W ELTGESUNDHEITSORGANISATION
R e g i o n a l b ü r o f ü r E u r o p a K o p e n h a g e n
* «
REGIONALKOMITEE FÜR EUROPA
Vierundvierzigste Tagung, Kopenhagen, 12. - 76. September 1994
Vorläufiger Tagesordnungspunkt 4 EUR/RC44/14
+ EUR/Con f .Doc./9 15. iuh 1994
08634 ORIGINAL: ENGLISCH
I m m u n i s i e r u n g u n d B e k ä m p f u n g v o n ü b e r t r a g b a r e n
K r a n k h e i t e n
Im vorliegenden Bericht wird der gegenwärtige Stand der durch Impfung verhütbaren Krankheiten und anderer übertragbarer Krankheiten in der Europäischen Region der WHO sowie die Entwicklung in bezug auf die Überwachung und die Meldungen dieser Krankhei
ten erläutert. Beschrieben werden in diesem Zusammenhang Maßnahmen, die zur Präven
tion der Krankheiten in den Mitgliedstaaten durchgeführt wurden sowie unterstützende Ini
tiativen des Regionalbüros, vor allem zur Lösung der Probleme beim Impfschutz in Län
dern Mittel- und Osteuropas und den Nachfolgestaaten der UdSSR. Um die Regionalziele der Ausrottung und Bekämpfung von durch Impfung verhütbaren Krankheiten zu errei
chen. hat sich das Reeionalbüro bemüht, internationale Maßnahmen zur Unterstützung nationaler Immunisierungs- und Krankheitsbekämpfungspläne in Europa zu koordinieren.
Dieses Ziel wurde im Rahmen einer intensiven Zusammenarbeit mit den einzelnen Mit
gliedsländern und anderen Organisationen der Vereinten Nationen verfolgt. Die Kampagne begann im März 1993 in Kopenhagen und fand ihren Höhepunkt in einer Konferenz über Zusammenarbeit bei Immunisierungsaktivitäten in den Nachfolgestaaten der ehemaligen UdSSR, die im Juli 1994 in Kioto, Japan, stattfand. Die wesentlichen Ziele der Koopera
tion bestehen in einer Notfallhilfc, mit der sichergestellt werden soll, daß die Immunisie
rungsprogramme kurzfristig aufrechterhalten werden können, ohne dabei das langfristige Ziel der eigenständigen Versorgung mit Impfstoffen in Frage zu stellen. Um zu gewähr
leisten, daß die prioritären Bedürfnisse mit den zur Verfügung stehenden Mitteln gedeckt werden können, wird die Schaffung eines Ausschusses zur Koordinierung der Aktivitäten verschiedener Organisationen vorgeschlagen, wobei das Regionalbüro als Sekretariat fun
gieren sollte. Um eine solidere Basis für die zunehmende Koordinationstätigkeit und die Aktivitäten in einzelnen Ländern zu schaffen, wurde durch Umwidmung verfügbarer Res
sourcen ein neues integriertes Programm zur Bekämpfung von übertragbaren Krankheiten
in b e z u g a u f d i e D i p h t h e r i e in E u r o p a ist e i n e k o o r d i n i e r t e B e k ä m p f u n g d i e s e r K r a n k h e i t e i n e p r i o r i t ä r e A u f g a b e für d i e g e s a m t e R e g i o n . A u s d i e s e m G r u n d w e r d e n v o m R e g i o n a l b ü r o in Z u s a m m e n a r b e i t m i t d e n M i t g l i e d s t a a t e n z. Z . M a ß n a h m e n z u r K o o r d i n i e r u n g d e r B e k ä m p f u n g u n d z u r S i c h e r s t e l l u n g e i n e r a n h a l t e n d e n i n t e r n a t i o n a l e n U n t e r s t ü t z u n g e r g r i f fen, u m e i n e w e i t e r e A u s b r e i t u n g d e r K r a n k h e i t z u v e r h i n d e r n . S o w u r d e z. B. w ä h r e n d e i n e r g e m e i n s a m e n T a g u n g in M o s k a u i m M a i 19 9 4 , a n d e r a u c h d e r G e s u n d h e i t s m i n i s t e r t e i l n a h m , e i n K o n s e n s ü b e r e i n e n n a t i o n a l e n A k t i o n s p l a n z u r B e k ä m p f u n g d e r D i p h t h e r i e in d e r R u s s i s c h e n F ö d e r a t i o n e r r e i c h t ; a u c h d e r u k r a i n i s c h e G e s u n d h e i t s m i n i s t e r h a t M a ß n a h m e n z u r E i n d ä m m u n g d e r E p i d e m i e k o o r d i n i e r t , d i e z u n e h m e n d W i r k u n g z u z e i g e n s c h e i n e n . D i e S i t u a t i o n in b e z u g a u f P o l i o m y e l i t i s ha t s i c h 1 9 9 3 in d e r R e g i o n n i c h t v e r b e s s e r t : I n s g e s a m t w u r d e n 199 F ä l l e g e m e l d e t , o b w o h l d i e Z a h l d e r e n d e m i s c h e n L ä n d e r a u f 11 z u r ü c k g e g a n g e n ist. U m d a s R e g i o n a l z i e l z u e r r e i c h e n u n d d i e P o l i o m y e l i t i s in E u r o p a i m Z e i t r a u m v o n 19 9 4 b is z u m J a h r 2 0 0 0 a u s z u r o t t e n , w i r d e s n o t w e n d i g s e i n , s o w o h l in d e n M i t g l i e d s t a a t e n al s a u c h i m R e g i o n a l b ü r o d e n h i e r f ü r v e r f ü g b a r e n M i t a r b e i t e r s t a b s t ä n d i g a u s z u b a u e n . Di e mi t d e m A u s b r u c h v o n I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n v e r b u n d e n e H e r a u s f o r d e r u n g b i e t e t a u c h n e u e C h a n c e n für e i n e i n t e r n a t i o n a l e Z u s a m m e n a r b e i t u n d K o o r d i n a t i o n in d e r R e g i o n . Dr ei ü b e r t r a g b a r e K r a n k h e i t e n - I n f l u e n z a , L e g i o n e l l o s e u n d S a l m o n e l l o s e - w u r d e n f ür e i n P i l o t p r o j e k t a u s g e w ä h l t , in d e m n a c h g e w i e s e n w e r d e n soll, d a ß e s m i t d e m , , C A R E T e l e m a t i c s " - P r o j e k t d e r E u r o p ä i s c h e n U n i o n m ö g l i c h ist, d i e v e r s c h i e d e n e n Ü b c r w a c h u n g s - u n d M e l d u n g s - / A l a r m a n f o r d e r u n g e n d e r 12 M i t g l i e d s l ä n d e r d e r U n i o n z u e r f ü l l e n . Di e W H O h a t d i e F e d e r f ü h r u n g bei d e r U m s e t z u n g d i e s e s P r o j e k t s , u n d d i e A r b e i t an d e n P i l o t s t u d i e n w i r d g e m e i n s a m v o n K o o p e r a t i o n s z e n t r e n in F r a n k r e i c h u n d i m V e r e i n i g t e n K ö n i g r e i c h d u r c h g e f ü h r t .
Seite
Durch Im pfung verhütbare K rankheiten... 2
Erw eitertes Im m unisierungsprogram m ... 2
Andere durch Impfung verhütbare K rankheiten... 17
A ndere übertragbare K rankheiten... 20
T u berk u lo se... 20
Akute A tem w egsinfektionen... 24
D urchfallerkrankungen... 25
C h o le ra ... 27
Entw icklungen im Ü berw achungs- und M eld ew esen ... 27
A nhang 1: M aßnahm en der W H O zur U nterstützung der N achfolgestaaten der U dSSR bei der B ekäm pfung der D iphtherie, 1990 - 1993 ... 29
A nhang 2: Fortschritte auf dem W eg zur A usrottung der Poliom yelitis - Erfolge, Zw änge und A k tiv itäte n ... 31
Anhang 3: A usrottung der Poliom yelitis in Europa, 1994 - 1999 (geschätzte K osten)... 34
A nhang 4: Im pfstoffbedarf und -kosten, 1994 - 1 9 9 6 ... 35
Einleitung... 1
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1. W ie die G eschichte zeigt, lassen sich übertragbare Krankheiten nicht durch Grenzen auf
halten. Dies wird durch die in den letzten Jahren in der Europäischen Region zu beobach
tenden V orkom m nisse bestätigt. Die politischen, sozialen und w irtschaftlichen V erände
rungen in den Ländern M ittel- und O steuropas und in den N achfolgestaaten der U dSSR haben in vielen dieser Länder zu einer V erschlechterung des G esundheitszustands der Bevölkerung geführt. Als B egleiterscheinung dieser V eränderungen sind mehrere übertrag
bare Krankheiten w ieder aufgetaucht, die in der V ergangenheit durch Im m unisierung und andere M aßnahm en des öffentlichen G esundheitsw esens unter K ontrolle gehalten wurden.
