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Archiv "Niedrig dosierte Bestrahlung" (30.08.2010)

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Deutsches Ärzteblatt

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Jg. 107

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Heft 34–35

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30. August 2010 603

M E D I Z I N

men beinhalten diese wichtige therapeutische Möglich- keit nicht.

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0602c

LITERATUR

1. Michael JWP, Schlüter-Brust KU, Eysel P: The epidemiology, etiology, diagnosis, and treatment of osteoarthritis of the knee [Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik und Therapie der Gonarthrose]. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(9): 152–62.

Prof. Dr. med. Lindner

Brüderkrankenhaus St. Josef Paderborn Postfach 1826

33048 Paderborn

E-Mail: orthopaedie@bk-paderborn.de Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Bewährte Empfehlungen

Der mittel- bis langfristige klinische Nutzen der Mikro- frakturierung ist fraglich. Dies gilt insbesondere für Knorpelschäden über 4 cm2 Defektfläche (1). Osteo- chondrale Transferverfahren, wie zum Beispiel die Mo- saikplastik, ermöglichen auch nach längeren Verlaufs- zeiten überwiegend gute Ergebnisse. Bei Defektgrößen über 4 cm2 nehmen jedoch auch bei dieser Methode die Komplikations- und Versagensraten erheblich zu (2).

Ein solcher Befund wird nach autologer Knorpelzell- transplantation (ACT) in der Regel nicht beobachtet (2).

In einer Studie mit Evidenzgrad 1 zur konventionellen ACT (unter Anwendung qualitätsgeprüfter Knorpelzel- len) versus Mikrofrakturierung konnten signifikant bes- sere histologische Ergebnisse nach ACT gefunden wer- den. Auch klinisch waren die 3-Jahres-Ergebnisse der ACT teils signifikant besser als die der Mikrofrakturie- rung. Aus einer anderen randomisierten Studie zu einer trägergekoppelten Form der ACT versus Mikrofraktu- rierung wurden bereits nach zwei Jahren in allen klini- schen Scores signifikant bessere Ergebnisse für die ACT berichtet. Auch deutet eine erst kürzlich veröffentlichte Studie mit bis zu 20 Jahren Nachbeobachtungszeit auf stabile Langzeitergebnisse der ACT mit einer hohen Pa- tientenzufriedenheit hin (3). Ähnlich zuverlässige Lang- zeitergebnisse der Mikrofrakturierung, insbesondere bei größeren Knorpelschäden, oder noch überwiegend gute Ergebnisse dieser Methode im Anschluss an eine fehlge- schlagene ACT oder Mosaikplastik wurden bisher noch nicht berichtet. Zusammenfassend kann festgestellt wer- den, dass sich die Evidenzlage der ACT – vor allem auch im Gegensatz zur Mikrofrakturierung – in letzter Zeit wesentlich verbessert hat. Die von unserer Arbeits- gemeinschaft im Jahr 2004 ausgesprochenen Indikations- und Durchführungsempfehlungen zu den verschiedenen biologischen Rekonstruktionsverfahren (Mikrofraktu- rierung, Mosaikplastik und ACT) von Knorpelschäden des Kniegelenks haben sich daher bewährt beziehungs- weise erhärtet und sollten deshalb im klinischen Alltag auch weiterhin berücksichtigt werden (2).

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0603a

Arbeitsgemeinschaft Geweberegeneration und Gewebeersatz der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) und der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC).

Dr. med. Dirk Albrecht Schnarrenbergstraße 95 72076 Tübingen

E-Mail: dalbrecht@bgu-tuebingen.de

Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Niedrig dosierte Bestrahlung

Als praktizierende Strahlentherapeuten fehlt uns ein klarer Hinweis auf die traditionell in Deutschland oft genutzte und unter Orthopäden auch sehr anerkannte niedrig dosierte Röntgenschmerzbestrahlung im Rah- men der konservativen Therapie. Diese sogenannte

„Röntgenreizbestrahlung“ wird täglich bei vielen Pa- tienten auch bei der Gonarthrose (GNA) eingesetzt, so dass wir uns zumindest einen kurzen Hinweis auf diese Methode gewünscht hätten.

