Archiv "TOP IV - Krankheit und Armut: Bis zu sieben verlorene Jahre" (13.05.2005)

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in Spaziergang durch den Berliner Stadtteil, in dem sich der Tagungsort des 108. Deutschen Ärztetages be- fand, war geeignet, den Delegierten das Schwerpunktthema „Armut und Krank- heit“ zu verdeutlichen. Neukölln ist geprägt von einer extrem hohen Arbeits- losenquote und Menschen mit sehr nied- rigem Einkommen. Armut und Arbeits- losigkeit aber führen zu erhöhten Morbi- ditäts- und Mortalitätsraten und einem erhöhten Bedarf an ärztlicher Versor- gung. Dies belegen zahlreiche Studien:

Eine durchschnittlich um bis zu sieben Jahre geringere Lebenserwartung haben arme Menschen gegenüber Wohlha- benden. Ihr Risiko, schwer zu erkranken, vorzeitig zu versterben, einen Unfall zu erleiden oder von Gewalt betroffen zu sein, ist in jeder Lebensphase etwa doppelt so hoch.

Viele Ärztinnen und Ärzte erleben in der täglichen Praxis, dass Armut und Ar- beitslosigkeit krank machen. Um dieser Tendenz zu begegnen, müssten zusätzli- che Finanzierungsmöglichkeiten für das

Gesundheitssystem erschlossen werden, forderten deshalb die Delegierten des 108. Deutschen Ärztetages. Eine aus- schließliche Koppelung der Finanzie- rung des Gesundheitswesens an das Ar- beitseinkommen werde der derzeitigen Situation nicht mehr gerecht, betonte Rudolf Henke, Vorsitzender des Aus- schusses Gesundheitsförderung, Präven- tion und Rehabilitation

der Bundesärztekammer (BÄK). Entwicklungen auf dem Arbeitsmarkt zeigten unmittelbare Aus- wirkungen auf die im Ge- sundheitswesen verfügba- ren Ressourcen. Der Prä- sident der gastgebenden Berliner Ärztekammer,

Dr. med. Günther Jonitz, hatte bereits in seiner Eröffnungsrede auf die drei not- wendigsten Ziele hingewiesen: „Arbeit, Arbeit und nochmals Arbeit.“

Mit dem Thema Armut beschäftigt sich die Ärzteschaft schon lange. Es zu einem Schwerpunkt eines Ärztetags

zu machen, forderten im Jahr 2002 die Delegierten der Landesärztekammer Hessen beim 105. Deutschen Ärztetag.

Ausschlaggebend sei die Zuspitzung der Situation durch die Gesundheitsre- form gewesen, sagte Dr. med. Cornelia Goesmann, Vorsitzende der Akademie für Allgemeinmedizin. Durch Praxis- gebühr und Zuzahlungsregelungen für Arzneimittel, Heilmittel und Kranken- fahrten würden Gesundheitsleistungen von Armen deutlich weniger in An- spruch genommen. Dies betreffe über- raschenderweise auch Impfungen und Vorsorgeleistungen, die zuzahlungsfrei sind. Zudem verschlechtere sich der Gesundheitszustand von Obdachlosen und psychisch Kranken zunehmend.

Sie seien nicht in der Lage, Zuzahlun- gen zu nötigen Medikamenten zu leisten oder Belege für den Befreiungs- antrag zu sammeln. Besorgniserregend sei auch die schlechte Versorgung von Armen mit selbst zu zahlenden Bril- len und Zahnersatz. „Unsere Obdach- losensprechstunden werden zunehmend von anderen mittellosen Bevölkerungs- gruppen aufgesucht, da es sich her- umgesprochen hat, dass es Medikamen- te dort umsonst gibt“, be- richtete die Allgemein- medizinerin aus Hanno- ver. Bei ihren Hausbesu- chen treffe sie immer häufiger auf Patientin- nen und Patienten, die in ihrer Haushaltsführung verwahrlosen, weil sie er- heblich früher aus sta- tionärer Behandlung entlassen werden und sich bis zur völligen Rekonvaleszenz keine Hilfe leisten können, sagte Goes- mann. Weitere Probleme seien eine stei- gende Inanspruchnahme des Notdienstes von Migranten, auch bei Bagatellen, und eine Zunahme der Tuberkulosefälle.

