Diplomarbeit
Die dreidimensionale Evaluierung der Veränderung der Transversaldimension der Maxilla nach chirurgisch unterstützter Gaumennahterweiterung
eingereicht von Dr. Monika Schanbacher
Mat. Nr.: 8510089
zur Erlangung des akademischen Grades
Doktorin der gesamten Zahnheilkunde (Dr. med. dent.)
an der
Medizinischen Universität Graz
ausgeführt an der
Klinischen Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie ( Leiter: Univ. Prof. Dr. med. univ. H. Kärcher)
der
Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Vorstand: Univ. Prof. Dr. med. univ. P. Städtler)
unter der Anleitung von
Univ. Doz. Dr. Dr. Matthias Feichtinger
Graz, im April 2008 Dr. Monika Schanbacher
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwende habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe.
Graz, am 14.4. 08
Abstract
Methodik:
Die chirurgisch unterstützte Gaumennahterweiterung ist eine anerkannte Behandlungsmethode, um ein transversales Defizit der Maxilla von mehr als 5 mm auszugleichen. Das Patientengut umfasste Erwachsene, das heißt, Menschen mit geschlossener Gaumennaht.
Das Ziel der Untersuchungen in der Studie war es, die skelettalen und dentoalveolären Veränderungen nach chirurgisch unterstützter Gaumennahterweiterung darzustellen.
Diese erfolgte dreidimensional, das heißt mittels Computertomographie vor und nach der chirurgischen Intervention. (SARME: surgically assisted rapid maxillary expansion)
Studiendesign:
Zur Untersuchung kamen 18 erwachsene Patienten, die sowohl einer lateralen als auch einer interradikulären incisalen Osteotomie unterzogen wurden. Messpunkte im CT wurden sowohl im Bereich der Zähne, als auch der Gesichtsknochen definiert.
Die präoperativen Messungen wurden mit den postoperativen Ergebnissen nach der Expansion mittels Haas Gerät verglichen.
Ergebnisse:
Es wurden sowohl dentoalveoläre als auch skelettale Veränderungen analysiert.
Dentoalveoläre Kippungen konnten im Vergleich zur Literatur in geringerem Prozentsatz festgestellt werden.
Die Expansion wurde zum grössten Prozentsatz durch die chirurgische Erweiterung der Gaumennaht erreicht.
Zusammenfassung:
Die bilaterale und sagittal mediane Osteotomie stellt eine sichere Methode dar, um ein transversales Defizit von mehr als 5mm auszugleichen.
Die Expansion wurde zum höheren Prozentsatz durch die Erweiterung der Maxilla (SARME) erreicht, die dentoalveoläre Kippung der Zähne stand im Hintergrund.
INHALTSVERZEICHNIS
1. Einleitung
1.1. Anatomie der chirurgisch relevanten Strukturen 1.2. Kreuzbiss
1.3. Korrekturmöglichkeiten
1.3.1 kieferorthopädische Korrekturmöglichkeiten 1.3.2 kombiniert kieferorthopädisch- chirurgisch 1.4 Spezielle Einleitung
2. Material und Methoden 3. Ergebnisse - Resultate 4. Diskussion
1. Einleitung
1.1 Anatomie der chirurgisch relevanten Strukturen ( Rauber/ Kopsch Seite 716ff )
Das Mittelgesicht setzt sich aus der paarig angelegten Maxilla, dem Gaumenbein, Os palatinum und dem Os Zygomaticum zusammen. Bei der Maxilla unterscheidet man einen Körper und vier Fortsätze, Gaumen-, Jochbein-, Stirn- und Alveolarfortsatz.
Die vordere Fläche des Corpus maxillae, Facies anterior, reicht bis zur Mittellinie und ist durch die Crista infrazygomatica von der Facies infratemporalis getrennt. Den medialen Rand der Facies anterior bildet die Incisura nasalis, die sich an der Begrenzung der Apertura piriformis beteiligt.
Die Facies infratemporalis folgt hinter dem Processus zygomaticus und der Crista infrazygomatica und hat einen nach hinten konvexen Vorsprung, den Tuber maxillae.
Sie bildet die vordere Wand der Fossa infratemporalis und pterygopalatina.
Sie wird von Gefäßen und Nerven für die Molaren und Prämolaren durchbohrt.
Die Fissura pterygopalatina bildet die hintere Begrenzung und ist für die Operation der forcierten Gaumennahterweiterung eine anatomisch relevante Struktur, weil hier das Abmeißeln erfolgt.
Die Facies orbitalis bildet einen großen Teil des Bodens der Augenhöhle, mit der Facies nasalis beteiligt sich das Corpus maxillae am Aufbau der lateralen Nasenwand. Sie wird durch eine weite Öffnung, Hiatus maxillaris, unterbrochen, der am intakten Schädel durch die Ossa lacrimale, ethmoidale und palatinum, sowie durch die Concha nasalis inferior weitgehend abgeschlossen wird. Der Hiatus maxillaris führt in den Sinus maxillaris. Der unterhalb des Hiatus maxillaris liegende Teil der Facies nasalis bildet die knöcherne Wand des Meatus nasi inferior, der nach hinten folgende Teil trägt den Sulcus palatinus major.
Durch Anlagerung einer entsprechenden Rinne im Os palatinum entsteht ein geschlossener Kanal für die Vasa palatina majora und den Nervus palatinus major. Zwischen Hiatus maxillaris und Processus frontalis maxillae entsteht eine knöcherne Rinne, Sulcus lacrimalis, der mit dem Sulcus lacrimalis des Tränenbeins den Tränennasengang, Canalis nasolacrimalis, bildet. Die Crista conchalis verbindet sich mit der Concha nasalis inferior.
