Behonclung cer HIV-Infektion
Therapiewahl nach Virusquantifizierung
F ür das klinische Management der HIV-Erkran- kung gewinnt die Virusquantifizierung zuneh- mend an Bedeutung. Zwei US-Forschergrup- pen haben mit neuen Befunden dafür gesorgt, daß das Verständnis vom zeitlichen Verlauf einer HIV-Infekti- on grundlegend revidiert werden muß. Demnach pro- duziert das Immunsystem von Anfang an Tag für Tag Milliarden von Abwehrzellen, welche ebenfalls die in Milliarden vorhandenen HI-Viren bekämpfen. Erst wenn das Immunsystem zusammenbricht, erkrankt der Patient am Vollbild AIDS. Unabhängig voneinander haben die Arbeitsgruppen von David Ho, Aaron Dia- mond Institute for AIDS Research (New York), und George Shaw, University of Alabama (Birmingham), die neuen Erkenntnisse über den virusdynamischen Verlauf der HIV-Infektion gewonnen. Laut Dr. Hans Jäger (München) werden unabhängig von der Progre- dienz der Erkrankung pro Tag etwa eine Milliarde CD4-Lymphozyten gebildet.
w ährend die Zahl der CD4-Lymphozyten von der Intensität des virusinduzierten Abbaus bestimmt wird, ist für die HI-Virusmenge das Ausmaß der Neubildung ausschlaggebend. Dar- über hinaus habe sich gezeigt, so Jäger, daß antiretrovi- rale Substanzen die Virusbelastung um bis zu 99 Pro- zent reduzieren können. Das Ziel einer antiretrovira- len Behandlung, die Aufrechterhaltung eines wirksa- men Immunstatus, könne allerdings nur so lange er- reicht werden, wie es gelingt, die Virusreplikation in Schach zu halten. Kommt es zur Resistenzbildung, wird das Gleichgewicht gestört, und die Virusmenge steigt wieder an. Es müsse deshalb alles getan werden, um die Virusproduktion zu verringern. Vor dem Hintergrund dieser Erkenntnisse müßten der Beginn, das Ende und der Wechsel innerhalb einer kombinierten antiretrovi- ralen Therapie neu bedacht werden.
B ei etwa 50 000 bis 100 000 Replikationsschrit- ten pro Milliliter Plasma — das entspricht unge- fähr der Zahl an RNA-Molekülen — könne es sinnvoll sein, eine antiretrovirale Therapie zu begin- nen, äußerte Jäger auf einer Fortbildungsveranstaltung in München. Bei weniger als 10 000 Replikationsschrit- ten sei in der Regel keine antiretrovirale Therapie er- forderlich. Spricht die Behandlung nicht innerhalb der ersten Wochen an, sollte die Medikation entweder ab- gesetzt oder eine andere Kombination gewählt werden.
Die Erkenntnisse der US-Forscher haben möglicher- weise auch Auswirkungen auf die Planung klinischer Studien für neue Therapieformen, die kürzer und klei- ner ausfallen können, äußerte Jäger. JS
SPEKTRUM
AKUT/LESERBRIEFE
Glosse
Neue Werbevorschläge für den Waschzettel:
Zum 1. April
. . . Wie wär's mit folgen- der Meldung zum 1. April:
Wie aus sonst wohlinfor- mierten Kreisen des Bundes- gesundheitsministeriums Bonn verlautbart, wird die der Verwaltungsvereinfa- chung dienende Formel für Präparate der Positivliste fol- genden Wortlaut tragen: Zu Risiken und Nebenwirkun- gen befragen Sie bitte den dieser Packung beigelegten Arzt oder Apotheker.
Dr. med. Hans Hainz, St.
Laurentiusstraße 4, 54550 Daun
Psychotherapie
Zu dem Beitrag „Kassen üben Allein- gang mit den Psychologen" von Josef Maus in Heft 9/1995:
Keine überzeugenden Argumente
Ich folge mit zunehmen- der Verwunderung und wachsendem Unverständnis gegenüber meinen Stan- deskollegen und wachsender Scham über meinen Berufs- stand der anhaltenden Dis- kussion um die Miteinbezie- hung von psychotherapeu- tisch ausgebildeten Diplom- Psychologen in die Versor- gung der Kassenpatienten.