Auch wenn zu dieser speziellen Indikation bisher ei- ne kontrollierte randomisierte Studie fehlt, liegen doch zahlreiche Publikationen retrospektiver Analysen ein- schließlich Patterns-of-Care-Studien (PCS) vor. Im Jahr 2004 konnte im Rahmen einer solchen PCS festge- stellt werden, dass jährlich in Deutschland 23 752 Pa- tienten mit degenerativen Erkrankungen einschließlich GNA eine Röntgen-Schmerzbestrahlung erhielten (1).

Im Jahr 2004 publizierte ein orthopädischer Erstautor Ergebnisse einer retrospektiven Studie mit einer Er- folgsrate (Schmerzreduktion, Schmerzfreiheit) von 63 Prozent nach Bestrahlung bei GNA. Eine im Jahr 2010 publizierte PCS zeigte, dass 2007 in Deutschland 4 544 Patienten mit GNA bestrahlt wurden. Die Zuwei- sungen zur Bestrahlung kamen bei der Möglichkeit von Mehrfachnennungen in 95,2 Prozent von Orthopäden, in 84,6 Prozent von Allgemeinärzten, in 28,8 Prozent von Chirurgen und in 27,9 Prozent von sonstigen Ärz- ten. Schmerzfreiheit konnte bei 25 Prozent und eine mäßige bis deutliche Schmerzreduktion bei 55 Prozent der bestrahlten Patienten erreicht werden (3).

Aus strahlentherapeutischer Sicht kann die niedrig dosierte Bestrahlung bei schmerzhafter GNA im Stadi- LITERATUR

1. Mithoefer K, McAdams T, Williams RJ, Kreuz PC, Mandelbaum BR:

Clinical efficacy of the microfracture technique for articular cartilage repair in the knee: an evidence-based systematic analysis. Am J Sports Med 2009; 37: 2053–63.

2. Behrens P, Bosch U, Bruns J, et al.: Indikations- und Durchführungs- empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft „Geweberegeneration und Gewebeersatz” zur Autologen Chondrozyten-Transplantation (ACT).

Z Orthop Ihre Grenzgeb 2004; 142: 529–39.

3. Peterson L, Vasiliadis HS, Brittberg M, Lindahl A: Autologous chon- drocyte implantation: a long-term follow-up. Am J Sports Med 2010;

Feb 24. [Epub ahead of print].

4. Michael JWP, Schlüter-Brust KU, Eysel P: The epidemiology, etiology, diagnosis, and treatment of osteoarthritis of the knee [Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik und Therapie der Gonarthrose]. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(9): 152–62.

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um 2–3 nach Kellgren als eine effektive Therapieoption zum Beispiel auch dann empfohlen und durchgeführt werden, wenn operative Eingriffe noch nicht möglich oder nicht erwünscht sind.

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0603b

LITERATUR

1. Seegenschmiedt MH, Micke O, Willich N, et al.: Radiation therapy for nonmalignant diseases in Germany. Strahlenther Onkol 2004; 180:

718–30.

2. Ruppert R, Seegenschmiedt MH, Sauer R: Radiotherapie von Arthrosen.

Orthopäde 2004; 33: 56–62.

3. Mücke R, Seegenschmiedt MH, Heyd R, et al.: Strahlentherapie bei schmerzhafter Kniegelenksarthrose – Ergebnisse einer deutschen Patterns of Care Studie. Strahlenther Onkol 2010; 186: 7–17.

4. Michael JWP, Schlüter-Brust KU, Eysel P: The epidemiology, etiology, diagnosis, and treatment of osteoarthritis of the knee [Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik und Therapie der Gonarthrose]. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(9): 152–62.

Prof. Dr. med Ulrich Schäfer PD Dr. med. Oliver Micke

Prof. Dr. med. Michael Heinrich Seegenschmiedt Dr. med. Ralph Mücke

Klinikum Lippe GmbH Rintelner Straße 85 32657 Lemgo

E-Mail: ralph.muecke@klinikum-lippe.de Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Aktuelle Studienlage

Bezüglich der Arthroskopie erwähnen die Autoren die Studie von Moseley et al. Die Kernaussage des Arti- kels, dass die Verum-Arthroskopie der Schein-Arthro- skopie nicht überlegen ist, wurde jedoch nicht klar wie- dergegeben. Unerwähnt bleibt zudem eine spätere Stu- die von Kirkley et al. (1), in der die Wirksamkeit von optimierter konservativer Therapie mit einer Kombina- tion aus konservativer Therapie plus Arthroskopie ver- glichen wurde. Nach sechs und nach 24 Monaten zeigte sich keinerlei Unterschied zwischen den Gruppen. Zu- sammenfassend hat die Arthroskopie damit keinen über Placebo hinausgehenden Effekt und ist dem konservati- ven Vorgehen nicht überlegen. Auf Grundlage der be- stehenden Evidenz erscheint daher eine kritischere Be- wertung, auch aus Kosten- und Sicherheitserwägungen, sinnvoll.

