Anzeige wegen Verstoß gegen die Straßenverkehrsordnung
1. Tatort des Verstoßes: 2. Datum des Verstoßes:
3. Uhrzeit des Verstoßes:
4. Art des Kfz: ☐ PKW ☐ LKW ☐ Motorrad ☐ Sonstiges
5. Kfz‐ Kennzeichen:
6. Fabrikat und Farbe des Kfz:
7. Art des Verstoßes und Sachverhaltsschilderung:
Liegt pers. Betroffenheit vor? ☐ Ja, Begründung ☐ Nein
8. Beweismittel: ☐ Foto (bitte beifügen)
9. Anzeigeerstatter (Name und Anschrift sowie Tel. oder E‐Mail‐Adresse):
10. Weitere Zeugen:
Datum und Unterschrift
Stadt Ostfildern Bußgeldstelle
Hindenburgstraße 12 73760 Ostfildern
Nur vom Amt auszufüllen!
AZ:
TBNR:
Erfasst:
Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich mit der namentlichen Benennung als Zeuge/Zeugin im Ordnungswidrigkeitenverfahren einverstanden.