Hier wird in einer kleinka- rierten ängstlichen Weise ei- ne Macht- und Pfründesiche- rung betrieben, die unser ei- gentlich unwürdig ist, in der Medizin aber schon Tradition hat. Wer ein wenig über die Geschichte der Medizin weiß, kennt dies aus der Fra- ge der Anerkennung der Chirurgen, die lange heftig umstritten war.
Erklären kann ich mir das nur so, daß ein narzißtischer Allmachts- und Allwissen- heitsanspruch, der das man- gelnde Selbstwertgefühl der Ärzteschaft überdeckt, in Ge-
fahr gerät, hinterfragt zu wer- den. Vielleicht müßten wir dann zugeben, daß Psycholo- gen schon während des Studi- ums auf den Beruf eines Psy- chotherapeuten wesentlich gründlicher vorbereitet wer- den als wir, daß diese meist keine Schmalspurweiterbil- dung wie &n kleinen Psycho- therapietitel, sondern sehr oft mehrere fundierte Therapie- ausbildungen haben und daß es noch andere, bei vielen Störungsbildern teils auch den beiden anerkannten Verfah- ren überlegene Therapiemög- lichkeiten, zum Beispiel die Transaktionsanalyse und die Familientherapie, gibt.
Wenn jetzt die Kassen uns den Spiegel vorhalten und bei der bisher von der KBV nicht gelösten Aufgabe, eine sinnvolle Regelung für die dringend benötigte Einbezie- hung der psychologischen Psychotherapeuten zu fin- den, einen Alleingang wagen, führt dies nicht zur Selbstre- flexion und dem Eingeständ- nis, daß die Kassen recht ha- ben, sondern zum Gang zum Gericht und ist somit ein Ar- mutszeugnis. Die angeführ- ten Argumente Qualitätssi- cherung und nicht gesicherter Bedarf sind nicht sehr über- zeugend und jederzeit zu wi- derlegen.
Dr. med. Kurt Schulz, Ho- henzollernstraße 38, 83022 Rosenheim
Ermächtigung für jeden ärztlichen Psychotherapeuten
Als von einem Entzug der
kassenärztlichen Ermächti-
gung für Psychotherapie
selbst Betroffener meine ich,
daß die KVen durch ihre re-
striktive Ermächtigungspoli-
tik in diesem Bereich selbst
für ein Vakuum sorgen, in das
nun die psychologischen Be-
rufsgruppen hineinstoßen. In
ihren von internen Vertei-
lungsüberlegungen bestimm-
ten Entscheidungen haben
unsere Standesvertreter die
übergeordneten ärztlichen
Berufsinteressen aus den Au-
gen verloren. Solange noch
A-902 (4) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 13, 31. März 1995
KT TRUM LESERBRIEFE
psychologische Psychothera- peuten über Delegationsver- fahren oder Kostenerstat- tungsregelung in einem Pla- nungsbereich bezahlt wer- den, sollte jedem ärztlichen Psychotherapeuten die Er- mächtigung in diesem Be- reich gegeben werden.
Ulrich Wolf, Psychiater/Psy- chotherapeut, Am Turm 4, 34582 Borken
An vielen Stellen drückt der Schuh
Mit Genugtuung werden gewiß manche Leser die Nachricht aufnehmen, daß es einigen Krankenkassen genügt, wenn ein Arzt schreibt, daß für die diagnosti- zierte Erkrankung eine soma- tisch orientierte Behandlung nicht ausreicht — und in diesen Fällen dann Psychologen die Behandlung übernehmen können. Wie wahr, und wie erfreulich für Psychologen und manche Patienten. Aber wenn man in der Praxis den psychischen Krankheitsfakto- ren nachgeht, so muß man feststellen, daß es meist weni- ger tiefenpsychologisch ver- borgene Konflikte sind, die zu psychovegetativen Störungen
und psychosomatischen Er- krankungen führen, als sehr oft Rechtsprobleme, pädago- gische Probleme und über- haupt existentielle Probleme materieller und geistiger Art.
