Analyse von Spätkomplikationen nach perkutaner Dilatationstracheotomie unter Anwendung eines starren Tracheotomie-Endoskops und
verschiedener Arten von Trachealkanülen bei Patienten der Intensivmedizin und
HNO-Chirurgie
Dissertation
zur Erlangung des akademischen Grades
doctor medicinae (Dr. med.)
vorgelegt dem Rat der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Schiller-Universität Jena
von Carolin Michaelsen
geboren am 13.12.1981 in Großröhrsdorf
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2
Gutachter
1. Prof. Dr. med. Sven Koscielny, Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Universitätsklinikum Jena
2. Prof. Dr. med. Peter Jecker, Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Klinikum Bad Salzungen
3. PD Dr. med. Matthias Steinert , Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Universitätsklinikum Jena
Tag der öffentlichen Verteidigung: 02.04.2019
3 Abkürzungsverzeichnis
A. Arteria
BMI Bodymassindex
cm Zentimeter
COPD chronisch obstruktive Lungenerkrankung CSA crico-sternaler Abstand
CT Computertomographie
E Exspirationszeit
E Krankenhausentlassung
ETCO2 endexspiratorische CO2-Konzentration FIO2 Inspiratorische Sauerstofffraktion
GWDF Tracheotomie nach Griggs (guide wire dilatation forecps) HNO Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde
I Inspirationszeit
IPPV intermittent positive pressure ventilation
kg Kilogramm
m Meter
Mb Morbus
n Anzahl
OT offenchirurgische Tracheotomie PDT perkutane Dilatationstracheotomie PEEP positiver endexspiratorischer Druck PIP maximaler Inspirationsdruck
TED Tracheotomieendoskop nach Klemm TLT Tracheotomie nach Fantoni
TV Tidalvolumen
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung 6
1. Einleitung 8
1.1 Geschichtlicher Überblick der Tracheotomie 8
1.2 Anatomische Grundlagen 10
1.3 Aktuelle Methoden der perkutanen Dilatationstracheotomie 11
1.4 Vorteile der Tracheotomie 13
1.5 Nachteile der Tracheotomie 13
1.6 Indikationen und Kontraindikationen zur Durchführung einer
perkutanen Dilatationstracheotomie 14
1.7 Kontraindikationen zur Durchführung einer perkutanen
Dilatationstracheotomie mit dem Tracheotomie-Endoskop nach
Klemm(TED) 15
1.8 Frühkomplikationen der perkutanen Dilatationstracheotomie 16 1.9 Spätkomplikationen der perkutanen Dilatationstracheotomie 19 2. Zielsetzung und Fragestellung der Arbeit 23
3. Methodik 24
3.1 Patientenkollektiv 24
3.2 OP-Technik der perkutanen Dilatationstracheotomie mit dem
Tracheotomie- Endoskop 25
3.3 Studienprotokoll 27
3.4 Patienten-Fragebogen 29
3.5 Auswertung 30
4. Ergebnisse 31
4.1 Allgemeine Angaben zum Patientenkollektiv 31 4.2 Biometrische Daten der Patienten 33 4.3 Grunderkrankung, Tracheotomieindikation und
Begleiterkrankungen 34
4.4 präoperative Intubationstage, Tubusgrößen, Vorschäden an
Larynx und Trachea 36
4.5 Tracheotomieverfahren, Höhe der Tracheotomie, anatomische
Besonderheiten, Blockspangenbildung, Art der Trachealkanülen 38 4.6 Trachealspangenfrakturen, Therapie der Trachealspangenfrakturen,
5 Verletzung der Tracheahinterwand 41 4.7 Spätkomplikationen nach PDT mit TED 43
5. Diskussion 51
5.1. Eigene Ergebnisse im Vergleich zur Literatur 51
5.1.1 Trachealstenosen 52
5.1.2 Dysphagie 56
5.1.3 Tracheoösophageale Fistel 57
5.1.4 Dysphonie 58
5.1.5 Blutungen 59
5.1.6 Entzündungen am Tracheostoma 61
5.1.7 Narbenbildung und persistierende tracheokutane Fistel nach
Dekanülierung 62
5.1.8 Trachealkanülenarten 63
5.2 Diskussion der Methodik 63
6. Schlussfolgerungen 65
7. Literatur- und Quellenverzeichnis 66
8. Anhang
8.1 Abbildungsverzeichnis 8.2 Tabellenverzeichnis 8.3 Studienprotokoll 8.4 Telefonfragebogen 8.5 Lebenslauf
8.6 Danksagung
8.7. Ehrenwörtliche Erklärung
6 Zusammenfassung
Im Zuge der medizinischen Entwicklung findet die Tracheotomie vor allem im Rahmen der Langzeitbeatmung bei Patienten der Intensivmedizin eine breite Anwendung. Insbesondere bei der perkutanen Dilatationstracheotomie ist eine technische und zahlenmäßige Entwicklung zu beobachten. Eine große Herausforderung stellt die statistische Auswertung von Spätkomplikationen dar, da eine Vielzahl der tracheotomierten Patienten an Ihrer Grundkrankheit versterben oder Spätkomplikationen erst außerhalb der Akutversorgung festgestellt werden.
Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Analyse von Spätkomplikationen der perkutanen Dilatationstracheotomie unter Anwendung eines starren Tracheotomie-Endoskops.
Als Nachkontrollzeitraum wurde ein Abstand zur perkutanen Dilatationstracheotomie ab 6 Monaten gewählt. Die perkutanen Dilatationstracheotomien erfolgten von August 2006 bis Januar 2010 im Rahmen einer prospektiven multizentrischen Studie an vier großen deutschen Krankenhäusern. Die Daten zur Erfassung der Spätkomplikationen wurden aus den Studienprotokollen und bei Bedarf zur Ergänzung aus den originalen Krankenakten entnommen und durch ein standardisiertes Telefoninterview erfasst. Insgesamt erfolgte in oben genanntem Zeitraum bei 180 Patienten eine Dilatationstracheotomie mit dem starren Tracheotomie-Endoskop. Es erfolgte bei allen perkutanen Dilatationstracheotomien ein standardisiertes Vorgehen nach Empfehlung von Klemm 2006, zwei Endoskoptypen kamen zum Einsatz: 1. TED Firma Carl Storz GmbH Tuttlingen 2.
TED Firma Carl Rainer GmbH Wien. Zur Anwendung kamen industrielle Fertigsets zur perkutanen Dilatationstracheotomie mit und ohne Stufenbildung zwischen Dilatator und Trachealkanüle. Die Indikation zur perkutanen Dilatationstracheotomie wurde in der Gesamtgruppe bei 152 Patienten (84 %) aus intensivmedizinischen Gründen bei prolongierter maschineller Beatmung und bei 28 Patienten (16 %) aus primär HNO-ärztlicher Indikation ohne vorheriger maschineller Beatmung gestellt. In die Nachbeobachtung konnten 51 Patienten eingeschlossen werden.
In der Nachbeobachtung als Patientenbefragung gaben 7,8 % der Patienten Dyspnoe an. Von diesen 4 Patienten konnte bei 3 Patienten die Dyspnoe einer COPD beziehungsweise klinisch gesicherten postradiogenen Larynxödemen zugeschrieben werden. Bei einem Patienten konnte eine Trachealstenose nicht ausgeschlossen werden. Eine weiterführende Untersuchung wurde von dem
7 Patienten abgelehnt. Ein Patient (2,0 %) berichtete, im Rahmen des Telefoninterviews, seither bei unachtsamen Essen zu Aspirationen zu neigen. Die Frage nach Aspirationspneumonien wurde von diesem Patienten verneint. Eine Dysphonie wurde bei drei Patienten (5,9 %) anamnestisch erhoben. Es besteht ein Zustand nach Larynxteilresektion bei zwei Patienten, sodass die Stimmstörung ursächlich hierauf zurückzuführen ist. Der 3. Patient lehnte eine weiterführende Untersuchung ab, sodass keine Aussagen bezüglich einer Schädigung am Larynx getroffen werden konnten. Blutungen traten bei keinem Patienten auf. Bei einem Patienten trat nach einem Zeitintervall von 21 Monaten nach perkutaner Dilatationstracheotomie und zu diesem Zeitpunkt nicht verschlossenem Tracheostoma ein Erysipel auf. Bei 98,0 % der Patienten (n= 50) konnte eine Dekanülierung erfolgen. Bei zwei Patienten war ein operativer Verschluss des Tracheostomas erforderlich. Bei diesen beiden Patienten lag der längste Zeitraum von der PDT mit TED bis zur Dekanülierung vor. Er betrug 179 Tage und 274 Tage.
Beim Entwurf des Studienprotokolls war die theoretische Annahme, dass durch industrielle Fertigsets zur perkutanen Dilatationstracheotomie mit Stufenbildung zwischen Dilatator und Trachealkanüle erhöhte Knorpelspangenbrüche verursacht werden. Dies bestätigte sich nicht, da das starre Tracheotomie-Endoskop einen stabilisierenden Effekt auf die Trachea ausübt.