Aus diesem G rund hat das Regionalbüro im laufenden Zw eijahreszeitraum die für die B e
käm pfung von übertragbaren K rankheiten bereitgestellten finanziellen, fachlichen und sachlichen M ittel aufgestockt, um den Ländern dabei zu helfen, w ieder wirksam e P ro
gram m e zur B ekäm pfung von durch Impfung verhütbaren K rankheiten und anderen über
tragbaren Krankheiten aufzubauen. Für die W H O und ihre M itgliedstaaten in der E uropäi
schen Region wird dies in den nächsten Jahren ein prioritärer A ufgabenbereich sein.
2. Eine erfolgreiche Bekäm pfung von übertragbaren Krankheiten hängt vom V orhandensein m oderner Labors im öffentlichen G esundheitsw esen und epidem iologisch orientierter KrankheitsÜ berw achungsprogram m e ab. Im letzten Jahrzehnt w ar eine allm ähliche Erosion der für die Bekäm pfung von übertragbaren K rankheiten erforderlichen Infrastruktur zu beobachten. In den m eisten Industrieländern, darunter auch viele M itgliedstaaten der R e
gion, hat sich die Fähigkeit der Labors, m ikrobielle K rankheitserreger zu entdecken und zu charakterisieren, verschlechtert. Ü berw achungsm aßnahm en wurden eingeschränkt, und die ältere G eneration der im Um gang mit traditionellen Infektionskrankheiten erfahrenen W is
senschaftler ist in den R uhestand getreten, ohne der nächsten G eneration, die sie ersetzt, ihre Fachkenntnisse zu verm itteln. G leichzeitig sind in vielen Teilen der W elt neue K rank
heiten aufgetaucht: die HIV-Infektion, das H anta-V irus-Lungensyndrom und gegen anti- m ikrobiotische Behandlung resistente Enterokokken- und Pneum okokkeninfektionen sind hier nur einige wenige Beispiele. A ndere K rankheiten, die einst unter Kontrolle w aren, sind w ieder aufgetreten; die Tuberkulose ist in vielen Ländern auf dem Vorm arsch, und auch die D iphtherie ist zurückgekehrt, vor allem in der Russischen Föderation und in der Ukraine.
3. Die gegenw ärtige Infrastruktur für die B ekäm pfung übertragbarer K rankheiten ist also in U nordnung geraten. D ennoch bietet die mit dem A uftauchen von Infektionskrankheiten verbundene H erausforderung auch neue M öglichkeiten für die K ooperation und K oordina
tion unter den O rganisationen der V ereinten N ationen. Im April 1994 fand am Sitz des W H O -H auptbüros eine Tagung statt, auf der m it der A usarbeitung eines A ktionsplans be
gonnen w urde, der der W H O dabei helfen soll, m it der neuen H erausforderung fertig zu werden. A uf dieser Tagung boten die R egionalbüros dem H auptbüro ihre Zusam m enarbeit bei der Festlegung der zu bearbeitenden Problem fälle und der U m setzung der vorgeschla
genen A ktivitäten an. Das R egionalbüro für Europa hat bereits dam it begonnen, prioritäre A ufgabenbereiche zu erm itteln, insbesondere durch Impfung verhütbare Krankheiten, Ei n l e i t u n g
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Tuberkulose sowie D urchfallerkrankungen und akute A tem w egsinfektionen, die in M ittel
und O steuropa ein schw erw iegendes Problem darstellen. Im vorliegenden Bericht wird der gegenwärtige Stand der Im m unisierung und der übertragbaren Krankheiten in der Region erläutert, und es w erden einige der Initiativen des Regionalbüros zur Lösung bestehender Problem e beschrieben. Der Schw erpunkt der A ktivitäten liegt auf der Im m unisierung von Kindern, insbesondere in den Ländern M ittel- und O steuropas und den N achfolgestaaten der UdSSR. A ußerdem wird im vorliegenden B ericht auch auf andere durch Impfung ver
hütbare K rankheiten und übertragbare K rankheiten eingegangen, deren Bekäm pfung andere M aßnahm en erfordert als eine Impfung. G em einsam ist all diesen A ktivitäten die Rolle, die das Regionalbüro in diesem Zusam m enhang spielen kann: Die M itgliedstaaten brauchen U nterstützung beim W iederaufbau der Infrastruktur im öffentlichen G esundheitsw esen, wenn sie die Problem e neuer und w iederkehrender übertragbarer K rankheiten in der Region erfolgreich bew ältigen wollen.
Du r c h Im p f u n g v e r h ü t b a r e Kr a n k h e i t e n
E rw e ite rte s Im m u n is ie ru n g s p ro g ra m m (E P I) D e r P ro g ra m m a u ftra g
4. A uf der 43. Tagung des Regionalkom itees im Septem ber 1993 in A then w urde eine Ü ber
sicht (EU R /R C 43/Inf.D oc./4) über das Erw eiterte Im m unisierungsprogram m vorgelegt.
Darin w urde die A ufm erksam keit des Regionalkom itees au f drei besondere kurzfristige Problem bereiche gelenkt: die D iphtherie-Epidem ie, den Im pfstoffm angel und die N ot
wendigkeit, das politische Engagem ent bei der D urchführung der Im m unisierungspro
gramm e auf nationaler und regionaler Ebene zu verstärken. Im folgenden Teil des Berichts werden die inzwischen in bezug auf diese Problem e erzielten Fortschritte und die beste
henden Zw änge beschrieben. A ußerdem wird auch die Frage der A usrottung der P olio
myelitis erörtert.
5. Die im R ahm en des Erw eiterten Im m unisierungsprogram m s verfolgten europäischen R e
gionalziele w urden ursprünglich im regionalen G FA -Ziel 5 über die Eindäm m ung über
tragbarer K rankheiten definiert. D ieses Ziel w urde auf der Tagung des Regionalkom itees 1991 abgeändert und lautet nun:
„Bis zum Jahr 2000 sollten in der Region keine einheim ischen Fälle von Polio
m yelitis, D iphtherie, N eugeborenen-Tetanus, M asern, M um ps und konnatalen Röteln m ehr Vorkommen..."
6. Seit der Festsetzung der G FA -Ziele haben sich die V erhältnisse in der Region beträchtlich verändert. W ie die Erfahrungen aus der jüngsten V ergangenheit zeigen, w ird die A usrot
tung der M asern auch in Ländern m it hoher D urchim pfung w esentlich schw ieriger sein als ursprünglich erw artet. Zur A usrottung der K rankheit w erden wohl eine außergew öhnlich hohe D urchim pfung mit zw ei D osen Im pfstoff und sogar M assenim pfungen zur U nterbre
chung der Ü bertragung erforderlich sein. Das im G FA -Ziel 5 erw ähnte Ziel der Ausrottung
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der M asern wird inzwischen für unerreichbar gehalten. In diesem Zusam m enhang sollte auch erw ähnt werden, daß sich die Einführung von R öteln-Im pfstoff in den meisten ost
europäischen Ländern verzögern wird. A ndererseits konnten viele Länder bem erkensw erte Fortschritte bei der B ekäm pfung des K euchhustens erzielen, und es w ird erw artet, daß es in den nächsten Jahren verbesserte azelluläre Pertussis-Im pfstoffe geben wird. Aus diesen Gründen wurden die operationellen Ziele des Erw eiterten Im m unisierungsprogram m s von verschiedenen Grem ien überarbeitet: 1992 von einer Expertengruppe, im Februar und D e
zem ber 1993 Pertussis von dem Europäischen Beirat für das Erw eiterte Im m unisierungs
program m (EAG/EPI) und von den nationalen Program m leitern, die sich im Juni 1993 trafen. Kurz gesagt lauten die neuen Em pfehlungen wie folgt:
Bis zum Jahr 2000
• sollten in der Region keine Fälle von N eugeborenen-Tetanus und keine einheim ischen Fälle von D iphtherie m ehr auftreten;
• sollte es in der Region keine durch Polio-W ildvirus ausgelösten einheim ischen Fälle von Poliom yelitis m ehr geben;
• sollten in der Region keine durch A nsteckung m it akuten nativen M asern verursachten Todesfälle auftreten, und die jährliche Inzidenz bestätigter Fälle von M asern und M um ps sollte in jedem Land der Region bei unter einem Fall pro 100 000 Einw ohner liegen;
• sollten in den Ländern der Region keine einheim ischen Fälle von konnatalen Röteln und keine durch Laboruntersuchungen bestätigten Rötelninfektionen bei schw angeren Frauen m ehr auftreten;
• sollte in jedem Land der Region die jährliche Inzidenz gem eldeter Pertussis-Fälle bei unter einem Fall pro 100 000 Einw ohner liegen.
7. Die M itgliedstaaten m üssen sich darüber im klaren sein, daß zur Erreichung dieser Ziele ab 1994 zusätzliche Finanzm ittel erforderlich sein werden. In den Ländern, in denen aufgrund einer angespannten Finanzlage Röteln- und M um ps-Im pfstoffe nicht eingeführt w erden können, sollten die Ziele für konnatale Röteln und M um ps gestrichen werden.