Von den vier Fortsätzen der Maxilla zieht der Processus frontalis zwischen Os nasale und Os lacrimale nach oben- hinten. Sein vorderer Rand verbindet sich mit dem Os nasale. Der hintere Rand weicht in Form zweier Kanten auseinander. Die hintere Kante, Margo
lacrimalis, lagert sich dem Os lacrimale an, die vordere Kante, Crista lacrimalis anterior, liegt frei und bildet mit dem Margo lacrimalis die Tränenfurche. Hinter dem unteren Ende der Crista lacrimalis anterior bildet der mediale Rand der Facies orbitalis des Oberkieferkörpers die halbmondförmige Incisura lacrimalis.
Der kurze und breite Processus zygomaticus maxillae ist mit dem Os zygomaticum verbunden. Der Processus alveolaris trägt die Wurzelfächer der Zähne, Alveoli dentales. Er ist am freien Rand parabolisch gekrümmt. Der Alveolarfortsatz entwickelt sich erst nach der Geburt mit dem Durchbruch der Zähne. Aufbau und Erhaltung des Processus alveolaris hängen von der Funktionstüchtigkeit des Gebisses ab. In zahnlosen Bereichen bildet sich der Alveolarfortsatz wieder zurück. Am zahnlosen Kiefer fehlt er. An der Außenfläche sind den Alveolen entsprechende Erhabenheiten, Juga alveolaria zu sehen. Die zwischen den Alveolen befindlichen Knochenbrücken werden als Septa interalveolaria bezeichnet.
Die Processus palatini maxillarum bilden das knöcherne Gerüst des harten Gaumens, Palatum durum, das im hinteren Drittel von den Laminae horizontales der Gaumenbeine ergänzt wird. Die medialen Ränder der Gaumenfortsätze stoßen in der Sutura palatina transversa zusammen. Die medialen Ränder der Gaumenfortsätze erheben sich zu einer Leiste, Crista nasalis, die vorn als Spina nasalis anterior vorspringt. An der Crista nasalis setzen Vomer und Nasenscheidewandknorpel an. Die nasale Fläche der beiden Gaumenfortsätze ist glatt und in transversaler Richtung konkav. Auf ihr liegt vorn, an der Grenze der Processus alveolaris und palatini, dicht neben der Crista nasalis die Mündung des Canalis incisivus. Die Kanäle beider Seiten konvergieren nach unten, vereinigen sich und münden mit einer Öffnung zur Mundhöhle, Foramen incisivum. Die orale Fläche der Gaumenfortsätze ist rau und zeigt eine oder zwei in der Nähe des lateralen Randes verlaufende Furchen, Sulci palatini. Vom Foramen incisivum erstreckt sich häufig eine auch noch beim Erwachsenen vorhandene Naht, Sutura incisiva, vom Septum interalveolare zwischem Eckzahn und lateralem Schneidezahn. Die Sutura incisiva kann auch an der Facies nasalis sichtbar sein und von der nasalen Öffnung des Canalis incisivus, parallel der Incisura nasalis, bis in die Nähe der Crista conchalis verfolgt werden. Sie bildet die Grenze des Zwischenkieferknochens, Os incisivum.
Das Gaumenbein, Os palatinum, bildet gemeinsam mit der Maxilla den hinteren Teil des harten Gaumens und beteiligt sich am Aufbau der lateralen Nasenwand. Nach seiner Form kann es mit dem Buchstaben L verglichen werden. Es besteht auch Lamina perpendicularis und Lamina horizontalis. Die Lamina horizontalis bildet auf beiden Seiten den hinteren
Teil des knöchernen Gaumens. Sie hat einen hinteren freien Rand, an dem der weiche Gaumen, Palatum molle ansetzt. Sein vorderer Rand ist in der Sutura palatina transversa mit dem Processus palatinus maxillae verwachsen. Die medialen Ränder der beiden Laminae horizontales stoßen in der Sutura palatina mediana zusammen und verlängern die von den beiden Processus palatini gebildete Crista nasalis nach hinten. Die Facies nasalis ist im Boden der Nasenhöhle eingefügt und endet hinten mit der Spina nasalis posterior.
Die Facies palatina ist rau und leicht ausgehöhlt.
Die Lamina perpendicularis ossis palatini ist sehr dünn und legt sich an die mediale Fläche des Processus pterygoideus ossis sphenoidalis und an den angrenzenden Bereich des Corpus maxillae. Die Facies nasalis beteiligt sich am Aufbau der lateralen Nasenwand, durch Vermittlung der Crista ethmoidalis und der Crista conchalisverbindet sie sich mit der mittleren und unteren Nasenmuschel. Die beiden Cristae gliedern die Facies nasalis in einen schmalen oberen, in einen breiten mittleren und in einen unteren Abschnitt. Die Facies nasalis ist in die Wand der drei Nasengänge einbezogen. Die Facies maxillaris wird von oben nach unten vom Sulcus palatinus major( pterygopalatinus) durchzogen., der mit dem Sulcus palatinus major maxillae den Canalis palatinus major( pterygopalatinus) bildet.