Die Akupunktur wird von den Autoren als physio- therapeutischen Maßnahme angeführt. Gerade in der Behandlung der Gonarthrose hat sich aber in der promi- nent publizierten ART-Studie ein spezifischer Effekt der Akupunktur gezeigt (2). Hieraus ist zu schließen, dass es sich nicht um einen rein segmentalen oder phy- sikalischen Effekt handelt.

Die Blutegeltherapie wird zusammen mit Homöopa- tika, Einreibungen und Diäten erwähnt und der Nutzen als fraglich bewertet. Für die Blutegeltherapie liegen allerdings vier kontrollierte Studien (drei randomisiert, eine verblindet) vor (3). Die Daten zeigen konsistent ei-

nen signifikanten Effekt von hoher klinischer Relevanz zugunsten der Blutegeltherapie. Die Schlussfolgerung ist daher gut begründet, dass es sich bei der Blutegel- therapie um eine eindeutig wirksame Therapieoption bei Gonarthrose handelt.

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0604a

LITERATUR

1. Kirkley A, et al.: A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. New Engl J Med 2008; 359: 1097–107.

2. Witt C, et al.: Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee:

a randomised trial. Lancet 2005; 366: 136–43.

3. Michalsen A, Roth M (eds.): Blutegeltherapie. 2nd edition. Stuttgart:

Haug 2009.

4. Michael JWP, Schlüter-Brust KU, Eysel P: The epidemiology, etiology, diagnosis, and treatment of osteoarthritis of the knee [Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik und Therapie der Gonarthrose]. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(9): 152–62.

Prof. Dr. med Andreas Michalsen

Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie, Charité-Universitätsmedizin Berlin und

Immanuel Krankenhaus Berlin, Zentrum für Naturheilkunde Königstraße 63

14109 Berlin

E-Mail: a.michalsen@immanuel.de Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Schlusswort

Zunächst möchten sich die Autoren sehr herzlich für die zahlreichen und konstruktiven Beiträge bedanken.

Zeigt es doch, welche Bedeutung nicht nur der Diagno- se, sondern vor allem der facettenreichen Therapie der Gonarthrose zukommt. Die Autoren wollten mit dem Beitrag auch dazu anregen, das Krankheitsbild der Gonarthrose kritisch zu beleuchten. Es steht außer Fra- ge, dass solch ein Beitrag die Gonarthrose nicht in allen therapeutischen Einzelheiten berücksichtigen kann. Im Artikel wurde Wert darauf gelegt, einen groben Über- blick zu geben und Lernziele wie das Erkennen von Rsikofaktoren für die Entstehung einer Gonarthrose, diagnostische Möglichkeiten zum Nachweis einer Gonar- throse und Möglichkeiten zur Prävention und gelenk - erhaltenden Therapie der Gonarthrose zu adressieren.

Prof. Lindner vermisst die bei massiver Gonarthrose regelhaft durchgeführte endoprothetische Versorgung der Gonarthrose. Diesbezüglich erlauben wir uns den Hinweis auf die verfassten Lernziele. Die Grafik 2 des Beitrages gibt einen klaren Behandlungsalgorithmus bei einer klinisch relevanten Gonarthrose. Natürlich versteht es sich von selbst, dass bei solch einer ausge- prägten medial-betonten Gonarthrose Grad IV, wie in der Abbildung dargestellt, die endoprothetische Versor- gung zum Tragen kommt.

Von Dr. Rüdinger kommt der Hinweis, dass die Aku- punktur bei Gonarthrose deutschlandweit von allen ge- setzlichen Krankenkassen vergütet wird. Er verweist auf eine Veröffentlichung der Universität Bochum (GERAC-Studie), die die Wirkung der Akupunktur zu-

Referenzen

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