8. N eben den europäischen G FA -Zielen wurden auch die globalen EPI-Ziele von der globalen EPI-Beratungsgruppe und der W eltgesundheitsversam m lung gebilligt. Dazu gehört die w eltw eite A usrottung der Poliom yelitis bis zum Jahr 2000, die A usrottung von N eugebore- nen-Tetanus bis zum Jahr 1995 und die R eduzierung der M asern-M orbidität um 90% sowie der M ortalität um 95% im Vergleich zu den vor der Im m unisierung beobachteten W erte."
Diese G lobalziele stehen nicht im Konflikt m it den europäischen Zielen.
" S ieh e World Declaration on the Survival, Protection and Development o f Children und Plan o f Action fo r Implementing the World Declaration on the Survival, Protection and Development o f Children in the 1990s. W orld Sum m it for C hildren, N e w Y ork, V ereinte N ationen, 30. S eptem ber 1990.
08634 Seile 4
F o rtsch ritte b ei d e r V erw irklichu n g g lo b a le r u n d reg io n a le r Z iele N eugeborenen-Tetanus
9. Bis auf zwei Länder, die 1993 Fälle von N eugeborenen-Tetanus m eldeten, könnte diese Krankheit in allen Ländern der Region bereits ausgerottet sein. Insgesam t w urden 46 Fälle aus der Türkei und ein Fall aus der ehem aligen Jugoslaw ischen Republik M azedonien gemeldet. A llerdings wurden nur von 42% der Länder D aten mit M eldungen über N euge
borenen-Tetanus vorgelegt. Bei ca. einem D rittel der Länder, die keine Daten über N euge
borenen-Tetanus geliefert haben, ist davon auszugehen, daß ein signifikantes Risiko für diese K rankheit besteht. D aher ist es unw ahrscheinlich, daß das R egionalbüro das für 1995 anvisierte globale Ziel der A usrottung von N eugeborenen-Tetanus erreichen wird, oder daß das R egionalbüro in der Lage sein wird, hinlänglich nachzuw eisen, daß es dieses Ziel er
reicht hat. W enn dieses Ziel erreicht w erden soll, müssen in der Türkei zusätzliche A ktivi
täten entfaltet und in mehreren anderen Ländern zusätzliche A nstrengungen bei der Ü ber
wachung der K rankheit unternom m en werden.
Poliom yelitis
10. 1993 lag die Zahl der Fälle (199) höher als 1992, obw ohl in der Zahl für 1992 auch 63 Fälle enthalten sind, die mit dem A usbruch der K rankheit in den N iederlanden Zusam
menhängen. Die Tatsache, daß 1993 m ehr Fälle gem eldet w urden, ist au f zwei größere Epidem ien in A serbaidschan und U sbekistan zurückzuführen. In beiden Ländern herrschte Im pfstoffm angel; beide Länder führten zusätzliche M aßnahm en durch, als die Epidem ie erkannt wurde. N och bestehen relativ gute A ussichten, daß sowohl die globalen als auch die regionalen Ziele in bezug auf die A usrottung der K rankheit bis zum Jahr 2000 erreicht werden können, auch wenn in A m erika und im w estlichen Pazifik, wo die K rankheit er
folgreich eingedäm m t w erden konnte, ein höherer Grad an Ü berwachung erreicht wurde als in der Europäischen Region.
M asern
11. Die aufgrund der gegenw ärtigen Ü berlebensraten von K leinkindern und der bekannten V erbreitung der Krankheit in der V ergangenheit geschätzte jährliche Inzidenz in der R e
gion belief sich auf ca. 13,3 M illionen Fälle vor der E inführung der M asern-Schutzim p- fung. A ufgrund von Rückläufen aus 84% der Länder liegt dagegen die regionale Schätzung für 1993 bei 248 467 Fällen. N icht enthalten in dieser Zahl sind die M eldungen aus Frank
reich, wo für M asern nur eine „Sentinel"-Ü berw achung durchgeführt wird, und D eutsch
land, wo nur au f die K rankheit zurückzuführende Todesfälle m eldepflichtig sind. Auch die Zahlen vieler anderer Länder sollten wegen der bekannten hohen D unkelziffer bei dieser Krankheit mit großer V orsicht betrachtet werden. Trotz dieser V orbehalte sind die M asern in der Region um über 98% zurückgegangen. W enn man nun davon ausgeht, daß nur 10%
der M asernfälle gem eldet w erden (und diese A nnahm e ist nicht unrealistisch), dann würde die Reduzierung der M asernfälle nur 81% betragen. In allen Ländern der Region sind auf diese K rankheit zurückzuführende Todesfälle m ittlerw eile so selten, daß m it Sicherheit davon auszugehen ist, daß das globale Ziel einer 95% igen Reduzierung solcher Todesfälle bereits erreicht w orden ist. A uch in bezug auf das globale Ziel einer Reduzierung der Ma- sern-M orbidität hat es in der Region einige Fortschritte gegeben. Für Selbstgefälligkeit gibt
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es allerdings keinen Anlaß. Bei der von vielen Ländern gem eldeten Im pfdichte für M asern ist davon auszugehen, daß es zu A usbrüchen kom m en wird, w obei sich die A ltersvertei
lung der gem eldeten Fälle in Richtung au f höhere A ltersgruppen verschieben wird. Die A ussichten, die M asern gem äß dem G FA -Ziel 5 in der Europäischen Region bis zum Jahr 2000 auszurotten, sind w ahrscheinlich gleich Null. Aus diesem G rund hat der Europäische EPI-Beirat das R egionalkom itee davon in K enntnis gesetzt, daß das Ziel einer A usrottung der M asern bis zum Jahr 2000 seiner M einung nach nicht m ehr realistisch ist. Folglich sollte für die B ekäm pfung der M asern ein anderes Ziel angestrebt werden.
M um ps
12. Die Forderung nach einer A usrottung des M um ps wurde 1991 in das G FA -Ziel 5 aufge
nom m en. G egenw ärtig w erden von 48% der Länder Daten über diese K rankheit m itgeteilt;
danach wurden 1993 124 739 Fälle gem eldet. O bwohl dies darauf schließen läßt, daß die Zahlen im Vergleich zu vorangegangenen Jahren w eiter zurückgegangen sind, bleibt eine Interpretation der Daten w eiterhin schwierig, weil so wenige Länder A ngaben m achen und die Ü berwachung unvollständig ist. A ußerdem ist der Einsatz von M um ps-Im pfstoff von Land zu Land unterschiedlich. W enn es bei der V erwendung des Im pfstoffs keine drasti
schen V eränderungen gibt, besteht praktisch keinerlei A ussicht au f eine A usrottung der K rankheit bis zum angestrebten Datum.
Konnatale Röteln
13. Die A usrottung dieser K rankheit gehört zw ar zu den operationellen Zielen im Rahm en des G FA -Ziels 5, aber von vielen Ländern der Region wird dieser K rankheit praktisch so gut wie keine A ufm erksam keit geschenkt. N ur 28% der Länder haben über konnatale Röteln Angaben gem acht; aus fast allen Ländern w urden zw ar keine Fälle gem eldet, aber kein Land verfügt über ein eigenes Ü berw achungssystem für konnatale Röteln. Insgesam t 48%
der Länder m eldeten ca. 300 000 Fälle nichtangeborener Röteln, obw ohl es H inw eise dar
auf gibt, daß nur 30% der gem eldeten Fälle richtig diagnostiziert w urden und die D unkel
ziffer beträchtlich ist. A ngesichts der nicht ausreichenden und unangem essenen Ü berw a
chung der ungenügenden Im pfdichte in Ländern, in denen Röteln-Im pfstoffe eingesetzt w erden, und der fehlenden V erfügbarkeit von Im pfstoffen in vielen anderen Ländern sind die A ussichten auf eine A usrottung der konnatalen Röteln nicht gerade erm utigend.
K euchhusten
14. Die A usrottung des K euchhustens ist in den überarbeiteten R egionalzielen nicht m ehr ent
halten. Viele Länder haben die K rankheit zunehm end in den G riff bekom m en, und die in Zukunft verfügbaren azellulären Im pfstoffe w erden vielleicht für die Länder, die sie sich leisten können, ein A nreiz sein, die K rankheit noch besser unter K ontrolle zu bekom m en.
A llerdings besteht auch eine sehr reale M öglichkeit, daß es zu Pertussis-Epidem ien komm t, wie im Fall der D iphtherie geschehen, weil die Im pfdichte vielen Angaben zufolge auf
grund von Befürchtungen der Ö ffentlichkeit in bezug auf die Sicherheit des Im pfstoffs zu
rückgeht. Das W iederaufflackern von Pertussis-Epidem ien im V ereinigten K önigreich Ende der 70er und in den 80er Jahren zeigt, was geschieht, w enn die Im pfdichte zurück
geht.