Als limitierenden Aspekt der Studie ist die Schwierigkeit des follow-up und die hieraus resultierende deutlich geringere Patientenanzahl, im Vergleich zu allen initial eingeschlossenen Patienten, von 29,4 % (n= 53) zu betrachten. Hierdurch waren statistische Auswertungen hinsichtlich bestehender Signifikanzen nicht oder schwer möglich. Gründe für die deutlich geringere Patientenzahl in der Nachbeobachtung liegen einerseits in der über ein weites Gebiet von 69 verschiedenen Orten verteilten Patienten, sodass eine Nachuntersuchung aller Patienten in der Klinik aus logistischen Gründen nicht möglich war, als auch in der hohen Mortalitätsrate der schwerkranken intensivmedizinisch betreuten Patienten.
Zur Eruierung der Spätkomplikationen wäre eine Studie mit engmaschiger Verzahnung aller mit der perkutanen Dilatationstracheotomie und oder offen chirurgischen Tracheotomie konfrontierten Fachgebiete, mit einer hohen Patientenzahl und einer genauen engmaschigen Nachbeobachtung der Patienten künftig interessant.
1. Einleitung
Die Tracheotomie ist ein Verfahren zur Sicherung des Atemweges, die seit Jahrhunderten im Zuge der medizinischen Entwicklung, im vergangenen Jahrhundert vor allem im Rahmen der Langzeitbeatmung bei Patienten der Intensivmedizin breite Anwendung findet.
Im Gegensatz zur offen chirurgischen Tracheotomie (OT), welche seit Jahrzehnten ausgereiften Operationstechniken unterliegt, ist bei der perkutanen Dilatationstracheotomie (PDT) eine technische und zahlenmäßige rasante Entwicklung seit 1985 zu beobachten. Die statistische Auswertung von Spätkomplikationen stellt eine große Herausforderung dar, da über die Hälfte der auf Intensivstationen tracheotomierten Patienten an ihren Grunderkrankungen versterben und Spätkomplikationen oft erst außerhalb der klinischen Akutversorgung in Rehakliniken, in Pflegeheimen oder von den betreuenden Hausärzten nach Wochen und Monaten festgestellt werden.
Ziel der vorliegenden Arbeit ist die Analyse von Spätkomplikationen nach perkutanen Dilatationstracheotomien unter Anwendung eines neu entwickelten starren Tracheotomie-Endoskops mit einem Nachkontrollzeitraum ab 6 Monaten nach Durchführung der perkutanen Dilatationstracheotomie. Die perkutanen Dilatationstracheotomien erfolgten im Rahmen einer prospektiven multizentrischen Studie in vier großen deutschen Krankenhäusern.
1.1 Geschichtlicher Überblick der Tracheotomie
2000-1000 v. Chr. In Bildern der Ägypter vermutlich erste Hinweise über die Schaffung eines transtrachealen Atemwegzuganges (Pahor 1992)
Andreas Vesalius (1537-1619), Professor der Medizin an der Universität von Padura, beschreibt die Tracheotomie am Tier (Sprengel 1805).
Fabricius de Aquapendente (1537-1619) beschäftigt sich in chirurgischen Schriften mit der Tracheotomie, er selbst führt den Eingriff nie durch (Sprengel 1805).
Fabricius Casserinus (1545-1616), ein Schüler von Fabricius de Aquapendente, beschreibt in seinem Werk „ De Vocis Auditusque Organis Historica Anatomica“ die
9 Operation und die dazu benötigten Instrumente und schlägt erstmals den Einsatz eines gebogenen Röhrchens vor (Sprengel 1805).
Sanctorius Sanctorius (1561-1636), Professor an der Universität von Padua, beschreibt erstmalig in „Commentaria in Primam fen Primi Libri Canonis Avicennae“
die Eröffnung der Trachea mit einem Trokar-ähnlichen Instrument, der Pare´schen Röhre (Brandt und Goerig 1986).
Im 19. Jahrhundert gewinnt die Tracheotomie zunehmend im Rahmen der Diphtherietherapie an Bedeutung.
1835 berichteten Guersant (1800-1869) und Trousseau (1801-1867) über 60 Tracheotomien bei Diphtherie-Patienten, 18 Heilungen traten auf.
Im Jahr 1844 führte Wilhelm Braun (1799-1883) in Deutschland die erste erfolgreiche Tracheotomie bei einem Diphtherie-Patienten in Greifswald durch (Schuchardt 1887).
Im Jahr 1909 beschrieb Chevalier Jackson (1865-1958), Laryngologe an der Universität Pittsburgh, in „The Laryngoscope“ das exakte operative Vorgehen bei der Tracheotomie (Jackson 1909).
Im Jahr 1921 brach er in seiner Arbeit „High tracheotomy and other errors - the chief causes of chronic laryngeal stenosis“ mit der festgelegten Lehrmeinung der hohen Tracheotomie und stellte erstmals, mit bis heute erhaltener Gültigkeit, die Lehrmeinung „Cricoid cartilage should never be cut“ auf (Jackson 1921).
1953 führte Shelden die erste perkutane Dilatationstracheotomie nach neuen Maßstäben durch (Shelden 1955).
1969 berichteten Toye und Weinstein über die erste Punktion in Seldinger-Technik (Toye und Weinstein 1969).
Im Jahr 1985 wird die Dilatationstracheotomie nach Ciaglia publiziert, eine bis heute weit verbreitete Technik (Ciaglia et al. 1985).
1990 beschrieb Griggs die Tracheotomie mittels Spezialspreizinstrumenten (Griggs et al. 1990).
1993 stellte Fantoni erstmals die Translaryngeale Tracheotomie vor (TLT) (Fantoni et al. 1996).
Im Jahr 1999 wird die Dilatationstracheotomie Ciaglia Blue Rhino mit einem sich verjüngenden Einzeldilatator beschrieben (Ciaglia 1999).
Im Jahr 2002 berichteten Frova und Quintel über ein Schraubenverfahren zur perkutanen Dilatationstracheotomie ( Frova und Quintel 2002).
10 Im Jahr 2005 beschreiben Zgoda und Berger die Dilatationstracheotomie nach Ciaglia mittels eines Ballondilatators Ciaglia Blue Dolphin (Zgoda und Berger 2005).
Im Jahr 2006 erfolgte die Einführung eines speziellen Tracheotomie-Endoskops in die klinische Praxis bei Tracheotomien (Klemm 2006).
1.2 Anatomische Grundlagen
Die Trachea reicht vom Cartilago cricoidea des Larynx bis zur Bifurkation der Trachea. Sie gliedert sich in einen Pars cervicalis, welcher vom 6./7. Halswirbel bis zur Apertura thoracis superior reicht und den sich anschließenden Pars thoracica bis zur Bifurcatio tracheae (Schiebler et al. 1999). Histologisch besteht die Trachea aus der Tunica mucosa respiratoria, der Tunica fibromusculocartilaginea und der Tunica adventitia. Die in der Tunica fibromusculocartilaginea gelegenen Trachealspangen bestehen vorwiegend aus hyalinem Knorpel und halten das Lumen der Trachea offen (Junqueira und Carneiro 1996). In der Literatur werden Ossifikationen der Trachealspangen beschrieben (Stöhr et al. 1963). In histologischen und immunhistologischen Untersuchung von 25 Patienten zeigte sich eine Ossifikation bei dreizehn Patienten (Kusafuka et al. 2001). In einer Untersuchung von 103 während Tracheotomien entnommenen Mittelstücken der 2./3. Trachealspange zeigten sich in nur 26 Fällen (25 %) eine normale homogene hyaline Knorpelstruktur (Haroske 2012). Des Weiteren zeigt sich häufig eine Fusion des 1.Trachealring und des Ringknorpels sowie im Bereich der 1. bis 3. Trachealspange. Histologische Untersuchungen i.R. von Sektionsbefunden von 42 Verstorbenen ergaben eine Häufigkeit von 35 % bzw. 60-100 % (Schneider et al. 1997).
Topographie auf Höhe der 2.-4. Trachealspange
Topographisch liegt der Ösophagus direkt dorsal der Paries membranaceus trachea, dem häutigen Teil der Trachea, an. Ventral liegt der Isthmus und lateral der Lobus dexter et sinister der Schilddrüse der Trachea an. Über dem Isthmus verläuft der Plexus thyroideus impar (Schiebler et al. 1999). Der Truncus brachiocephalicus liegt im prätrachealen Raum zwischen Trachea und Sternum, wodurch aufgrund des festen Widerlagers des Sternums keine Ausweichmöglichkeit nach ventral besteht und somit durch Cuffdruck-bedingte Läsionen die Ausbildung einer arteriotrachealen
11 Fistel resultieren kann (Pabst und Haroske 2012). Der Truncus brachiocephalicus ist ca. 3 cm lang und kreuzt in der Regel auf Höhe des Jugulums die Trachea, hierbei verläuft er nach kranial und lateral rechts. Anatomische Varianten treten vor allem im Verlauf der Gefäße auf. So kann z.B. zu 10 % die A. thyroidea ima aus der Aorta bzw. dem Truncus brachiocephalicus entspringen und ventral der Trachea nach kranial zur Schilddrüse verlaufen (Schiebler et al. 1999).