Vor dem Canalis palatinus major legt sich die Facies maxillaris an die Facies nasalis maxillae und bedeckt den hinteren Abschnitt des Hiatus maxillaris. Hinter dem Kanal verbindet sie sich unten mit dem hinteren Rand der Maxilla, oben mit der medialen Fläche des Processus pterygoideus. Als Processus pyramidalis wird ein kräftiger, nach unten, hinten und lateralgerichteter Fortsatz bezeichnet, der Fasern des M. pterygoideus medialis als Ursprung dient. Der Processus orbitalis überragt die Lamina perpendicularis in Form eines tütenförmigen Fortsatzes , an dem fünf Flächen unterschieden werden: Eine orbitale, die in den medialen Winkel des Augenhöhlenbodens bildet, eine laterale, gegen die Fossa pterygopalatina gerichtete, eine untere, über dem Meatus nasi superior liegende, eine vordere, mit der Maxilla verbundene und eine sphenoidale Fläche. An der Basis des Fortsatzes springt die Crista ethmoidalis vor. Sie dient der mittleren Nasenmuschel als Ansatz. Der Processus sphenoidalis kommt vom hinteren Teil der Lamina perpendicularis und legt sich dem Keilbeinkörper und der Basis der Lamina medialis processus pterygoidei an. Processus orbitalis und Processus sphenoidalis werden durch die Incisura sphenopalatina voneinander getrennt. Dieser Einschnitt wird durch den Keilbeinkörper zum Foramen sphenopalatinum geschlossen.
Gefäße und Nerven des Gaumen ( Hafferl/ Thiel S184f)
Die Arterien des harten Gaumen kommen aus der A. palatina descendens, einem der Endäste der A. maxillaris. Die Arterie verläuft durch den Canalis palatinus major abwärts, gelangt durch das Foramen palatinum majus als A. palatina major auf den harten Gaumen, nachdem sie die Aa. palatinae minores durch die gleichnamigen Foramina zum weichen Gaumen abgegeben hat. Die A. palatina major liegt an der Grenze zwischen der Gaumenplatte und dem Processus alveolaris und ist dem Periost dicht angelagert. An den weichen Gaumen gelangen außer den Aa. palatinae minores noch die A. palatina ascendens und Äste der A. pharyngea ascendens.
Die Venen des Gaumens ziehen in den Plexus pterygoideus. Die Lymphgefäße des harten und weichen Gaumens verlaufen wie die Lymphgephäse der Gingiva an der Innenseite des oberen Alveolarfortsatzes nach hinten gegen den Isthmus faucium. Sie dringen an den vorderen Gaumenbögen und den Tonsillen in die Tiefe, um mit den Lymphgefäßen dieser Gegend die Lnn. Cervicales profundi zu erreichen.
Die motorische Innervation der Muskeln des Gaumens ist noch nicht vollkommen klargestellt. Der M. tensor veli palatini wird ebenso wie der M. tensor membranae tympani durch einen Nervenast versorgt, der am Ganglion oticum vom N. mandibularis abgeht.
Seine Fasern stammen aber aus dem N. glossopharyngeus und gelangen über die Jakobsonsche Anastomose zum Ganglion oticum. Eine vollständige Zerstörung des N.
trigeminus verursacht daher keine Gaumensegellähmung. Auch der M levator veli palatini wird vom N. glossopharyngeus versorgt; über den Plexus pharyngeus. In unterschiedlichem Umfange jedoch erhält der offensichtlich auch Fasern des N. facialis, die auf recht ungewöhnlichem Wege über das Ganglion oticum zum Ganglion pterygopalatinum, und von hier über die Nn. palatini minores verlaufen sollen. Eine vollständige Ausschaltung des N. facialis macht daher nicht immer eine Gaumensegellähmung. Dabei bleibt es noch dahingestellt, ob die Fasern des N. facialis nicht durch die meist vorhandene Anastomose unter der Schädelbasis vom N.
glossopharyngeus zugeführt werden.
Die Muskeln der beiden Gaumenbögen erhalten ihre Innervation aus dem Plexus pharyngeus; dasselbe gilt wahrscheinlich auch für den M. uvulae.
Die sensiblen Nerven des Gaumens kommen aus dem N. maxillaris und gelangen als Nn.
platini durch den Canalis palatinus major zum Gaumen. Von den Endästen zieht der N.
palatinus major durch das Foramen palatinum majus zum harten Gaumen, den er bis zu
den Eckzähnen versorgt; hinter den Schneidezähnen verzweigt sich der N. nasopalatinus;
die Nn. palatines minores (medius et minus) treten durch die Foramina palatina minora aus und verlaufen zur Gaumentonsille und zum weichen Gaumen.
1.2. Kreuzbiss
Kreuzbiss bedeutet, dass ein Zahn oder mehrere Zähne zu weit palatinal im Bezug auf den gleichnamigen unteren Zahn stehen. Das heißt etwa, der untere Zahn steht zu weit bukkal.
Transversale Abweichungen (Kieferorthopädie Gottfried et al.,1994, S. 387):
Der Kreuzbiss kann entweder durch eine mangelnde transversale Ausbildung des
Oberkiefers oder durch eine übermäßige Breitenentwicklung des Unterkiefers bedingt sein.
Bei einer extremen transversalen Größendiskrepanz zwischen Ober- und Unterkiefer entsteht die linguale Nonokklusion oder der linguale Vorbeibiss. Umgekehrte treffen wir beim Scherenbiss oder beim bukkalen Vorbeibiss an.
1.3. Korrekturmöglichkeiten
1.3.1. Kieferorthopädische Korrekturmöglichkeiten
Ein Kreuzbiss sollte bereits im Milchgebiss korrigiert werden, weil es sonst zu
Asymmetrien im Gesicht kommen kann. Vorzugsweise sollte ein Kreuzbiss möglichst früh behandelt werden, d.h. wenn ein Kind kooperativ genug ist, um einen Abdruck machen zu können.