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A1340 Deutsches ÄrzteblattJg. 102Heft 1913. Mai 2005

1 0 8 . D E U T S C H E R Ä R Z T E T A G

TOP IV: Krankheit und Armut

Bis zu sieben verlorene Jahre

Der Deutsche Ärztetag forderte die Bundesregierung auf,

Zuzahlungen für Arme sowie Kinder und Jugendliche abzuschaffen und ihre gesundheitliche Versorgung zu verbessern.

Verlangte zusätzliche finanzielle Mittel für die gesundheitliche Versorgung ärmerer Bevölkerungsgruppen: Rudolf Henke, Vorsitzender des Ausschusses für Gesundheits- förderung, Prävention und Rehabilitation der Bundesärztekammer

„Arbeitslosigkeit macht arm, und Armut und Arbeits-

losigkeit machen krank“.

Rudolf Henke

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Um die gesundheitlichen Defizite unterprivilegierter Patientinnen und Patienten ausgleichen zu können, forderte der 108. Deutsche Ärztetag die Bundesregierung auf, sämtliche Zuzah- lungen und die Praxisgebühr für Woh- nungslose und Heimpatientinnen und -patienten zu streichen. Auch Kinder und Jugendliche sollten erst ab dem 18.

statt dem 12. Lebensjahr zuzahlungs- pflichtig sein. Ferner regten die Dele- gierten an, die Niederlassung von Ärz- tinnen und Ärzten in unterprivilegier- ten Regionen zu unterstützen. Kran- kenkassen und Gemeinden sollten sich dabei mit Bonuszahlungen und Ho- norarzuschlägen beteiligen. Gleichzei- tig zeigten die Delegierten weitere We- ge zur Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung von ärmeren Bevölke- rungsschichten auf: Aufgrund des nach- gewiesenen Zusammenhangs zwischen Krankheit und sozialem Status dürfe sich die Diskussion um neue Ver- sorgungs- und Kooperationsformen im Gesundheitswesen nicht nur auf einzelne Krankheitsbilder konzentrieren. Viel- mehr müsse das Augenmerk auch auf eine Verbesserung der Gesundheitsver- sorgung in nichtprivilegierten Regionen und Lebenswelten gerichtet werden, be- tonten sie. Primärärzte sollten verstärkt in Vernetzungsstrukturen zusammenar- beiten und beispielsweise Präsenzzeiten in Schulen und Kindergärten sowie sozial-psychiatrischen Einrichtungen orga- nisieren.

Vordringlich sollten die Lebenssitua- tionen und Entwicklungsmöglichkeiten von Kindern verbessert

werden, forderten Dele- gierte der Landesärzte- kammern Nordrhein, Westfalen-Lippe, Baden- Württemberg, Bayern, Sachsen, Hamburg, Ber- lin, Rheinland-Pfalz und Niedersachsen in eigenen ergänzenden Anträgen.

„Wirksame OTC-Präparate mit nach- gewiesener Wirkung müssen für Kin- der grundsätzlich kostenfrei verfügbar sein“, betonte Prof. Dr. med. Dr. Dr.

h. c. mult. Dieter Adam, Bayerische Landesärztekammer. Gestärkt werden sollte der jugendmedizinische Dienst innerhalb des Öffentlichen Gesund- heitsdienstes sowie eine qualifizierte

ambulante und stationäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen. Ferner müssten bei der Umsetzung des Präven- tionsgesetzes Kinder aus unterprivile- gierten Familien besonders berücksich- tigt werden.

