Masterarbeit
Die Morbus Crohn Ausschlussdiät (CDED) zur
Remissionsinduktion bei M. Crohn im Kindes- und Jugendalter
______________________________________________________________________________________
Literaturrecherche und Erarbeitung eines altersgerechten bedarfsorientierten Anwendungshandbuches für österreichische Patient*innen
eingereicht von
Dr.med.univ. Rebecca Eiter
zur Erlangung des akademischen Grades
Master of Science in Angewandter Ernährungsmedizin (MSc)
an der
Medizinischen Universität Graz in Kooperation mit der
FH JOANNEUM Gesellschaft mbH ausgeführt im Rahmen des Masterlehrgangs
Angewandter Ernährungsmedizin
unter der Anleitung von
Ass.Prof.PD Dr.med. Karl Martin Hoffmann
& Bernadette Knafl
Radfeld, 16.09.2021
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe.
Radfeld am 16.09.2021
Danksagungen
Mein Dank gilt in erster Linie Herrn Ass.Prof.PD Dr.med. Karl Martin Hoffmann für die Möglichkeit diese Masterarbeit zu verfassen, für den regen Austausch und die Unterstützung während des Schreibprozesses.
Einen großen Dank auch an Bernadette Knafl für die ausgezeichnete fachliche Unterstützung bei den diätologischen Fragen und für den Zeitaufwand, um mich auf den richtigen Weg zu führen.
Danke auch an die medizinische Universität Graz und die FH Joanneum für die gelungene Organisation der Ausbildung angewandte Ernährungsmedizin.
Inhaltsverzeichnis
Danksagungen ... 2
Inhaltsverzeichnis ... 4
Abkürzungsverzeichnis ... 6
Abbildungsverzeichnis ... 6
Tabellenverzeichnis ... 7
Zusammenfassung ... 8
Abstract ... 9
1 Einleitung ... 10
1.1 Morbus Crohn im Kindes- und Jugendalter ... 11
1.2 Pathophysiologie zur Entstehung von Morbus Crohn ... 12
1.3 Therapiestrategien im Kindes- und Jugendalter ... 17
1.3.1 Exklusiv Enterale Ernährung ... 18
1.3.2 Alternative Ernährungstherapien („Solid food diets“) ... 20
1.3.2.1 Spezifische Kohlenhydratdiät ... 20
1.3.2.2 CD-Treat ... 22
1.3.2.3 Mediterrane Diät ... 22
1.3.2.4 FODMAP ... 23
1.3.2.5 „Semi-Vegetarische“ Ernährung ... 23
1.3.2.6 „Crohn´s disease exclusion diet“ - M. Crohn Ausschlussdiät ... 23
2 Material und Methoden ... 30
2.1 Fragestellung ... 30
2.2 Suchbegriffe ... 31
2.3 Textauswahl ... 33
2.3.1 Titelscreening ... 33
2.3.2 Abstract-Screening ... 34
2.3.3 Volltextauswahl ... 34
3 Ergebnisse ... 35
4 Diskussion ... 41
4.1 EEN im Vergleich zu CDED in Toleranz und Effektivität ... 41
4.2 Vorteile der CDED ... 44
4.3 Limitationen der CDED ... 45
5 Schlussfolgerung ... 48
6 Entwicklung eines diätetischen Handbuches ... 49
6.1 Referenzwerte des Kalorien- und Nährwertbedarfs bei Kindern und Jugendlichen ... 49
6.2 Berechnungsmethode ... 50
6.3 Berechnungsergebnisse in den Altersgruppen ... 52
6.4 Aufbau des Anwendungshandbuches ... 54
7 Anwendbarkeit und Nutzen des Handbuches ... 54
8 Referenzen ... 56
Anhang ... 63
A Suchprotokoll/ Vor-Suche ... 63
B Ausschnitt Berechnung ... 65
C Auszüge aus den Rezept-Berechnungen ... 66
D Auszug aus dem Handbuch ... 67
Inhaltsverzeichnis ... 68
1 Einleitung ... 69
1.1 Was ist Morbus Crohn? ... 69
2 Die Morbus Crohn Ausschlussdiät- Was ist das? ... 69
3 Beispiel-Tage ... 71
Richtige Portionsgrößen wählen ... 72
Rezepte-Sammlung ... 73
3.1 Frühstück ... 73
3.2 Hauptspeisen ... 73
3.3 Snacks ... 79
3.4 Formula Rezepte ... 81
3.5 Nachspeisen ... 82
Abkürzungsverzeichnis
BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit
CD Crohn´s disease
CDED Crohn´s disease exclusion diet
CED Chronisch entzündliche Darmerkrankung CRP C-reaktives Protein
DGE Deutsche Gesellschaft für Ernährung
DGEM Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin
EEN „Exclusive enteral Nutrition“=Exklusiv enterale Ernährung
HBI Harvey Bradshaw Index
HF High fat
HS High sugar
LoR Loss of response
LM Lebensmittel
MC Morbus Crohn
PAL Physical Activity Level
PCDAI pediatric crohn’s disease activity Index
PEN Partial enteral nutrition= Partielle enterale Ernährung PUFAs Poly unsaturated fatty acids
SCD Specific carbohydrate diet SCFAs Short chain fatty acids TNF Tumornekrosefaktor
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Pathophysiologie ... 13 Abbildung 2: „Bacterial penetration cycle“ ... 14 Abbildung 3: Einflussfaktoren von Nahrungskomponenten(4). (Eigene Darstellung mit dem Inhalt von Modulife Expert Course)(29) ... 15 Abbildung 4: Die 5 verpflichtenden Nahrungsmittel in Phase 1 (eigene Darstellung nach Modulifeexpert Course)(29)) ... 26 Abbildung 5: Verpflichtende Lebensmittel in Phase 2 (eigene Darstellung nach
Modulifeexpert Course)(29) ... 28 Abbildung 6: Literatursuche und Auswahlprozess nach dem Prisma Flow Chart(63) ... 35 Abbildung 7: Berechnung Energiebedarf 15-19 jährige Männer mit verpflichtenden LM .. 51 Abbildung 8: Berechnung Phase 1, verpflichtende und erlaubte Lebensmittel ... 52 Abbildung 9: Berechnung 10-13-jährige Mädchen ... 53
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Die Spezifische Kohlenhydratdiät: Eine Liste der erlaubten und verbotenen
Lebensmittel(55) ... 21
Tabelle 2: Exklusion von Nahrungskomponenten und Zusatzstoffen bei der CDED. (Eigene Darstellung mit den Inhalten aus Modulifeexpert Course(29)) ... 25
Tabelle 3: Phase 1 erlaubte Lebensmittel(51) ... 26
Tabelle 4: Erlaubte Gewürze Phase 1(51) ... 27
Tabelle 5: Erlaubte Lebensmittel in der Phase 2 (29) ... 29
Tabelle 6: Keywords ... 32
Tabelle 7: Ein und Ausschlusskriterien ... 33
Tabelle 8: Ausschlussgründe der gefundenen Studien ... 34
Tabelle 9: Eingeschlossene Studien in der Reihenfolge des Erscheinungsdatums(7) ... 35
Tabelle 10: Referenzwerte Energiezufuhr Kinder und Jugendliche(71) *m=männlich, w=weiblich ... 50
Tabelle 11: Portionsgrößen und Gesamtkalorien (71) ... 53
Zusammenfassung
Die ECCO-ESPGHAN-Guidelines von 2020 empfehlen die exklusive enterale Ernährung (EEN) bei pädiatrischen Patient*innen mit milder bis moderater Form von Morbus Crohn als Therapie erster Wahl zur Remissionsinduktion. In Studien konnte gezeigt werden, dass eine EEN die gleiche Effektivität wie eine Hochdosis- Kortisontherapie oder ein TNF-alpha Blocker (Tumornekrosefaktor) hat, allerdings mit einem deutlich günstigeren Nebenwirkungsprofil. Der Nachteil einer EEN ist, dass jegliche solide Form von Nahrung zumindest für 6-8 Wochen vermieden werden muss, was ein hohes Maß an Adhärenz von den Patient*innen und deren Familie abverlangt. Von Sigall Boneh et al. wurde die „Crohn´s disease exclusion diet“ (CDED) kombiniert mit einer partiellen enteralen Ernährung (PEN) als neue Form der Diät zur Remissionsinduktion bei Kindern mit Morbus Crohn entwickelt.
Die CDED ist eine Vollwerternährung, konzipiert um Nahrungskomponenten zu vermeiden, die negative Effekte auf das Mikrobiom, die intestinale Barriere und Immunität haben. Levine et al. konnten in einer großen randomisiert- kontrollierten Studie zeigen, dass die CDED+PEN gleich effektiv in der Remissionsinduktion war wie die EEN, allerdings von der Verträglichkeit deutlich besser abschneiden
konnte.
In Österreich wird die CDED in der Praxis noch wenig angewandt und derzeit in den aktuellen Richtlinien noch nicht als Therapie der ersten Wahl empfohlen.
Deshalb existieren für Österreich auch noch keine altersgerechten Leitfäden oder Handbücher, welche den Kalorien- und Nährwertbedarf der Kinder und
Jugendlichen berücksichtigen.
