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An den Stadtmagistrat Innsbruck Magistratsabteilung II Rathaus 6020 Innsbruck

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An den

Stadtmagistrat Innsbruck Magistratsabteilung II Rathaus

6020 Innsbruck

Fax: 0512/5360/1730

Betreff: KIRCHENAUSTRITT

Ich erkläre hiermit, unter Vorlage eines Lichtbildausweises, sowie

meines Taufscheines

einer Beitragsvorschreibung/Bestätigung über die Beitragszahlung

meinen Austritt aus der

Römisch-katholischen Kirche Evangelischen Kirche A.B.

Evangelischen Kirche H.B.

...

Vorname, Familienname Geburtsname

geboren am in

Hauptwohnsitz in Innsbruck Gegebenenfalls

Angabe der Taufpfarre:

Innsbruck, am ... ...

(eigenhändige Unterschrift)

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