Auswirkungen von Armut auf den gesundheitlichen Status der betroffe- nen Bevölkerungsgruppen sind keines- wegs ein Phänomen, das nur in weniger entwickelten Ländern zu beobachten ist.Auch in den westlichen Industrielän- dern spielt es eine entscheidende Rolle.

Dies wies Prof. Dr. phil. Johannes Sieg- rist nach. Der medizinische Soziologe von der Universität Düsseldorf leitet seit 1999 ein europäisches Forschungs- projekt der European Science Founda- tion mit dem Titel „Social Variations in Health Expectancy in Europe“, an dem akademische Forschungseinrichtungen aus 21 europäischen Län- dern beteiligt sind. Die- ses Projekt bestätigte die Behauptung des ameri- kanischen Arztes und Wissenschaftlers Redford Williams: „Niedrige soziale Schichtzugehörigkeit ist vermutlich die stärk- ste einzelne Einflussgröße auf vorzeitige Erkrankungen und Ster- befälle, nicht nur in den Vereinigten Staaten, sondern weltweit.“

Selbst Siegrist war überrascht, als vor einigen Jahren bekannt wurde, dass in der Schweiz der Unterschied der mittleren Lebenserwartung zwischen Män- nern, die der Führungsschicht ange- hören, und Angestellten und Arbei-

tern 4,4 Jahre beträgt. In Finnland liegt die Differenz bei sieben Jahren, ähnlich wie in Frankreich und Großbritannien.

„Alle Länder Europas bestätigen die- sen Trend, wobei die sozialen Unter- schiede der Lebenserwartung bei Män- nern größer sind als bei Frauen“, be- richtete Siegrist. Dabei habe sich die Schere der Frühsterblichkeit in den vergangenen 15 Jahren immer weiter geöffnet. Eine deutlich erhöhte Früh- sterblichkeit sei vor allem bei den ma- nuell Beschäftigten zu beobachten.

Diese seien besonders in niedrigen sozialen Schichten anzutreffen. Soziale Schichten definiert Siegrist als Perso- nengruppen, die sich hinsichtlich Ein- kommen, Bildung und beruflicher Stel- lung in einer vergleichbaren Lage be- fänden. Der Zusammenhang zwischen sozialer Schicht und Gesundheit betreffe die gesamte Sozialstruktur eines Lan- des und nicht nur diejenigen, die am unteren Ende stehen, betonte der Soziolo- ge. „Wir sprechen von einem sozialen Gradienten: je niedriger die soziale Schichtzugehörigkeit, desto größer die Krankheitslast.“ Erstmals nachgewie- sen wurde der soziale Gradient in Euro- pa 1978 von dem britischen Sozialepi- demiologen Sir Michael Marmot. In- zwischen konnte der Zusammenhang zwischen sozialer Schicht und Morbi- dität beziehungsweise Mortalität in vie- len Studien bestätigt werden.

Auch das Forschungsprogramm der European Science Foundation setzte an Marmots vier zentralen Hypothesen an.

Dabei zeigte es sich, dass zur Erklärung des sozialen Gradienten nur zwei der Hypothesen von Bedeutung sind. Wäh- rend Marmots erste Hypothese besagt, dass nicht Armut krank macht, sondern umgekehrt Krankheit zu Armut führt, er- mittelten die Wissenschaftler, dass dies nur vereinzelt zutrifft. Lediglich fünf bis zehn Prozent der Varianz des sozialen Gradienten von Morbidität und Morta- lität kann dadurch aufgeklärt werden.

Marmots zweite Hypothese scheint ebenfalls nur eingeschränkt zu gelten.

Ihr zufolge ist der begrenzte Zugang und möglicherweise die schlechtere Qualität medizinischer Versorgung für das soziale Gefälle verantwortlich.

„Zwar bestehen in den verschiedenen europäischen Ländern soziale Un- gleichheiten in der Versorgung, aber A

Johannes Siegrist leitet seit 1999 das For- schungsprojekt der European Science Foun- dation.