Aufgrund dessen erscheint es für ausgewählte Patientengruppen auch jetzt schon sinnvoll ein Anwendungshandbuch zu erstellen, um die Durchführung der CDED zu erleichtern.
In dieser Masterarbeit wurde die aktuelle Literatur zur CDED aufgearbeitet und in einer systematischen Literaturrecherche zusammengefasst. Anhand dessen wurde anschließend ein altersgerechtes Diäthandbuch für Kinder und Jugendliche mit Morbus Crohn zur leichteren Anwendung für österreichische Patient*innen als auch deren Angehörige erstellt.
Abstract
The ECCO-ESPGHAN guidelines from 2020 recommend exclusive enteral nutrition (EEN) as first line therapy for induction of remission in pediatric patients with mild to moderate luminal Crohn’s disease.
Studies have shown that EEN is equally effective as a high-dose cortisone therapy or TNF-alpha blocker therapy, but with a significantly more favorable side effect profile. The disadvantage of EEN is that any solid form of food must be avoided for at least 6-8 weeks, which requires a high level of compliance from the patient and their family.
Sigall Boneh et al. developed the "Crohn's Disease Exclusion Diet" (CDED) combined with a partial enteral nutrition therapy (PEN) as a new form of diet to induce remission in children with Crohn's disease. The CDED, a whole food diet, is designed to avoid food components with negative effects on the microbiome, intestinal barrier and immunity. In a large randomized controlled trail from Levine et al. the CDED + PEN was found to be as effective in inducing remission as EEN, but was significantly better tolerated.
In Austria, CDED is still rarely used and not recommended as first-line therapy in current national guidelines. There is still no age-appropriate guideline or handbook for Austria that takes the calorie and nutritional needs of children and young adults into account.
For this reason, it seems sensible to create an application manual for selected patient groups to facilitate the implementation of the CDED.
In this master's thesis, the current literature on CDED has been reviewed and summarized in a systematic literature search. An age-appropriate diet guide in german language for children and adolescents with Crohn’s disease has been developed for easier use for Austrian patients and their caregivers.
1 Einleitung
Nicht nur bei der Entstehung von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED), sondern auch als Therapieoption, gewinnt die Ernährungsweise eine immer bedeutendere Rolle.(1) Es gibt Hinweise, dass bestimmte
Ernährungsmuster, wie z.B. hohe Zuckeraufnahme, vermehrte Zufuhr von tierischem Eiweiß, hoher Fettgehalt und Emulgatoren die Entstehung einer CED begünstigen können.(1) Die ECCO-ESPGHAN-Guidelines von 2020 empfehlen die exklusive enterale Ernährung (EEN) bei pädiatrischen Patient*innen mit milder bis moderater Form von Morbus Crohn als Therapie erster Wahl zur
Remissionsinduktion.(2) Vor allem beim Morbus Crohn (MC) im Kindes- und Jugendalter ist die exklusiv enterale Ernährung als Therapieoption schon gut etabliert.(1)
Auch andere Ernährungstherapien, bei denen feste Nahrung zugeführt werden darf, konnten in einzelnen Studien gute Erfolge erzielen.(1,3) Von Levine et al.
wurde die „Crohn´s disease exclusion diet“ (CDED), kombiniert mit einer partiellen enteralen Ernährung (PEN), als neue Form der Diät zur Remissionsinduktion bei Kindern und Jugendlichen mit Morbus Crohn entwickelt.(4) Bei der CDED darf im Vergleich zur EEN solide Nahrung aufgenommen werden, was in einer deutlich besseren Adhärenz und Verträglichkeit bei ähnlicher Effektivität in der
Remissionsinduktion resultiert.(3)
Diese Form der Ernährungstherapie stellte einen Paradigmenwechsel von
ausschließlicher enteraler Ernährungs-Therapie (EEN) hin zur partieller enteraler Ernährung (PEN) und oraler Normalkost dar.(5–7)
In Österreich wird die CDED in der Praxis noch wenig angewandt.(8) Es existieren für Österreich noch keine altersgerechten Leitfäden, welche den Kalorien- und Nährwertbedarf von Kindern und Jugendlichen berücksichtigen. In dieser Masterarbeit soll die aktuelle Literatur zur CDED aufgearbeitet und in einer systematischen Literaturrecherche zusammengefasst werden. So soll eine
Grundlage für ein altersgerechten Diätleitfaden für Kinder und Jugendliche mit MC zur leichteren Anwendung für österreichische Patient*innen geschaffen werden.
1.1 Morbus Crohn im Kindes- und Jugendalter
Morbus Crohn (MC) gehört zu den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und kann jeden Darmabschnitt von der Mundhöhle bis zum Analkanal
betreffen.(9,10) Morbus Crohn bei Kindern manifestiert sich häufig mit Bauchschmerzen, Gewichtsverlust und Durchfall.(11)
Die Erkrankung verläuft in der Regel progressiv. In Nordamerika und Europa wurden die höchsten Inzidenzraten verzeichnet, wobei mittlerweile auch in den asiatischen Ländern die Inzidenz von Morbus Crohn stark steigt.(12) In Europa zeigt sich interessanterweise eine höhere Inzidenz im Norden und Osten als im Süden und Westen. Weiße Rasse und ein höherer Bildungsgrad sind mit einer höheren Prävalenz von Morbus Crohn vergesellschaftet.(10) Nach Schätzungen des österreichischen Bundesinstitutes für Gesundheitswesen leiden 60 000 bis 80 000 Menschen in Österreich an einer CED.(13)
Zirka 10% der Patient*innen mit Morbus Crohn werden noch vor dem 17.
Geburtstag diagnostiziert.(14) Das mittlere Alter bei Diagnosestellung liegt bei 14,4 Jahren, wobei hier mehr Männer als Frauen betroffen zu sein scheinen. Die Inzidenzrate hat in den letzten Jahren von 4,2 auf 9,5/ 100 000 stark
zugenommen.(14) Ein früher Erkrankungsbeginn ist mit einer ausgedehnteren und aggressiveren Verlaufsform der Erkrankung assoziiert.(5,15–17) Auch benötigen Kinder und Jugendliche im Verlauf häufiger eine immunsuppressive Therapie als Erwachsene.(17) Eine Kohortenstudie bei Kindern konnte ein erhöhtes Risiko für chirurgische Intervention beim Einsatz von Kortikosteroiden feststellen.(15) Oft kommt es bei Kindern und Jugendlichen, sowohl bei der aktiven Erkrankung als auch in der Remission zu Ernährungsproblemen wie Malnutrition,
Gewichtsverlust, Mikro- und Makronährstoffdefizienz und Osteoporose.(9) Dies geschieht in Folge einer reduzierten Nahrungsaufnahme bzw. Absorption im akuten Schub.(8) Zusätzlich kommt es durch die akute Entzündung zu einer erhöhten Fettsäureoxidation und somit zum erhöhten Grundumsatz.(8) Da es sich bei Kindern um wachsende Individuen handelt, muss hier spezielles Augenmerk auf ausgeglichene Nährstoff- und Energiezufuhr gelegt werden. Ein Screening auf Mangel- und Unterernährung soll bei jedem/jeder Patient*in durchgeführt
werden.(8) Beim Befall des terminalen Ileums sollen Vitamin B12 und Folsäure bestimmt und ggf. auch substituiert werden. Eine Unterversorgung an Zink kann zum verminderten Längswachstum führen und sollte ebenfalls bei einem Mangel
zugeführt werden. Zusätzlich wird von der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) empfohlen, auf eine ausgeglichene Zufuhr von fettlöslichen Vitaminen und speziell Vitamin D zu achten.(8)
1.2 Pathophysiologie zur Entstehung von Morbus Crohn
Zur Entstehung von Morbus Crohn wird eine multifaktorielle Genese, verursacht durch ein Zusammenspiel von Genetik, Umweltfaktoren, die Zusammensetzung des Mikrobioms und immunologische Faktoren, vermutet.(1) Hierzu gibt es zahlreiche Hypothesen, welche in der Literatur beschrieben werden.(4,18–22) Allerdings gewann in letzter Zeit besonders eine Hypothese (der sogenannte
„bacterial penetration cycle“) einer israelisch-kanadischen Arbeitsgruppe um Prof.
Arie Levine vermehrt an Aufmerksamkeit.(23) Im Folgenden Abschnitt werden einige Hypothesen erläutert.