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Epidem iologische Trends
15. Durch um fangreiche Schutzim pfungen m it D iphtherie-Toxoiden w ar es bis zu den 70er Jahren gelungen, die D iphtherie in vielen europäischen Ländern praktisch auszurotten.
1980 wurde mit 623 gem eldeten Fällen ein Tiefstand erreicht. Seit 1989 - 1990 ist die Zahl der D iphtherie-Fälle in der Region w ieder stark gestiegen, besonders in der R ussischen Fö
deration und der Ukraine. A ufgrund der Epidem ien ist es zu einer drastischen Zunahm e der gem eldeten Fälle gekom m en. 1990 wurden 3170 Fälle registriert; ein Jahr später w ar die Zahl auf 5788 Fälle gestiegen (ein A nstieg um 83% ), und 1993 wurden 19 046 Fälle regi
striert (ein A nstieg um 229%). 1993 entfielen 80% aller in der Europäischen Region ge
meldeten Fälle auf die Russische Föderation, 16% au f die U kraine und 3% auf die anderen N achfolgestaaten der ehem aligen U dSSR (Abb. 1).
A b b . 1: D ip h th e r ie - I n z id e n z in E u r o p a , 1 9 8 0 - 1 9 9 4
D iphtherie in Osteuropa
Zahl der gemeldeten Fälle (in Tausend)
O - S ta n d : 31. J u li 1994
08634 Seite 7
16. Aus der Russischen Föderation wurden 1990 1214 Fälle, 1991 1869 Fälle, 1992 3897 Fälle (ein Anstieg um 109%) und 1993 15 211 Fälle (ein Anstieg um 290% ) gem eldet. W ährend von 1991 bis 1992 12 M onate vergingen, bis die Zahl der Fälle sich verdoppelte, dauerte es von 1992 bis 1993 nur noch 8 M onate. 1993 betrug die D iphtherie-Inzidenz 10 Fälle pro 100 000 Einwohner, wobei die Rate bei Kindern im A lter von 1 - 4 Jahren (ca. 12 Fälle pro 100 000) etwas höher und bei Personen über 14 Jahre (ca. 9 Fälle pro 100 000) etwas niedriger lag. D iphtherie-Fälle w urden aus fast allen Regionen gem eldet. 1992 lag die Inzi
denz in 20 von 78 Regionen und autonom en Republiken über dem G esam tdurchschnitt für die Russische Föderation. Die höchsten Raten wurden in den Regionen mit der höchsten Bevölkerungsdichte beobachtet: M oskau, St. Petersburg und U m gebung. In M oskau w ur
den 1992 49 Ausbrüche (4 davon in 3 Institutionen) registriert, im G egensatz zu 7 im Jahr 1989. In St. Petersburg traten 10% der Fälle gehäuft auf (in psychiatrischen K rankenhäu
sern, V orschuleinrichtungen und G roßfam ilien). Dabei waren alle A ltersgruppen beteiligt.
1992 entfielen 73% der Fälle in St. Petersburg auf Personen im A lter von über 14 Jahren.
G esundheitsfachkräfte, A ngestellte in öffentlichen V erkehrsbetrieben, O bdachlose und A lkoholiker sind einem zunehm enden D iphtherie-R isiko ausgesetzt. Die Letalität lag bei ca. 5%. Bei ungeim pften Personen w ar ein schw ererer K rankheitsverlauf und eine höhere Letalität zu beobachten.
17. 1992 lag die D urchim pfung bei K leinkindern für D iphtherie, Pertussis und Tetanus (DPT3) in 25 von 70 Regionen unter 80% , in w eiteren sechs Regionen unter 60% und in M oskau und St. Petersburg bei ungefähr 45%.
18. In den ersten vier M onaten des Jahres 1994 w urden aus der ganzen Russischen Föderation insgesam t 7948 Fälle gem eldet. V erglichen mit den ca. 2500 Fällen pro M onat, die im letzten Quartal des Jahres 1993 gem eldet w urden, könnte dies au f einen geringfügigen Rückgang der Inzidenz der Krankheit hindeuten. A llerdings w urden in den ersten vier M o
naten des Jahres 1993 2158 Fälle gem eldet. D aher ist die epidem iologische Situation im mer noch als kritisch zu werten (Abb. 2).
19. In der U kraine wurden 1991 1101 D iphtherie-Fälle, 1992 1553 Fälle (ein A nstieg um 41% ) und 1993 2987 Fälle (ein A nstieg um 92% ) gem eldet. Die Zahl der gem eldeten Fälle scheint im V erlauf der vier Q uartale des Jahres 1993 relativ stabil geblieben zu sein. Die M orbidität lag 1993 bei 5,7 Fällen pro 100 000 Einwohner. Die höchsten Raten w urden aus den städtischen G ebieten gem eldet (Kiew, O dessa, Lwow): 4,4 - 9,6 Fälle pro 100 000 Einwohner. A uf H eranw achsende und Erw achsene im A lter von über 14 Jahren entfielen 70 - 80% aller gem eldeten Fälle. Serum untersuchungen zeigten, daß ca. 40% der E rw ach
senen im A lter von über 28 Jahren keine nachw eisbaren A ntikörper aufwiesen. Erw achsene m achen zw ar einen größeren Anteil der G esam tfälle aus, aber die Letalität lag bei Kindern höher (9,6% ) als bei H eranw achsenden und Erw achsenen (3,4%). Das G esundheitsm ini
sterium hat die M aßnahm en zur Bekäm pfung der Epidem ie koordiniert, die zunehm end W irkung zu zeigen scheinen: Im Zeitraum von Januar bis M ai 1993 wurden 951 Fälle gem eldet. Die Zahl für den entsprechenden Zeitraum im Jahr 1994 betrug 587 Fälle, was einem Rückgang von 38% entspricht.
08634 Seite 8
Abb. 2: Diphtherie-Epidemie in der Russischen Föderation, 19 9 2 - 1994
3 0 0 0
Z 5 0 0 20 0 0
1 5 0 0 1000
5 0 0
0
JAN FEB MÄR APR MAI JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEZ
• S ta n d : 1. J u li 1994
20. Außer A rm enien und Turkm enistan überm ittelten alle anderen N achfolgestaaten der UdSSR Zahlen über D iphtherie-Fälle im Jahr 1992. Die Berichte mit der A ngabe „null Fälle" betreffen allerdings nur den Zeitraum von Januar bis Juli 1993. Die höchsten Fall
zahlen wurden aus folgenden Ländern berichtet: A serbaidschan (2 Fälle pro 100 000 E in
wohner), Belarus (1 Fall pro 100 000 Einw ohner), K asachstan (0,3 Fälle pro 100 000 Ein
wohner), R epublik M oldau (0,5 Fälle pro 100 000 Einw ohner), Tadschikistan (4 Fälle pro 100 000 Einw ohner) und U sbekistan (0,2 Fälle pro 100 000 Einwohner). Es ist schw er vor
auszusagen, w elchen V erlauf die D iphtherie in diesen Ländern nehm en wird. Die anhalten
de M igration von Populationen sowie der M angel an Im pfstoffen, A ntibiotika und D iagno
sem aterialien könnte zu einer V erschlechterung der Situation führen.
21. W as andere Teile der Region betrifft, wurden 69 Fälle aus der Türkei gem eldet, und aus 11 Ländern trafen M eldungen über sporadische Fälle im Jahr 1993 ein. Die U ntersuchun
gen der 1992, 1993 und 1994 aus Bulgarien, D eutschland, Estland, Lettland, Litauen, N or
wegen und Polen gem eldeten Fälle zeigten, daß es epidem iologische V erbindungen mit Fällen in anderen Ländern gab (Belarus, K asachstan, Russische Föderation, U kraine). In Abb. 3 und 4 sind die Länder dargestellt, in denen im Zeitraum von 1993 - 1994 Diphthe- rie-Fälle auftraten.
08634 Seite 9
Abb. 3: Diphtherie-Epidemie in Europa, Januar - Dezember 1993
G e s a m tza h l d e r g e m e ld e te n F älle: 19046
AUT ITA GRE F IN EST UNK BUL LAT G ER LIT POL ALB GRG MOL KZH T U R UZB AZE BLR TJK UKR RU S
v;i
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0,1 10 100 1000 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
Zahl der gemeldeten Fälle eingeschleppte Fälle
Abb. 4: Diphtherie-Epidemie in Europa, Januar - Mai 1994
Gesamtzahl der gemeldeten Fälle: 11590
DEU PO L TRM U T ALB MOL TU R GEO UZB LAT BLR AZE KZH TAJ UKR RU S
Stan d : 30. J u n i 1994
1 0 100
Zahl der gem eldeten Fälle
1000 10000
° abzügl. eingeschleppter Fälle
08634 Seite 10
22. A ngesichts der gegenw ärtigen Situation und der voraussichtlichen w eiteren Entwicklung der D iphtherie in der Europäischen Region m uß eine koordinierte B ekäm pfung zur priori
tären A ufgabe für die gesam te Region werden. M aßnahm en zur K oordinierung der B e
käm pfungsm aßnahm en und zur Sicherung einer anhaltenden internationalen U nterstützung werden daher vom R egionalbüro in Zusam m enarbeit mit den M itgliedstaaten ergriffen, mit dem Ziel, eine w eitere A usbreitung der K rankheit in G renzen zu halten. So w urde au f einer gem einsam en Tagung mit den G eberorganisationen im M ai 1994 in M oskau ein Konsens über einen nationalen A ktionsplan für die Bekäm pfung der D iphtherie in der Russischen Föderation erreicht.