„Soziale Unterschie- de bezüglich der Lebenserwartung finden sich in allen

Staaten Europas.“

Johannes Siegrist

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zwei Argumente sprechen dagegen, dass sie in substanzieller Weise zur Er- klärung des sozialen Gradienten beitra- gen“, sagte Siegrist. So habe sich ge- zeigt, dass der Gradient in Staaten mit freiem Zugang zur Versorgung nicht geringer ausgeprägt sei als in Staaten mit einem stärker marktwirtschaftli- chen Gesundheitssystem. Ferner werde frühzeitige Sterblichkeit hauptsächlich durch Bedingungen verursacht, die durch ärztliche Intervention nur be- grenzt beeinflussbar seien. Die Exper- ten weisen dieser Hypothese deshalb maximal zehn bis 15 Prozent Varianz- aufklärung zu. In Deutschland nimmt die Anzahl der Arztkontakte sogar mit geringerer sozialer Schicht zu. Dies zeigen die Daten des Bundesgesund- heitssurveys 2003. Eine Ausnahme bil- de der Rückgang der Fallzahlen in Berlin nach Einführung der Praxisge- bühr, sagte Henke. So sind nach Anga- ben der KV Berlin in den Stadtteilen mit einem hohen Anteil an Sozialhilfe- empfängern die Fallzahlen im ersten Quartal 2004 im Vergleich zum Vorjahr deutlich gesunken.

Bestätigt hat die europäische Groß- studie, dass schichtspezifische Belastun- gen des alltäglichen Lebens sowie ge- sundheitsschädigendes Verhalten we- sentlich für die erhöhte Morbidität und Mortalität von ärmeren Bevölkerungs- schichten verantwortlich sind – Mar- mots dritte und vierte Hypothese. Die Belastungen reichen dabei von einer ungünstigen Wohnlage über materielle Einschränkungen, soziale Instabilität in Erziehung und Familie bis hin zu be- lastungsreichen Beschäftigungsverhält- nissen und Arbeitslosigkeit.

Häufiger bei Armen: Stress, Rauchen und Alkoholkonsum

Siegrist, der ebenfalls dem Ausschuss für Gesundheitsförderung der BÄK ange- hört, präsentierte dem Deutschen Ärzte- tag einige neue Erkenntnisse des For- schungsprojekts: „Der soziale Gradient von Morbidität und Mortalität wird bereits am Beginn des Lebens, in der Schwangerschaft und in den ersten Le- bensjahren gebahnt“, erläuterte der So-

ziologe. Verantwortlich gemacht würden hierfür mangelnde Vorsorge und gesund- heitsschädigendes Verhalten schwange- rer Mütter, erhöhte postnatale Gesund- heitsrisiken sowie gestörte affektive Bin- dungen in der Mutter-Kind-Beziehung, die durch materielle Not noch verstärkt werden. Aber auch Krankheiten, die erst im dritten, vierten und fünften Dezen- nium auftreten, wie Stoffwechsel- und Herz-Kreislauf-Krankheiten, würden in- trauterin und in frühen postnatalen Pha- sen programmiert, betonte Siegrist. Kin- der aus unteren sozialen Schichten wür- den zudem seltener Vorsorgeuntersu- chungen und Impfungen in Anspruch nehmen, ergänzte Henke. Diese Bevöl- kerungsgruppen müssten deshalb aktiver aufgeklärt werden. Hier sollte der öffent- liche Gesundheitsdienst eine entscheidende Rolle übernehmen.

Das europäische Programm stellte ferner fest, dass der soziale Gradient im frühen und mittleren Erwachsenenal- ter entscheidend durch die Qualität der Erwerbsarbeit beeinflusst wird. Diese neue Erkenntnis geht über den bereits bekannten Zusammenhang zwischen Arbeitslosigkeit und erhöhter Krank- heitslast in unteren Sozialschichten hinaus. „Menschen, die an Arbeitsplät- zen beschäftigt sind, an denen sie trotz hoher Leistungsdichte wenig Einfluss haben und weniger Gehalt oder Aner- kennung beziehen, besitzen ein erhöh- tes Risiko, stress-assoziierte Erkran- kungen zu erleiden“, sagte Siegrist.