Die genetische Komponente scheint nur maximal 26% der Morbus Crohn Fälle auszumachen.(4,24) Es wird angenommen, dass die genetische Komponente vor allem mit der Fähigkeit des Immunsystems, sich vor penetrierenden Bakterien zu schützen, assoziiert ist.(21) Mutationen oder Polymorphismen, welche mit einer gestörten Funktion von Paneth Zellen, Zellen die im Darm für die lokale
Immunabwehr verantwortlich sind oder einer defekten Autophagie einhergehen, scheinen bei MC eine Rolle zu spielen.(22,23,25)
Die hohe Inzidenz von MC in westlichen Ländern suggeriert einen großen Einfluss in der westlichen Ernährungsweise, charakterisiert durch einen hohen Anteil an raffinierten Zuckern, hohem Fettgehalt (vor allem mehrfach ungesättigte
Fettsäuren=PUFAs), Emulgatoren und einer verminderten Zufuhr an Gemüse, Früchten und Ballaststoffen.(1,9,26)
Wie in Abbildung 1 dargestellt, hat die Art der Ernährung großen Einfluss auf die Funktion der Darmbarriere, Zusammensetzung des Mikrobioms und des
Immunsystems.(23)
Es wird vermutet, dass am Beginn eine Dysfunktion der Darmschleimhaut steht, welche beeinflusst durch einen hohen Fettgehalt und Emulgatoren in der Nahrung, zur erhöhten Permeabilität führen kann (Abbildung 1, Abschnitt B).(4) Die
Darmschleimhaut ist von einer Schleimschicht überzogen (Abbildung 1, Abschnitt A), welche sehr wichtig ist um Darmbakterien vom Epithel fernzuhalten und somit
durch Fehlernährung herabgesetzt (Abschnitt B in der Abbildung 1) können Bakterien besser am Epithel haften und das Epithel sogar penetrieren. Dies führt zur Aktivierung des adaptiven Immunsystems. Ein Teufelskreis beginnt, da das Immunsystem wieder die Schleimhaut angreift und dadurch mehr Bakterien einwandern können. Eine chronische Entzündung ist die Folge (Abbildung 1, Abschnitt C).(23)
Abbildung 1: Pathophysiologie
In Abschnitt A wird eine „gesunde“ Darmschleimhaut, mit intakter Muzinschicht dargestellt. Durch westliche Ernährungsmuster (hoher Fettgehalt, hoher Zuckergehalt, Emulgatoren) wird diese Muzinschicht angegriffen.
Auch das Mikrobiom verliert an Diversität. Das Adaptieren des Mikrobioms an das Epithel wird erleichtert (Abschnitt B). Es erfolgt die Aktivierung des Immunsystems. Die Folge ist eine chronische Entzündung (Abschnitt C). (Eigene Darstellung mit Inhalt nach Levine et al.)(23)
Professor Arie Levine beschreibt gemeinsam mit einer israelisch-kanadischen Arbeitsgruppe diesen Teufelskreis mit dem sogenannten „Bacterial penetration cycle“ (siehe Abbildung 2). Dieser „Bacterial penetration cycle“ stellt eine
Hypothese zur Pathophysiologie von Morbus Crohn dar. Ausgehend von dieser Hypothese wurden von dieser Arbeitsgruppe zahlreiche Studien
publiziert.(3,4,23,27,28)
Als Ursache für die Entstehung von Morbus Crohn wird hier eine vermehrte
Aktivierung des Immunsystems durch penetrierende Bakterien vermutet.(23) Dieser Zyklus wird in Abbildung 2 schematisch dargestellt.
Die fehlende Fähigkeit des angeborenen Immunsystems, diese unerwünschten Darmbakterien zu beseitigen, könnte durch genetische Faktoren prädisponiert sein.(23) Durch bestimmte Nahrungsmittel kommt es zur Vorschädigung der epithelialen Barrierefunktion. In Folge dann zum Anheften, zur Translokation und Penetration von Bakterien, welche unter normalen Umständen nicht pathogen wären.(21)
Diese Bakterien triggern schließlich in anfälligen Individuen eine adaptierte
Immunantwort, welche zur weiteren Zerstörung der Darmbarriere sowie Dysbiose und chronischen Inflammation führt.(23,29)
Abbildung 2: „Bacterial penetration cycle“
Verschiedene Umwelteinflüsse wie Emulgatoren, Gluten und Infektionen beeinflussen die Dicke der Muzinschicht, die Permeabilität der Darmbarriere und das Mikrobiom. Kombiniert mit einem genetischen Defekt der Autophagie oder Paneth Zellen kommt es zur bakteriellen Adhäsion und Penetration. Das adaptierte Immunsystem wird stimuliert und schädigt die Darmbarriere, welche wieder eine vermehrte bakterielle Penetration ermöglicht. (Eigene Darstellung mit Inhalt nach Levine et al.(23))
Einfluss bestimmter Nahrungskomponenten
In Abbildung 3 sind die Einflüsse bestimmter Nahrungskomponenten auf den Wirt und das Mikrobiom dargestellt. Wie im „bacterial penetration cycle“ dargestellt verändert z.B. fettreiche Ernährung, Emulgatoren, Maltotextrin etc. sowohl Schutzfaktoren von Seiten des Wirts als auch das Mikrobiom.(4)
Abbildung 3: Einflussfaktoren von Nahrungskomponenten(4). (Eigene Darstellung mit dem Inhalt von Modulife Expert Course)(29)
Wie schon zuvor diskutiert, resultieren westliche Ernährungsgewohnheiten in diversen Veränderungen, welche nachfolgend beispielhaft angeführt sind.
Mehrere Studien an Mäusen fanden heraus, dass eine fett-und zuckerreiche Diät (HF/HS) die intestinale Permeabilität erhöht, die Konzentration von short chain fatty acids(SCAFAs) vermindert, T- regulatorische Zellen (Tregs) herunterreguliert und die Sekretion von TNF-alpha steigert.(4,18,20,30,31) Tregs sind für die
Unterdrückung der Immunsystemaktivierung in bestimmten Situationen
verantwortlich und reduzieren so das Risiko für Autoimmunerkrankungen.(32) Bestimmte Bakterien im Darm produzieren aus Ballaststoffen SCFAs, welche anti- inflammatorische Eigenschaften aufweisen und die intestinale Permeabilität herabsetzten.(21)
Auch Butyrat gehört zu den sogenannten „short chain fatty acids“ (SCFAs), welche eine wichtige Rolle bei der Suppression von Cytokinen und Einwanderung von T- regulator Zellen spielen.(4) Zusätzlich reguliert Butyrat die vermehrte Produktion von Defensinen und Cathelicidinen, welche zur lokalen Abwehr beitragen. Somit fördert die Zufuhr an Ballaststoffen, die Inflammation im Darm herunter zu
regulieren und ein Gleichgewicht zu erhalten.(4)
Im Tiermodel konnte außerdem gezeigt werden, dass gewisse Emulgatoren die intestinale Durchlässigkeit steigern und die Schleimschicht dünner machen können, was zu einem vermehrten Kontakt zwischen Mikrobiom und intestinalem Epithel führen kann (siehe Abbildung 1, Abschnitt b).(4,33)
Ein Emulgator der oft als Stabilisator in Lebensmittel verwendet wird ist Polysorbat 80. Polysorbat 80 kann die Translokation eines bestimmten E.coli-Stammes
(AIEC= adherent invasive E.coli) begünstigen.(4,34) Unter normalen Bedingungen verursacht AIEC keine Inflammation, kann allerdings durch eine HF Diät
getriggert, an das Epithel binden.(4)
Ebenso wird vermutet, dass Maltodextrin, verwendet in Müslis und als Süßungsmittel, die Anheftung von AIEC triggert und die Beseitigung von Salmonellen einschränkt.(4)
Carboxymethylcellulose, vor allem in Brot und Eiscreme verwendet, fördert vermutlich ein übermäßiges Wachstum von Bakterien und die vermehrte Durchlässigkeit der Darmbarriere.(21,35)
In Weizen enthaltene Alpha-Amylase/Trypsin Inhibitoren können Makrophagen und dendritische Zellen aktivieren und so zur Inflammation beitragen.(4,36) Letzteres, kann auch Gliadin, welches in Gluten enthalten ist direkt die Permeabilität im Dünndarm steigert.(23,37)
Die Rolle des Mikrobioms
Bei der Untersuchung von Darmbakterien in Patient*innen, welche an Morbus Crohn leiden, findet man eine Dysbiose, charakterisiert durch eine Verminderung an Bacteroides und Firmicutesstämmen.(4) In einer Studie mit Mäusen konnte gezeigt werden, dass der Transfer von Darmbakterien von einer an Morbus Crohn erkrankten Person in gesunde Mäusen eine Colitis auslösen können.(38) Eine andere Studie in Mäusen konnte bei einer HF (high fat) Diät eine Zunahme an Proteobakterien und Firmicutes beobachten, beides Stämme, welche mit CD assoziiert sind.(4)
Obwohl derzeit noch keine einzelne Mikrobiomspezies in der Pathogenese von MC identifiziert wurden, könnte der „adherent invasive E.coli“ (AIEC) eine Rolle spielen.(4)
Unter normalen Bedingungen kann der AIEC keine Entzündung auslösen,
allerdings kann durch eine HF/HS Diät (High fat, high sugar) oder eine infektiöse Gastroenteritis die vermehrte Kolonisation von IBD assoziierten Stämmen
getriggert werden.(4,21,34) Im Verlauf kommt es dann auch zur Translokation und Invasion mit Aktivierung des Immunsystems.(4)
Derzeit konnten Therapien mit konkreten Angriffspunkten am Mikrobiom noch keine guten Erfolge in der Behandlung von Morbus Crohn erzielen.(19) Allerdings konnte eine Exklusion von westlichen Nahrungskomponenten eine signifikante
Reduktion von Proteobakterien und anderen Stämmen, welche mit CD assoziiert sind zeigen (Escherichia, Veillonella, Fusobacterien, Haemophilius).(4) Viele Beobachtungen deuten auf eine entscheidende Rolle des Mikrobioms bei der Entstehung von MC hin. Unteranderem wird vermutet, dass Umwelteinflüsse, die die Zusammensetzung des Mikrobioms verändern das Risiko für MC erhöhen können.(19) Hierzu zählt die Hygiene Hypothese, früher Antibiotikaeinsatz, Rauchen, Ernährung, häufige Gastroenteritis und Stillen.(19) Epidemiologische Studien fanden heraus, dass der Einsatz von Antibiotika vor dem ersten
Lebensjahr das Risiko für eine IBD um das 2,9 fache erhöht.(19) Die Hygiene Hypothese besagt, dass durch zu starke Hygiene und dadurch fehlenden Kontakt mit bestimmten Mikroorganismen ein negativer Einfluss auf die Entwicklung des adaptiven Immunsystems entstehen kann.(19)
Kurz zusammengefasst kann die „westliche“ Ernährungsweise und andere Umwelteinflüsse die körpereigene Immunität und Darmbarriere sowie auch das Mikrobiom schädigen und verändern. Dies gewährleistet eine Penetration von Bakterien, welches dann zur chronischen Inflammation führen kann.(4)
1.3 Therapiestrategien im Kindes- und Jugendalter
Die ECCO/ESPGHAN Guidelines von 2020 geben klare Empfehlungen für die Behandlung von pädiatrischen Morbus Crohn Patient*innen ab.(5) Dabei wird hervorgehoben, dass der Therapieplan für diese Patient*innengruppe
individualisiert werden sollte. Eine zentrale Rolle spielt hierbei, schon frühzeitig Patient*innen mit einem potenziell komplizierten Verlauf zu erkennen. Dabei wurden sogenannte „Prädiktoren für schlechtes Outcome“ von diesen Guidelines vorgeschlagen.(5) Hierzu zählen z.B. junges Alter bei Diagnose, schwere
perianale Erkrankung und Ulcera. Je nach Risikostratifizierung richtet sich auch die Therapiestrategie.