G ründe für das W iederauftauchen der Krankheit
23. Das W iederauftauchen der D iphtherie im östlichen Teil der Europäischen Region scheint au f folgende G ründe zurückzuführen zu sein:
- eine in vielen G ebieten geringe Im pfdichte unter K leinkindern und Kindern;
- eine Im m unitätslücke bei Erw achsenen;
starke Bevölkerungsbew egungen in den letzten Jahren, die m öglicherw eise zur großen A usbreitung von C orynebacterium diphtheriae beigetragen haben;
andere m ögliche Faktoren, einschließlich V eränderungen beim Erreger bzw. dessen Toxin.
24. A ußerdem w urden in vielen G ebieten keine koordinierten, drastischen M aßnahm en zur Bekäm pfung der Epidem ie ergriffen, wie z. B M assenim pfungen bei einem hohen Risiko ausgesetzten K indern und Erw achsenen. K inderärzte und sonstige Ä rzte w aren nicht aus
reichend über die G efährlichkeit der K rankheit, die N otw endigkeit einer genauen Diagnose und die B edeutung einer richtigen Behandlung von infizierten Personen und M enschen, die mit ihnen im engen K ontakt stehen, inform iert w orden. A uch die Ö ffentlichkeit w ar über die G efährlichkeit der K rankheit und den N utzen einer Schutzim pfung nicht hinlänglich aufgeklärt w orden. Schließlich m angelte es in vielen G ebieten an einer ausreichenden V ersorgung mit Im pfstoff, A ntiseren und A ntibiotika.
25. Die in den letzten Jahren in den N achfolgestaaten der U dSSR verw endeten D iphtherie- Toxoide scheinen in bezug au f Q ualität und W irksam keit den Em pfehlungen der W H O zu entsprechen.
A ktivitäten der W HO
26. Von 1990 bis 1993 konzentrierten sich die H ilfsm aßnahm en der W H O bei der Bekäm p
fung der D iphtherie-Epidem ie hauptsächlich auf die R ussische Föderation und die Ukraine (s. A nhang 1). Im Februar 1994 wurde eine europäische A rbeitsgruppe zur Bekäm pfung der D iphtherie gegründet, und es w urde ein A ktionsplan zur Bekäm pfung der D iphtherie in der Europäischen Region verabschiedet. A ußerdem w urden im April 1994 technische H andbücher der W H O über V erfahren zur Behandlung und B ekäm pfung der Diphtherie sowie Labordiagnosen auf englisch und russisch herausgegeben.
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27. Bei seinen Bem ühungen zur B ekäm pfung der D iphtherie wird sich das Regionalbüro w ei
terhin auf die Länder konzentrieren, in denen Epidem ien und A usbrüche der Krankheit auftreten. Nach dem Europäischen A ktionsplan sollten Länder mit D iphtherie-Epidem ien oder einer steigenden Zahl von D iphtherie-Fällen eigene nationale A ktionspläne für
1994 - 1995 ausarbeiten und in enger Zusam m enarbeit mit der W H O umsetzen. D er Euro
päische A ktionsplan beinhaltet auch Schätzungen der für die B ekäm pfung der D iphtherie in den einzelnen Ländern erforderlichen R essourcen, insbesondere in bezug auf Im pfstoffe, A ntiseren und A ntibiotika.
28. Nach der V erabschiedung eines A ktionsplans für die B ekäm pfung der D iphtherie in der Russischen Föderation w erden jetzt ähnliche Pläne auch in Belarus und der U kraine vorbe
reitet. A ußerdem enthalten der Europäische A ktionsplan und die technischen H andbücher der W H O Em pfehlungen in bezug auf die D iphtherie-Prävention in anderen Ländern der Region, in denen eine Einschleppung der K rankheit zu erw arten oder bereits eingetreten ist.
Länder, in denen es zu Epidem ien oder A usbrüchen kom m t, w erden durch das europäische Netz der D iphtherie-Labors mit entsprechenden Labordiagnosen unterstützt.
Ausrottung der Poliom yelitis
Die aktuelle Situation
29. Im Zeitraum von 1 9 9 0 - 1992 ging die durch Poliom yelitis verursachte M orbidität in der Europäischen Region zurück: 1991 wurden 318 Fälle gem eldet, was gegenüber den 373 Fällen aus dem Jahr 1990 einen Rückgang um 15% bedeutet. 1992 wurden aus 17 Ländern 181 Fälle w ilder und unbekannter Poliom yelitis gem eldet, was im Vergleich zu 1991 einer Reduzierung von 43% entspricht. M it 199 gem eldeten Fällen verbesserte sich die Situation 1993 nicht. Zw eifellos besser w ar 1993 allerdings die Ü berwachung, und die Zahl der endem ischen Länder ging auf 11 zurück (Abb. 5). Fälle einheim ischer Poliom ye
litis werden z. Z. nur noch aus 2% der geopolitischen Einheiten/Territorien in Europa ge
m eldet (Abb. 6).
30. Die von 1989 bis 1993 gem eldeten Fälle von Poliom yelitis sind in Tabelle 1 dargestellt. Im Zeitraum von 1990 - 1993 gab es nur wenige ,,Hot-spots" für die endem ische Übertragung des Polio-W ildvirus, und zwar:
- Balkan: Bulgarien, ehem . Jugoslaw ien, Rum änien
Kaukasus: A rm enien, A serbaidschan, G eorgien, Teile der Russischen Föderation, Türkei
Zentralasien: K asachstan, K irgisistan, Tadschikistan, Turkm enistan, Usbekistan.
31. 1993 waren A serbaidschan, die Türkei und U sbekistan die drei w ichtigsten Länder mit endem ischer Poliovirus-Ü bertragung. Aus A serbaidschan wurden 70 Fälle gem eldet. Der H auptgrund für den A usbruch, der sich in 17 von insgesam t 60 Bezirken bem erkbar m achte, w ar ein M angel an oraler Poliovirus-V akzine (OPV). D urch drei Runden nationa
ler Im m unisierungstage konnte die Ü bertragungsrate reduziert werden. Aus U sbekistan
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Abb. 5: Poliomyelitis in Europa, 1 9 8 0 - 1994
198C818 2 8 3 8 4 8 5 8 6 8 7 6 $ 8 9 9 0 91 92 9 3 9 4 95 Ja hr
£ Stand: 30. Juni 1994
Z a h l d e r F ä lle
7 0 0 6 0 0 5 0 0 4 0 0 3 0 0 200 100
Abb. 6: Geographische Einheiten/Territorien in Europa mit endem ischer Poliomyelitis, 1 9 9 2 - 1993
Z a h l d e r E in h e it e n
3 5 0 0 3 0 0 0 2 5 0 0 2000 1 5 0 0 1000 5 0 0
0
INSGESAMT 1 9 9 2
1 9 9 3
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wurden 68 Fälle gem eldet. Einer der H auptgründe für den A usbruch, der hauptsächlich in Sam arkand zu beobachten war, w ar ein M angel an OPV im Zeitraum von 1992 — 1993.
Aus der Türkei, in der die Im pfdichte im Zeitraum von 1990 - 1993 allm ählich zurückging,
„ wurden 25 Fälle gem eldet.
Tabelle 1: Poliom yelitis in Europa, 1989 - 1992
Region Land 1988 1989 1990 1991 1992 1993
Balkan Bulgarien 0 1 0 43 0 0
Rumänien 0 5 5 25 2 2
Sonstige 0 2 3 6 9 0
Zwischensumme 0 8 8 74 11 2
Kaukasus Armenien 2 0 12 3 1 0
Aserbaidschan 35 30 182 21 22 70
Georgien 0 2 31 6 0 0
Türkei 18 14 21 31 25 25
Zwischensumme 55 46 246 61 48 95
Zentralasien Kasachstan 11 13 7 5 6 1
Kirgisistan 4 5 1 4 5 0
Tadschikistan 10 5 2 115 5 14
Turkmenistan 44 1 40 16 4 2
Usbekistan 39 17 42 20 11 68
Zwischensumme 108 41 92 160 31 85
Sonstige Belarus 2 2 1 0 0 1a
Belgien 0 3 0 0 0 0
Deutschland 0 0 3 0 2 0
Frankreich 1 2 0 0 0 0
Griechenland 0 0 3 0 0 0
Republik Moldau 0 3 3 3 1 1
Niederlande 6 0 0 0 64 7
Norwegen 0 0 0 0 1a 0
Polen 0 0 1 0 0 0
Russische Föderation 9 11 16 17 10 3
Schweden 0 0 0 0 1a 0
Ukraine 3 1 0 3 12 5
Zwischensumme 21 22 27 23 91 17
Endsumme 184 117 373 318 181 199
a Eingeschleppte Fälle.
