EDITORIAL
Ursachen der Varikozele
Die Besonderheiten der Vena spermatica
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Varikozelen-Operation
(Darstellungen 1 bis 3). Für den Vergleich der vor und im zweiten Quartal nach der Operation be- rechneten Mittelwerte der loga- rithmisch transformierten Sper- miendichte, der Spermienmotili- tät und der Spermienmorphologie beträgt die Wahrscheinlichkeit, daß der jeweilige Mittelwertsun- terschied zufällig ist, weniger als ein Prozent. Deutliche Verände- rungen des Fruktosegehaltes und des Ejakulatvolumens sind nach der Operation nicht zu beobach- ten (Darstellungen 4 und 5).
Es werden unterschiedliche Ver- besserungen der Ejakulatbefunde nach der Operation angegeben.
Die meisten Autoren beschreiben einen Anstieg der Spermiendichte (4, 12), darüber hinaus der Motili- tät (10, 16) und schließlich der Morphologie (14). Brown (5) und Mc Leod (19) heben den Anstieg der Spermienbeweglichkeit her- vor. Die Aussagekraft dieser Anga- ben über Spermatogrammverän- derungen wird häufig dadurch eingeschränkt, daß sie auf be- schreibender Auswertung beru- hen, bei der eine Verbesserung aufgrund des Prozentsatzes der Männer angenommen wird, deren Werte in den Normalbereich oder innerhalb einer von den Autoren gewählten Klasseneinteilung auf- steigen. Fehlerquellen bei der Be- stimmung der Spermienzahl je Volumeneinheit sind unvollständi- ge Ejakulation und die Abhängig- keit der Spermiendichte von den Sekretmengen der akzessori- schen Geschlechtsdrüsen. Ände- rungen des Volumens dieser Se- krete führen über die Verdünnung der Spermiengesamtzahl im Eja- kulat zu unterschiedlichen Dichte- werten. Die Gesamtzahl der Sper- mien ist von der Verdünnung un- abhängig. Sie ist jedoch un- brauchbar, weil bei der Gewin- nung des Ejakulats manchmal nicht die gesamte Menge aufge- fangen wird. Diese Tatsache kann auch die Spermiendichte beein- flussen, da sie in den einzelnen Ejakulatfraktionen unterschied- lich ist (23).
• Fortsetzung siehe Seite 2886
Jürgen Sökeland
Eine idiopathische Varikozele kann Ursache einer Infertilität sein. Skrotal findet sich ein er- weitertes Venengeflecht auf- grund von insuffizienten Klap- pen der Vena testicularis. In 90 Prozent tritt eine Varikoze- le linksseitig auf. Charakteri- stische Veränderungen der Spermaqualität sind:
Herabsetzung der Motilität (Asthenozoospermie);
Verringerung der Spermien- dichte (Oligozoospermie);
Vermehrtes Auftreten von pa- thologischen Spermienformen (Teratozoospermie).
Nach Klosterhalfen, Schirren und Wagenknecht sind als mögliche Ursachen folgende Besonderheiten der Vena spermatica zu diskutieren:
1. Die Vena testicularis hat ei- nen langstreckigen freien Ver- lauf im retroperitonealen Raum ohne Unterstützung des Abflusses durch einen musku- lären Pumpmechanismus.
2. Infolge der rechtwinkligen Einmündung der Vena testicu- laris in die linke Vena renalis besteht eine ungünstige Ein- strombahn.
3. Durch die linksseitige aus- gedehnte Länge der Vena te- sticularis gegenüber der 3 bis 5 Zentimeter kürzeren rechten Vene besteht links ein höhe- rer hydrostatischer Druck auf dem Plexus pampiniformis.