Der Kreuzbiss im Milch- und frühen Wechselgebiss ist die klassische Indikation für eine herkömmliche Gaumennahterweiterung. Das bedeutet eine rasche Expansion des
Oberkiefers, ein Lösen der Sutura palatina. Die Alveolarfortsätze weichen auseinander, die Zähne bleiben an Ort und Stelle, die transversale Expansion beträgt einen halben
Millimeter pro Tag. Beachtenswert ist, dass die so genannte kieferorthopädische
Gaumennahtsprengung vollkommen atraumatisch vor sich geht, weil die Gaumennaht noch so genannte Schlangenlinien bildet. Nach dem zehnten Lebensjahr nimmt die Verzahnung zu und es kommt unweigerlich zu Knochenabrissen.
Eine typische Dehnplatte für den Oberkiefer stellt die Gaumennahtsprengplatte dar. Bei der Dehnung erfolgt eine langsame Expansion durch dentoalveolären Umbau. Die Zähne
werden körperlich gefasst und körperlich expandiert. Eine Gaumennahtsprengplatte wird Tag und Nacht getragen, sie wird zwei Mal pro Tag weiter gedehnt. Bei den wöchentlichen Kontrollen beim Kieferorthopäden ist meist eine Unterfütterung mit einem
Autopolymerisat notwendig.
Wichtig ist es, eine Überkorrektur von einigen Millimetern zu erwirken, dann muss das Resultat für einige Monate mittels einer Retentionsplatte gehalten werden. Vorübergehend kommt es ebenso wie bei der chirurgischen Gaumennahterweiterung zu einem medianen Diastem.
Ab dem zehnten Lebensjahr stehen bis zu dem Erwachsenenalter
Behandlungsmöglichkeiten, wie das Haas – Gerät, die Quadhelix oder beispielsweise die Kappenschiene zur Verfügung.
Das Haas – Gerät wird individuell angefertigt, wobei auf die Zähne 16, 14, 24 und 26 Bänder angepasst werden. Anschließend wird ein Abdruck genommen. Vom Techniker werden am Modell die vier Bänder mit stabilen Metallbügeln und eine Dehnschraube in der Mitte verbunden. Das Haas – Gerät wird im Mund einzementiert. Man verwendet es, wenn die Prämolaren durchgebrochen sind, bis ca. zum 21. Lebensjahr.
Die Quadhelix stellt ein palatinal liegendes Federgerüst mit vier kreisförmigen Schlaufen dar, das mit den Bändern der Zähne 16 und 26 verlötet wird. Sie wird in der Technik hergestellt. In Ruhe ist sie um ca. 1 cm breiter, sie wird komprimiert und in aktiviertem Zustand einzementiert. Wie auch das Haas – Gerät bewirkt sie ebenfalls eine Expansion der Prämolaren und zwar sehr effizient. Die Quadhelix ist in ihrer Mechanik schwer zu kontrollieren, da nicht gedreht wird; man kontrolliert in kurzen Abständen.
Über die Zähne 14 bis 16 bzw. 24 bis 26 wird bei der Kappenschiene eine
Kunststoffapparatur zementiert, der Gaumen selbst ist frei von Kunststoff. Sie stellt eine Weiterentwicklung der Gaumennahtsprengplatte dar.
1.3.2 Kombiniert kieferorthopädisch- chirurgisch Korrekturmöglichkeiten
Möglichkeiten der chirurgischen Gaumennahterweiterung:
Palatinale Osteotomie Laterale Osteotomie
1.4. Spezielle Einleitung
Die chirurgisch unterstützte Gaumennahterweiterung (SARME: surgically assisted rapid maxillary expansion) ist eine übliche Methode, um ein transversales Defizit von mehr als 5 mm auszugleichen (Mc. Namara et al 2003, Wertz 1970, Lagravere et al 2005).
Jüngere Patienten, das heißt mit noch nicht erfolgtem Verschluss der Gaumennaht, werden in der Regel mittels forcierter Gaumennahterweiterung mit festsitzender kieferorthopädischer Apparatur behandelt.
Bei skelettal erwachsenen Patienten ist diese Therapiemethode nicht sinnvoll (Babacan et al 2005).
Die Verknöcherung der Gaumennaht und damit das Arretieren des Wachstums in der Transversalen limitieren die Möglichkeit einer Behandlung ohne die Operation.
Eine Erweiterung der Transversalen im Erwachsenengebiss wird kaum erreicht, es handelt sich vorzugsweise um Zahnkippungen ( Atac et al 2006, Betts et al 1995).
Aus genannten Gründen ist die chirurgische Methode der Gaumennahterweiterung, SARME, eine akzeptiert fundierte Technik ein transversales Defizit, dessen Absolute größer gleich 5mm ist, auszugleichen und hiermit zu korregieren (Betts et al 1995, Anttila et al 2004, Bailey et al 1997).
Brown war der erste der das forcierte Erweitern der Sutura palatina beschrieb ( Brown 1995).
Andere Autoren hielten den Pterygopalatinalen Komplex für wichtiger (Lehmann et al 1984, Bretts et al 1995).
Bretts erörterte die Wichtigkeit der Mobilisation des Pterygopalatinalen Komplexes in der Weise, dass dieser nicht durch die Verschmelzung zweier Knochen entstanden ist wie die Maxilla, sondern das Os spheoidale einen singulären Knochen darstellt, dem zwei Processi pterygoidei anhaftend sind. Dieser Pterygoidale Komplex muss folgedessen von der Maxilla getrennt werden, um eine hintere Erweiterung der Transversalen zu erreichen (Bretts 1995).