Beide Bedingungen seien bei geringer qualifizierten Beschäftigten häufiger anzutreffen. Gleichzeitig sei die Stress- wirkung, die von solchen Erfahrun- gen ausgehe, bei Mitgliedern unterer Schichten stärker, da sie über weniger kompensierende Ausgleichsstrategien verfügten.

Als drittes zentrales Ergebnis zeigte die Studie der European Science Foun- dation, dass die Tatsache, in einer stark benachteiligten Umgebung zu leben, einen eigenständigen Effekt auf er- höhte Krankheitsrisiken aufweist. Da- bei sei es gleich, wie das individuelle gesundheitsschädigende Verhalten aus- geprägt sei, erläuterte Siegrist. Ver- haltensprävention müsse deshalb um

„verhältnispräventive Maßnahmen“ er- gänzt werden, schlussfolgerte der So- ziologe. Dr. med. Eva A. Richter-Kuhlmann

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13,5 Prozent der Bevölkerung in Deutschland leben unter der Armutsgrenze. Dies geht aus dem aktuellen Armuts- und Reichstumsbe- richt hervor, den die Bundesregierung im März dieses Jahres vorlegte. Der Bericht bestätigt den Zusammenhang zwischen Einkommens- lage, Bildungsstand, Arbeitslosigkeit einer- seits und Gesundheit und Gesundheitsverhal- ten andererseits. Deutlich stellt er klar, dass Menschen aus ärmeren Bevölkerungsschich- ten häufiger gesundheitliche Probleme haben (42 Prozent gegenüber 37 Prozent). Im Ver- gleich zur einkommensstärkeren Bevölkerung leiden sie vermehrt an Adipositas, chronischer Bronchitis, Herzinfarkt, Schlaganfall, Depres- sion und Männer an Leberzirrhose. Nachweis- bar waren im bundesweiten Gesundheitssur- vey 2003, auf dem die Daten beruhen, sogar Mortalitätsunterschiede. So war bei den Ein- kommensschwächsten im Vergleich zu den Einkommensstärksten die vorzeitige Sterb- lichkeit etwa um das Doppelte erhöht.

Langzeitarbeitslose sind dem Bericht zufolge besonders häufig von Gesundheitsstörun- gungen betroffen (60 Prozent der Männer und 52 Prozent der Frauen gegenüber 28 Prozent

der erwerbstätigen Männer und 35 Prozent der Frauen) und weisen gegenüber Erwerbs- tätigen ein 3,4fach erhöhtes Sterberisiko auf.

Am größten sind die Unterschiede beim Auf- treten von Hypertonie, chronischer Bronchitis, Arthrose, Rückenschmerzen, Schwindel und Depressionen. Gleichzeitig korrelieren die ver- mehrten Beschwerden mit einem gesund- heitsriskanteren Verhalten von Arbeitslosen:

Sie rauchen mehr und achten weniger auf ihre Ernährung. Langzeitarbeitslose Frauen sind beispielsweise etwa doppelt so häufig adipös wie gleichaltrige erwerbstätige Frauen.

Die am meisten in Deutschland von Armut betroffene Altersgruppe sind jedoch Kinder und Jugendliche. Dabei wirke sich die soziale Be- nachteiligung oftmals auf die gesundheitliche Entwicklung der Heranwachsenden aus, heißt es in dem Bericht. Seh- und Sprachstörungen, psychomotorische Defizite, Beeinträchtigungen der geistigen Entwicklung, psychiatrische Er- krankungen sowie Adipositas treten bei ihnen vermehrt auf. Eine Ausnahme stellen lediglich die Allergien dar, die bei Kindern und Jugendli- chen aus sozial begünstigteren Bevölkerungs- gruppen häufiger vorkommen. ER