Früher war das Hauptziel der Therapie, Symptome zu lindern, das Wachstum und die Lebensqualität zu verbessern und dabei so wenig wie möglich
Medikamentennebenwirkungen zu verursachen. Mit den neuen Therapieoptionen rückt die sogenannte „tiefe“ Remission immer mehr in den Fokus. Dies wird als vollständige Heilung der Darmschleimhaut definiert.(5)
Als Marker für den Therapieerfolg dienen unter anderem das fäkale Calprotectin, C-reaktive Protein (CRP) und der „pädiatrische Crohn’s disease activity index“
(PCDAI).(5)
Am Beginn der Therapie steht die Induktionsphase, welche bei Kindern und Jugendlichen mit milder bis moderater Erkrankung mittels sogenannter exklusiver enteraler Ernährung für sechs bis acht Wochen durchgeführt wird. Sollte diese keinen Erfolg bringen, werden Kortikosteroide empfohlen.(5) Bei
Hochrisikopatient*innen wird hingegen gleich eine Induktionstherapie mit Anti- TNF, ggf. auch in Kombination mit Immunmodulatoren empfohlen. Bei
erfolgreicher Remissionsinduktion erfolgt die medikamentöse Erhaltungsphase.
Aufgrund fehlender Relevanz für diese Masterarbeit wird auf diese Phase hier nicht näher eingegangen.
1.3.1 Exklusiv Enterale Ernährung
Bis heute ist die einzige evidenzbasierte Ernährungstherapie zur
Remissionsinduktion die sogenannte ausschließlich enterale Ernährung oder auch exklusive enterale Ernährung (EEN). Bereits in den 1980ern wurde die EEN
erstmals an Kindern und Jugendlichen getestet.(1,39) Bei dieser
Ernährungstherapie werden 100% des Ernährungsbedarfs über eine flüssige Formula-Nahrung gedeckt und entweder oral oder über eine nasogastrale Sonde verabreicht.(9) Dabei scheint es keine Rolle zu spielen, ob es sich um eine nicht- elementare (zusammengesetzt aus Oligopeptiden) oder elementare (auf Basis von Aminosäuren) Flüssigdiät handelt.(4,40) Nach 6-8 Wochen erfolgt die langsame Wiedereinführung von solider Nahrung.(5,9,39) Laut ECCO/ESPGHAN Guidelines von 2020 wird die EEN als „first-line“ Therapie zur Remissionsinduktion bei
Kindern und Jugendlichen mit Morbus Crohn empfohlen.(5)
Die EEN scheint durch Exklusion bestimmter Nahrungsbestandteile das Mikrobiom und die Darmbarriere günstig zu beeinflussen.(23)
In Studien konnte gezeigt werden, dass EEN die gleiche Effektivität wie eine Hochdosis-Kortisontherapie oder ein TNF-alpha Blocker in der
Remissionsinduktion hat, allerdings mit einem deutlich günstigeren Nebenwirkungsprofil.(41,42)
Auch bei der Heilung der Schleimhaut, im verbesserten Längswachstum, für die Knochengesundheit und die Wiederherstellung des Ernährungszustandes hat die
EEN Vorteile gegenüber einer medikamentösen Therapie.(1,2) In einer Studie von Canani et al. zeigten Kinder, welche mit EEN behandelt wurden höhere Eisen- und Albuminwerte und ein besseres Längenwachstum als Kinder in der
Cortisongruppe.(1,43) Eine italienische randomisiert kontrollierte Studie (RCT), konnte keine statistisch signifikanten Unterschiede in den klinischen
Remissionsraten zwischen EEN und Kortisongruppe zeigen. Allerdings konnte in der EEN Gruppe eine höhere Rate an Schleimhautheilung beobachtet
werden.(5,44)
Eine französische Forschungsgruppe um Pigneur et al. konnte 2019 in einer RCT auch zeigen, dass es keinen Unterschied zwischen EEN und Kortisontherapie in der klinischen Remission gibt. Patient*innen in der EEN Gruppe hatten jedoch eine deutlich höhere Rate an Schleimhautheilung (89% der Patient*innen) im Vergleich zur Kortisongruppe (nur bei 17%). Zusätzlich zeigte die EEN Gruppe einen Shift in der Mikrobiomzusammensetzung, was in der Kortisongruppe nicht beobachtet werden konnte.(5,17)
Der Nachteil einer EEN ist, dass jegliche solide Form von Nahrung zumindest für 6-8 Wochen vermieden werden muss, was ein hohes Maß an Adhärenz von den Kindern und Jugendlichen und deren Familie abverlangt.(3,4) Zusätzlich ist es als kurzzeitige Intervention konzipiert ohne ein konkretes Konzept für eine
Erhaltungstherapie.(29) Da keine feste Nahrung aufgenommen wird, kommt es kaum zur Exposition von Ballaststoffen und somit zur verminderten Produktion von SCFAs.(29,45,46) Auch Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen scheinen die Adhärenz der Patient*innen zu reduzieren.(5)
Circa 50% der Patient*innen benötigen eine nasogastrale Sonde, was viele dazu veranlasst die Therapie mit EEN gar nicht erst zu beginnen.(4,5)
Auch die Monotonie der Formula Nahrung und der Geschmack werden als Grund für fehlende Adhärenz angegeben.(4)
Aus diesen Gründen erscheint es nicht überraschend, dass sich viele
Forschungsgruppen damit beschäftigt haben, die Effekte der EEN auf eine Diät, bei der solide Nahrung erlaubt ist umzumünzen.(3,4,47,48) Bis vor kurzem konnten Diäten, die solide Nahrung mit einer enteralen Ernährung kombinierten keine großen Erfolge zeigen.(45,49,50) Erstmals 2014 konnte eine
Forschungsgruppe um Prof. Arie Levine und Sigall Boneh eine Diät entwickeln, welche solide Nahrung mit einer partiell enteralen Ernährung kombiniert und
vielversprechende Erfolge in der Remissionsinduktion erzielte.(51) Dies stellt einen Paradigmenwechsel in der Therapie von Morbus Crohn dar. Im Anschluss soll auf einige Diätmöglichkeiten bei Morbus Crohn eingegangen werden.
1.3.2 Alternative Ernährungstherapien („Solid food diets“)
Obwohl der exakte Mechanismus in der Entstehung von MC noch nicht geklärt ist, scheint das intestinale Mikrobiom eine bedeutende Rolle zu spielen. Deshalb spielt die Manipulation des Mikrobioms über die Ernährung eine immer wichtigere Rolle in der Therapie von MC.(9) Eine Studie von Muegge et al. konnte
Unterschiede im Mikrobiom von Individuen mit verschiedenen Ernährungsformen zeigen und auch Effekte durch eine Veränderung der Ernährung feststellen.(52) Über die Jahre gab es viele Versuche, mit speziellen Diäten, Remissionen zu erzielen, zu erhalten oder Patient*innen eine bessere Symptomkontrolle zu gewährleisten.(3,47,48) Bis heute wird nur die exklusive enterale Ernährung als evidenzbasierte Ernährungstherapie bei Kindern und Jugendlichen von
ECCO/ESPGHAN empfohlen.(5)
Anschließend wird auf einzelne untersuchte Diätformen kurz eingegangen. Hier unterscheidet man prinzipiell die Eliminationsdiäten von Diäten zur reinen Symptomkontrolle.