1.3 Aktuelle Methoden der perkutanen Dilatationstracheotomien
1.3.1 Dilatationstracheotomie nach Ciaglia /Blue Rhino (seit 1999)
Zunächst erfolgt die Punktion der Trachea, nachfolgend wird über die in der Punktionsstelle verbleibende Plastikhülle der Kanüle ein Führungsdraht nach Seldinger in Richtung der Bifurkation der Trachea vorgeschoben. Die Plastikkanüle wird entfernt und beidseits des Seldingerdrahtes erfolgt eine horizontale Hautinzision. Das Tracheostoma wird nun mittels mehrerer dicker werdender Dilatatoren (Ciaglia) oder eines Einzeldilatators (Blue Rhino®) bis zur gewünschten Größe bougiert. Dabei wird die Einheit aus Dilatator und Kanüle über den Führungsdraht gefädelt und die Trachealkanüle platziert (Ciaglia 1999).
1.3.2 Dilatationstracheotomie nach Griggs (seit 1990)
Nach Punktion der Trachea erfolgt die Einführung des Seldinger-Drahtes in Richtung der Bifurkation der Trachea. Nach einer Hautinzision mittels Skalpell und einer Vordilatation durch einen kleinen Dilatator wird eine Dilatationszange, in geschlossenem Zustand, über den Führungsdraht gefädelt und bis in die Trachea eingeführt. Im Anschluss erfolgt eine Dilatation der Tracheavorderwand und des prätrachealen Raumes durch Öffnung der Zange. Anschließend wird die vorgesehene Kanüle eingesetzt (Griggs et al. 1990).
1.3.3 Translaryngeale Dilatationstracheotomie nach Fantoni (seit 1993)
Nach Punktion der Trachea erfolgt die Einführung des Seldinger-Drahtes nach kranial am Tubus vorbei bis dieser, bis auf eine Länge von 25 bis 30 cm, aus dem Mund herausgezogen werden kann. Nach Entfernung der Punktionskanüle erfolgt eine horizontale Hautinzision, mittels Skalpell rechts und links des Drahtes. Daraufhin
12 erfolgt die Befestigung eines Extraktionsgriffes am Drahtende, welcher aus der Punktionsstelle austritt. Anschließend wird die Trachealkanüle am anderen Ende des Führungsdrahtes befestigt, welcher aus dem Mund heraustritt. Die Kanüle wird bis in den Mund des Patienten gezogen und es erfolgt die Extubation. Alle weiteren Schritte werden nun in Apnoe durchgeführt. Durch wohldosierten Zug am Extraktionsgriff und Gegendruck von außen wird die Trachealkanüle translaryngeal nach außen gezogen. Nachfolgend erfolgt der Einsatz eines Obturators und die Kanüle wird um 180° rotiert, im Anschluss wird der Obturator entfernt und die Kanüle vorgeschoben (Fantoni et al. 1996).
1.3.4 Dilatationstracheotomie nach Frova und Quintel (PercuTwist)® (seit 2002) Auch hier erfolgt eine Punktion der Trachea, der Einsatz eines Seldinger-Drahtes in Richtung der Bifurkation der Trachea und eine horizontale Hautinzision rechts und links neben dem Führungsdraht. Im Anschluss erfolgt die Dilatation mit einem selbstschneidenden schraubenförmigen Dilatator. Nach Entfernung des Dilatators folgt die Platzierung der Trachealkanüle über den Seldinger-Draht (Frova und Quintel 2002).
1.3.5 Tracheotomie-Endoskop nach Klemm (TED)
Ausgehend von der etablierten starren Tracheobronchoskopie wurde das starre Tracheotomie-Endoskop nach Klemm entwickelt. Im Gegensatz zu allen bisherigen Methoden der perkutanen Dilatationstracheotomie kommt die starre Endoskopie zum Einsatz.
Nach Einführung des Tracheotomie-Endoskopes bis zum Larynx entlang des liegenden Tubus als Leitschiene wird simultan der Beatmungstubus entfernt und das Tracheotomie-Endoskop in die Trachea vorgeschoben. Nach Anschluss der Beatmung und Begutachtung der inneren Anatomie erfolgt die Einführung eines speziell gebogenen Diaphanoskopiestabes, danach die Punktion im Zentrum des Lichtkegels. Hiernach wird unter Sicht die Bougierung durchgeführt und nachfolgend die Trachealkanüle platziert. Abschließend erfolgt im Rahmen der Entfernung des Tracheotomie-Endoskopes eine Inspektion von Trachea und Larynx, gegebenenfalls kann die Abtragung dislozierter Trachealspangen oder eine endoskopische Blutstillung erfolgen (Klemm 2006).
13 1.4 Vorteile der Tracheotomie
Durch die Tracheotomie wird die Gefahr von Larynx- und Trachealschäden, wie Druckulzera und Granulombildung an den Stimmlippen, Trachealstenosen oder Synechien im Larynx während einer intensivmedizinischen Behandlung vermindert.
Es resultiert eine Verbesserung der alveolären Ventilation durch die Verkleinerung des Totraumes. Durch die Reduktion des Atemwegwiderstandes wird die Atemarbeit vermindert und somit eine Erleichterung im Rahmen der Beatmungsentwöhnung erreicht. Die Mundpflege des Patienten ist erleichtert. Es besteht ein verminderter Analgosedierungsbedarf. Damit besteht insgesamt eine Verbesserung der Lungenfunktion und Verringerung des Risikos einer Pneumonie. Es wird ein erhöhter Patientenkomfort ermöglicht, da sowohl die Möglichkeit einer oralen Nahrungsaufnahme als auch eine Kommunikationsmöglichkeit via Sprechkanüle besteht (Klemm und Nowak 2012, Durbin 2010, De Leyn et al. 2007, Westphal et al.
1999).
1.5 Nachteile der Tracheotomie
Die Luftströmung erfolgt nicht über die oberen Atemwege sondern direkt über Trachea und Lunge. Es resultiert eine fehlende Befeuchtung der Atemluft über die oberen Atemwege. Die Atemluft erreicht nicht die Riechzellen, sodass es zu einer Einschränkung des Geruchs- und Schmecksinnes kommt. Eine verbale Kommunikation ist ohne Sprechkanüle nicht möglich, da keine Luftpassage über den Larynx erfolgt. Die Reinigungsfunktion der oberen Luftwege wird ausgeschaltet, ebenso die Temperaturregelung durch die Nase. Aufgrund des endotrachealen Fremdkörperreizes und des Wegfall der Klimatisierungsfunktion der Nase tritt eine vermehrte Trachealsekretbildung auf. Es kann zu Verborkungen und einer hieraus resultierenden Verstopfung der Trachealkanüle kommen (Klemm und Nowak 2012).
14 1.6 Indikationen und Kontraindikationen zur Durchführung einer perkutanen Dilatationstracheotomie
In der Literatur werden folgende Indikationen und Kontraindikationen aufgeführt (Walz 2002, Westphal et al. 1999, Klemm et al. 1999, Gründling und Quintel 2005).
1.6.1 Indikationen:
Eine Indikation zur perkutanen Dilatationstracheotomie besteht vor allem dann, wenn eine absehbare langfristige Beatmung des Patienten (in der Regel ab 7.-10.
Intubationstag) erforderlich ist. Hiermit können Larynxschäden durch Langzeitintubation vermieden werden. Ein Weaning ist durch den geringeren Atemwegswiderstand und einen geringeren Analgosedierungsbedarf leichter möglich. Durch den Einsatz von Sprechkanülen ist eine Kommunikation erleichtert.
Des Weiteren lässt sich eine verbesserte Pflege des Mund-, Nasen- und Rachenbereichs durchführen und auch die Bronchialtoilette ist deutlich erleichtert.
1.6.2 Kontraindikationen:
Eine schwierige oder pathologische Anatomie der Halsweichteile kann zu einem vermehrten Auftreten von Fehlpunktionen, Blutungen und Punktionskomplikationen führen. Hierzu zählen ein nicht tastbarer Ringknorpel und/oder Tracheavorderwand, eingeschränkte Palpations- oder Punktionsmöglichkeiten durch prätracheale Raumforderungen wie z.B.: ausgeprägte Strumen, Tumoren, Hämatome und Lymphome. Ein kurzer, adipöser Hals erschwert die Darstellung der Strukturen und die Punktion. Eine instabile Halswirbelsäulenfraktur beziehungsweise eine anatomisch bedingt nicht reklinierbare Halswirbelsäule ermöglicht keine ausreichende Reklination des Halses. Ebenso ein palpatorisch, beziehungsweise sonographisch nachgewiesener hochstehender Truncus brachiocephalicus stellen Kontraindikationen dar.
