Qualitätssicherung Zervix-Zytologie
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
Leistungen der Zervix-Zytologie unterliegen, wie die meisten genehmigungspflichtigen Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung, regelmäßigen Prüfungen und Auflagen zur Qualitätssicherung.
Dazu gehört in der Zervix-Zytologie unter anderem die stichprobenhafte Prüfung der Qualität der Präparate mit der entsprechenden Befundung und Dokumentation.
Die Qualitätssicherungsmaßnahmen sind in der bundesweit gültigen Qualitätssicherungsvereinbarung zur Zervix-Zytologie (QSV Zervix-Zytologie) geregelt. Darüber hinaus enthalten die Krebsfrüherken- nungs-Richtlinien (KFE-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses allgemeine Regelungen zur zyto- logischen Untersuchung im Rahmen der Krebsfrüherkennung. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind verpflichtet, die in diesen Vereinbarungen vorgesehenen Prüfmaßnahmen bei ihren Mitgliedern, die eine Zytologie-Genehmigung erhalten haben, regelmäßig durchzuführen.
Mit den vorliegenden, detaillierten Informationen möchten wir Ihnen eine Hilfestellung bei der Teil- nahme an diesen Prüfungen bieten und Sie bei der Erfüllung der Qualitätsanforderungen unterstützen.
Die vom Vorstand berufene Qualitätssicherungskommission Zytologie führt die Stichprobenprüfung der Präparate und Dokumentationen durch. Sie ist mit erfahrenen Kollegen besetzt, die selbst schwer- punktmäßig die Befundung der Zervix-Zytologie durchführen und daher mit den Besonderheiten im Praxisalltag bestens vertraut sind. Die Tätigkeit der Qualitätssicherungskommissionen ist unabhän- gig und erfolgt ehrenamtlich mit großem zeitlichen und persönlichen Einsatz. Die Kollegen stehen Ihnen gerne für fachliche Fragen, auch im Rahmen eines persönlichen Beratungsgesprächs, zur Ver- fügung. Darüber hinaus können Sie sich selbstverständlich jederzeit an die Mitarbeiter der KVB wen- den, die für die Organisation und Bearbeitung der Qualitätssicherungsprüfungen verantwortlich sind.
Freundliche kollegiale Grüße
Vorwort
Dr. Pedro Schmelz
1. Stellv. Vorsitzender des Vorstands der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB)
1. Tabelle – Zusammenfassung der Anforderungen 4 2. Ablauf und Inhalte der Überprüfungen im Rahmen der
Qualitätssicherung 5
2.1 Überprüfung der Präparatequalität und der ärztlichen Dokumentation...5
2.2 Fortbildung ...5
2.3 Jahresstatistik ...6
3. Was passiert, wenn die Anforderungen nicht voll erfüllt werden? 6
3.1 Überprüfung der Präparatequalität und der ärztlichen Dokumentation ...63.2 Fortbildungen ...7
3.3 Jahresstatistik ...7
3.4 Erneuter Antrag ...7
4. Ansprechpartner 7
Inhalt
1. Tabelle – Zusammenfassung der Anforderungen
Inhalte Überprüfung der Präparatequalität und der Dokumentation/Befundung
Überprüfung der Einhaltung der Fortbildungsverpflichtung
Jahresstatistik
§§ §§ 6,7 QSV Zervix-Zytologie § 9 QSV Zervix-Zytologie § 8 QSV Zervix-Zytologie Prüfungsgegenstand regelmäßige stichprobenhafte Prüfung
von :
zwölf Präparaten und
den dazugehörigen Dokumentationen mit Befundung
Teilnahme an für die Zervix-Zytologie relevanten Fortbildungen durch den zytologieverantwortlichen Arzt und die Präparatebefunder, die unter Anleitung und Aufsicht des zytologieverantwortli- chen Arztes tätig sind
Einreichung der Jahresstatistik bis zum 31.08. des Folgejahres elektronisch bei der KVB
Qualitätskriterium Einhaltung folgender definierter Mindestanforderungen:
ausreichende technische Präparate- qualität (ohne diagnostische Mängel) (siehe Seite 5)
zutreffende und vollständige Beurtei- lung des Präparats
Vollständigkeit der Dokumentation
Besuch themenbezogener Fortbildungen von jeweils 40 Stunden Dauer innerhalb eines Zwei-Jahres-Zeitraums
eindeutige und sachgerechte Zuord- nung zu den Gruppen der Münchner Nomenklatur III
ausschließliche Berücksichtigung von gesetzlich versicherten Patientinnen
Prüfungsturnus zwölf Monate beziehungsweise 24 Monate (wenn die vorausgegangene Überprüfung erfolgreich war)
Wurde die Überprüfung zweimal in Folge bestanden, erfolgt eine erneute Über- prüfung der Präparatequalität und Dokumentation nach jeweils vier Jahren.