Vielleicht sollten Kran- kenkassen auch die Kosten für Rechtsberater, Nachhilfe- lehrer, Steuerberater und Seelsorger übernehmen. Dies wäre sicher im Sinne der Rundumversorgung des mo- dernen Menschen sehr wün- schenswert!
Wir wissen längst, daß uns der Schuh an vielen Stellen drückt. Und letztlich haben wir auch oft genug gehört, daß es eigentlich die Gesell- schaft ist, die uns krank macht. Also müßten doch auch die Soziologen von den Krankenkassen finanziert werden? Eine Utopie? Ge- wiß: Hat nicht die jahrtausen- dealte Entwicklungsge- schichte des Menschen eben das Berufsbild des Arztes entstehen lassen, wie wir es heute kennen? Hat nicht die Medizin des letzten Jahrhun- derts von Feuchtersleben bis von Uexküll eine Unzahl von Ärzten hervorgebracht, die sich in Lehre und Forschung ganz besonders mit den psy- chosomatischen, psychoneu-
rotischen und überhaupt psy- chopathologischen Störun- gen beschäftigen? Betreibt nicht auch jeder praktisch tätige Arzt ständig neben der somatischen eine psychische Therapie — natürlich mit wechselnder Schwerpunkt- bildung?
Vielleicht ist die Profil- neurose mancher Kranken-.
kassen behandlungsbedürf- tig? Wenn sich die Kranken- kassen nicht unmittelbar auf die krankhaften Störungen im engeren Sinne beschrän- ken, dürften die Kassen für wirklich medizinische Notfäl-
TV-Tip
„Ich spürte ein heftiges Stechen im Rücken, konnte mich kaum mehr bewegen und hatte Schmerzen, die bis ins rechte Bein reichten"
— im Volksmund als „He- xenschuß" bekannt, für die Ärzte ein Hinweis auf einen.
möglichen „Bandscheiben- vorfall". In der Sendung Gesundheitsmagazin Praxis am 5. April, 21.15 Uhr, stellt Christian Floto die Ursa- chen und Therapie-Alterna- tiven eines Bandscheiben- vorfalls vor. EB
le schnell nicht mehr ausrei- chen. An der Schwelle zwi- schen Gesundheit und Krankheit steht nun einmal per definitionem der Arzt.
Prof. Dr. A. Suchenwirth, Seestraße 12, 82211 Herr- sching-Breitbrunn
Kettenbriefe
Zu dem Leserbrief „Adressenfang"
von Claudia Oelsner in Heft 7/1995:
Erneute Warnung
Ich kann mich dem Leser- brief nur voll inhaltlich anschließen und möchte dar- auf hinweisen, daß der Ket- tenbrief derzeit auch im Bo- denseeraum kursiert. Auffal- lend sind noch zwei weite- re Aspekte. Zum einen ist an- zumerken, daß auffallend viele Zahnärzte auf den Adressenlisten erscheinen, und zum anderen, daß der Junge bereits mit seiner An- sichtskartensammlung im Guinnessbuch der Rekorde verzeichnet ist. Ich möchte die Warnung der Kollegin.. . hiermit erneuern.
Dr. med. W. Heffungs, Ma- rienstraße 30, 88074 Mecken- beuren
I;aptogamma
5, 25 oder 50. Wirkstoff: Captopril. Zusammensetzung:
bl. mit Bruchrille enth.: Captopril. 12,5, 25 mg oder 50 mg.
istige Bestandteile: Lactose 1 H 2O, Maisstärke, Mikrokristal- , Cellulose, Stearinpalmitinsäure. Anwendungsgebiete:
)ertonie, Herzinsuffizienz - zusätzlich zu Diuretika und insbe- idere bei schwerer Herzinsuffizienz auch zu Digitalis. Gegen- teigen: Überempfindlichkeit gegen Captopril, Neigung zu doneurotischem Odem auch infolge einer früheren ACE-Hem- r-Therapie, Nierenarterienverengung (beidseitig bzw. einseitig Einzelniere), Z. n. Nierentransplantation, Aorten- und Mitral- Dpenverengung bzw. andere Ausflußbehinderungen der linken
•zkammer (z.B. hypertrophe Kardiomyopathie), primär erhöhte osteronkonzentration im Blut, Schwangerschaft, Stillzeit.