Die Untersuchungen des skelettalen und dentoalveolären Komplexes nach SARME zeigten, dass die absolute Erweiterung der Transversalen gering war.
Zahnkippungen, die durch die einwirkenden Kräfte an den Zähnen verursacht werden, entsprechen ebenso der Rotationen der beiden Maxillarhälften. ( Byloff et al 2004) Die meisten Studien, betreffend RME und SARME, verwenden dentale Bogenmessungen von cephalometrischen Röntgen und Abdrücken (Bretts et al. 1995, Byloff et al 2004).
Das Ziel meiner Studie war es, dentofaciale Strukturen vor und nach der chirurgisch unterstützen Gaumennahtsprengung dreidimensional mittels CT – Daten zu analysieren.
Die Annahme war, dass eine Analyse von CT – Schichten eine genauere Evaluation von dentalen und alveolaren Bewegungen darstellt, als dies in herkömmlicher Art und Weise mit zweidimensionalen Untersuchungsmethoden erreicht wurde.
2. Material und Methoden
Grundlage der Studie waren 18 Patienten, davon 10 männlich und 8 weiblich. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer war 26 Jahre (17 der Jüngste, 42 die Älteste). Alle Patienten hatten eine Kreuzbisssituation mit einem transversalen Defizit von mehr als 5 Millimetern und eine geschlossene, d.h. verknöcherte Gaumennaht. Präoperative CTs wurden durchgeführt um den präoperativen anatomischen Status zu erheben und um eine Entzündung der Sinus maxillares auszuschließen. Alle Patienten wurden dem gleichen Untersuchungsmechanismus unterzogen. Ein Haas – Gerät (Haas AJ, 1961) mit Bändern an den ersten Prämolaren und Molaren wurde bei allen Patienten von ihrem
Kieferorthopäden eingesetzt. Der chirurgische Hergang unter Allgemeinanästhesie bestand aus einer bilateralen Osteotomie, die von den Rändern der Apertua piriformis bis zur Sutura pterygomaxillaris beidseits reichte. Eine sagittale Osteotomie zwischen den Wurzeln der oberen mittleren Schneidezähne wurde durchgeführt. Um eine adäquate Osteotomie zu verifizieren wurde intraoperativ die Expansionsschraube aktiviert, bis man ein Diastem von einem Millimeter sehen konnte. Am zweiten postoperativen Tag wurde dem Patienten erklärt, wie man das Haas – Gerät betätigt. Die Patienten betätigten die Dehnschraube zwei Mal täglich, bis es zu einer transversalen Überkorrektur des Bogens gekommen war. Ein Mal wöchentlich wurden die Patienten von ihrem
kieferorthopädischen Behandler begutachtet. Sechs Monate lang blieb der palatinale Expander eingesetzt um einen möglichen Kollaps der Maxilla zu verhindern. Sechs Wochen postoperativ wurden wieder CT – Bilder der Patienten gemacht. Messpunkte wurden definiert, um den Grad der Expansion bzw. der dentoalveolären Kippung zu messen. Die Spitze des Eckzahnes, das Tuberculum, die Wurzelspitze und der Winkel der Eckzähne wurden als vordere Messpunkte und Winkel angegeben. Der mesio-bukkale und die distopalatinale Spitze wie auch die palatinale Wurzelspitze des ersten Molars wurden als hintere Messpunkte ausgewählt. Der Winkel der palatinalen Wurzel wurde erhoben.
Messpunkte und Winkel werden in den Abbildungen 1 bis 3 gezeigt. Alle Messungen wurden von je zwei Autoren einer Gruppe durchgeführt und nach einer Woche verglichen (Wolfgang Zemann und Monika Schanbacher bzw. Matthias Feichtinger und Alexander Linnecker).
Die Ergebnisse der Messungen wurden für weiterführende Untersuchungen herangezogen.
Für die statistische Analyse wurden festgelegte Messwerte verwendet und Standardabweichungen miteinkalkuliert.
3. Ergebnisse - Resultate
Alle Patienten in dieser Studie wurden denselben chirurgischen Mechanismen unterzogen.
Es gab keine postoperativen Probleme, außer Schwellungen und Hämatomen. Der postoperative Schmerz war in allen Fällen äußerst gering. Die Mehrheit der Patienten berichtete über Schmerzen, die ca. 30 Minuten nach Aktivierung der Schraube anhielten.
Die Ergebnisse der Messungen sind in den Tabellen 1 bis 6 gezeigt.
Statistische Analysen ergaben sich aus festgelegten Messwerten und deren Standartabweichungen.
Die okklusale Expansion im Bereich der Eckzahnspitze betrug zwischen 5.3 mm und 12, 4 mm, die Erweiterungen im Bereich der Tubercula der Eckzähne ergaben 5,4 mm bis 12,8 mm, wohingegen die Werte der Eckzahnspitzen sich als geringer zwischen 4,5mm und 11.4mm erwiesen. Die Menge der okklusalen Expansionen ergibt somit eine
Wertebandbreite, die zwischen 9.85% und 59,05% liegt, während die Werte im Bereich der Eckzahnspitzen zwischen 8.43% und 39,31% pendelten. Die Winkelneigung der Eckzähne stieg um 0,5° bis 4° nach erfolgter chirurgischer Gaumennahterweiterung. Die Evaluierung des ersten oberen Molaren ergab eine okklusale Erweiterung im Bereich der mesiobukkalen Höckerspitzen zwischen 5,2 mm und 11,0 mm, während die Werte für die distopalatinalen Höckerspitzen von 5.1mm bis 11,3 mm reichten. Die Distanz zwischen den palatinalen Wurzeln des ersten Molaren stieg um minimal 3,4 mm bis maximal 8.1 mm. Das Ergebnis der okklusalen Expansion erreichte demzufolge Werte zwischen 5,64%
und 23,81%, während die Ergebnisse der Erweiterung im Bereich de r Wurzelspitzen 5,11% bis 27,46% betrugen. Der Winkel der palatinalen Wurzelspitze des ersten Molaren vergrößerte sich um 1° bis 8°
4. Diskussion
SARME ist bekannt dafür, eine Operationstechnik zu sein, die es erlaubt, ein transversales Defizit der Maxilla zu beheben. Die Expansion wird durch die transversale Distraktion der Maxilla erreicht. In manchen Studien ist es so, dass mehr Zahnkippungen als körperliche transversale Zahnbewegungen gefunden worden sind (Byloff FK, Mossaz CF, 2004).