Eine absolute Kontraindikation ist die akute Atemnot mit vitaler Bedrohung infolge eines verlegten Atemweges, die Koniotomie wäre die Methode der Wahl.
Bei einer fehlenden Tracheoskopie-Möglichkeit besteht keine optische Kontrolle der Punktionsstelle, mögliche Verletzungen der Tracheahinterwand, Blutungen und Knorpeldislokationen können daher nicht gesehen werden. Bei vorliegenden Infektionen der Halsweichteile besteht die Indikation zur offen chirurgischen
15 Tracheotomie gegebenenfalls mit einer Sanierung des Infektionsherdes, da sonst die Gefahr einer Ausbreitung der Infektion mit nachfolgenden Komplikationen wie zum Beispiel einer Abszedierung, Mediastinitis oder Sepsis besteht. Bei nichtkorrigierbaren Gerinnungsstörungen besteht die Gefahr unkontrollierbarer Blutungen. Bei einer vorliegenden Trachealstenose oder Tracheomalazie ist eine offen chirurgische Tracheotomie mit gegebenenfalls trachealchirurgischen Maßnahmen erforderlich. Liegt die Notwendigkeit eines dauerhaften Tracheostomas aufgrund der Grunderkrankung vor, sollte eine offen chirurgische Tracheotomie mit Bildung eines primär epithelialisierten Tracheostomas erfolgen, um problemlose Kanülenwechsel zu ermöglichen.
1.7 Kontraindikationen zur Durchführung einer perkutanen
Dilatationstracheotomie mit dem Tracheotomie-Endoskop nach Klemm (TED)
Kontraindikationen zur Durchführung der perkutanen Dilatationstracheotomie sind Spontanatmung, Notfalltracheotomie, Kindertracheotomie (unter 16 Jahren), ein hochgradiger gastroösophagealer Reflux, instabile Halswirbelsäulenfrakturen, anatomische Besonderheiten welche eine Punktion beziehungsweise Palpation erschweren, Tracheomalazie, ausgeprägter kurzer und adipöser Hals, nicht korrigierbare Blutgerinnungsstörungen, Entzündungen im Bereich des Halses, Zustand nach Strahlentherapie und Neck dissection, im Rahmen der Grunderkrankung zu erwartende neurologische Defizite wie Schluckstörung, Aspirationsneigung und Rekurrensparesen.
Anzumerken ist, dass die Sicherung des Atemweges bei einer perkutanen Dilatationstracheotomie oberste Priorität hat und der Einsatz des Tracheotomie- Endoskopes eindeutige Vorzüge in dieser Richtung aufweist. Die Kontraindikationen sind daher als relativ zu betrachten und individuell abzuwägen.
16 1.8 Frühkomplikationen der perkutanen Dilatationstracheotomie
1.8.1 Blutungen
Das Spektrum der Blutungen reicht von leichtgradigen Sickerblutungen aus dem Dilatationskanal bis hin zu schweren unstillbaren Blutungen aus Schilddrüsengewebe oder kleinen Arterien und Venen aus dem prätrachealen Raum (Polderman et al.
2003, Gwilym und Cooney 2004). Shlugman et al. beschreibt eine massive arterielle Blutung während der Dilatationstracheotomie im Zusammenhang mit einer aberrant verlaufenden Anatomie der Arterien und einem Zustand nach Schilddrüsenoperation (Shlugman et al. 2003). In einer Studie von 497 durchgeführten Dilatationstracheotomien traten in 4,8 % der Fälle schwere Blutungen auf (Muhammad et al. 2000). Des Weiteren besteht eine massive Blutungsgefahr durch Arrosion des Truncus brachiocephalicus. Diese ist eine seltene (<1 %) jedoch schwere Komplikation mit potentiell letalem Ausgang. Sie tritt in der Regel 3 Tage bis 4 Wochen nach einer perkutanen Dilatationstracheotomie auf. Ursachen hierfür sind Drucknekrosen durch einen zu hohen Cuff-Druck, traumatische Verletzungen der Trachealmukosa im Rahmen der Tracheotomie, zu tiefe Punktion, zurückliegende Bestrahlung und prolongierte Intubation im Vorfeld (Ayoub und Griffiths 2007, Hürter et al. 2000, Jamal-Eddine et al. 2008, Grant et al. 2006, Cohen et al. 2008, Zehlicke et al. 2007, Fawcett et al. 2010).
1.8.2 Trachealspangenfraktur mit oder ohne Dislokation
Typisch ist eine vertikale Fraktur mit oder ohne Beteiligung der angrenzenden Trachealringknorpel (Walz und Schmidt 1999). Van Heurn fand bei 11 von 12 Patienten im Rahmen einer Autopsie eine Fraktur von einem oder mehreren Trachealringknorpeln nach perkutaner Dilatationstracheotomie (van Heurn et al.
1996). In 25 % der Fälle stellte Byhahn et al. eine Fraktur fest und in 30 % der Fälle Ambesh et al. (Byhahn et al. 2000, Ambesh et al. 2002). Durch Scherrer et al. wird ein Fall beschrieben in dem es nach doppelter Fraktur des 2. Trachealringes zu einer Dislokation eines Frakturstückes in den rechten Hauptbronchus kam (Scherrer et al.
2004). Verknöcherungen des zentralen Anteils der Trachealspangen stellen die bedeutendste Disposition für Spangenbrüche im Rahmen der Durchführung einer perkutanen Dilatationstracheotomie dar. Die histologische Untersuchung der
17 Mittelstücke der 2./3. Trachealspange von 103 Patienten der internistischen und operativen Intensivmedizin bei notwendig gewordener Tracheotomie zeigte bei nur 25 % der Fälle eine normale Struktur hyalinen Knorpels. Bei 26 % der Fälle fand sich eine kompakte und spongiöse Knochenstruktur (Haroske 2012)
1.8.3 Fehlpunktionen
Fehlpunktionen können eine Reihe von Komplikationen, wie Blutungen, Pneumothorax, Pneumomediastinum und Halsemphysem verursachen. Durch eine Punktion unterhalb des 4. Trachealringes erhöht sich das Risiko für eine massive Blutung insbesondere aus dem Truncus brachiocephalicus. Bei Punktionen auf Höhe des Ringknorpels kommt es zu einer Risikoerhöhung für die Entstehung einer Trachealstenose (Christenson et al. 2008). Eine Untersuchung durch Walz und Schmidt ergab eine Fehlpunktion oberhalb des 1. Trachealringes in 7 und unterhalb des 4. Trachealringes in 3 von 42 Fällen (Walz und Schmidt 1999).
1.8.4 Läsion des Bronchoskops/Cuff
Läsionen von Bronchoskop und Cuff können durch die Punktionsnadel hervorgerufen werden (Cobean et al. 1996).
1.8.5 Dislokation des Seldinger-Führungsdrahtes, unbeabsichtigte Extubation im Rahmen des Zurückziehens des Endotrachealtubus
Es kann durch einen Verlust des gesicherten Atemweges oder durch Entstehung einer insuffizienten Beatmung sehr schnell ein Atemwegsnotfall bei Nichtgelingen einer Re- beziehungsweise Umintubation resultieren (Rieger 2006, Klemm und Nowak 2012).
1.8.6 Reaktionen auf nicht bestehende kontinuierliche Beatmung
Hierdurch besteht die Gefahr einer CO2Retention mit erheblicher Störung des Säure- Basen-Haushaltes (Reilly et al. 1995).
1.8.7 Emphysem
Ursache für ein subkutanes bzw. mediastinales Emphysem ist ein Entweichen von Luft über die Punktionsstelle an der anterioren Trachealwand, über Läsionen der Tracheahinterwand und der dislozierten Trachealkanüle mit Fensterung (Kaylie und
18 Wax 2002, Matsuura et al. 2008, Lin et al. 2005, See und Wong 2005, Fikkers et al.
2004, Welte et al. 1999). Die Inzidenz für ein subkutanes Emphysem liegt bei 1,4 % (Fikkers et al. 2004).
1.8.8 Pneumoperitoneum
Fraipont et al beschreiben in einem Einzelfall ein nach einer perkutanen Dilatationtracheotomie entstandenes Pneumoperitoneum mit hieraus resultierendem intraabdominellem Kompartmentsyndrom durch die gravierende intraabdominelle Druckerhöhung (Fraipont et al. 1999).
1.8.9 Schwellung der Trachea
Durch Druck und Reibung der Trachealkanüle an der Schleimhaut der Trachea können Schleimhautschwellungen auftreten. Hieraus können paroxysmal auftretende Ventilationsprobleme resultieren (Polderman et al. 2003).