)topril darf nur nach sehr kritischer Nutzen-Risiko-Abwägung er regelmäßiger Kontrolle von bestimmten klinischen Befunden 1 Laborwerten angewendet werden bei: schweren Nierenfunkti-
;störungen (Kreatinin-Clearance kleiner 30 ml/min), Dialyse,
,teinurie (mehr als 1 g/Tag), schweren Elektrolytstörungen, närer Lebererkrankung oder .Leberfunktionsstörung, Vorliegen sr gestörten Immunreaktion oder Kollagenkrankheit (z.B. Lupus thematodes, Sklerodermie), gleichzeitiger Therapie mit Arznei- teln, die die Abwehrreaktion unterdrücken (z.B. Corticoide, ostatika, Antimetabolite), Allopurinol, Procainamid oder Lithi- . Anwendung von Polyacrylnitrilmethallylsulfonat-highflux- mbranen (z.B. „AN 69") im Rahmen einer Dialysebehandlung.
benwirkungen: Herzkreislauf-System: Gelegentlich, insbe- Idere zu Beginn einer Captopril-Therapie sowie bei Patienten Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel (z.B. bei Vorbehandlung harntreibenden Medikamenten (Diuretika), Herzleistungs- iwäche, schwerem oder durch Nierenkrankheiten bedingtem thochdruck, aber auch bei Erhöhung der Diuretika- und/oder Dtopril-Dosierung kann eine übermäßige Blutdrucksenkung potonie, Orthostase) mit Symptomen wie Schwindel,
Schwächegefühl, Sehstörungen, selten auch mit Bewußtseinsver- lust (Synkope) auftreten. Einzelfallberichte in Zusammenhang mit einem verstärkten Blutdruckabfall: Tachykardie, Palpitationen, Herzrhythmusstörungen, Angina pectoris, Herzinfarkt, TIA, cere- braler Insult. Niere: gelegentlich Nierenfunktionsstörungen, in Ein- zelfällen akutes Nierenversagen. Selten Proteinurie, teilweise mit gleichzeitiger Verschlechterung der Nierenfunktion. Atemwege:
Gelegentlich trockener Reizhusten und Bronchitis, selten Atem- not, Sinusitis, Rhinitis, vereinzelt Bronchospasmus, Glossitis und Mundtrockenheit. Einzelfälle von Alveolitis, eosinophiler Pneumo- nie. In Einzelfällen verliefen durch ACE-Hemmer ausgelöste angioneurotische Ödeme mit Beteiligung von Kehlkopf, Rachen und/oder Zunge. Liegt eine derartige Verlaufsform vor, müssen sofort 0,3-0,5 mg Epinephrin subcutan bzw. 0,1 mg Epinephrin (Verdünnungsanweisung beachten!) langsam intravenös unter EKG- und Blutdruckkontrolle gegeben werden, im Anschluß daran Glucocorticoidgabe. Ferner werden die intravenöse Gabe von Antihistaminika und H2 -Rezeptorantagonisten empfohlen. Zusätz- lich zur Epinephrin Anwendung kann bei bekanntem C 1 -Inaktiva- tor-Mangel die Gabe von C 1 -Inaktivator erwogen werden.
