Beeinflussung der akuten Stressreaktion von Frauen auf einen
Standardlaborstressor durch experimentell induzierten Schmerz
als kurzfristige aversive Vorerfahrung
Inauguraldissertation
zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin des Fachbereichs Medizin der Justus-Liebig-Universität Gießen
vorgelegt von Urbanski, Louisa aus Altenkirchen
Aus dem Institut für medizinische Psychologie unter Leitung von Frau Prof. Dr. Deinzer
des Fachbereichs Medizin der Justus-Liebig-Universität Gießen
Gutachter: Frau Prof. Dr. Deinzer Gutachter: Herr Prof. Dr. Mühling
Inhaltsverzeichnis
1 Theoretischer Hintergrund ... 1
1.1 Stress ... 1
1.2 Die biologische Stressantwort ... 3
1.2.1 Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HHNA) ... 3
1.2.2 Sympathisches Nervensystem (SNS) ... 4
1.3 Moderatoren der Stressantwort ... 4
1.3.1 Physiologische Moderatoren ... 5
1.3.2 Langfristig wirksame psychologische Moderatoren ... 6
1.4 Bedeutung kurzfristiger psychologischer Vorerfahrungen als Moderatoren der akuten Stressantwort ... 9
1.4.1 Befunde zur sozialen Unterstützung ... 9
1.4.2 Befunde zur sozialen Ausgrenzung ... 11
1.5 Fragestellung der vorliegenden Arbeit ... 13
2 Material und Methoden ... 14
2.1 Ethik ... 14
2.2 Probandinnen ... 14
2.2.1 Rekrutierung ... 14
2.2.2 Auswahlkriterien ... 14
2.3 Operationalisierung der Variablen ... 15
2.3.1 Unabhängige Variable: Schmerz- vs. Kontrollbedingung ... 15
2.3.1.1 Randomisierte und nach Tageszeit stratifizierte Zuordnung der Probandinnen zu den Untersuchungsgruppen ... 17
2.3.1.2 Manipulationsüberprüfung ... 18
2.3.2 Abhängige Variablen ... 18
2.3.2.1 Primäre abhängige Variable ... 18
2.3.2.2 Sekundäre abhängige Variablen ... 19
2.3.3 Kontrollvariablen ... 20 2.3.3.1 Psychometrische Kontrollvariablen ... 20 2.3.3.2 Zusätzliche Kontrollmaßnahmen ... 21 2.4 Laborstressor ... 23 2.5 Versuchsablauf ... 24 2.6 Statistische Datenauswertung ... 26
3 Ergebnisse ... 28
3.1 CONSORT-Flussdiagramm: Die Teilnehmer im Studienverlauf ... 28
3.2 Prüfung der Normalverteilung und Ausreißerkontrolle ... 29
3.3 Kontroll- und Baselinevariablen ... 30
3.4 Manipulationsüberprüfung ... 31
3.5 Primäre abhängige Variable: Speichelcortisol ... 31
3.6 Sekundäre abhängige Variablen: psychische Befindlichkeit, peripher-physiologische Variablen ... 32 3.6.1 Psychische Befindlichkeit: ... 32 3.6.2 Peripher-physiologische Reaktion: ... 34 4 Diskussion ... 36 5 Literaturverzeichnis ... 43 Zusammenfassung ... 50 Summary ... 51 Abkürzungsverzeichnis ... 52 Abbildungsverzeichnis ... 53 Tabellenverzeichnis ... 53 Anhang ... 54
Erklärung zur Dissertation ... 58
Danksagung... 59 Tabellarischer Lebenslauf ... Fehler! Textmarke nicht definiert.