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32. 1993 und 1994 wurden in A serbaidschan, der Republik M oldau, Rum änien, Tadschikistan, Turkm enistan und U sbekistan nationale Im m unisierungstage durchgeführt. A ußerdem ver
anstaltete die R ussische Föderation M assenim pfungen in bestim m ten Regionen, in denen das Risiko einer endem ischen Poliom yelitis als hoch erachtet wurde. Zusätzliche
„M opping-up"-A ktionen sind für K asachstan, K irgisistan und die U kraine geplant. Auch die Türkei plant eine M assenim pfungskam pagne, um die Ü bertragung von Polio-W ildvirus zu stoppen.
33. Neben der routinem äßigen Im m unisierung w urden in vielen Ländern, in denen endem ische Ü bertragungen noch auftreten, die von der W H O em pfohlenen aktiven Strategien („M opping-up" und nationale Impftage) verfolgt, um eine Ü bertragung des P olio-W ildvi
rus zu verm eiden. Das Regionalbüro arbeitet w eiterhin mit den G esundheitsm inisterien in diesen Ländern zusam m en, um die U m setzung der Strategien zu beschleunigen.
34. In A nhang 2 sind die Faktoren, die über Erfolg oder M ißerfolg einer Poliom yelitis-B e
käm pfung entscheiden, sowie regionale A ktivitäten aufgeführt.
Zukünftiger B edarf
35. Von 1994 bis zum Jahr 2000, dem Zieldatum für die A usrottung der Poliom yelitis in Europa, wird die A rbeitsbelastung der W H O in Europa ständig ansteigen. Dazu wird eine A ufstockung des M itarbeiterstabs sowohl im R egionalbüro als auch in Ländern der Region erforderlich sein. Zur U nterstützung dieser A ktivitäten wird schätzungsw eise ein beschei
dener Betrag von ca. US-$ 8,4 M illionen im Zeitraum von 1994 bis 1999 benötigt (s. A n
hang 3).
Im pfstoffversorgung f ü r die N achfolgestaaten der UdSSR
A ktivitäten der W HO
36. Im Rahm en eines seit 1992 bestehenden europäischen R egionalprogram m s der W HO wird Ländern M ittel- und O steuropas und den N achfolgestaaten der U dSSR geholfen, eine für die routinem äßige Schutzim pfung von K leinkindern erforderliche, angem essene V ersor
gung mit Im pfstoffen zu sichern und sow eit m öglich die poliom yelitisfreien Zonen in Europa auszudehnen. A ußerdem wurde die W H O auch um eine N otfallversorgung mit Im pfstoffen zur U nterstützung von B em ühungen zur B ekäm pfung der D iphtherie gebeten.
Ferner w urden im Rahm en des Program m s mehrere Initiativen zur Schaffung eines K oor
dinationsm echanism us für internationale Im pfstoffspenden und zur U nterstützung der Im pfstoffproduktion und Q ualitätssicherung in den N achfolgestaaten der U dSSR ergriffen.
37. Das R egionalbüro w ar an bi- und trilateralen Projekten m it einem G esam tausgaben Volu
men von ca. U S-$ 10 M illionen zur U nterstützung von Im pfstoffprogram m en in den balti
schen Ländern und den N achfolgestaaten der U dSSR beteiligt. Diese N otfallm aßnahm en ergänzen die Planung für langfristige V erbesserungen beim M anagem ent von Im m unisie
rungsprogram m en in diesen Ländern als Teil der traditionellen EPI-A ktivitäten.
08634 Seite 15
Im pfstoffe von H erstellern in der Russischen Föderation. 1993
38. Auch 1993 haben die N achfolgestaaten der U dSSR versucht, von ihren traditionellen B e
zugsquellen in der R ussischen Föderation Im pfstoffe zu beziehen. Zum Teil waren sie da
bei erfolgreich, aber für die m eisten zentralasiatischen Republiken w ar es wegen Inflation, W ährungs- oder B ankproblem en oder wegen neuer Exportlizenz- oder Zollform alitäten schw ierig, auf diesem W ege Im pfstoffe zu beziehen.
Hum anitäre Spenden. 1993
39. N ach einer vom R egionalbüro im M ärz 1993 in K openhagen einberufenen K onferenz be
schloß die Regierung Japans, die V ersorgung m it Im pfstoffen in ihre koordinierte hum ani
täre Hilfe für die N achfolgestaaten der U dSSR einzubeziehen. Dies geschah im Einver
nehm en m it der Regierung der V ereinigten Staaten, der W H O und UNICEF. D er G esam t
w ert der Hilfe, die Japan 1993 zur Im pfstoffversorgung der N achfolgestaaten der U dSSR leistete, b elief sich auf ca. US-$ 4 M illionen. 1992 ersuchte das Regionalbüro die kanadi
sche Regierung um U nterstützung bei der V ersorgung mit Impfstoffen. Auch U NICEF appellierte an Kanada, die N achfolgestaaten der U dSSR zu unterstützen. A uf der Tagung im M ärz 1993 in K openhagen kündigte U N IC EF an, daß es ein von K anada finanziertes N othilfeprojekt in den N achfolgestaaten der U dSSR durchführen w ürde, w ozu sowohl die N otversorgung mit Im pfstoffen als auch K ühlkettenanlagen für Belarus und die Ukraine gehören würden. B erater vom H auptbüro der W H O und vom R egionalbüro leisteten bei diesem Projekt Hilfe.
40. In einigen Fällen hat das R egionalbüro erfolgreich an andere O rganisationen appelliert, für kurzfristige N otfälle Im pfstoffe zu spenden (z. B. für K asachstan, Kirgisistan, die Republik M oldau, die U kraine und U sbekistan). Ü ber das regionale Im pfstoffprogram m w urde auch für G eorgien von der Europäischen G em einschaft Hilfe geleistet. Von UNICEF und USAID erhielten nichtrussische N achfolgestaaten der U dSSR 1992 ca. 2 M illionen D osen BCG, 650 000 Dosen DPT, 2,7 M illionen D osen M asernim pfstoff und 900 000 Dosen OPV. M itte 1993 wurde Japan vom R egionalbüro und von U N ICEF um N otfallhilfe gebe
ten, die auch bereitw illig gewährt wurde. Im A ugust wurde an K asachstan, Kirgisistan und Usbekistan die für drei M onate notw endige M enge an Im pfstoffen geliefert. Durch diese Spenden wurde der Bestand an B C G -Im pfstoff um 50% , an M asernim pfstoff um 100% und an D PT-V akzine und Schluckim pfstoff OPV fast um das Zehnfache erhöht. Die Im pfstoff
lieferungen erfolgten nicht im m er schnell genug, um eine U nterbrechung der geplanten Im pfungen zu verhindern. So kam es beispielsw eise im Som m er 1993 in den zentralasia
tischen R epubliken und in der R epublik M oldau zu einem schw erw iegenden Im pfstoff
mangel. Teilw eise lag dies daran, daß die N achfolgestaaten der U dSSR der W H O nicht ausreichend Inform ationen über ihre ImpfstoffVersorgungsprobleme gaben, und teilweise lag es an V erzögerungen bei der O rganisation und der D urchführung bereits vereinbarter internationaler Hilfe.
41. Ü ber die D urchim pfung in den N achfolgestaaten der U dSSR im Jahre 1994 kann erst etwas gesagt werden, w enn die entsprechenden EPI-D aten für dieses Jahr vorliegen. A ufgrund
08634 Seite 16
der Schw ierigkeiten beim Bezug von Impfstoffen von H erstellern in der Russischen Föde
ration und von internationalen Spendern soll die Im pfdichte mit OPV (drei Dosen) bei K leinkindern in A serbaidschan sehr niedrig sein; außerdem lag sie in U sbekistan bei nur 51% und in K asachstan und K irgisistan bei 69%. Die Im pfdichte mit D PT betrug nur 58%
in U sbekistan und 60% in K irgisistan; lediglich K asachstan meldete eine hohe Impfdichte mit DPT (87% ). Für BCG w urden aus allen Ländern Im pfdichten von über 80% gemeldet.
Generell lag die Im pfdichte für M asern bei K leinkindern bei über 70%.