1.3.2.1 Spezifische Kohlenhydratdiät
Die sogenannte spezifische Kohlenhydratdiät (SCD) basiert auf der Theorie, dass es durch den Konsum von komplexen Kohlenhydraten zum vermehrten Wachstum von Bakterien und Schädigung des Darmes kommt. Diese Diät exkludiert
komplexe Kohlenhydrate und verarbeitete Lebensmittel.(40,53) Die SCD wurde ursprünglich zur Behandlung von Zöliakie im 20 Jahrhundert entwickelt.(48) Getreide wie Weizen, Gerste, Mais und Reis sind nicht erlaubt. Milchprodukte bis auf fermentiertes Joghurt sind ebenfalls auf der Liste der verbotenen Lebensmittel.
Monosaccharide, Honig, Hühnchen, Fisch und Hartkäse sind erlaubt.(40,48) In Tabelle 1 sind die erlaubten Lebensmittel aufgeführt. Die meisten Studien zu dieser Diät hatten nur kleine Fallzahlen oder waren retrospektiv.(48,54,55) Bei pädiatrischen Patient*innen konnte in einer Studie von Cohen et al. eine
Verbesserung der Symptome und Verbesserung der Schleimhautheilung durch diese Ernährungsweise nachgewiesen werden.(55) Allerdings war auch diese
Studie sehr klein und hatte eine inhomogene Studienpopulation. Auch konnte bei nur 3 der 10 Studienteilnehmer*innen nach 12 Wochen eine Mucosaheilung festgestellt werden.(55) Größere randomisierte Studien würden für eine bessere Aussagekraft dieser Diät benötigt werden.
Erlaubte Lebensmittel Verbotene Lebensmittel
Frisches/gefrorenes Gemüse Dosenfrüchte/Dosengemüse Nüsse (nicht gesalzen) Kartoffel, Marmeladen, Pastinake
Bohnen Getreide inkl. Mehl
Rohe/getrocknete/frische Früchte Kichererbsen, Bohnensprossen, Sojabohnen
Ungesüßte Fruchtsäfte Mungo Bohnen
Erdnussbutter, Honig Meeresalgen inkl. Agar
Frisches Fleisch Geräucherter Fisch/Fleisch
Geflügel, Fisch, Eier Jegliche Form von Milch (auch pflanzl.)
Hartkäse, Cottage Cheese Soßen wie Ketchup/Mayonnaise
Selbstgemachtes Joghurt Eiscreme
Tee, Kaffee Raffinierter Zucker, verarbeitete
Lebensmittel Pflanzliche Öle, Senf, Essig Balsamico,
Tabelle 1: Die Spezifische Kohlenhydratdiät: Eine Liste der erlaubten und verbotenen Lebensmittel(55)
1.3.2.2 CD-Treat
Diese Diät wurde von einer Gruppe in Glasgow entwickelt und konnte sowohl im Tiermodell, als auch bei kleinen Studien am Menschen positive Effekte auf das Mikrobiom zeigen.(47,53) CD-Treat ist eine individualisierte Diät, welche versucht die Charakteristiken von EEN in Form einer soliden Nahrung nachzuahmen. Die Inhaltsstoffe einer Formula-Diät werden dabei durch solide Nahrung ersetzt. Es werden bestimmte Nahrungskomponenten wie Gluten, Laktose und Alkohol exkludiert.(47) Maltodextrin, welches in der EEN vorkommt, aber nicht in
natürlicher Nahrung wird durch Speisen reich an Stärke und arm an Ballaststoffen ersetzt. Um die Mikronährstoffe zu decken, werden Multivitaminpräperate
eingesetzt. Fisch und Fleisch ist erlaubt, Kohlenhydrate, vor allem komplexe Kohlenhydrate werden zu Gunsten von Eiweiß stark reduziert.(47) Einzigartig ist, dass die Patient*innen ihre bevorzugten Speisen selbst wählen dürfen und ein individueller Diätplan erstellt wird.(47) In einer Studie von Svolos et al. wurde die CD-Treat an gesunden Erwachsene, Kinder mit Morbus Crohn und im
Rattenmodell untersucht. Das Stuhlmikrobiom wurde vor und nach der Diät untersucht. Es konnte gezeigt werden, dass sich durch die CD-Treat das
Mikrobiom ähnlich verändert, als bei der Therapie mit EEN.(47) In der Gruppe der Kinder mit Morbus Crohn zeigten nach 4 Wochen 2/5 Patient*innen eine klinische Remission. Nach 8 Wochen zeigten 80% d. Proband*innen ein klinisches
Ansprechen und 60% waren in Remission. Ein großer Vorteil der CD-Treat gegenüber der EEN ist der bessere Geschmack und auch, dass solide Lebensmittel konsumiert werden dürfen.(40,47)
Die Studie von Svolos et al. verspricht einen vielversprechenden Ansatz als alternative Therapie zur EEN.(40) Zurzeit fehlen hierzu allerdings noch große randomisiert kontrollierte Studien.(47)
1.3.2.3 Mediterrane Diät
Die mediterrane Diät ist bekannt für ihre anti-inflammatorischen Eigenschaften und wird auch bei vielen chronischen Erkrankungen empfohlen.(40,56) Hier wäre es naheliegend, dass sie auch bei CED gute Effekte zeigen könnte. Leider gibt es bis heute keine randomisierte Studie zur mediterranen Diät an Morbus Crohn
Patient*innen.(40)
1.3.2.4 FODMAP
FODMAP steht für fermentierbare Oligo-, Di-, Monosaccaride und Polyole, welche Blähungen, Flatulenzen, Bauchschmerzen und Diarrhoe verursachen können. Bei Patient*innen mit Reizdarmsyndrom kann diese Diät zur deutlichen Verbesserung der Symptome führen.(57) Auch Patient*innen mit Morbus Crohn leiden häufig an reizdarmähnlichen Symptomen. Es gibt einige Studien zum Einfluss einer
FODMAP-armen Diät vor allem auf die Symptomkontrolle bei Morbus Crohn Patient*innen.(53,58,59) Wichtig zu wissen ist, dass es hier momentan keinen Nachweis zur Reduktion von Entzündung während eines Schubes gibt.(53) Deshalb soll diese Diät nur in Einzelfällen bei Patient*innen ohne Nachweis von Entzündung aber funktionellen Symptomen empfohlen werden.(9,40,53,60)
1.3.2.5 „Semi-Vegetarische“ Ernährung
Die „semi-vegetarische“ Ernährung wurde in Japan zum Remissionserhalt konzipiert.(61) In der Studie von Chiba et al. konnten sehr gute Ergebnisse mit einem Remissionserhalt von 100% nach einem Jahr gezeigt werden.(61)
Vegetarier nehmen üblicherweise mehr Ballaststoffe zu sich, was die Mikrobiom Diversität fördert. Weiters wird vermutet, dass der vermehrte Konsum von rotem Fleisch das Risiko für einen Crohn-Schub erhöhen kann. In der Literatur finden sich generell eher widersprüchliche Ergebnisse zu dieser Ernährungsform bei Morbus Crohn Patient*innen.(9,40,53)
1.3.2.6 „Crohn´s disease exclusion diet“ - M. Crohn Ausschlussdiät Die Morbus Crohn Ausschlussdiät (CDED) ist eine Vollwerternährung, konzipiert um Nahrungskomponenten zu vermeiden, die eine hohe Anzahl an
Proteobakterien und eine niedrig Anzahl von Firmicutes begünstigen und somit eine Dysbiose verursachen, die negative Effekte auf die intestinale Barriere und Immunität haben.(3) Diese Diät stellt die erste seiner Art dar, welche die enterale Ernährung mit einer Exklusionsdiät kombiniert.(51)
Die CDED basiert auf der Hypothese des „bacterial penetration cycle“, wonach penetrierende und anhaftende Bakterien als Ursache für die Entstehung von MC postuliert werden(siehe Abbildung 2).(23)
Eine israelische Forschungsgruppe um Sigall-Boneh und Levine et al. testeten die CDED kombiniert mit einer partiellen enteralen Ernährung (PEN) erstmals 2011 an
47 Kindern und Jugendlichen mit mild bis moderaten MC.(51) Dabei wurden 50%
des Kalorienbedarfes durch eine flüssige Formula-Nahrung gedeckt. Für die verbleibenden 50% wurden spezielle Nahrungsmittel definiert, welche zugeführt werden durften. Nach 6 Wochen konnte bei 70% der Kinder und Jugendlichen eine Remission erzielt werden.(51)
Levine et al. konnten anschließend 2019 in einer großen randomisiert-
kontrollierten Studie mit 78 Patient*innen zeigen, dass die CDED+PEN gleich effektiv in der Remissionsinduktion ist wie die EEN alleine, allerdings von der Verträglichkeit deutlich besser abschneiden konnte.(3) Demnach wurde die CDED+PEN von 97,5% der Patient*innen und die EEN nur von 73,6% toleriert.
Immerhin 73,6% der Patient*innen in der CDED+PEN Gruppe im Vergleich zu 59% in der EEN Gruppe waren nach 6 Wochen in Kortison-freier Remission.(3) Eine weitere Studie an 21 Kindern und Erwachsenen, welche einen Verlust des Ansprechens auf Biologika zeigten, wurden 12 Wochen lang mit der CDED+PEN therapiert.(62) Bei 61,9% der Studienteilnehmer*innen wurde nach 6 Wochen eine klinische Remission erzielt.(62) Somit könnte die CDED+PEN auch als mögliche
„Rescue“ Therapie an Bedeutung gewinnen.