1.8.10 Läsion der Tracheahinterwand
Hierdurch können weitere Komplikationen wie ein Mediastinalemphysem, eine Mediastinits, ein Pneumothorax, eine tracheoösophageale Fistel oder auch eine Trachealstenose entstehen (Delank et al. 2002). Die Inzidenzen variierten von 0 % bis zu 12,5 % (Beiderlinden et al. 2002, Trottier et al. 1999).
1.8.11 Tracheoösophageale Fistel
Das Entstehen einer Fistel zwischen Ösophagus und Trachea ist eine relativ seltene Komplikation von weniger als 1 % (Reed und Mathisen 2003). Hierbei handelt es sich um eine iatrogen verursachte Komplikation durch eine Verletzung der Tracheahinterwand während der perkutanen Dilatationstracheotomie oder eine durch einen erhöhten Cuff-Druck verursachte Nekrose (Epstein 2005).
1.8.12 Pneumothorax
Die Genese des Pneumothorax ist nicht sicher geklärt. Vermutet wird ein erhöhter Beatmungsdruck bei klassischer Beatmung aufgrund der artifiziellen Trachealstenose während des Punktionsvorganges. Es resultiert eine Überdehnung der Lunge bei einem Missverhältnis von kleinem Tubus und flexibel eingeführtem Endoskop mit Verhinderung des passiven Rückstroms der Atemluft (Klemm und Nowak 2012). Eine
19 weitere Erklärung der Genese des Pneumothorax ist eine Verletzung der Pleura visceralis. Ursachen hierfür können eine Fehlpunktion lateral der Trachea, eine Punktion der hinteren Trachealwand mit nachfolgender Punktion der Pleura sein. Das Risiko für einen Pneumothorax erhöht sich bei Patienten mit einer COPD, da hier die Pleurakuppel im Vergleich zu gesunden Patienten höher steht (Fikkers et al. 2004).
1.8.13 Stomainfektion
Infektionen am Stoma treten im Vergleich zur offen chirurgischen Tracheotomie seltener auf. Als Ursache hierfür wird aufgrund der Dilatation die straffe Abdichtung des Punktionskanales um die Trachealkanüle und die insgesamt kleinere Wundfläche benannt (Higgins und Punthakee 2007, Meininger et al. 2011).
1.9 Spätkomplikationen der perkutanen Dilatationstracheotomie
1.9.1 Trachealstenose
Eine Trachealstenose kann auf Höhe des Stomas, infrastomal oder suprastomal liegen. Ursachen für die Ausbildung einer Stenose können zu hoch angelegte Tracheotomien mit Verletzung des Ringknorpels, Wundinfektionen, mechanische Irritationen, Trachealspangenfrakturen im Rahmen der Dilatationstracheotomie, Cuffdruck und Traumatisierung im Rahmen von Kanülenwechseln sein (van Heurn et al. 1996, Norwood et al. 2000, Walz et al. 1998).
Es gibt bisher keine Daten in der Literatur, die ein vermehrtes Auftreten von Trachealstenosen nach perkutaner Dilatationstracheotomie nachweisen (Koscielny und Guntinas-Lichius 2009)
20 Tabelle 1 Trachealstenosen nach PDT in verschiedenen OP-Techniken
Autoren Patientenzahl PDT-Technik Anzahl der
Stenosen in % Kontrollzeit Kontrollart
Ciaglia und Graniero 1992
p165
f52 PDT
Ciaglia Einzeldilatoren
0 8 Jahre Röntgen-Trachea
Lungenfunktionsdiagnostik Patientenbefragung
Fischler et al. 1995
p 39
f 16 PDT 1,12 (Schwellung) 2 Monate Patientenbefragung
Endoskopie
Laryngotracheoskopie (10 Pat.)
van Heurn et al. 1996
p 123
f 80 PDT
Ciaglia Einzeldilatoren
2 16 Monate CT Hals
Treu et al. 1997
p 112 f 41
PDT 0 k.A. Hausarztbefragung
Law et al. 1997
p 109
f 41 PDT
Ciaglia Einzeldilatoren
10: 10%ige Stenose 7,3: 30%ige Stenose 2,4:>40%ige Stenose
6 Monate Patientenfragebogen
Hausarztbefragung Lungenfunktionsdiagnostik Laryngotracheoskopie
Rosenbower et al. 1998 p 95
f 55 PDT
Ciaglia Einzeldilatoren
2 12 Monate Telefoninterview
Laryngotracheoskopie bei 9 Patienten
Heuer und Deller 1998
p 195 f 132
PDT Ciaglia I
5 (1 Patient mit klinisch relevanter Stenose)
19-49 Tage nach Dekanülierung
Laryngotracheoskopie Röntgen-Thorax
Walz et al. 1998
p 326 f 106
PDT Ciaglia I
43,4 subklinische Stenose
1 klinische Stenose
6 Monate Röntgen-Thorax
Klinische Symptome
Leonard et al. 1999
p 80
f 49 GWDF
Griggs 1 6 Monate Patientenfragebogen (39Pat.)
Lungenfunktionsdiagnostik (13 Pat.) Laryngotracheoskopie (10 Pat.)
Norwood et al. 2000
p 422
f 100 PDT
Ciaglia Einzeldilatoren
21: Stenose < 26%
asymptomatisch 8,3: Stenose 26-50%
(2 Patienten symptomatisch) 2 : > 50%
3-80 Monate Patientenbefragung CT-Hals Endoskopie
Steele et al. 2000
p 25
f 25 GWDF
Griggs 0 6 Monate Patientenfragebogen
CT Hals
Escarment et al. 2000
p 162
f 81 GWDF
Griggs 4,9 3 Monate Laryngotracheoskopie
Dollner et al. 2002
p 60 f 32
GWDF Griggs
37,5: Stenose >10%
6,2: Stenose >25%
11-23 Monate Telefoninterview Hausarztbefragung Laryngotracheoskopie
Hommerich et al. 2002
p 160
f15 TLT Fantoni 14: klinisch nicht
relevant 6 Monate Patientenfragebogen
Flexible Laryngotracheoskopie
Gambale et al. 2003
p 181
f 83 PDT 1,2: Stenose <25%
klinisch nicht relevant 1,2: Stenose klinisch relevant
8 Monate Telefoninterview
HNO Untersuchung (11 Pat.)
Kost 2005
p 500 f 310 f 60
PDT Ciaglia I/II
0 k.A. Patientenbefragung
CT Hals (14 Pat.)
Higgins et al. 2009
p 207
f 16 PDT 0 7,2-11,1 Monate Patientenbefragung
HNO Untersuchung Laryngotracheoskopie
Patientenanzahl p = Gesamtanzahl der tracheotomierten Patienten, f = Anzahl der Patienten im follow up, Kontrollzeit = Zeitraum nach welchem das follow up erfolgte bezogen auf die Dilatationstracheotomie beziehungsweise in der Tabelle extra erwähnt auf die Dekanülierung, Methodik der Kontrolle = angegebene Methodik mit welcher follow up erfolgte
21 1.9.2 komplette Obliteration der Trachea
Hierzu findet sich in der Literatur ein Fallbericht. Ursächlich für eine Atresie wird in diesem Fall eine postoperative Stomainfektion, eine Fraktur von einer oder mehreren Trachealspangen und ein möglicher kompletter Abriss der Trachea auf Höhe des Stoma-Levels im Rahmen der hier durchgeführten 2. Dilatationstracheotomie diskutiert (Klussmann et al. 2001).
1.9.3 iatrogene Kehlkopfschädigung
In der Literatur findet sich ein Fallbericht, in welchem durch eine schwere anatomische Desorientierung des Operateurs bei Ausführung der perkutanen Dilatationstracheotomie über dem Zungenbein eine totale Zerreißung der Kehlkopfinnenstrukturen resultierte (Klemm und Nowak 2012)
1.9.4 Tracheomalazie
Ursächlich hierfür ist eine Ischämie oder Verletzung der Trachea gefolgt von Entzündungen und Nekrosen der Trachealspangen (Wood und Mathisen 1991, Sue und Susanto 2003, Feist et al. 1975).
Infolge der Tracheomalazie kann es zu einem Kollaps der Trachea kommen. (Epstein 2005).
1.9.5 Dysphagie
Beschrieben werden als Ursache für eine Dysphagie die Herabsetzung des Schwellenwertes der Sensibilität zur Auslösung des Schluckreflexes, eine reduzierte Stimmlippen-Adduktion sowie ein unkontinuierlicher Schluckreflex (Sasaki et al.
1977). Aufgrund einer Inaktivitätsatrophie der pharyngealen und laryngealen Muskulatur können Nahrungsrückstände im Pharynxbereich resultieren (Goldsmith 2000).