Wenn man die Daten der präsentierten Studie erhebt, stellen sich die Ergebnisse anders dar. Die Werte der dentoalveolaren Kippung sind wesentlich geringer, als in der Literatur gefunden. Die operative Technik der lateralen Osteotomie kombiniert mit einer
interradiculären medialen Osteotomie scheint besser zu sein als andere Techniken, wie z.B.
die der lateralen Osteotomie oder der palatinalen Osteotomie (Lehman JA et al. 1984, Byloff FK, Mossaz CF, 2004). Bei allen Patienten ergab die Expansion zufriedenstellende Werte. Es wurde größere Expansionswerte im Bereich der Eckzähne als im Bereich der Molaren gefunden. Antilla et al. (2004) berichten über weniger Expansion im Bereich der Eckzähne als zwischen anderen Zähnen. Das könnte allerdings an der operativen Technik liegen. In der präsentierten Studie wurde die laterale Osteotomie mit der sagittalen
Osteotomie zwischen den vorderen Schneidezähnen kombiniert, wohingehen Antilla et al.
nur die laterale Osteotomie durchführten.
Gefährlich kann eine sagittale Osteotomie werden, wenn die Wurzeln überlappend stehen, aber eine Expansion im Bereich der Eckzähne kann nur so zufriedenstellend erreicht werden. Um eine sagittale Osteotomie im Bereich der Wurzeln der Incisivi zu erreichen, schlagen wir vor, die Osteotomie kanpp unter der Spina nasalis durchzuführen. Chung et al 2001 empfehlen weiters das Septum nasale von der Maxilla zu trennen. Bei unseren
Patienten haben wir diese Technik nicht durchgeführt. Wir hatten keinerlei Probleme in Form von Septumdeviationen während der Expansionsphase. Die dargestellte Technik ist als sichere Methode für eine maxillären Expansion empfohlen.
Chung et al haben eine geringfügige Verschiebung der Maxilla nach vorne und eine geringfügige Retroklination der Schneidezähne nach SARME festgestellt, wobei diese Ergebnisse klinisch nicht signifikant waren. Eine sagittale Verschiebung der Maxilla konnten wir nicht erheben. Oliveira et al, 2004, beschrieben, dass das Haas – Gerät, das auch wir in unserer Studie verwendeten, eine größere Expansion als die Hyrax –
Apparatur erreichte. Ein Kippen der Kronen im molaren Bereich war nicht signifikant bei der Verwendung eines Haas – Gerätes, wohl aber signifikant bei Patienten, bei denen die Hyrax– Apparatur verwendet wurde. Chirurgisch unterstützte Gaumennahterweiterung bei
Erwachsenen kann nicht vollkommen Zahnkippungen und Extrusionen von Zähnen, die in der Corticalis fixiert sind, verhindern (Gerlach KL, Zahl C., 2004).
Transpalatinale Expander vermeiden diese Probleme (Mommaerts MY, 1999).
Der Vorteil dieser transpalatinalen Distraktoren ist, dass es keine fixierten Zähne gibt, weil die Kräfte zwischen zwei Knochen wirken (Kuroda S. et al, 2005).
Mögliche Nachteile der transpalatinalen Distraktoren sind die Notwendigkeiten eines zweiten Eingriffes, um sie zu entfernen, weiters die Schwierigkeit, sie parallel zu setzen und in ihrer Lage zu kontrollieren. Es kann schwierig sein, die palatinalen Wurzeln nicht zu beschädigen (Kuroda S. et al, 2005).
In der präsentierten Studie wurde ein Haas – Gerät verwendet, das an die ersten
Prämolaren und ersten Molaren befestigt wurde. Der Betrag von dentalen Kippungen war klinisch nicht signifikant. Der Expander ist leicht für die Patienten handzuhaben und auch leicht für den Kieferorthopäden einzubringen. Deshalb verwenden wir keine
transpalatinalen Expander. Bei speziellen Indikationen, wie z.B. bei Patienten mit Zahnverlust aufgrund paradontaler Probleme sind transpalatinale Expander die bessere Wahl. Um ein Langzeitergebnis bezüglich der Stabilität der Expansion zu beschreiben, sind fortdauernde Nachkontrollen notwendig.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die chirurgische Gaumennahterweiterung eine angemessene Technik ist, eine Korrektur des transversalen Defizits durchzuführen. Die Technik einer bilateralen Osteotomie kombiniert mit der interradikulären Osteotomie sichert eine angemessen Erweiterung der palatinalen Segmente. Der Grad einer dentoalveolären Kippung scheint tolerabel zu sein.