1 Theoretischer Hintergrund
Stress ist ein Einflussfaktor in unserem Leben, dem sich kaum jemand entziehen kann. Gerade die Tatsache, dass Stress alle betrifft, macht die Stresswirkungsforschung zu einem interessanten und vor allem relevanten Forschungsgebiet. Dabei sind die Verarbeitung und der Umgang mit Stress genauso wie der Zusammenhang von chronischem Stress und Krankheit immer wieder Gegenstand aktueller Forschung. Eine besonders wichtige Frage ist, warum wir so unterschiedlich auf Stress reagieren und wodurch die Stressreaktion verändert werden kann. Einige Moderatoren der Stressantwort sind schon länger identifiziert und untersucht. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich ebenfalls mit diesbezüglich moderierenden Variablen, indem sie den Einfluss von negativen Vorerfahrungen auf die endokrine und psychische Reaktion auf einen akuten Stressor untersucht. Bislang sind in diesem Bereich hauptsächlich länger zurückliegende Vorerfahrungen untersucht worden, z.B. der Zusammenhang von frühkindlichen Belastungen mit Stressreaktionen im Erwachsenenalter. Der Einfluss von Vorerfahrungen, die dem Stressor unmittelbar vorausgehen ist bislang unzureichend erforscht. Studien auf diesem Gebiet erforschten zum größten Teil ‚soziale‘ Vorerfahrungen, z. B. soziale Unterstützung als positiv erlebte oder soziale Zurückweisung als negativ erlebte Vorerfahrung. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es zu prüfen, ob nicht-soziale negative Vorerfahrungen ebenfalls moderierend auf die Stressreaktion einwirken, so wie dies für sozial negative Vorerfahrungen schon gezeigt werden konnte.
Damit soll der Frage nachgegangen werden, ob die soziale Komponente eine entscheidende Rolle spielt, oder ob vielleicht aversive Vorerfahrungen per se die Reaktion auf Akutstress verändern.
1.1 Stress
Das Wort Stress ist heute ein im Alltag geläufiger Begriff, der sowohl für eine belastende Situation als auch für die Reaktion auf die entsprechende Situation verwendet wird (siehe Deinzer, 2002).
Die Begriffe stress/disstress/strain haben ihren Ursprung im lateinischen Wort stringere (zusammenziehen, spannen). „To be stressed“ kann ins Deutsche mit der Aussage „bedrückt sein“ übersetzt werden (siehe Nitsch, 1981).
Die systematische Stresswirkungsforschung begann um 1900 mit Cannon, der das Homöostase-Prinzip des menschlichen Organismus untersuchte (siehe Johnson et al., 1992). Er brachte die unspezifische Stressreaktion mit einer Aktivitätssteigerung des sympathoadrenergen Systems und somit einer gesteigerten Adrenalinausschüttung in Verbindung (siehe Nitsch, 1981). Diese von ihm als „fight or flight“ Antwort bezeichnete Reaktion sollte zur Wiederherstellung der Homöostase führen (siehe Goldstein & Kopin, 2007).
Etwas später, in den 1930-er Jahren, entdeckte Hans Selye, dass unterschiedliche Stressreize zu einem gleichen Symptommuster führen (siehe Nitsch, 1981). Er beschrieb die Antwort auf einen Stressor als General Adaptation Syndrome, welches heute mit der Akute Phase Reaktion des Menschen verglichen werden kann (Berczi, 1998). Mit der Beschreibung des General Adaptation Syndrome, bestehend aus einer Alarmreaktion, gefolgt von einer Adaptationsphase und eventuell der Erschöpfung des Organismus, die schlimmstenfalls zum Tode führt, stellte Selye heraus, dass Stress sowohl physische als auch psychische Krankheiten hervorrufen kann (siehe Goldstein & Kopin, 2007). In Selyes Forschung stand die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse mit der Ausschüttung von Glukokortikoiden im Mittelpunkt der endokrinen Stressantwort (siehe Nitsch, 1981). Cannon und Selye waren beide Vertreter des reaktionsorientierten Ansatzes innerhalb der Stressforschung, da ihr Fokus auf der Reaktion der physiologischen Systeme (sympathisches Nervensystem und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse) lag. Im Gegensatz dazu bezieht sich das transaktionale Stressmodell von Lazarus und Folkmann (1984) vorwiegend auf die psychologische Reizverarbeitung. Dabei spielen vor allem zwei Prozesse eine wichtige Rolle als Mediatoren der Stressantwort. Zum einen ist dies die kognitive Bewertung des Stressreizes als solche, zum anderen die Bewertung der möglichen Stressbewältigung (siehe Krohne, 1997). Nach diesen beiden Prozessen erfährt der ursprüngliche Reiz dann eine erneute Bewertung (siehe Deinzer, 2002).
Schon dieser historisch-theoretische Überblick macht deutlich, dass die Stresswirkungsforschung als fächerübergreifendes Gebiet anzusehen ist. Der Begriff Stress ist nicht eindeutig definiert, sodass die Stressforschung vielfältige Ansätze verfolgt.
In der vorliegenden Arbeit wird als Stressreaktion die Aktivierung zweier wichtiger Stressreaktionssysteme erfasst, die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse und das sympathischen Nervensystem.