1.9.6 Stimmstörungen
Stimmstörungen können aus einer vorbestehenden Verletzung durch die orotracheale Intubation und nachfolgend durch eine tracheotomiebedingte Superinfektion resultieren (Whited 1984). Tubusbedingte Druckläsionen können zu Schäden an den Stimmlippen führen. Die Schädigungen reichen von Elastizitätsveränderungen der Stimmlippen bis hin zu glottischen und subglottischen
22 Stenosen. Aus tubusbedingten Ulcerationen an den Stimmlippen können sich Vernarbungen der Stimmlippen, Intubationsgranulome und bei korrespondierenden Verletzungen Synechien bilden (Benjamin 1993). Im Rahmen der Intubation kann eine Luxation des Aryknorpels entstehen (Rieger et al. 1996). Eine druckläsionsbedingte Parese des N. laryngeus recurrens kann bei subglottisch liegendem Tubuscuff auftreten (Tesei et al. 2006). Eine weitere Ursache ist eine zu hoch angelegte Tracheotomie (van Heurn et al. 1996).
1.9.7 Blutungen
Blutungen können entstehen durch eine kanülenbedingte Arrosion der Gefäße.
Gefürchtet sind Gefäßarrosionen am Truncus brachiocephalicus mit letalen Verläufen (Gilbey 2012).
1.9.8 Infektionen
Die Häufigkeit von Infektionen ist gering insbesondere im Vergleich zur offen chirurgischen Tracheotomie (Delaney et al. 2006, Koscielny et al. 2009).
1.9.9 Persistierende tracheokutane Fistel
Eine persistierende tracheokutane Fistel tritt vor allem bei einem zeitlichen Abstand zwischen Tracheotomie und Dekanülierung von mehreren Monaten auf. Diese Komplikation tritt auch im Rahmen einer offen chirurgischen Tracheotomie auf und ist somit nicht bevorzugt vergesellschaftet mit Dilatationstracheotomien (Van Heurn et al. 1996, Wood und Mathisen 1991, Winkler 1996).
23 2. Zielsetzung und Fragestellung der Arbeit
Zielsetzung der Arbeit ist die Analyse von Spätschäden nach perkutaner Tracheotomie unter Anwendung eines starren Tracheotomie-Endoskopes ab 6 Monaten nach der Tracheotomie im Rahmen einer prospektiven multizentrischen Studie.
24 3. Methodik
Dieser Arbeit liegen die Daten aller Patienten zugrunde, bei welchen im Zeitraum von August 2006 bis Januar 2010 im Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Klinikum Chemnitz, Carl Thiem-Klinikum Cottbus und im Klinikum Ernst von Bergmann Potsdam eine perkutane Dilatationstracheotomie unter Anwendung eines starren Tracheotomie-Endoskops im Rahmen einer multizentrischen Studie durchgeführt wurde. Der Nachbeobachtungszeitraum lag in einem Intervall von 6 bis 33 Monaten postoperativ.
Eine Zustimmung der Ethikkommission der sächsischen Landesärztekammer wurde vor Beginn der Untersuchung eingeholt. Bei nicht einwilligungsfähigen Patienten wurde präoperativ die Zustimmung im Rahmen eines Betreuungsverfahrens dokumentiert. Die Daten wurden aus den Studienprotokollen und bei Bedarf zur Ergänzung aus den originalen Krankenakten entnommen und durch ein standardisiertes Telefoninterview erfasst.
3.1 Patientenkollektiv
Insgesamt erfolgte in o.g. Zeitraum bei 180 Patienten eine perkutane Dilatationstracheotomie mit dem Tracheotomie-Endoskop. Es wurden 114 männliche Patienten (63,3 %) und 66 weibliche Patienten (36,7 %) in die Studie eingeschlossen. In die Nachbeobachtung konnten 51 Patienten eingeschlossen werden. Die Nachbeobachtung erfolgte mittels HNO-Untersuchung sowie durch ein standardisiertes Telefoninterview. In der Nachbeobachtungsgruppe mit HNO- Untersuchung lag die Geschlechtsverteilung der Patienten vergleichbar zur Gesamtgruppe bei männlich zu weiblich bei 9 (75 %) zu 3 (25 %) und in der Telefoninterviewgruppe bei 28 (72 %) zu 11 (28 %). Das mittlere Alter der Patienten betrug 63,96 +/- 14,74 Jahre in der Gesamtgruppe (19 bis 85 Jahre, Median 67 Jahre), männliche Patienten 60,65 +/- 14,50 Jahre (19 bis 85 Jahre), weibliche Patienten 69,68 +/- 13,48 Jahre (23 bis 86 Jahre). In der Nachbeobachtungsgruppe HNO-Untersuchung lag das mittlere Alter der Patienten bei 56,25 +/-15,88 Jahre (25 bis 75 Jahre, Median 65 Jahre), in der Telefoninterviewgruppe bei 57,92 +/-14,92 Jahre (23 bis 84 Jahre, Median 59 Jahre).
25 3.2 OP-Technik der perkutanen Dilatationstracheotomie mit dem
Tracheotomie-Endoskop
Es erfolgte bei allen PDT mit TED ein standardisiertes Vorgehen nach Empfehlung von Klemm 2006, es kamen zwei Endoskoptypen zum Einsatz:
1. TED Firma Carl Rainer GmbH Wien
2. TED Firma Carl Storz GmbH Tuttlingen ( s.Abb.1)
Abbildung 1 starre Tracheotomie-Endoskope (oben TED Firma Carl Rainer GmbH Wien, unten TED Firma Carl Storz GmbH Tuttlingen)
1. Einführung des starren Tracheotomie-Endoskops
Nach Anlage eines Zahnschutzes, Reinigung des Mund-Rachen-Raums und Desinfektion des äußeren Halses erfolgt die Einführung des Endoskops bis zum Larynxeingang. Hiernach erfolgt die Entblockung des liegenden Beatmungstubus.
Simultan wird nun durch den Endoskopiker der Beatmungstubus zurückgezogen und das Endoskops durch den Larynx in die Trachea eingeführt.
26 2. Anschluss der vorgesehenen Beatmung durch den Anästhesisten
Es erfolgt der Anschluss der durch den Anästhesisten vorgesehenen Beatmung (IPPV oder JET). Hierdurch wird während des gesamten Eingriffs eine optimale Beatmung des Patienten gewährleistet.
3. Darstellung der inneren Anatomie
Es erfolgt die Inspektion der Trachea durch den Endoskopiker mit Identifikation der wichtigen anatomischen Strukturen (Ringknorpel, 1.-4.Trachealspange). Des Weiteren wird auf anatomische Besonderheiten wie eine Verlagerung der Trachea oder eine Pulsation geachtet.
4. Diaphanoskopie und Punktion
Die Diaphanoskopie wird mit einem speziell gebogenem Diaphanoskopiestab der Firma Karl Storz GmbH Tuttlingen zwischen 2. und 4. Trachealspange durchgeführt.
Durch den Operateur wird nun, unter endoskopischer Kontrolle, die Punktion im Zentrum des Lichtkegels vorgenommen. Nach endoskopisch kontrollierter, korrekter Lage der Punktionsnadel erfolgt die Einführung eines Seldinger-Drahtes.
5. Bougierung
Es erfolgt, unter kontinuierlicher Beatmung, die Bougierung von außen mittels Fertigset zur perkutanen Dilatationstracheotomie. Jedes Fertigset konnte zum Einsatz kommen.
6. Kanülierung
Es erfolgt der Einsatz der Trachealkanüle. Nach Blockung und Fixierung der Trachealkanüle wird die Beatmung auf diese umgestellt. Hiernach wird eine Kontrolle der Beatmungsparameter durch den Anästhesisten durchgeführt.
7. Inspektion von Kehlkopf und Trachea, Kontrolle des Zahnstatus
Im Rahmen des langsamen Rückzuges des Endoskops wird unter kontinuierlicher Sicht auf mögliche pathologischer Veränderungen, insbesondere mögliche Dislokationen von Trachealspangen oder Blutungen der Trachea und des Larynx geachtet.
27 Es erfolgt gegebenenfalls eine sofortige endoskopische Spangenabtragung und Blutstillung. Abschließend wird eine Kontrolle des Zahnstatus durchgeführt.
Die Indikation zur perkutanen Dilatationstracheotomie wurde gestellt wenn unter Berücksichtigung der Kontraindikationen eine langfristige aber absehbare Beatmung des Patienten erforderlich war. Auch prophylaktische perkutane Dilatationstracheotomien vor HNO-chirurgischen oder kieferchirurgischen Eingriffen wurden einbezogen.