Internationale M aßnahm en zur D eckung des Im pfstoffbedarfs 1994
42. Problem e mit der Im pfstoffversorgung w erden in den N achfolgestaaten der U dSSR nicht nur anhalten, sondern 1994 sogar noch an Schärfe gew innen. Aus diesem G rund wurde ein A ktionsplan für die Im m unisierung und Bekäm pfung von K rankheiten in Europa ausgear
beitet. D ieser Plan ist das Ergebnis einer engen Zusam m enarbeit der einzelnen M itglieds
länder und verschiedener O rganisationen, an deren Anfang die obenerw ähnte Tagung im M ärz 1993 in Kopenhagen stand, und die ihre Fortsetzung im Mai 1993 in W ashington DC, im Septem ber 1993 in Kiew und im N ovem ber 1993 in B ishkek fand. 1994 wurde diese Serie von K oordinierungstreffen fortgesetzt: Zunächst mit einer U NICEF-Tagung für Im pfstoffgeberländer im M ärz 1994 in Paris und danach mit einem von der W H O veran
stalteten K oordinierungstreffen für G eberländer in K openhagen und einer Beratungstagung in W ashington DC, beides im Juni 1994. Den H öhepunkt bildete allerdings eine Konferenz über Zusam m enarbeit bei Im m unisierungsm aßnahm en in den N achfolgestaaten der U dSSR, die im Juli 1994 in Kioto, Japan, stattfand. N ach dem zur Zeit der Ausarbeitung des vorliegenden D okum ents vorliegenden E ntw urf des A ktionsplans wird die Zusam m enarbeit in Zukunft hauptsächlich darauf ausgerichtet sein, zur kurzfristigen A ufrechter
haltung von Im pfprogram m en N otfallhilfe zu leisten, ohne dabei allerdings das langfristige Ziel einer eigenständigen Im pfstoffversorgung in Frage zu stellen.
43. U m sicherzustellen, daß die prioritären, finanziellen und technischen Bedürfnisse mit den verfügbaren M itteln gedeckt w erden können, w ird die Schaffung eines A usschusses zur Koordinierung der A ktivitäten der einzelnen O rganisationen vorgeschlagen, dem alle G eberbehörden und -Organisationen angehören sollten, w obei das Regionalbüro als Sekre
tariat fungieren sollte. Zur Schaffung einer solideren G rundlage für die zunehm enden Ko- ordinierungs- und Länderaktivitäten der W H O wurde ein neues integriertes Program m zur Bekäm pfung übertragbarer K rankheiten im R egionalbüro durch U m w idm ung vorhandener Ressourcen ins Leben gerufen. Zu diesem Zw eck w urden die Stelle eines Program m leiters sowie zwei Stellen für Fachberater au f Zeit (für Im pfstoffe und die K ühlkette) neu geschaffen und neben zwei zusätzlichen H ilfskräften in das bestehende Team des Referats Ü bertragbare K rankheiten, das sich mit EPI, Poliom yelitis und der Bekäm pfung der D iph
therie befaßt, eingegliedert.
44. In Anhang 4 sind der Im pfstoffbedarf und die K osten für den Zeitraum von 1 9 9 4 - 1996 (Tabelle 1) sowie die gegenw ärtige Situation in bezug au f Im pfstoffhilfe (Tabelle 2) dar
gestellt.
08634 Seite 17
Andere durch Im pfung verhütbare K rankheiten
H epatitis B
45. In m ehreren Ländern M ittel- und O steuropas und N achfolgestaaten der U dSSR w urden für das H epatitis-B -O berflächenantigen hohe Trägerraten festgestellt, in einigen Ländern über 8%. Eine vor kurzem in 50 Ländern der Europäischen Region durchgeführte U ntersuchung der Inzidenz und Prävalenz von H epatitis B zeigt, daß jedes Jahr eine M illion M enschen mit dem H epatitis-B-V irus infiziert werden. Die durchschnittliche gem eldete Inzidenz akuter Fälle in der Region insgesam t beträgt 20 Fälle pro 100 000 Einwohner, allerdings bestehen von Land zu Land große U nterschiede (innerhalb eines Spektrum s von 0,5 bis 175 Fälle pro 100 000 Einwohner). Die höchste Inzidenz findet man in den zentralasiatischen R epubliken mit über 70 Fällen pro 100 000 Einw ohner. Diese U ntersuchung sollte bei der Entw icklung geeigneter Strategien zur B ekäm pfung der K rankheit helfen. A ngesichts der epidem iologischen Situation besteht die kostengünstigste Strategie in den meisten Ländern in einer Im m unisierung aller N eugeborenen; für solche Schutzim pfungen m üssen allerdings erst einm al die M ittel aufgebracht werden. Eine H epatitis-B -Im m unisierung gehört z. Z.
nur in drei Ländern der Region zu den routinem äßigen Schutzim pfungen für Kleinkinder.
N ach den von der globalen Beratungsgruppe für das Erw eiterte Im m unisierungsprogram m 1991 abgegebenen Em pfehlungen, die im Mai 1992 von der W eltgesundheitsversam m lung gebilligt wurden, sollte in allen Ländern, in denen die H epatitis-B-Trägerrate (HBsAg) m indestens 8% beträgt, die H epatitis-B -V akzination bis 1995 in das nationale Im m unisie
rungsprogram m aufgenom m en werden; bis 1997 sollte sie in allen Ländern Teil der Stan- dardim pfpläne für K inder sein.
H aem ophilus-influenzae-B-M eningitis
46. H aem ophilus influenzae vom Typ B (Hib) gehört zu den häufigsten Ursachen für M eningi
tis bei kleinen Kindern in der gesam ten Region. D urch den vor 1992 in Finnland und Island eingeführten H ib-K onjugatim pfstoff konnten M orbidität und M ortalität so drastisch redu
ziert werden, daß die K rankheit praktisch verschw unden ist. A uch au f das asym ptom ati
sche A uftreten von H ib-O rganism en im N asen-R achenraum scheinen um fangreiche Im p
fungen beträchtliche A usw irkungen gehabt zu haben. Die routinem äßige Im m unisierung mit H ib-K onjugatim pfstoff wurde 1990 in D eutschland, 1992 in N orwegen, Schw eden und N ordirland und 1993 in den übrigen Teilen des V ereinigten K önigreichs eingeführt. In anderen Ländern wird die H ib-Im pfung wohl in den nächsten Jahren in das Standardim pf- program m für K inder aufgenom m en. D ie Epidem iologie der H ib-Infektionen wurde in vielen Ländern der Region - so z. B. in den Ländern M ittel- und O steuropas und den N achfolgestaaten der U dSSR - nicht genau geklärt. Eine bessere Ü berw achung der K rank
heit ist daher erforderlich, um die epidem iologische G rundlage für die A ufnahm e des Hib- K onjugatim pfstoffs in die gegenw ärtigen Im pfprogram m e zu erhalten. A ber auch nachdem eine solche Entscheidung getroffen ist, bleibt die Schw ierigkeit, die für den K auf der Im pfstoffe erforderlichen M ittel aufzubringen.
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Influenza
47. Die Influenzaepidernie in den Jahren 1989 - 1990 hat den in der G esundheitsverw altung in der gesam ten Region Zuständigen noch einmal deutlich vor A ugen geführt, welch verhee
rende Folgen diese durch Impfung verhütbare K rankheit für M orbidität und M ortalität haben kann. In der Zw ischenzeit w urden weitere Influenzaausbrüche in M itgliedstaaten verzeichnet, obwohl keiner dieser A usbrüche die Intensität der Influenzaepidem ie aus den Jahren 1 9 8 9 -1 9 9 0 erreichte.
48. Virologen und Epidem iologen sam m eln regelm äßig w ichtige Inform ationen über die In
fluenza in der Region. Das N ational Institute for Biological Standards and Control im V er
einigten K önigreich gehört zu den drei K ooperationszentren der W HO für Influenza, w el
che die W HO jedes Jahr gem einsam in bezug auf die V irusstäm m e beraten, die im In
fluenzaim pfstoff enthalten sein sollten. Daneben bestehen in m ehreren M itgliedstaaten na
tionale R eferenzzentren für Influenza, die die Influenza-V irus-Isolate in ihren jew eiligen Ländern genau überw achen und dem W H O -K ooperationszentrum im V ereinigten K önig
reich ihre Erkenntnisse mitteilen.
49. Epidem iologische Daten w erden in vielen europäischen Ländern auch über N etzw erke von ,,Sentinel"-A llgem einpraktikern gesam m elt. Diese N etzw erke wurden ins Leben gerufen, um w öchentliche Daten über Patientenbesuche w egen grippeartiger Erkrankungen zu sam meln, wobei rechtzeitig über das A uftreten und die A usbreitung der K rankheit in jedem Land inform iert wird. A ußerdem w erden im Rahm en des von der Europäischen U nion vor kurzem geschaffenen „C A R E-Telem atics"-Projekts auch epidem iologische D aten aus acht Ländern (Belgien, D eutschland, Frankreich, Irland, N iederlande, Portugal, Spanien und V ereinigtes K önigreich) gesam m elt. Die Influenza gehört zu einer der drei übertragbaren Krankheiten, die in diesem Zusam m enhang als Pilotprojekt ausgew ählt w urden (s. A b
satz 93 - 97, Entw icklungen auf dem G ebiet der Ü berw achung und des M eldew esens).
Inzwischen gibt es ein w öchentliches ,,Influenza-Fax", und man kann mit Hilfe eines Personal-C om puters über die öffentlichen N etze auf diese D aten zugreifen.
