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Erhebungsbogen für Legionellose Erhebung

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Academic year: 2022

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LZG.NRW Seite 1 von 2 Stand: 21.02.2017

Erhebungsbogen für Legionellose

Erhebung in Ergänzung zum Meldeformular für meldepflichtige Krankheiten gemäß §§ 6, 8, 9 IfSG und dem Labor-Meldeformular zum Nachweis von Krankheitserregern gemäß §§ 7, 8, 9 IfSG.

Patient/Patientin Geburtsdatum: ... (tt/mm/jjjj)  Männlich  Weiblich Name: ... Vorname: ...

Adresse: ………..

Verstorben Nein Ja  nicht ermittelbar

Verstorben am ... (tt/mm/jjjj)

1Todesursache  an der gemeldeten Krankheit  aufgrund anderer Ursache  nicht ermittelbar

Hospitalisierung  Nein Ja  nicht ermittelbar

Hospitalisiert von ... (tt/mm/jjjj) bis ... (tt/mm/jjjj)

Hospitalisierungsgrund  aufgrund der gemeldeten Krankheit  aufgrund anderer Ursache  nicht ermittelbar

Status gemäß IfSG  Ohne  nicht ermittelbar

 Betreut in Gemeinschaftseinrichtung nach § 33  Tätigkeit in Einrichtung gemäß § 33

 Betreut in Einrichtung nach § 36  Tätigkeit in Einrichtung nach § 36

 Tätigkeit mit Lebensmitteln nach § 42  Tätigkeit in Einrichtung gemäß § 23 Klinisches Bild  Pneumonie  Andere respiratorische Symptome, z.B. Schnupfen, Husten (Pontiac-Fieber)²

Erkrankungsbeginn: ... (tt/mm/jjjj)

 Ohne Symptomatik die für die Krankheit bedeutsam ist

 Keine klinischen Informationen verfügbar (nicht ermittelbar)

 Gemeinschaftseinrichtung (z.B. im Seniorenheim) Häusliche Wasserinstallation

 Mehrfamilienhaus, Parteien: ………...  Einfamilienhaus Warmwasserversorgungssytem (gem. Trinkwasserverordnung)

 Großanlage  Kleinanlage

Expositionsort(e): Aufenthalte (mit Übernachtung) innerhalb der letzten 10 Tage vor Symptombeginn, Adressen jeweils unten (S. 2) angeben

 Aufenthalte im privaten Umfeld

 zu Hause  außerhalb von zu Hause (z.B. bei Freunden, Verwandten)

 Pflegeeinrichtung

 Seniorenheim  Behindertenheim  andere Einrichtung: ………

 Medizinische Einrichtung

 Krankenhaus  Reha/Kurklinik o.ä.  andere Einrichtung: ………

 Reiseexposition

 Hotel/Pension  Kreuzfahrtschiff  Campingplatz

 andere Reiseunterkunft: ………..

1Gemäß Angaben auf der Todesbescheinigung (Teil I a bis c). Sofern die übermittelte Krankheit nicht als Teil der zum Tod führenden Kausalkette genannt ist, sollte ‚aufgrund anderer Ursache’ angekreuzt werden.

2 Fälle mit Pontiac-Fieber erfüllen nicht die Falldefinition für das klinische Bild der Legionellenpneumonie

(2)

LZG.NRW Seite 2 von 2 Stand: 21.02.2017

Erster Übernachtungsort: Aufenthalt von (tt/mm/jjjj) bis (tt/mm/jjjj)

Land: ...………...

Name der Unterkunft/Einrichtung: ...

Adresse: ……...

Telefonnummer: …….………Zimmer-/Wohnungsnummer, genauer Aufenthaltsort: ………...…...

Zweiter Übernachtungsort: Aufenthalt von (tt/mm/jjjj) bis (tt/mm/jjjj) Land: ...………...

Name der Unterkunft/Einrichtung: ...

Adresse: ……...

Telefonnummer: …….……….. Zimmer-/Wohnungsnummer, genauer Aufenthaltsort: ...……….………...

Infektionsrisiken (innerhalb der letzten 10 Tage vor Symptombeginn) Nutzung von

 Whirlpool  Sauna/Dampfbad  öffentliche Duschmöglichkeit

 Schwimmbad Inhalationstherapie

Friseurbesuch Autowaschanlage (mit Kontakt zu Aerosolen)  Benutzung eines Hochdruckreinigers Zahnarztbesuch

Aufenthalt in

 der Nähe eines Kühlturms oder einer Verdunstungskühlanlage (gem. VDI 2047)

 Räumen mit Klimaanlage

 der Nähe von Springbrunnen

 Kontakt zu Luftbefeuchtungsanlage

 Berufliche Exposition: ………..…...

 Andere mögliche Infektionsquelle: ...

1. Infektionsquelle

Land: ... Name/Ort der Infektionsquelle. ...

Adresse: ……...

2. Infektionsquelle

Land: ... Name/Ort der Infektionsquelle. ...

Adresse: ……...:……….

Weitere Erkrankte (respiratorische Symptome) im Umfeld (z.B. bei Haushaltsmitgliedern, Mitreisenden)

1. Name: ... Männlich  Weiblich Tel.Nummer: ………....

2. Name: ...  Männlich  Weiblich Tel.Nummer: ………

Gleiches Infektionsrisiko/gleicher Expositionsort

 Nein  Ja , Welche: ………...………...

Maßnahmen

 Material zur Typisierung ans Konsiliarlabor gesendet am (tt/mm/jjjj)

Ergebnis: ………...…

 Gesundheitsamt am Expositionsort informiert. Amt/Ansprechpartner/Telefonnummer: ………...

………...

 Trinkwasseruntersuchung in Hausinstallation veranlasst. Ergebnis: …..………...

... ...

... ...

...

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