Kontraindikationen (nach Festlegung für alle Studienzentren) waren:
• Anatomische Besonderheiten:
- ein nicht tastbarer Ringknorpel und/oder Trachealvorderwand - prätracheale Raumforderungen
- ein sehr kurzer, adipöser Hals, mit erschwerter Palpation der Trachea, Larynxtiefstand
- Kontraindikationen für eine Reklination des Halses
- ein palpatorisch, sonographisch oder endoskopisch nachgewiesener hoch- stehender Truncus brachiocephalicus
• akute Atemnot mit vitaler Bedrohung
• Infektionen der Halsweichteile
• nichtkorrigierbare Gerinnungsstörungen
• Trachealstenose/Tracheomalazie
• auf Grund des Grundleidens erkennbare Notwendigkeit eines dauerhaften Tracheostomas
3.3 Studienprotokoll (Anlage des Originals im Anhang 8.1)
Im Studienprotokoll zur Beobachtungsstudie perkutane Dilatationstracheotomie mit dem Tracheotomie-Endoskop wurden folgende Sachverhalte protokolliert:
• allgemeine Angaben: Datum der Tracheotomie, Patienteninitialen, Alter des Patienten, Geschlecht des Patienten
• biometrische Daten: Größe und Gewicht der Patienten, BMI, Halsumfang des Patienten auf Höhe des Ringknorpels, crico-sternaler Abstand bei
28 Lagerung zur Tracheotomie, Einteilung nach Cormack und Lehane in Grad I-IV
• anamnestische Daten: Trachetomieindikation, Ersttracheotomie/Re- Tracheotomie, Grunderkrankung, wesentliche Begleiterkrankungen, Gesamtbeatmungszeit bis zur Tracheotomie
• Angaben zur Operation: PDT-Verfahren (Blue Rhino, Percu-Twist, TLT, GWDF), Art der Beatmung während der Tracheotomie (Beatmungstracheoskopie, Jet-Ventilation), anatomische Besonderheiten, Besonderheiten bei der Endoskopeinführung, durchführende Fachgebiete und Stand der Erfahrung (PDT-Erfahrung/Erfahrung PDT mit TED) der Operateure unterteilt in PDT-Ausführenden und Endoskopiker, Höhe der PDT, Blockspangenbildung, Beurteilung des Diaphanoskopieeffektes, Beurteilung der Bougierung, Beurteilung des präoperativen Zustandes von Larynx und Trachea, Zahnstatus präoperativ, Zahnschäden durch Tracheotomieendoskop, Beurteilung der Kreislaufstabilität und der Beatmung perioperativ, OP-Zeit, erforderliche Anzahl der Punktionen, Einschätzung der Vor- und Nachteile der Methode, Art der verwendeten Trachealkanüle in Bezug auf vorhandene Stufenbildung.
• Beatmungsparameter präoperativ und postoperativ: Tidalvolumen (TV), Atemfrequenz (f), maximaler Inspirationsdruck (PIP), positiver endexspiratorischer Druck (PEEP), Verhältnis von Inspirationszeit zu Exspirationszeit (I:E-Verhältnis), Inspiratorische Sauerstofffraktion (FIO2), endexspiratorische CO2-Konzentration (ETCO2), Beatmungsmodus, Blutgasanalysen
• perioperative Komplikationen jeweils protokolliert während der Phase der Punktion und Führungsdrahtinsertion, der Dilatation, der Kanüleninsertion:
Blutungen (Stärke der Blutung, Ort der Blutung, Therapie der Blutung), Knorpelverletzung (Therapie erforderlich, endoskopische Resektion erfolgt), Verletzung der Tracheahinterwand, Pneumothorax, besondere Vorkommnisse (wie Mediastinalverletzung, Führungsdrahtabbruch, Abbruch der PDT, Cuffruptur, Tod des Patienten), Narkosekomplikationen, Sättigungsabfall.
29 3.4 Patienten-Fragebogen (Anlage des Originals im Anhang 8.2)
Es wurde ein Fragebogen entwickelt, anhand dessen die Patienten eine persönliche subjektive Einschätzung ihres aktuellen Zustandes vornehmen sollten und nachfolgend spezielle Fragen gestellt wurden, welche gezielt zur Filterung eventueller Spätkomplikationen dienten.
Der erste Teil des Fragebogens enthielt Fragen zum Einverständnis zum Interview, dem aktuellen allgemeinen Befinden, aktuellen Problemen, ob eine gesetzliche Betreuung vorliegt, ob das Tracheostoma verschlossen ist, ob Probleme mit dem Tracheostoma im Verlauf aufgetreten sind, ob der Patient verstorben ist und wenn ja: wann, wo und ob ein Zusammenhang mit der durchgeführten Tracheotomie bekannt ist (Interview der näheren Angehörigen).
Im zweiten Teil wurden symptomspezifische Fragen bezüglich möglicher Spätkomplikationen gestellt. Die Möglichkeit einer Trachealstenose wurde anhand von Fragen bezüglich vorhandener Ruhedyspnoe, Belastungsdyspnoe, inspiratorischem und exspiratorischem Stridor und ob ein bekanntes Asthma bronchiale vorliegt, erhoben. Es wurde nach Dysphagie und Dysphonie, Blutungskomplikationen und Entzündungen am Tracheostoma gefragt. Des Weiteren wurde eruiert ob Probleme beim Kanülenwechsel auftraten, ein operativer Verschluss des Tracheostomas erforderlich war, eine erneute Tracheotomie im Verlauf erfolgen musste und ob bezüglich des Tracheostomas eine Behandlung durch einen HNO- Facharzt oder im Krankenhaus erforderlich war. Der gesamte Fragebogen konnte in einem angemessenen Zeitrahmen von 10-15 Minuten beantwortet werden. Das Interview wurde bewusst in reiner deutscher Sprache geführt unter Weglassung lateinischer oder medizinischer Fachbegriffe. Die eigene Person wurde mit Name, Anschrift und Fachgebiet am Telefon vorgestellt. Die Bereitwilligkeit der Auskunft wurde betont, der Zusammenhang mit einer wissenschaftlichen medizinischen Untersuchung zuvor dargelegt. Die Patienten befanden sich in 29 verschiedenen Wohnorten in 3 Bundesländern. Aufgrund dieser räumlichen Entfernung der Patienten zum Klinikum Dresden-Friedrichstadt und aufgrund des teilweise durch die Grunderkrankung schwierigen Gesundheitszustandes konnte in der Studie keine Einbestellung zur konsequenten Nachuntersuchung erfolgen.
30 3.5 Auswertung
Die Erhebung und Auswertung der Daten erfolgte mittels Excel Version 14.2.0 (Microsoft) und SPSS Version 21 (IBM).
Die graphische Darstellung erfolgte mittels Excel und Word Version 14.2.0 (Microsoft)
31 4. Ergebnisse
4.1 Allgemeine Daten zum Patientenkollektiv
In 4 Studienzentren wurden in einer prospektiven Beobachtungsstudie in einem Zeitraum vom 17.08.2006 bis zum 28.01.2010 insgesamt 180 Patienten eingeschlossen. Als frühster retrospektiver Nachbeobachtungszeitraum wurde ein Abstand von 6 Monaten zur PDT mit TED gesetzt, der Nachbeobachtungszeitraum betrug 6 bis 33 Monate. 53 Patienten konnten nachbeobachtet werden (n= 53, 29 %).
Bei 14 Patienten erfolgten HNO-Untersuchungen (n= 14, 8 %). Bei 39 Patienten erfolgte ein Telefoninterview (n= 39, 21 %). Aus der Nachbeobachtungsgruppe mussten 2 Patienten ausgeschlossen werden, da bei diesen eine Retracheotomie innerhalb von 6 Monaten erfolgen musste. Die Indikationen für die Re-Tracheotomie waren prolongierte Beatmung bei Pneumonie und massive postradiogene Ödeme bei Zustand nach Radiatio bei Larynxkarzinom. In beiden Fällen war die vorherige PDT mit TED nicht ursächlich für die erfolgte Retracheotomie. Von den 180 in die Studie eingeschlossenen Patienten waren 27 bis zur Krankenhausentlassung und 16 bis zum Nachbeobachtungszeitraum verstorben, 78 Patienten konnten für die Nachbefragung nicht erreicht werden und 6 Patienten lehnten das Telefoninterview ab (Abbildung 2). Die Todesursachen sind in Tabelle 2 dargestellt. Ein Zusammenhang mit der PDT nach TED bestand nicht. Die Patienten verstarben an anderen Erkrankungen und nicht an Folgen der PDT mit TED.