Anschließend soll auf die Zusammensetzung und theoretischen Hintergründe der Morbus Crohn Ausschlussdiät eingegangen werden.
Die CDED+PEN besteht aus 3 Phasen. In Phase 1 und 2 gibt es sogenannte verpflichtende, erlaubte und verbotene Nahrungsmittel kombiniert mit 50% des Kalorienbedarfes durch PEN in Phase 1 und 25% PEN in Phase 2. Beide Phasen dauern jeweils 6 Wochen. Phase 3 ist die sogenannte Erhaltungsphase.
In der Abbildung 4 sind Nahrungskomponenten und Zusätze aufgelistet, welche bei der CDED ausgeschlossen werden.
Was muss zur Remissionsinduktion ausgeschlossen werden?
Nahrungskomponenten Zusatzstoffe
Tierische Fette Carragenan (Käse, Bier)
Taurin (Fisch, Rind, rotes Fleisch) Maltodextrin (Müsli etc.)
Rotes Fleisch Emulgatoren
Milchprodukte (Sulphide reduzieren Bakterien) Sulfite (Wein, Essig,
Dosenfrüchte), fördert Dysbiose
Alkohol Titanium Dioxide (Kaugummi) Weizen (Gluten)
Hefe (fördert Dysbiose)
Unlösliche Ballaststoffe (Quantitative Limitation)
Tabelle 2: Exklusion von Nahrungskomponenten und Zusatzstoffen bei der CDED. (Eigene Darstellung mit den Inhalten aus Modulifeexpert Course(29))
Die obligatorischen Lebensmittel sind durch eine adäquate Quelle an
hochqualitativem Protein charakterisiert. Wichtig dabei ist, dass kein Lebensmittel konsumiert werden darf, welches bereits verarbeitet wurde. Es sollen nur frische und unverarbeitete Lebensmittel gegessen werden. Die Diät beinhaltet wenig tierisches Fett, ist reich an komplexen Kohlenhydraten und einer moderaten Mengen an löslichen Ballaststoffen.(4) Die Lebensmittel, welche in der Liste angeführt sind dürfen gebraten, gegrillt, gekocht, gebacken und gegart werden, frittieren ist nicht erlaubt.
1.3.2.6.1 Phase 1
Diese Phase besteht aus fünf verpflichtenden Lebensmitteln, welche in Abbildung 4 dargestellt sind. Als Proteinquelle werden Hühnerbrust und Eier verwendet.
Dabei kann die Hühnerbrust einmal in der Woche durch weißen Fisch (kein Lachs, kein Tunfisch) ersetzt werden. Sollte ein/e Patient*in Vegetarier*in sein, kann die Hühnerbrust durch den Konsum von mehr Formula-Nahrung oder Eiern ersetzt werden.(29) Verpflichtende Kohlenhydratquellen sind 2 Kartoffel, 2 Bananen und ein geschälter Apfel pro Tag. Die Kartoffel sollten geschält, gekocht und
anschließend gekühlt werden, bevor sie konsumiert werden. Durch das Kühlen entsteht resistente Stärke, welche durch bestimmte Bakterien in SCFAs umgesetzt werden kann und somit anti-inflammatorisch wirkt.(29) Zusätzlich verbessert der Ballaststoffkonsum die Mikrobiomzusammensetzung. Die Ballaststoffmenge wurde auf 20g/Tag reduziert.(51) Durch den Zusatz von Gewürzen und unterschiedlichen Zubereitungsmethoden kann Vielfalt in den Ernährungsplan gebracht werden.(51) In Abbildung 4 sind die verpflichtenden Lebensmittel (LM) schematisch dargestellt.
Abbildung 4: Die 5 verpflichtenden Nahrungsmittel in Phase 1 (eigene Darstellung nach Modulifeexpert Course)(29))
In Tabelle 3 sind die erlaubten Lebensmittel inklusive Mengenangaben aufgelistet
Lebensmittel Menge
Weißer Reis unlimitiert
Reisnudeln ohne Konservierungsmittel unlimitiert
Reismehl unlimitiert
Avocado ½ pro Mahlzeit, maximal 1/Tag
Erdbeeren 5 Stück
Melone 1 Stück pro Tag
Zitrone
Tomaten 2 pro Tag
Salatgurken Geschält, 2 pro Tag
Karotte 1 pro Tag
Spinat 1 Tasse, ungekocht
Grüner Salat 3 Blätter
Getränke Kommentar
Wasser Still oder prickelnd
Kräutertee/ Kamillentee Limetten-, Zitronen- oder
Orangenscheiben oder Minzblätter für den Geschmack sind erlaubt
Frisch gepresster Orangensaft 1 Glas pro Tag
Tabelle 3: Phase 1 erlaubte Lebensmittel(51)
Gewürze Frische Gewürze
Olivenöl, Rapsöl Minzblätter
Zwiebel, Ingwer, Knoblauch Oregano
Zitronensaft (frisch gepresst) Koriander Honig (max. 3 Teelöffel/Tag) Rosmarin Salz, Pfeffer, Paprikagewürz Basilikum
Zimt, Curcumin, Cumin Thymian, Salbei
Zucker 2 Teelöffel
Tabelle 4: Erlaubte Gewürze Phase 1(51)
All jene Lebensmittel, die nicht auf der Liste angeführt sind, gelten automatisch als verbotene Lebensmittel. Jede Form von prozessierter Nahrung, wie Wurst,
Eiscreme, Fischstäbchen oder Würstchen sind nicht erlaubt. Jegliche Form von Milchprodukten, auch Milchproduktersatz wie Sojamilch ist in den ersten 6 Wochen nicht erlaubt.(51) Wichtig zu erwähnen ist, dass somit die flüssige Formula-Diät als einzige Calziumquelle verbleibt.(29,51) Jede andere Form von Kohlenhydraten, wie Mehl, Pommes frites, Sojaprodukte, Müsli sind nicht erlaubt.
Weiters nicht erlaubt sind: Kaffee, Milchshakes, Alkohol, Fruchtsäfte und
Softdrinks, Saucen, verarbeitete Salatdressings, Dosengerichte, Nüsse. Popcorn, Süßigkeiten, Butter, gefrorenes Gemüse und getrocknete Früchte.(29)
1.3.2.6.2 Phase 2
In der zweiten Phase werden mehr erlaubte Lebensmittel hinzugefügt. Die 5 verpflichtenden Lebensmittel (Abbildung 5) bleiben gleich. Der Anteil an flüssiger Formula-Nahrung ändert sich auf 25% des Energiebedarfes.(51)
Abbildung 5: Verpflichtende Lebensmittel in Phase 2 (eigene Darstellung nach Modulifeexpert Course)(29)
In Tabelle 5 sind die erlaubten LM welche neu dazu kommen angeführt. Jene aus Phase 1 sind weiter erlaubt.
Zusätzlich erlaubte Lebensmittel Menge
Tunfisch 1x/Woche In der Dose, nur mit Oliven oder Rapsöl!
Unverarbeitetes Rindersteak Max. 200g/Woche, wenn möglich aber vermeiden
Quinoa unlimitiert
Süßkartoffel ½ Stück/Tag
Vollkornbrot 1 Scheibe/Tag, bevorzugt frisch gebacken,
ohne Hefe
Erbsen/Kichererbsen/Bohnen/Linsen Frisch, ½ Tasse, nicht aus der Dose
Haferflocken ½ Tasse pro Woche
1 Birne oder 1 Pfirsich oder 1 Kiwi Pro Tag
10 Blaubeeren Anstelle der Erdbeeren
Orange, Mango, Ananas Ab Woche 10, ½ Tasse/Tag
Zucchini
Pilze Frisch, 4-6 Stück/Tag
Brokkoli oder Blumenkohl
Jedes Gemüse bis auf Artischocken, Ab Woche 10
Walnüsse oder Mandeln 6-8 Stück, nicht gesalzen oder geröstet Backpulver
Sesampaste oder Sesamsamen 2 Teelöffel
Tabelle 5: Erlaubte Lebensmittel in der Phase 2 (29)
Viele Etiketten auf Lebensmittel, listen nicht immer alle Emulgatoren auf. Deshalb ist es wichtig nur die aufgelisteten Lebensmittel in Phase 1 und 2 zu
konsumieren.(29,51)
1.3.2.6.3 Phase 3- Erhaltungsphase
Ab Woche 13 beginnt die Erhaltungsphase. Patient*innen sollen darauf
hingewiesen werden, wie wichtig es ist auch weiter auf eine gesunde Ernährung zu achten. Es wird weiterhin empfohlen die Zufuhr von stark verarbeiteten Lebensmitteln und Milchprodukten zu reduzieren.(29)
In der Erhaltungsphase werden die Prinzipien der Phase 2 an den Wochentagen (von Montag bis Freitag) fortgeführt. Zusätzlich ist Naturjoghurt an 5 Tagen in der Woche erlaubt. Auch Meeresfrüchte dürfen einmal in der Woche konsumiert werden. Jegliche Form der verarbeiteten und gefrorenen Lebensmittel soll vermieden werden.(29) Eine Tasse Nudeln kann anstelle des Brots gegessen werden. Gluten ist weiterhin nicht erlaubt. Eine Tasse Kaffee pro Tag ist in der Erhaltungsphase erlaubt. Am Wochenende kann eine freie Lebensmittelauswahl erfolgen.(29) Sollte eine Mahlzeit in einem Restaurant zu sich genommen werden, ersetzt das einen ganzen Tag des Wochenendes. Fast Food sollte weiterhin vermieden werden. Hier soll darauf geachtet werden, dass nicht zu viele
„verbotene“ Lebensmittel konsumiert werden. Auch in Phase 3 soll 25% des Energiebedarfs durch eine flüssige Formula-Nahrung gedeckt werden.(29)
2 Material und Methoden
2.1 Fragestellung
Anhand der Fragestellung wurden die vielen möglichen Diätformen bei Morbus Crohn auf die CDED+ PEN begrenzt. Die Suche fand im Februar und März 2021 in den Datenbanken Pubmed und Ovid statt. Zusätzlich wurde eine Handsuche anhand der gefundenen Literatur durchgeführt.