Magen-Darm-Trakt: Gelegentlich Übelkeit, Oberbauchbeschwer- den und Verdauungsstörungen, selten Erbrechen, Durchfall, Ver- stopfung und Appetitlosigkeit. Einzelfälle voh cholestatischem Ikterus, Hepatitis, Pankreatitis und Ileus. Haut, Gefäße: Gelegent- lich allergische Hautreaktionen wie Exantheme, selten Urtikaria, Pruritus sowie angioneurotische Ödeme mit Beteiligung von Lip- pen, Gesicht und/oder Extremitäten. Einzelfälle von Erythema multiforme sowie pemphigoiden Hautreaktionen, in Einzelfällen mit Fieber, Muskel- und Gelenkschmerzen (Myalgien, Arthralgien/
Arthritis), Gefäßentzündungen (Vaskulitiden) und Eosinophilie, Leukozytose und/oder ANA-Titern). Bei Verdacht auf eine schwer- wiegende Hautreaktion muß ggf. die Therapie mit Captopril abge- brochen werden. Vereinzelt wurden psoriasiforme Hautveränderun- gen, Photosensibilität, Alopezie, Oncholyse und eine Zunahme der Gefäßkrämpfe bei Raynaud-Krankheit unter ACE-Hemmer- Therapie beobachtet. Erhöhtes Risiko für anaphylaktische Reak- tionen bei Patienten unter Desensibilisierungstherapie gegen tieri- sche Gifte (z.B. Bienen-, Wespenstich) sowie bei Patienten unter
ACE-Hemmer-Therapie, die von Bienen oder Wespen gestochen werden. Nervensystem: Gelegentlich Kopfschmerzen, Müdigkeit, selten Benommenheit, Depressionen, Schlafstörungen, Impotenz, Parästhesien, Gleichgewichtsstörungen, Verwirrtheit, Ohrensau- sen, verschwommenes Sehen sowie Geschmacksveränderungen oder vorübergehender Geschmacksverlust. Laborwerte:
Gelegentlich Abfall von Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozyten oder Thrombozyten. Selten kann es, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, Kollagenkrankheiten oder gleich- zeitiger Therapie mit Allopurinol, Procainamid oder bestimmten Medikamenten, die die Abwehrreaktion unterdrücken, zu Anämie, Thrombocytopenie, Neutropenie, Eosinophilie, in Einzelfällen zu Agranulocytose oder Panzytopenie kommen. Einzelfälle von Hämolyse/hämolytischer Anämie, auch in Zusammenhang mit G-6-PDH-Mangel. Selten, insbesondere bei Patienten mit Nieren- funktionsstörungen, Anstieg der Serumkonzentration von Harn- stoff, Kreatinin und Kalium sowie Abfall der Natriumkonzentration im Serum. Bei Patienten mit manifestem Diabetes mellitus wurde ein Anstieg des Serumkaliums beobachtet. Bei Diabetikern mit In- sulin- oder oraler Antidiabetika-Therapie wurden zu niedrige Blut- zuckerwerte nach Erstgabe eines ACE-Hemmers bzw. nach Er- höhung der Dosis des ACE-Hemmers beobachtet. Im Urin kann eine vermehrte Eiweißausscheidung auftreten. In Einzelfällen kann es zu einer Erhöhung der Bilirubin- und Leberenzymkonzentratio- nen kommen. Wechselwirkungen und Dosierung: s. Ge- brauchs- und Fachinformationen. Handelsformen und Preise: 30 Tbl. (N1) Captogamma 12,5 DM 7,73; 50 Tbl. (N2) Captogamma 12,5 DM 12,26; 100 Tbl. (N3) Captogamma 12,5 DM 20,26; 30 Tbl. (N1) Captogamma 25 DM 11,06; 50 Tbl. (N2) Captogamma 25 DM 17,11; 100 Tbl. (N3) Captogamma 25 DM 28,82; 30 Tbl.
(N1) Captogamma 50 DM 18,03; 50 Tbl. (N2) Captogamma 50 DM 28,59; 100 Tbl. (N3) Captogamma 50 DM 48,42; Anstalts- packungen 500, 1000 und 5000 Tbl. Preis auf Anfrage.
Verschreibungspflichtig! Stand: 1/95 .kläRK140
WÖRWAG PHARMA GmbH
Postfach 31 17 18 70477 Stuttgart PHARMA