32 Abbildung 2 Aufschlüsselung des Gesamtpatientenkollektiv nach
Nachbeobachtungsgruppen und nicht erfolgter Nachbeobachtung in %
Nonsurvivor bis E = verstorbene Patienten bis zur Krankenhausentlassung; Nonsurvivor bis NB = verstorbene Patienten bis zum
Nachbeobachtungszeitpunkt; Nachbeobachtung durch HNO = Nachbeobachtung durch HNO-Untersuchung erfolgt; Telefoninterviewgruppe
= Nachkontrolle durch Telefonevaluation erfolgt
Tabelle 2 Todesursachen
Todesursache n %
Pneumonie 13 30,2
Multiorganversagen 12 27,9
Sepsis 12 27,9
Palliativ-Situation bei Karzinom 2 4,7
Apoplex 1 2,3
Ischämische Kolitis 1 2,3
Kardiogener Schock 1 2,3
Bronchusblutung bei Rezidivkarzinom 1 2,3
16%
9%
43%
3%
8%
21%
Gesamtpatientenkollektiv nach Nachbeobachtungsgruppen und nicht erfolgter Nachbeobachtung in %
Nonsurvivor bis E Nonsurvivor bis NB nicht erreichbare Patienten Telefoninterview abgelehnt Nachbeobachtung durch HNO Telefoninterviewgruppe
33 Es wurden 114 männliche Patienten (63 %) und 66 weibliche Patienten (37 %) in die Studie eingeschlossen. In der Nachbeobachtungsgruppe HNO lag die Geschlechtsverteilung der Patienten vergleichbar zur Gesamtgruppe bei männlich zu weiblich bei 9 (75 %) zu 3 (25 %) und in der Telefoninterviewgruppe bei 28 (72 %) zu 11 (28 %). Das mittlere Alter der Patienten betrug 63,96 +/- 14,74 Jahre in der Gesamtgruppe (19 bis 85 Jahre), männliche Patienten 60,65 +/- 14,50 Jahre (19 bis 85 Jahre), weibliche Patienten 69,68 +/- 13,48 Jahre (23 bis 86 Jahre). In der Nachbeobachtungsgruppe HNO lag das mittlere Alter der Patienten bei 56,25 +/- 15,88 Jahre (25 bis 75 Jahre), in der Telefoninterviewgruppe bei 57,92 +/- 14,92 Jahre (23 bis 84 Jahre). Im Vergleich sind die nachbeobachteten Patienten deutlich jünger als die Patienten in der Gesamtgruppe.
4.2 Biometrische Daten der Patienten
Die biometrischen Daten sind in Tabelle 3 dargestellt. Die Daten bezüglich der direkten Laryngoskopie waren in der Gesamtstudie für einen Patienten fehlend, in den Nachbeobachtungsgruppen lagen die Daten für alle Patienten vor.
Tabelle 3 biometrische Daten der Patientenkollektive
Nachbeobachtung HNO = Patientengruppe bei welcher HNO Nachuntersuchungen erfolgten; Telefoninterview =
Patientengruppe bei welcher ein Telefoninterview i.R der Nachbeobachtung; Größe in cm; Gewicht in kg; BMI = Body Mass Index in kg/m2; Halsumfang in Höhe des Cricoids in cm; Crico-sternaler Abstand bei überstrecktem Kopf in cm; direkte Laryngoskopie = direkte Laryngoskopie nach der Klassifikation Cormack und Lehane I-IV;
Parameter Gesamt Nachbeobachtung HNO Telefoninterview
Anzahl n (%) 180 (100) 12 (100) 39 (100)
Größe (Mean, SD) 170,02 +/- 8,74 172,36 +/- 6,19 172,64+/-9,08
Gewicht (Mean, SD) 77,09 +/- 15,04 76,91 +/- 15,27 80,07+/-16,64
BMI (Mean, SD) 26,66 +/- 5,00 25,85 +/- 4,69 26,85+/-5,38
Halsumfang (Mean, SD) 43,11 +/- 5,29 44,14 +/- 5,95 42,54+/-5,02
CSA (Mean, SD) 4,41 +/- 1,77 4,27 +/- 2,04 5,08 +/- 1,48
Direkte Laryngoskopie n (%)
I 104 (58,1) 6 (50,0) 17 (43,6)
II 66 (36,9) 4 (33,3) 18 (46,2)
III 8 (4,5) 1 (8,3) 4 (10,2)
IV 1 (0,6) 1 (8,3) 0 (0)
34 4.3 Grunderkrankung, Tracheotomieindikation und Begleiterkrankungen
Die Grundkrankheiten der Patienten sind in Tabelle 5 dargestellt. Diese sind bedingt durch die unterschiedliche medizinische Ausrichtung der einzelnen Zentren breit gefächert. Die Indikation zur PDT mit TED wurde in der Gesamtgruppe bei 152 Patienten (84 %) aus intensivmedizinischen Gründen bei prolongierter maschineller Beatmung und bei 28 Patienten (16 %) aus primär HNO-ärztlicher Indikation ohne vorherige maschinelle Beatmung gestellt. In der Nachbeobachtungsgruppe HNO wurde bei 8 Patienten (67 %) die Indikation aus intensivmedizinischen Gründen und bei 4 Patienten (33 %) aus primär HNO-ärztlicher Sicht gestellt, in der Telefoninterviewgruppe bei 29 Patienten (74 %) die Indikation aus intensivmedizinischen Gründen und bei 10 Patienten (26 %) aus primär HNO- ärztlicher Sicht. Zusätzliche erfasste Begleiterkrankungen zum Zeitpunkt der PDT mit TED waren arterielle Hypertonie, COPD, Immunsuppression, Stoffwechselerkrankungen und Gerinnungsabweichung von Normalwerten des jeweiligen Zentrums. Die Daten sind in Tabelle 4 dargestellt.
Tabelle 4 Begleiterkrankungen der Patientenkollektive
Nachbeobachtung HNO = Patientengruppe bei welcher HNO Nachuntersuchungen erfolgten; Telefoninterview = Patientengruppe bei welcher ein Telefoninterview i.R der Nachbeobachtung; Begleiterkrankungen = Immunsuppression, Stoffwechselerkrankungen, Hypertonus, COPD, Gerinnungsabweichung
Begleiterkrankung
Gesamt n (%)
Nachbeobachtung HNO n (%)
Telefoninterview n (%)
Hypertonus 78 (43,8) 6 (50) 11 (28,2)
COPD 33 (18,5) 3 (25) 3 (7,7)
Immunsuppression 8 (4,4) 0 (0) 1 (2,6)
Stoffwechselerkrankung 51 (31,5) 7 (16,7) 2 (18,0)
Gerinnungsstörung 8 (4,4) 0 (0) 0 (0)
Tabelle 5 Grundkrankheiten der Patientenkollektive
Grundkrankheit
PDT Gesamt n (%)
Nachbeobachtung HNO n (%)
Telefoninterview n (%)
Akute Pankreatitis 4 (2,2) 0 (0) 1 (2,6)
Akuter Myokardinfarkt 2 (1,1) 0 (0) 0 (0)
Pneumonie 37 (20,6) 2 (16,7) 2 (5,1)
Dekompensierte Herzinsuffizienz 4 (2,2) 1 (8,3) 0 (0)
Karzinom im Pharynx/Larynx 28 (15,6) 4 (33,3) 10 (25,6)
Exaxerbierte COPD 3 (1,7) 0 (0) 1 (2,6)
Gastrointestinale Blutung 1 (0,6) 0 (0) 0 (0)
Hämorrhagischer Schock 2 (1,1) 0 (0) 2 (5,1)
Intracranielle Blutung 6 (3,3) 0 (0) 0 (0)
Ileus 2 (1,1) 0 (0) 1 (2,6)
Osteomyelitis bei Z.n. kardiochirurgischer OP 2 (1,1) 0 (0) 0 (0)
respiratorische Insuffizienz bei Z.n.
kardiochirurgischer OP
14 (7,8) 2 (16,7) 0 (0)
Magenkarzinom mit Z.n. Gastrektomie 2 (1,1) 0 (0) 1 (2,6)
Morbus Crohn 1 (0,6) 0 (0) 1 (2,6)
Mediastinitis 2 (1,1) 0 (0) 1 (2,6)
Intracranieller Tumor Z.n. neurochirurgischer OP 2 (1,1) 0 (0) 1 (2,6)
Morphinintoxikation 1 (0,6) 0 (0) 0 (0)
Ösophaguskarzinom 6 (3,3) 1 (8,3) 1 (2,6)
Pankreaskarzinom Z.n. OP 2 (1,1) 1 (8,3) 1 (2,6)
Peritonitis 2 (1,1) 0 (0) 0 (0)
Polytrauma 4 (2,2) 0 (0) 3 (7,7)
Sepsis 20 (11,1) 1 (8,3) 6 (15,4)
Schädel-Hirn-Trauma 13 (7,2) 0 (0) 1 (2,6)
Subarachnoidalblutung 5 (2,8) 0 (0) 2 (5,1)
Subduralhämatom Z.n. OP 2 (1,1) 0 (0) 1 (2,6)
Cerebrales Aneurysma 1 (0,6) 0 (0) 0 (0)
Thoraxtrauma 1 (0,6) 0 (0) 1 (2,6)
Urosepsis 2 (1,1) 0 (0) 0 (0)
Z.n. kardiopulmonaler Reanimation 2 (1,1) 0 (0) 2 (5,1)
Intracranielle Malformation Z.n. OP 1 (0,6) 0 (0) 0 (0)
Respiratorische Insuffizienz bei Z.n. Carotis TEA 1 (0,6) 0 (0) 0 (0)
Z.n Thyreoidektomie 1 (0,6) 0 (0) 0 (0)
Passagere Aspiration 1 (0,6) 0 (0) 0 (0)
Hypoxischer Hirnschaden 2 (1,1) 0 (0) 0 (0)
Multiinfarktsyndrom 1 (0,6) 0 (0) 0 (0)