Um die Suchstrategie festzulegen, wurde eine PICO Frage formuliert. Als Population wurden Kinder und Jugendliche im Alter von 0-18 Jahren herangezogen. Als Intervention gilt die Crohn’s disease exclusion Diät und
partielle enterale Ernährung und der Outcome begrenzte sich auf die Effizienz und Verträglichkeit in der Remissionsinduktion. Als Vergleichsintervention wurde der in den ECCO-ESPHAN Guidelines empfohlene Goldstandard zur
Remissionsinduktion, die exklusive enterale Ernährung, gewählt.
Somit lautet die PICO Frage:
Ist die Crohn‘ disease exclusion Diät(Morbus Crohn Ausschlussdiät) kombiniert mit einer partiellen enteralen Ernährung so effizient und verträglich in der
Remissionsinduktion wie die exklusive enterale Ernährung?
Die H1 und H0 Hypothesen lauten:
H1: Es gibt einen Unterschied in der Effizienz und Verträglichkeit bei der Remissionsinduktion zwischen Morbus Crohn Ausschlussdiät mit partieller enteraler Ernährung und der exklusiven enteralen Ernährung bei Kindern und Jugendlichen mit Morbus Crohn
H0: Es gibt keinen Unterschied in der Effizienz und Verträglichkeit bei der Remissionsinduktion zwischen Morbus Crohn Ausschlussdiät mit partieller enteraler Ernährung und der exklusiven enteralen Ernährung bei Kindern und Jugendlichen mit Morbus Crohn
2.2 Suchbegriffe
Eine systematische Literaturreschere wurde in den Datenbanken Pubmed und Ovid von 1999-2021 durchgeführt.
Anhand der Fragestellung wurden Suchbegriffe formuliert. In Tabelle 6 werden diese Begriffe in englischer Sprache aufgelistet. Anhand einer Vor-Suche in PubMed wurden MeSH Terms identifiziert und festgelegt.
Um die Suche anhand der Fragestellung etwas einzugrenzen, wurden folgende Filter gewählt:
• Humanstudien
• Jahr 1999-2021
P I C O
Deutsch Kinder und Jugendliche (mit Morbus Crohn)
CDED+PEN Enterale Ernährung
Effizienz und Verträglichkeit in der
Remissions- induktion Englisch Children and
adolescents
Crohn’s disease
exclusion diet+
partial enteral nutrition
Exclusive enteral nutrition
Remission induction, efficiency tolerance
Synonyme Kids, infants, kiddies, juniors, minors
Elimination diet,
Exclusion diet, Nutritional treatment/
therapy diet
Enteral feeding Induce/s remission, remission
Young, young people, youths, youngsters, teenagers,
Inflammatory bowel disease, Crohn disease Crohn’s
disease
Exclusively Exclusiveness Exclusivities exclusivity
Effective, efficacy (Clinical) effectiveness
teens,
adolescent(s)
Morbus crohn
Tolerability, tolerably, tolerance, tolerableness, tolerant Trunkierung Child*
MeSH Child
Adolescent
crohn disease diet
enteral nutrition morbus crohn
Enteral nutrition
Induction of remission
Tabelle 6: Keywords
Verwendete Suchabfrage Kurzversion
(Morbus crohn (MesH)) AND (exclusion diet)
Tatsächliche Sucheingabe
(((((("morbus crohn") OR ("crohn's disease")) OR ("crohn disease")) OR (crohn disease[MeSH Terms])) OR (morbus crohn[MeSH Terms])) OR (crohn's disease[MeSH Terms])) AND (((((crohn's disease exclusion diet) OR (CDED)) OR ("crohn's disease exclusion diet")) OR (exclusion diet)) OR ("exclusion diet"))
Ein Suchprotokoll befindet sich im Anhang.
2.3 Textauswahl
2.3.1 Titelscreening
Nach Festlegung der Suchstrategie erfolgte ein erstes Titelscreening. Mit den erwähnten Suchbegriffen konnten 93 Studien gefunden werden. Studien, welche sowohl Kinder und Jugendliche und auch Erwachsenen gleichzeitig untersuchten, wurden eingeschlossen. In Tabelle 7 sind die Ein- und Ausschlusskriterien
aufgelistet. Auch Reviews und Studien, welche sich allgemein mit Ernährung und Morbus Crohn beschäftigten, wurden beim ersten Screening eingeschlossen.
Es wurde zusätzlich noch in Ovid eine Suche mit den gleichen Begriffen durchgeführt. Dort wurden 6 Studien gefunden, allerdings nur 2 Studien in das Abstract-Screening eingeschlossen.
Einschlusskriterien Ausschlusskriterien
Kinder und Jugendliche (0-18) Studien an Erwachsenen allein
CDED+PEN CDED als Erhaltungstherapie
Remissionsinduktion Colitis ulcerosa
Retrospektive Studien Guidelines
Randomisiert kontrollierte Studien Expertenmeinung
Fallstudien Reviews
Tabelle 7: Ein und Ausschlusskriterien
2.3.2 Abstract-Screening
Anhand der oben festgelegten Ein und Ausschlusskriterien wurden 49 Studien durch das Titelscreening zur weiteren Beurteilung identifiziert. Im Abstract-
Screening wurde ein Augenmerk auf Studien gelegt, welche sich auf die konkrete Fragestellung beziehen. Zur besseren Eingrenzung wurden nur Werke, die nach dem Jahr 2000 publiziert wurden, berücksichtigt. Dadurch ergaben sich 29 Treffer.
Reviews, welche Bezug zur Fragestellung hatten, wurden eingeschlossen, um eine Handsuche durchzuführen. Die 2 gewählten Artikel aus der Suche von Ovid mussten ausgeschlossen werden. Eine Studie davon war zwar eine randomisiert kontrollierte Studie, allerdings aus dem Jahr 1990 und der Volltext war nicht mehr zugänglich. Bei dem zweiten Artikel handelte es sich um eine Stellungnahme einer Expertengruppe, welches als Ausschlusskriterium festgelegt wurde.
Somit eigneten sich schlussendliche 14 Artikel zur Beurteilung des Volltextes.
2.3.3 Volltextauswahl
Die Auswahl der Studien nach Beurteilen des Volltextes richtete sich primär auf die Relevanz zur Fragestellung. Es wurde kein Hilfsmittel zur Überprüfung der Studienqualität verwendet. Anhand der gewählten Volltexte erfolgte noch eine Handsuche, wobei sich noch 6 Studien ergaben.
Nach Beurteilung anhand der Ein- und Ausschlusskriterien, sowie der Relevanz für die Fragestellung eigneten sich schlussendlich 5 Studien. Der Auswahlprozess ist in Abbildung 6 in einem Flowchart dargestellt. In Tabelle 8 werden die
ausgeschlossenen Studien inklusive Ausschlussgrund angeführt.
Studie Ausschlussgrund
Cucinotta U. et.al, 2021 Review
Herrador-López M. et.al 2020 Review
Lane E. et.al 2017 Review
Lee D. et. al, 2015 Review
Limketkai BN et.al 2019 Systematischer Review
Penagini F. et.al 2016 Review
Pigneur und Ruemmele 2019 Review
Ruemmele et.al 2016 Review
Verburgt et.al 2021 Review
Tabelle 8: Ausschlussgründe der gefundenen Studien
Abbildung 6: Literatursuche und Auswahlprozess nach dem Prisma Flow Chart(63)
3 Ergebnisse
In diesem Kapitel werden die Ergebnisse der Literaturrecherche in Bezug auf die
Fragestellung anhand der eingeschlossenen Literatur aufgeführt. In Tabelle 8 werden die Charakteristiken der ausgewählten Studien zusammengefasst.