Nach Nichtbestehen einer erneuten Über- prüfung findet wieder der zweijährige Prüfzyklus Anwendung.
zwei Jahre jährlich
Verfahren zufallsgesteuerte Auswahl und Anfor- derung der Präparate durch die KVB anhand der GKV-Abrechnung Prüfung der Präparate und Dokumen-
tationen durch eine mit ärztlichen Fachexperten besetzte Kommission
zytologieverantwortlicher Arzt: Einrei- chung entsprechender Zertifikate und Fortbildungsbescheinigungen Präparatebefunder: Abgabe einer
Erklärung durch den zytologieverant- wortlichen Arzt
Überprüfung der Jahresstatistik nach definierten Kriterien durch die Qualitätssicherungskommission
Konsequenzen bei Nichterfüllung der Anforderungen
abgestuftes Verfahren bei Beanstandungen:
erneute Überprüfung nach zwölf Monaten
Teilnahme an einem Kolloquium Widerruf der Genehmigung
abgestuftes Verfahren bei Beanstandungen:
Stellungnahme Erteilung von Auflagen Widerruf der Genehmigung
abgestuftes Verfahren bei Beanstandungen:
Stellungnahme Teilnahme an Kolloquium
Erteilung von Auflagen oder Widerruf der Genehmigung
2. Ablauf und Inhalte der Über- prüfungen im Rahmen der Qualitätssicherung
2.1 Überprüfung der Präparatequalität und der ärztlichen Dokumentation
Die Überprüfung der Präparatequalität und der ärztlichen Doku- mentation aller Genehmigungsinhaber erfolgt im zweijährigen Turnus.
In diesem Teil der Überprüfung weisen Sie in einer von uns nach dem Zufallsprinzip ermittelten Stichprobe von zwölf Präparaten mit der dazugehörenden Dokumentation und Befundung die Er- füllung der Anforderungen der QSV Zervix-Zytologie an die Prä- paratequalität und die dazugehörige Dokumentation nach. Für die Zufallsauswahl werden Behandlungsfälle aus vier verschie- denen Quartalen der letzten 24 Monate vor dem Zeitpunkt der Stichprobenziehung berücksichtigt.
Die eingehenden Präparate und Unterlagen werden von Mitarbei- tern der KVB für die Qualitätssicherungskommission Zervix-Zyto- logie vorbereitet und dabei auf Vollständigkeit geprüft. Falls sich im Rahmen dieser Vorbereitung Fragen zur formalen Richtigkeit ergeben, fragt einer unserer Mitarbeiter nach. So können wir sicherstellen, dass die Beurteilung der ärztlichen Kommission reibungslos und zügig erfolgen kann. Die Präparate und die voll- ständigen Dokumentationen (inklusive Befund) prüft eine vom Vorstand der KVB berufene Qualitätssicherungskommission. Die- se ist mit Fachkollegen besetzt, die über eine hohe Expertise in der Zervix-Zytologie verfügen und diese Untersuchung selbst in eigener Praxis oder in der Klinik schwerpunktmäßig durchführen.
Vollständigkeit und Zuordenbarkeit:
Bitte reichen Sie die angeforderten Präparate und Dokumen- tationen vollständig ein.
Jedes Präparat muss der Patientin, dem Untersuchungsdatum und dem zytologisch tätigen Arzt eindeutig zugeordnet wer- den können.
Hiervon unberührt bleibt die Verpflichtung jeder Einrichtung, darüber hinaus auch eine Zuordnung jedes begutachteten Präparats zum jeweiligen Präparatebefunder durchzuführen.
