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Antragsformular A6
Antrag auf Anerkennung als IFA-Gruppenleiter / -leiterin
AKNR
:27678020
____/ ____________000
___ (Bitte dieses Feld nicht beschriften!)Erstantrag (bisher keine Anerkennung als IFA-Gruppenleiter/-in)
Verlängerungsantrag (Anerkennung bereits früher erteilt unter folgenderAKNR: )
1. Antragsteller /-in
VID = P
(falls bereits vorhanden, bitte hier Ihre Veranstalter-Nummer eintragen. Diese beginnt mit einem P und hat insgesamt 5 Stellen)
Name:
Vorname : Titel:
Straße:
PLZ: / Ort:
Tel.: Fax:
Email:
2. Psychotherapeutische Qualifikation I
PP Approbation erteilt im Jahr:
KJP Approbation erteilt im Jahr:
psychotherapeutisch weitergebildeter Arzt Abschluss der Weiterbildung im Jahr:
keine Approbation, aber äquivalente Qualifikation welche? (bitte beschreiben):
3. Psychotherapeutische Qualifikation II
Fachkunde in einem Richtlinienverfahren:
ja nein
Eintrag ins Arztregister:
ja nein
4. Bereits vorhandene, anderweitige Anerkennungen als IFA-Gruppen- leiter/-in
nein
ja welche? (bitte auflisten und Nachweise beilegen!):
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5. Verhaltenstherapeutische Kompetenzen
(bitte Nachweise beilegen)
Abgeschlossene Aus- und / oder Weiterbildung in Verhaltenstherapie:
nein ja wenn ja: Abschluss im Jahr:
Teilnahme an IFA-Gruppenarbeit bei einem anerkannten Gruppenleiter:
nein ja wenn ja: Anzahl der Doppelstunden:
Teilnahme an Gruppenleiterseminaren bei anerkannten Ausbildern:
nein ja wenn ja: Anzahl der Doppelstunden:
Erfahrungen als Co-Leiter:
nein ja wenn ja: Anzahl der Doppelstunden:
Abgeschlossene Aus- und / oder Weiterbildung in Gruppentherapie:
nein ja wenn ja: Abschluss im Jahr:
Abrechnungsgenehmigung für Gruppentherapie:
nein ja wenn ja: seit: (Jahr)
6. Zielgruppe der IFA-Gruppenarbeit PP KJP außerdem:
ärztliche Psychotherapeuten andere Berufsgruppen
7. Ich leite ausschließlich IFA-Gruppen, für die keine Teilnehmergebühren und / oder keine Honorare erhoben werden
stimmt (trifft zu)
stimmt nicht (trifft nicht zu)
8. Ich bin damit einverstanden, dass mein Name und meine Kontaktdaten in die Liste der anerkannten IFA-Gruppenleiter aufgenommen werden und dass diese Liste auf der Homepage der LPK Baden- Württemberg öffentlich zugänglich gemacht werden darf
ja nein
Versicherung des Antragstellers/der Antragstellerin
Bitte lesen Sie die nachfolgende Information und bestätigen Sie durch Ankreuzen, dass Sie den Inhalt zur Kenntnis genommen haben:
Die Anerkennung als IFA-Gruppenleiter/-in wird von der LPK Baden-Württemberg für fünf Jahre er- teilt und gründet auf der Fortbildungsordnung. Nach Ablauf des Anerkennungszeitraums ist ggf. recht- zeitig ein neuer Antrag zu stellen. Für die Anerkennung als IFA-Gruppenleiter/-in wird eine Gebühr von EUR 120.- für den Anerkennungszeitraum von fünf Jahren erhoben, sofern für die IFA-Gruppen- Veranstaltungen Entgelte erzielt werden. Die Anerkennung als IFA-Gruppenleiter/-in ist nicht gleich- bedeutend mit der Akkreditierung der IFA-Gruppen. Wenn die Teilnehmer einer IFA-Gruppe Fortbil- dungspunkte erwerben möchten, dann muss die Akkreditierung der jeweiligen IFA-Gruppe vom IFA-Gruppenleiter separat beantragt werden (Antrag auf Akkreditierung einer IFA-Gruppe). Akkre- ditierungsfähig sind nur Veranstaltungen, an denen (auch) PP, KJP oder Ärzte teilnehmen. Die Akkre-
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ditierung einer IFA-Gruppe ist an die Person des anerkannten IFA-Gruppenleiters / der anerkannten IFA-Gruppenleiterin gebunden. Scheidet der IFA-Gruppenleiter / die IFA-Gruppenleiterin aus, dann erlischt die Akkreditierung der IFA-Gruppe.
Ich habe diese INFORMATION zur Kenntnis genommen.
Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben in diesem Antrag.
Ort, Datum: _________________________________________________
Unterschrift des / der Antragstellers /-in
(LPK-BW/JS/Stand: 04.06.2018)