50. In den letzten drei Jahren wurde eine Europäische W issenschaftliche A rbeitsgruppe für Influenza (European Scientific W orking G roup on Influenza - ESW I) ins Leben gerufen, der Laborw issenschaftler, Epidem iologen und V erantw ortliche aus der G esundheitsverw al
tung aus 12 Ländern der Europäischen U nion angehören. Zu den ersten A ufgaben dieser A rbeitsgruppe gehörte die Sam m lung von Inform ationen über Em pfehlungen zur Influen- za-Im pfung in 25 europäischen Ländern. Diese Bem ühungen w erden hoffentlich zu einem breiteren K onsens in diesem Bereich und zu einem verstärkten Einsatz des Influenza- Im pfstoffs vor allem in den Ländern führen, in denen er heute kaum V erw endung findet.
51. Eine der Sorgen, die au f einer im April 1994 in G en f veranstalteten Tagung der W H O über neue Infektionskrankheiten zum A usdruck kam, w ar die Befürchtung, daß es zu einer neuen Influenza-Pandem ie kom m en könnte. Im Septem ber 1993 riefen W issenschaftler auf einer K onferenz in Berlin die europäischen Länder dazu auf, Pläne zur Bekäm pfung einer solchen Bedrohung zu entwickeln. Die Planung für einen solchen N otfall gehört zu den
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Initiativen, die die W H O im Zusam m enhang mit neuen Infektionskrankheiten ergreifen wird, wobei das R egionalbüro eine aktive Rolle spielen wird.
M eningokokken-Infektionen
52. G egenw ärtig beteiligen sich 33 europäische Länder an einem europaw eiten Ü berw a
chungsprogram m für M eningokokken-Infektionen. Zw ar gibt es Bedenken in bezug auf die Einheitlichkeit, V ergleichbarkeit, R epräsentativität und V ollständigkeit der aus verschie
denen Ländern gem eldeten Daten, aber in den letzten Jahren scheint es keine dram ati
schen V eränderungen hinsichtlich des A uftretens der K rankheit in der gesam ten Region gegeben zu haben. 1992 lag die m ittlere Inzidenz aller A ltersgruppen bei 1,68 Fällen pro 100 000 Einw ohner, wobei die höchste Inzidenz bei Kindern im A lter von 0 - 4 - Jahren (10,4 Fälle pro 100 000 Einw ohner) beobachtet wurde. Im D urchschnitt traten 53% der - aus 29 Ländern - gem eldeten Fälle bei K indern im A lter von unter 5 Jahren auf, 34% bei Personen im Alter von 5 - 2 4 Jahren und 14% bei Personen im A lter von über 25 Jahren.
Die G esam tletalität lag bei 3% bis 7%. In den m eisten Ländern tritt die Krankheit während der W interm onate häufiger auf als in anderen Jahreszeiten. In den Ländern, die Angaben über Serum gruppen machen, entfielen über 50% der Fälle größtenteils au f O rganism en der G ruppe B, obwohl zwei Länder meldeten, daß über 40% der Fälle auf O rganism en der Serum gruppe C zurückzuführen waren. O rganism en der Gruppe A und W 135 wurden nur gelegentlich isoliert.
53. Bei A usbrüchen von M eningokokken-Erkrankungen konzentriert sich die Behandlung von K ontaktpersonen in erster Linie auf eine antim ikrobielle Prophylaxe, in der Regel mit Penicillin (13 Länder), aber auch mit R ifam picin (8 Länder) und C iprofloxacin (2 Länder).
Bei Ausbrüchen, die durch O rganism en der Serum gruppe C ausgelöst wurden, wurde in Frankreich, den nordischen Ländern und dem V ereinigten K önigreich sowohl m it V ak
zination als auch mit antim ikrobieller C hem oprophylaxe gearbeitet. Norwegen em pfiehlt, daß Sekundarschüler mit M eningokokken-A -C-V akzine geim pft w erden sollten, und in Finnland und Italien w erden Rekruten regelm äßig geimpft.
Pneum okokken-Infektionen
54. W enig A ufm erksam keit hat man im Zusam m enhang mit der B edrohung der Bevölkerung in der Region durch übertragbare K rankheiten bisher den Pneum okokken-Infektionen ge
w idm et, obwohl aus zahlreichen Studien m edizinischer Zentren in europäischen Ländern hervorgeht, daß Streptococcus pneum oniae für einen beträchtlichen Anteil der erw orbenen Pneum onien bei Erw achsenen verantw ortlich ist. Die Tatsache, daß Pneum okokken-Im pf- stoff seit 1977 verfügbar ist, hat sich praktisch au f das A uftreten von Pneum okokken- Infektionen in Europa überhaupt nicht ausgew irkt. Trotz der nachgew iesenen klinischen W irksam keit des Im pfstoffs ist er nur in w enigen europäischen Ländern zugelassen worden und wird trotz der positiven Em pfehlungen einer Fachberatungsgruppe der W H O aus dem Jahr 1988 kaum verw endet.
55. Die Pneum okokken-Im pfstofforschung konzentriert sich z. Z. auf die Entw icklung eines polyvalenten Proteinkonjugats, das K inder im A lter bis zu zwei Jahren vor einer durch Pneum okokken verursachten Otitis m edia schützen soll. Diese Bem ühungen scheinen
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äußerst erfolgreich zu sein. V ielleicht noch w ichtiger sind allerdings die Im plikationen die
ser A rbeit für die zukünftigen präventiven Strategien. Bei keiner der zahlreichen neuen Krankheiten ist die W ahrscheinlichkeit einer B edrohung für die Region in den nächsten Jahren so groß wie bei K rankheiten, die durch gegen antim ikrobielle Behandlung resistente Pneum okokken hervorgerufen werden. Europäische W issenschaftler haben eine schnelle Zunahm e resistenter O rganism en in Frankreich, Island, Spanien, Ungarn und in anderen Ländern beobachtet - eine Entw icklung, die die Behandlung von Kindern mit M eningitis bereits nachhaltig beeinflußt hat. B isher beschränkte sich eine R esistenz gegenüber anti
m ikrobieller B ehandlung im w esentlichen au f Pneum okokken-Serotypen, die für pädiatri
sche Infektionen verantw ortlich sind. Es wird wohl aber nur eine Frage der Zeit sein, bis sich eine solche R esistenz auch bei Serotypen zeigen w ird, die für Infektionen bei E rw ach
senen verantw ortlich sind. Da es sich hierbei um eine noch in der Entw icklung begriffene K rankheit mit potentiell w eitreichenden A usw irkungen handelt, ist es w ichtig, daß das R egionalbüro die Ü berw achung des antim ikrobiellen R esistenzverhaltens unterstützt. Eine M öglichkeit, die in Betracht gezogen w erden sollte, w äre die Einführung der W H O N ET- C om puter-Softw are in Sentinel-K rankenhäusern in der gesam ten Region. D iese Software erm öglicht die N utzung von Daten aus Standardtests, die heutzutage in vielen klinisch- m ikrobiologischen Labors routinem äßig zur Erm ittlung der antibiotischen Sensibilität durchgeführt werden. Durch W H O N ET w erden einzelne Labors zudem auch in einer uni
versellen Datei eingetragen, die ausführliche V ergleiche der Ergebnisse verschiedener Zentren erm öglicht und eine G rundlage für die laufende epidem iologische Ü berw achung des antim ikrobiellen R esistenzverhaltens w ichtiger Erreger, wie z. B. S. pneum oniae, b il
det.
An d e r e ü b e r t r a g b a r e Kr a n k h e i t e n
T u b e rk u lo se
56. Am W iederauftreten der Tuberkulose in den W ohlstandsgesellschaften ist nichts R ätselhaf
tes. Die A usbreitung der K rankheit wurde durch die V ernachlässigung der Tuberkulose- B ekäm pfungsprogram m e erm öglicht. A ußerdem m achen Infektionskrankheiten wie die Tuberkulose in Zeiten, in denen viel und schnell gereist w ird und es sowohl M igration als auch Im m igration gibt, nicht an Landesgrenzen halt. Die folgenden Daten über Tuberkulo- se-Trends stam m en aus nationalen statistischen Berichten von G esundheitsm inisterien und den Ergebnissen einer W H O -Fragebogenaktion aus dem Jahr 1992.
W esteuropäische L änder
57. In den letzten Jahren konnte in m anchen Industrieländern W esteuropas eine Trendum kehr bzw. ein Ab flachen bei den T uberkulose-M eldungen beobachtet werden. In allen w est
europäischen Ländern ging die Zahl der durch Tuberkulose bedingten Todesfälle einheit
lich zurück, w obei die m eisten Todesfälle bei M enschen im A lter von über 65 Jahren auf
traten. In Belgien, D eutschland, Finnland und Frankreich ist die Zahl der gem eldeten Tuberkulose-Fälle in den letzten Jahren gesunken, und in Schw eden haben sich die Fallzahlen stabilisiert. W ie Tabelle 2 zeigt, wurde allerdings aus m anchen Ländern auch eine Zunahm e der Zahl der Tuberkulose-Fälle gem eldet.