4. Eine angeborene und ver- erbliche Schwäche der Gefäß- wände disponiert zum Status varicosis.
5. Insuffizienz und völliges Fehlen von Venenklappen der linken Vena testicularis.
6. Mangelnde Entwicklung des Kremasters und angebo- rene Schlaffheit des Skro- tums.
7. Abflußstörungen durch Kompression von außen durch Lymphknoten usw.
Von diesen Faktoren über- zeugt insbesondere die be- reits 1918 von Ivanesevic an- genommene Klappeninsuffi- zienz der Vena testicularis.
Als Folgen des retrograden Blutstroms, der von der linken Vena renalis über die linke Vena testicularis zum Plexus pampiniformis läuft, werden folgende Erscheinungen dis- kutiert:
2884 (40) Heft 40 vom 3. Oktober 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
V. cava inferior V. renalis Niere Uretervenen Ureter
Nierenkapselvenen V. spermatica interna (V. testicularis)
V. femoralis V. epigastrica inferior
V. spermatica externa
V. pudenda externa Plexus pampiniformis
V. saphena magna
Skrotalvenen
Darstellung 1: Blutversorgung des Hodens (nach Perier). Aus Alken/Söke- land, Urologie, Thieme Verlag, Stuttgart — New York, 9. Auflage, 1983
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Varikozelen-Operation
Die venöse Stauung führt am Hoden zu typischen mor- phologischen Veränderungen:
Keimzellverlust in den Hoden- tubuli, interstitielles Ödem, Reduzierung der Leydigschen Zwischenzellen usw.
Die Varikozele führt außer- dem zu einer Erhöhung der intraskrotalen Temperatur, die durch thermografische Unter- suchungen festgestellt wurde.
Diese kalorische Noxe kann am Nebenhoden angreifen, wo die Motilität der Spermato- zoen beeinträchtigt wird.
Auch endokrine Veränderun- gen der Varikozele wurden
diskutiert. Comhaire und Ver- meulen konnten einen erhöh- ten Gehalt von Kortison und Katecholaminen in der linken Vena testicularis bei Varikoze- lenträgern feststellen. Der ho- he Gehalt von Katecholaminen kommt für einen schädigen- den Einfluß auf das Hodenge- webe in Betracht.
Da diese Substanzen über ve- nöse Kollateralen beide Ho- den erreichen, können auch bei einseitiger Varikozele hi- stologische Hodenveränderun- gen bds. einschließlich einer Oligozoospermie resultieren (Klosterhalfen und Mitarb.).
Durch die hohe Unterbindung
der Vena testicularis senistra wird die Varicocele testicularis beseitigt (Operation nach Ber- nardi). Möglich ist ebenfalls die gleichzeitige Unterbin- dung der Arteria testicularis (Technik nach Palamo).
Die Unterbindung der Arterie hat im Regelfall keine nachtei- ligen Folgen auf den Hoden.
Diese Tatsache erklärt sich aus der Blutversorgung des Hodens (Darstellung 1): Ne- ben der Arteria testicularis wird der Hoden von der Arte- ria spermatica und der Arteria cremasterica versorgt, außer- dem weisen die Skrotalarte- rien weitere Anastomosen auf.
Der Blutabstrom erfolgt paral- lel zu den genannten Arterien.
Durch die Unterbindung der Vena testicularis wird der hy- drostatische Druck auf den Plexus pampiniformes unter- brochen, Venen kolabieren und veröden.
Die Besserung der Fertilität wird anhand der Spermien- dichte und der sogenannten Progreßmotilität dokumentiert.
Die Progreßmotilität errechnet sich aus dem Produkt von quantitativer und qualitativer Motilität geteilt durch 100. Die höchste Schwangerschaftsrate nach erfolgreicher Operation liegt unterhalb von 8-12 Mo- naten postoperativ.
Professor Dr. med.
Jürgen Sökeland Direktor der
Urologischen Klinik der Städtischen Krankenanstalten
Westfalencfamm 403-407 4600 Dortmund 1
Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 40 vom 3. Oktober 1984 (41) 2885