Autor Studiendesign Anzahl
Patient*innen
Remission Woche 6
Sigall-Boneh,2014 (51) retrospektiv 47 24/33 Kindern Sigall-Boneh,2017 (62) retrospektiv 21 6/10 Kindern
Levine,2019(3) RCT 74 30/40
Levine,2020(27) Fallstudie 4 4/4
Sigall-Boneh,2020(28) retrospektiv 73
Tabelle 9: Eingeschlossene Studien in der Reihenfolge des Erscheinungsdatums(7)
Die erste Studie, welche sich mit der Effektivität der CDED beschäftigte, wurde 2014 retrospektiv von Sigall-Boneh et al. publiziert. Ein sehr heterogenes Kollektiv von 47 Patient*innen (davon 34 Kinder und Jugendliche) mit einem
Durchschnittsalter von 16± 5,6 Jahren wurden für 6 Wochen mit 50% Formula- Nahrung und 50% solider Nahrung nach Vorgaben der CDED therapiert.(51)
Nach 6 Wochen erfolgte eine Re-Evaluierung mittels C-reaktiven Protein (CRP=
Indikator für Entzündung) und Blutsenkungsgeschwindigkeit.
Der Primäre Endpunkt war die Remissionsinduktion bis Woche 6, gemessen an einem Harvey Bradshaw Index (HBI) unter 3 (bei Erwachsenen) oder am Pediatric Crohn’s Disease Activity Index (PCDAI) unter 7. Sekundäre Endpunkte waren die Normalisierung des CRP, klinisches Ansprechen (definiert als Reduktion des PCDAI um mindestens 12,5 Punkte) und Veränderung von Hämoglobin, Albumin und Blutsenkungsgeschwindigkeit im Vergleich zum Ausgangswert.
Einschlusskriterien waren ein PCDAI über 10 und ein Harvey Bradshaw Index über 3 und Zeichen für eine aktive Morbus Crohn Erkrankung (Erhöhtes CRP oder Daten von einer Darmspiegelung). Ausschlusskriterien waren perianale
Erkrankung, extraintestinale Manifestationen, penetrierende Erkrankung, hohes Fieber oder Medikamente, welche die Remission induzieren können.
Immunmodulatoren waren erlaubt. Alle Erwachsenen Teilnehmer*innen hatten vorher ein fehlendes Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie. Die Länge der Erkrankung bei allen Proband*innen variierte zwischen neudiagnostizierten MC und 13 Jahre Erkrankungsdauer.
Bei 33 von 47 (70%) teilnehmenden Patient*innen mit Morbus Crohn konnte nach 6 Wochen eine klinische Remission festgestellt werden, bei 37/47 (78,7%) ein klinisches Ansprechen. Bei den Kindern konnten 18/24 (75%) mit milder
Erkrankung, 5/7 (71%) mit moderater Erkrankung und 1/3 (33,3%) mit schwerer Erkrankung eine vollständige Remission erzielen. Bei 21 von 30 Patient*innen in Remission normalisierte sich das vorher erhöhte CRP.
Auch in Phase 2 der Diät, wo nur mehr 25% des Energiebedarfes durch eine Formula-Nahrung ersetzt wurden, waren noch 80% der Patient*innen in Remission.
Sieben Patient*innen verwendeten die CDED ohne PEN, 6 davon konnten eine Remission erzielen.(51)
Ein recht häufiges Ereignis bei der Therapie von Morbus Crohn ist der „loss of response“(LoR) auf anti-TNF Substanzen. Sigall et al. untersuchte hierzu 2017, ob die CDED+PEN als „Rescue“ Therapie zur Remissionsinduktion bei dieser
Patienten*innengruppe verwendet werden kann.(62) Es wurden in dieser Studie 21 Patient*innen mit einem Durchschnittsalter von 22 Jahren inkludiert (davon
waren 10 Kinder und Jugendliche). Alle Studienteilnehmer*innen hatten einen
„loss of response“ auf Biologica trotz Dosiseskalation oder Kombinationstherapie.
Sie erhielten CDED+PEN für insgesamt 12 Wochen. Pädiatrische Patient*innen mit einer massiven Entzündungsreaktion bekamen zuerst 2 Wochen EEN, gefolgt von CDED+PEN. Eine Konsultation erfolgte nach 6 und 12 Wochen, das CRP, Albumin und der Harvey Bradshaw Index wurde hier jeweils bestimmt.(62) Eine Remission war definiert als HBI unter 5 in Woche 6, ein Ansprechen auf die Therapie war durch ein Sinken des HBI um 3 Punkte definiert. Alle Patient*innen erhielten Informationsmaterial zur Diät und konnten eine/einen
Spezialisten/Spezialistin bei Fragen kontaktieren. Vier Patient*innen verweigerten die Formula-Nahrung und konsumierten nur die CDED. Von dieser Gruppe
konnten 3 eine Remission erzielen. Vier Patient*innen berichteten selbst von fehlender Compliance, nur einer davon war nach 6 Wochen in Remission.
Das klinische Ansprechen konnte bei 19/21 (90,4%) und eine Remission bei 13/21 (62%) festgestellt werden.(62) Patient*innen mit isolierter Beteiligung des Ileums konnten die höchste Remissionsrate erzielen (5/6= 83,3%) im Vergleich zur isolierten Colitis, welche die geringste Remissionsrate hatte (3/6= 50%).
Eine signifikante Verminderung der CRP Werte und eine Erhöhung der
Albuminwerte konnte bei Patient*innen in Remission festgestellt werden.(7,62)
Im Jahr 2019 konnten schlussendlich ähnliche Ergebnisse in einer großen multizentrisch randomisiert kontrollierten Studien von Levine et al. reproduziert werden.(3) Insgesamt 74 pädiatrische Morbus Crohn Patient*innen mit einer milder bis moderater Form der Erkrankung (PCDAI über 10 und unter 40), aus Israel und Kanada mit einem Durchschnittsalter von 14,2 Jahren wurden zufällig in zwei Gruppen randomisiert. Einschlusskriterien waren außerdem erhöhtes CRP, Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) oder Calprotektin. Ausschlusskriterien waren extraintestinale Manifestationen, rezente Steroidtherapie, Biologica und
Immunmodulatoren als Therapie und ausschließliche Manifestation im Colon.
Gruppe 1 erhielt CDED plus 50 % der Kalorien durch eine Formula Nahrung für 6 Wochen, gefolgt von weiteren 6 Wochen mit 25% Formula Nahrung der
Gesamtkalorien. Gruppe 2 erhielt EEN für 6 Wochen mit anschließend freier Nahrungsauswahl, wobei für weitere 6 Wochen 25% der Kalorien durch eine Formula-Nahrung abgedeckt wurde. Die Patient*innen Evaluation erfolgte am
Beginn, nach 3, 6 und 12 Wochen. Es erfolgten Labortests (CRP, BSG, Albumin und Stuhl-Calprotektin) sowie eine 16S ribosomale RNA Sequenzierung des Mikrobioms aus Stuhlproben. Ein Laktulose-Mannitol Test zur Bestimmung der Darmdurchlässigkeit wurde am Beginn, sowie nach 3 Wochen durchgeführt.
Primärer Endpunkt war die Toleranz gegenüber der Ernährungstherapie, gemessen an der Drop-out Quote.
Sekundärer Endpunkt war die Remission nach 6 Wochen, gemessen an einem PCDAI unter 10 und eine kortikosteroidfreie nachhaltige Remission nach 12 Wochen. Eine Reduktion oder Normalisierung der CRP, BSG und
Calprotektinwerte waren auch sekundäre Endpunkte. 48 Stunden nach
Therapiebeginn war die Compliance in beiden Gruppen ähnlich und war stark mit dem Erreichen von Remission assoziiert.
Die Toleranz der CDED+PEN war signifikant besser im Vergleich zur EEN
(39/40=97,5% vs. 28/38 =73,2%). In Bezug auf die sekundären Endpunkten nach 6 Wochen gab es keinen statistisch signifikanten Unterschied in den beiden Gruppen. Hier waren 75% (30/40 Kindern) in der CDED+PEN und 59% (20/34) der Kinder in der EEN Gruppe in Remission. Die Entzündungsparameter sanken in beiden Gruppen nach 6 Wochen signifikant ab, hier gab es keinen Unterschied in den Gruppen.
Nach 12 Wochen waren 28 (75,6%) von 37 Patient*innen in der Gruppe 1 und 14/31 (45,1%) in der EEN Gruppe in Remission (p=0,01). Eine Analyse von Levine et al. zeigte, dass Patient*innen in der CDED Gruppe mit einer höheren
Wahrscheinlichkeit eine kortisonfreie Remission nach 12 Wochen erzielten als die EEN Gruppe (statistisch signifikant). Nach 3 Wochen Therapie stieg die Anzahl der Patient*innen mit normaler Permeabilität von 46% auf 69% in der CDED Gruppe, wohingegen in der EEN Gruppe hier keinerlei Änderungen festgestellt werden konnten.
Es zeigte sich ebenso eine signifikante Änderung der Mikrobiom
Zusammensetzung zwischen Beginn, Woche 6 und Woche 12. Es wurden zwar ähnliche Taxa in beiden Gruppen festgestellt, allerdings unterschied sich das Muster. In der CDED Gruppe konnte zwischen der sechsten und zwölften Woche eine weitere Veränderung im Mikrobiom festgestellt werden, wohingegen in der EEN Gruppe die Mikrobiom Veränderungen zum Ausgangszeitpunkt
zurückkehrten. Generell konnte bei Patient*innen, welche nach 6 Wochen keine
