An den
Stadtmagistrat Innsbruck Magistratsabteilung II Rathaus
6020 Innsbruck
Fax: 0512/5360/1730
Betreff: KIRCHENAUSTRITT
Ich erkläre hiermit, unter Vorlage eines Lichtbildausweises, sowie
meines Taufscheines
einer Beitragsvorschreibung/Bestätigung über die Beitragszahlung
meinen Austritt aus der
Römisch-katholischen Kirche Evangelischen Kirche A.B.
Evangelischen Kirche H.B.
...
Vorname, Familienname Geburtsname
geboren am in
Hauptwohnsitz in Innsbruck Gegebenenfalls
Angabe der Taufpfarre:
Innsbruck, am ... ...
(eigenhändige Unterschrift)