Fig.1 Occlusal measuring points shown on a dental cast model
Fig. 2: CT slide showing angulation of the canine teeth and the measuring points of the canine teeth
Fig. 3: Angulation of the palatinal root of the first molar, measuring points of the the first molarll
Table 1: Results of measurements: canine teeth
Tipp Tuberc. Apex
n preop post diff preop post diff preop post diff
1 30.8 36.2 5.3 20.3 26.4 6.0 30.9 36.7 5.8 2 21.0 33.4 12.4 17.3 30.1 12.8 29.0 40.4 11.4 3 33.5 37.8 5.3 19.3 24.5 5.1 32.3 37.3 5.0 4 32.4 37.4 5.0 21.0 25.4 4.4 31.5 35.0 4.4 5 26.6 33.9 6.2 19.2 26.0 6.7 22.1 28.0 5.9 6 37.6 46.2 8.5 28.5 37.0 8.4 31.2 39.1 7.9 7 33.4 43.5 10.1 24.9 25.0 10.1 27.6 36.0 8.3 8 30.4 39.7 9.3 23.0 32.2 9.2 24.7 32.5 7.7 9 24.4 29.0 4.6 19.5 24.5 5.0 22.3 25.5 3.2 10 39.9 45.5 5.6 32.0 37.3 5.3 25.4 29.9 4.5 11 37.6 44.6 7.0 32.4 38.9 6.5 29.0 34.3 5.3 12 41.0 46.8 5.8 36.7 42.7 6.0 34.4 38.3 4.9 13 33.4 39.1 5.7 28.2 33.7 5.4 27.2 32.3 5.1 14 37.8 47.0 9.2 33.6 42.5 8.9 30.0 36.7 6.7 15 40.0 48.2 8.2 36.1 45.0 8.9 32.4 38.5 6.1 16 39.5 46.8 7.3 32.8 39.8 7.0 29.9 34.8 4.9 17 35.6 42.7 7.1 30.2 36.9 6.7 27.3 33.0 4.7 18 39.3 47.6 8.3 33.9 42.3 8.4 29.8 35.9 6.1
Table 2: Results of measurements: first molar Mesiobucc.
cusp
Distopalat.
cusp
Apex
n preop postop diff preop postop diff preop postop diff 1 51.3 57.6 6.2 33.0 39.4 6.3 32.1 37.3 5.1 2 46.2 57.2 11.0 29.9 32.2 11.3 29.5 37.6 8.1 3 56.7 61.9 5.2 39.0 44.1 5.1 27.4 30.8 3.4 4 52.7 57.8 5.1 36.6 42.1 5.4 32.3 36.0 3.7 5 48.9 55.3 6.4 32.3 39.3 7.0 29.1 35.2 6.0 6 56.8 64.7 7.9 40.2 47.7 7.5 36.9 44.4 7.5 7 50.2 59.6 9.4 38.5 48.9 10.4 33.9 41.4 7.4 8 45.2 53.1 7.8 33.6 40.0 6.4 28.1 34.2 6.0 9 46.7 51.7 5.0 34.5 39.3 4.8 30.0 33.7 3.7 10 53.4 59.0 5.6 33.2 38.2 5.0 27.8 31.7 3.9 11 52.2 58.9 6.7 36.3 43.2 6.9 33.2 37.0 3.8 12 49.2 54.2 5.0 30.0 35.4 5.4 35.2 38.7 3.5 13 57.0 62.9 5.9 41.0 47.0 6.0 34.1 38.0 3.9 14 44.4 53.1 8.7 34.5 42.8 8.3 30.6 34.9 4.3 15 56.7 64.3 7.6 32.2 40.1 7.9 26.4 32.3 5.9 16 53.2 59.9 6.7 36.7 43.7 7.0 25.8 30.1 4.3 17 48.5 55.6 7.1 35.2 42.0 6.8 26.6 30.9 4.3 18 55.8 63.2 7.4 42.9 50.7 7.8 30.2 35.5 5.3
Table 3: Angulations of canine teeth
13 23 Intercan.
angel
N preop post diff preop post diff preop post diff
1 9.0 10.0 1.0 7.0 8.5 1.5 16.0 18.5 2.5 2 5.0 8.5 3.5 4.0 6.5 2.5 10.0 15.0 5.0 3 13.0 14.5 1.5 13.0 15 2.0 26.0 29.5 3.5 4 10,5 11,5 1.0 10.5 11.5 1.0 21.0 23.0 2.0 5 9.5 11.0 1.5 9.0 11.0 2.0 18.5 22.0 3.5 6 7.5 8.0 1.0 6.0 6.5 0.5 13.5 14.5 1.0 7 14.0 16.5 2.5 10.0 11.5 1.5 24.0 28.0 4.0 8 9.0 12.0 3.0 10.5 13.5 3.0 19.5 25.5 6.0 9 3.0 4.0 1.0 4.5 5.0 0.5 7.5 9.0 1.5 10 6.5 8.0 1.5 5.5 6.5 1.0 12.0 14.5 2.5 11 8.0 12.0 4.0 9.0 11.5 2.5 17.0 23.5 6.5 12 10.5 11.5 1.0 12.5 14.0 1.5 23.0 25.5 2.5 13 7.5 10.5 3.0 8.0 11.5 3.5 15.5 22.0 6.5 14 9.5 11.5 2.0 10.0 12.0 2.0 19.5 23.5 4.0 15 6.5 10.0 3.5 7.5 11.5 4.0 14.0 21.5 7.5 16 9.0 10.0 1.0 11.0 13.5 2.5 20.0 23.5 3.5 17 3.5 5.5 2.0 5.5 8.0 2.5 9.0 13.5 4.5 18 5.5 7.0 1.5 7.5 9.0 1.5 13.0 16.0 3.0
Table 4. Angulation of the palatal root of the first molar Molar
16
Molar
26
Intermolar angel