Befundung und Dokumentation:
technische Präparatequalität ohne diagnostikrelevante Män- gel (Qualität des Zellmaterials, Färbung und der Eindeckung)
verbindliche Anwendung der Präparatefärbung nach Papanicolaou
Jedes Präparat ist mit einem Deckglas von mindestens 50 x 24 mm oder mit einem entsprechenden Eindeckmedium voll- ständig einzudecken.
ausreichende, zutreffende und vollständige Beurteilung des Präparats sowie eine vollständige Dokumentation (zum Bei- spiel Angaben zur Präsenz endozervikaler Zellen)
Präparatebefundung ausschließlich nach der Münchner Nomenklatur III
Zuordnung des Befundergebnisses zur sachgerechten Grup- pe nach der Münchner Nomenklatur III, bei auffälligen Befun- den eine Empfehlung zur Abklärung aus der Dokumentation ersichtlich
Die Anforderungen an die Präparatequalität und die ärztliche Dokumentation gelten dann als erfüllt, wenn keine Beanstan- dung vorliegt. Das Prüfungsergebnis der Qualitätssicherungs- kommission wird in einem Bescheid der KVB mitgeteilt. Falls Mängel bestehen sollten, steht die ärztliche Qualitätssicherungs- kommission für ein Beratungsangebot zur Behebung der Mängel zur Verfügung.
2.2 Fortbildung
Die Prüfung der Fortbildungsnachweise erfolgt ebenfalls alle zwei Jahre, erstmals zwei Jahre nach der Genehmigungserteilung und umfasst ebenfalls alle Genehmigungsinhaber.
Hierzu werden Teilnahmenachweise von entsprechenden Fort- bildungsveranstaltungen angefordert. Für den zytologieverant- wortlichen Arzt sind die Anforderungen der QSV Zervix-Zytologie dann erfüllt, wenn innerhalb von zwei Kalenderjahren themen- bezogene Fortbildungen mit einer Gesamtdauer von mindestens 40 Stunden (je 45 Minuten) besucht wurden. Die Teilnahme an – von der KVB anerkannten – Qualitätszirkeln oder an klinisch pathologischen Konferenzen kann in diesem Zusammenhang anerkannt werden. Die Möglichkeit, einrichtungsinterne Schu- lungen anzurechnen, besteht nicht für zytologieverantwortliche Ärzte, sondern ausschließlich für nichtärztliche Präparatebefun- der.
Die Anforderung, innerhalb von zwei Kalenderjahren mindestens 40 Unterrichtsstunden themenbezogener Fortbildungen zu be- suchen, besteht ebenso für nichtärztliche Präparatebefunder, Zytologisch Tätige Assistenten (ZTA) oder Medizinisch-Techni- sche Laboratoriumsassistenten (MTA-L). Von den geforderten 40 Stunden können jedoch bis zu 20 Stunden durch eine doku- mentierte, einrichtungsinterne Fortbildung erbracht werden. Der Nachweis für die Erfüllung der Anforderungen durch nichtärztli- che Präparatebefunder erfolgt in der Regel in Form einer Eigen- erklärung des zytologisch verantwortlichen Arztes.
2.3 Jahresstatistik
Für jedes Kalenderjahr wird von jeder Praxis beziehungsweise Einrichtung ein Bericht in Form einer Jahresstatistik erstellt.
Hilfreich kann hierbei die Statistikfunktion aus der jeweils verwendeten Laborsoftware sein. Mitarbeiter der KVB fordern die Statistik jährlich für das vorangegangene Jahr an.
Die Jahresstatistik muss folgende Angaben enthalten:
Gesamtzahl der in der Einrichtung untersuchten Präparate der Zervix-Zytologie des Berichtsjahres
Anzahl der nicht verwertbaren Präparate
Anzahl der untersuchten Frauen
Anzahl der Ausgangsbefunde (der maßgebliche Befund pro
untersuchter Frau des Berichtsjahres), geordnet nach Be- fundgruppen der Münchner Nomenklatur III
Ergebnisse der histologischen Abklärungsuntersuchungen, die bis zum 30. Juni des Folgejahres erfolgt sind, bezogen auf den maßgeblichen zytologischen Vorbefund
sofern bestehend, Praxisbesonderheiten, die die Befundgrup- penverteilung beeinflussen können (zum Beispiel hoher Anteil kurativer Abstriche)
Diese Statistik darf ausschließlich gesetzlich versicherte Pa- tientinnen umfassen, Privatpatientinnen werden nicht ausgewie- sen. Die Jahresstatistik muss in elektronischer Form jeweils bis zum 31. August des Folgejahres übermittelt werden. Sie wird dann von Mitarbeitern der KVB auf Vollständigkeit geprüft und schließlich von der Qualitätssicherungskommission Zervix- Zytologie beurteilt.
Die Jahresstatistik reflektiert die diagnostische Arbeit der Ein- richtung des gesamten Jahres. Dazu gehören die Feststellung über das Auftreten pathologischer zytologischer Befunde und deren diagnostische Abklärung. Die Qualitätssicherungskom- mission legt einheitliche Kriterien zur Beurteilung der vorgeleg- ten Jahresstatistiken fest.
Die KVB sendet eine anonymisierte Zusammenfassung aller ein- gereichten Statistiken an die KBV. Die Inhalte dieser Zusammen- fassung gehen sowohl in den jeweils folgenden Qualitätsbericht der KBV als auch in die Benchmark-Berichte der KVB ein. Diese Benchmark-Berichte werden in anonymisierter Form allen zyto- logieverantwortlichen Ärzten zur Verfügung gestellt.
3. Was passiert, wenn die Anforde- rungen nicht voll erfüllt werden?
3.1 Überprüfung der Präparatequalität und der ärztlichen Dokumentation
Sollte es zu Beanstandungen der Präparatequalität oder der Be- fundung und Dokumentation kommen, so wird der betroffene Genehmigungsinhaber von uns informiert und es erfolgt ein ab- gestuftes Vorgehen:
Stufe 1:
Nach einem Jahr erfolgt eine erneute Überprüfung von zwölf Präparaten und deren Befundung und Dokumentation nach den- selben Kriterien wie bei der ersten Anforderung. Ist das Ergeb- nis dieser erneuten Überprüfung frei von Beanstandungen, so erfolgt die nächste Überprüfung routinemäßig nach zwei Jahren.
Stufe 2:
Sollte es in dieser erneuten Überprüfung wiederholt Beanstan- dungen geben, so ist innerhalb von drei Monaten die erfolg- reiche Teilnahme an einem Kolloquium notwendig. Das Kollo- quium kann mit einer Praxisbegehung durch Mitglieder der Qua- litätssicherungskommission Zervix-Zytologie verbunden werden.
Wird der Nachweis nun erbracht, erfolgt die nächste Überprü- fung routinemäßig nach zwei Jahren.
Stufe 3:
Nur wenn der Nachweis eines bestandenen Kolloquiums nicht innerhalb von drei Monaten erbracht werden kann (durch Nichtbestehen oder Nichtteilnahme), muss die Genehmigung gemäß § 7 Abs. 6 der QSV Zervix-Zytologie widerrufen werden.
3.2 Fortbildungen
Sofern die Teilnahme an mindestens 40 Unterrichtsstunden themenbezogener Fortbildungen innerhalb eines Zwei-Jahres- Zeitraums nicht nachgewiesen werden kann, entscheidet die Qualitätssicherungskommission über die Erteilung von Auflagen und die Frist zur Erfüllung der Auflage. Sollten diese Auflagen wiederum nicht erfüllt werden, so muss die Genehmigung wider- rufen werden. Das Gleiche gilt für die Fortbildungspflicht nicht- ärztlicher Präparatebefunder.
3.3 Jahresstatistik
gewählte Vorgehen beziehungsweise für die Bewertung des Sachverhalts dargelegt werden.
Stufe 2:
Können die festgestellten Auffälligkeiten durch diese Stellung- nahme nicht ausreichend begründet werden, ist die Teilnahme an einem Kolloquium bei der KVB erforderlich.
Stufe 3:
Bei Nichtteilnahme am Kolloquium beziehungsweise bei Nicht- bestehen des Kolloquiums kann die Genehmigung zur Ausfüh- rung und Abrechnung der zytologischen Untersuchung von Ab- strichen der Cervix uteri mit weiteren Auflagen versehen oder die Genehmigung widerrufen werden.
Beispiele für Auffälligkeiten sind:
zu geringe Quote der histologischen Abklärung von Befunden der Gruppen IVa, IVb und V
zu geringe Häufigkeit von Befunden der Gruppen IVa, IVb und V in Relation zur Gesamtpräparatemenge
unzureichende Übereinstimmung zwischen Zytologie und Histologie
3.4 Erneuter Antrag
Bei Widerruf der Genehmigung kann ein erneuter Antrag auf Ge- nehmigung zur Ausführung und Abrechnung der zytologischen Untersuchung von Abstrichen der Cervix uteri in der vertrags- ärztlichen Versorgung frühestens sechs Monate nach der Mit- teilung über den Widerruf gestellt werden.
Das Antragsformular finden Sie unter www.kvb.de in der Rubrik Service/Formulare und Anträge/Formulare mit „Z“.
Impressum
Herausgeber:
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Elsenheimerstraße 39
80687 München www.kvb.de
Redaktion:
CoC Qualitätssicherung
Grafik und Layout:
Stabsstelle Kommunikation
Titelbild:
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Stand:
Juli 2019