n preop postop diff preop postop diff preop postop diff 1 14.5 17.0 2.5 13.5 16.5 3.0 28.0 32.5 5.5 2 8.0 12.0 4.0 8.0 11.5 3.5 16.0 23.5 7.5 3 30 .0 37.0 7.0 27.0 35.0 8.0 57.0 72.0 15 4 13.0 14.5 1.5 12.0 14.0 2.0 25.0 28.5 3.5 5 9.0 10.5 1.5 13.0 16.5 3.5 22.0 27.0 5.0 6 12.5 15.5 3.5 9.0 10.5 1.5 21.5 26.0 5.5 7 24.0 27.5 3.5 16.0 19.0 3.0 40.0 46.5 6.5 8 13.5 17.0 3.5 8.5 12.5 4.0 22.0 29.5 7.5 9 24.0 26.0 2.0 20.0 22.0 2.0 44.0 48.0 4.0 10 14.5 17.5 3.0 16.5 19.0 2.5 31.0 36.5 5.5 11 9.0 10.5 1.5 11.5 13.5 2.0 21.5 25.0 3.5 12 18.5 21.0 2.5 14.5 16.5 2.0 33.0 37.5 4.5 13 22.5 26.0 3.5 22.0 23.5 3.5 44.5 51.5 7.0 14 30.5 33.5 3.0 28.0 31.5 3.5 58.5 65.0 6.5 15 20.0 22.5 2.5 24.5 27.0 2.5 44.5 49.5 5.0 16 16.5 17.5 1.0 20.0 23.0 3.0 36.5 40.5 4.0 17 19.5 22.0 2.5 23.5 25.0 1.5 43.0 47.0 4.0 18 22.0 25.5 3.5 18.5 21.0 2.5 40.5 46.5 6.0
Table 5: Statistics: minimum, maximum, mean values, standard deviation
n Minimu m
Maximu m
Mean value
Standard deviation Canine occlusal
preoperative 18 21.0 41.0 34.1 5.7
Canine occlusal
postoperative 18 29.0 48.2 41.3 5.8
Canine occlusal
difference 18 5.3 12.4 7.1 2.2
Canine tuberculum
preop 18 17.3 36.7 27.1 6.6
Canine tuberculum
postop 18 24.5 45.0 33.9 7.2
Canine tuberculum
difference 18 5.4 12.8 7.2 2.1
Canine Apex
preoperative 18 22.1 34.4 28.7 3.4
Canine Apex
postoperative 18 25.5 40.4 34.1 4.1
Canine Apex difference 18 4.5 11.4 5.4 2.3 Canine angel 13
preoperative 18 3.0 14.0 8.1 2.9
Canine angle 13
postoperativ 18 4.0 16.5 10.1 3.0
Canine angle 13
difference 18 1.0 4.0 1.9 1.0
Canine angle 23
preoperative 18 4.0 13.0 8.3 2.6
Canine angle 23
postoperativ 18 5.0 15.0 10.3 2.9
Canine angle 23
difference 18 0.5 4.0 1.9 1.0
13-23 angle preoperative 18 7.5 26.0 16.6 5.2
13-23 angle
postoperative 18 9.0 29.5 20.4 5.6
13-23 angle difference 18 1.0 7.5 3.8 1.8 Molar mb cusp
preoperative 18 44.4 57.0 51.3 4.2
Molar mb cusp
postoperative 18 51.7 64.7 58.1 3.9
Molar mb cusp
difference 18 5.2 11.0 6.7 1.8
Molar dp cusp
preoperative 18 29.9 42.9 35.5 3.6
Molar dp cusp
postoperative 18 32.2 50.7 41.7 4.6
Molar dp cusp difference 18 5.1 11.3 6.7 2.0 Molar Root Apex
preoperative 18 25.8 36.9 30.5 3.2
Molar Root Apex
postoperativ 18 28.8 44.4 35.1 4.0
Molar Root Apex
difference 18 4.4 8.1 4.6 1.8
16 Molar Angulation
preoperative 18 8.0 30.5 17.8 6.7
16 Molar Angulation
postoperative 18 10.5 37.0 20.7 7.5
16 Molar Angulation
difference 18 1.0 7.0 2.8 1.3
26 Molar Angulation
preoperative 18 8.0 28.0 17.0 6.2
26 Molar Angulation
postoperative 18 10.5 35.0 19.8 6.8
26 Molar Angulation
difference 18 1.5 8.0 2.9 1.4
16-26 Angulation
preoperative 18 16.0 58.5 34.9 12.4
16-26 Angulation
postoperative 18 23.5 72.0 40.6 13.8
16-26 Angulation
difference 18 3.5 15.0 5.8 2.0
Table 6: Amount of expansion in %
n Minimum Maximum Mean
value
Standard deviation.
Occlusal canine expansion 18 9.8 59.0 21.9 10.6 Occlusal first molar expansion 18 5.6 23.8 13.3 4.3 Apical canine expansion 18 8.4 39.3 19.1 8.6 Apical first molar expansion 18 5.1 27.4 15.3 6.1
Fig. 4: Amount of expansion and amount of crown tipping of the canine teeth
okklusal praeop: 34,12 mm
apical preoperative: 28.7 apical postoperative: 34.2
Occlusal preoperative: 34.1 Occlusal postoperative: 41.3
Fig. 5: Amount of expansion and amount of crown tipping of the first molars
apical preoperative: 30.5 apical postoperative: 35.2
occlusal preoperative: 51.4 occlusal postoperative: 58.2
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