Als Stressor dient dabei ein standardisiertes Laborstressparadigma (Rede vor einer Videokamera). Untersucht wird der moderierende Effekt einer aversiven, nicht-sozialen Vorerfahrung auf diese Stressreaktion.
1.2 Die biologische Stressantwort
Die folgenden Kapitel dienen der Vorstellung der zwei primären physiologischen Stressreaktionssysteme, die in dieser Arbeit untersucht werden, sowie der Darstellung der Wirkungsweise dieser Systeme auf unseren Organismus. Dabei handelt es sich zum einen um die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse mit ihrem Endprodukt, den Glukokortikoiden und zum anderen um das sympathische Nervensystem mit Adrenalin und Noradrenalin.
1.2.1 Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HHNA)
Das Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH) aus den Neuronen des Nucleus paraventricularis, einer Kerngruppe des Hypothalamus, wird im Rahmen der zirkadianen Rhythmik pulsatil und bei einer Stressantwort akut vermehrt, in den Pfortaderkreislauf ausgeschüttet. Darüber gelangt es zur Hypophyse. Stimuliert durch CRH schüttet diese aus ihrem Vorderlappen das Adrenokortikotrope Hormon (ACTH) aus. ACTH wiederum gelangt über den Blutkreislauf zu den Nebennieren und somit auch zur Nebennierenrinde. Diese steigert als Reaktion auf das ACTH, durch die Phosphorylierung von Enzymen, die an der Produktion von Streroidhormonen beteiligt sind, die Produktion von Mineralkortikoiden, Glukokortikoiden und Geschlechtshormonen (siehe Johnson et al., 1992). Die Endprodukte der HHNA, die Glukokortikoide, sind an der Regulation vieler körperlicher Prozesse beteiligt. Sie haben u.a. Einfluss auf den Flüssigkeitshaushalt, das kardiovaskuläre System, das Immunsystem und damit auf Entzündungsgeschehen, den Stoffwechsel sowie die Reproduktionsphysiologie (siehe Sapolsky et al., 2000). Ein wichtiges Charakteristikum der HHNA ist die Regulation über negatives Feedback, welches umfassend untersucht ist. Hohe zirkulierende Cortisolspiegel bewirken eine gegenregulatorische Hemmung der Ausschüttung von CRH auf Ebene des Hypothalamus und von ACTH auf Ebene der Hypophyse (siehe Sapolsky et al., 2000).
Störungen der HHNA-Reagibilität sind mit einer Reihe verschiedenster Erkrankungen assoziiert. Auf einzelne Krankheitsbilder und die Form der Veränderungen wird in dem Abschnitt 1.3.2 näher eingegangen.
1.2.2 Sympathisches Nervensystem (SNS)
Der zweite Hauptakteur im Rahmen der biologischen Stressantwort ist das autonome Nervensystem. Im Rahmen der Stressantwort spielt vor allem der sympathische Teil desselben eine Rolle (siehe Johnson et al., 1992).
Der Ursprung liegt in den Seitenhörnern des Thorakal- und Lumbalmarks. Eine erste, cholinerge Umschaltung findet in den Grenzstrangganglien statt. Die Erfolgsorgane werden überwiegend noradrenerg innerviert. Durch die Innervation des Nebennierenrindenmarks erfolgt die Ausschüttung von Adrenalin. Übergeordnete Steuerzentren sind der Hypothalamus, das limbische System und die Formatio reticularis mit dem Locus coeruleus. Über diese Zentren werden vegetative Impulse über sympathische oder parasympathische Neurone in die Peripherie geschickt.
Ähnlich wie die Glukokortikoide haben auch die Katecholamine als Endprodukt des sympathoadrenergen Systems Einfluss auf die meisten, wenn nicht alle physiologischen Prozesse. Als Teil des autonomen Nervensystems innerviert der Sympathikus etwa das Auge, das Herz und die Bronchien, den Verdauungstrakt, das Mark der Nebenniere, die Geschlechtsorgane, die Harnblase und die Schweißdrüsen. Rezeptoren für Noradrenalin und Adrenalin werden von den meisten Körperzellen exprimiert (siehe Trepel, 2008). Genau wie für die HHNA konnten Veränderungen der Reagibilität des SNS mit verschiedenen Erkrankungen assoziiert werden. Auch hier wird an dieser Stelle auf den Punkt 1.3.2 verwiesen.
1.3 Moderatoren der Stressantwort
In der vorliegenden Arbeit wird der moderierende Einfluss einer aversiven Vorerfahrung auf die Reaktion der beiden Systeme auf einen folgenden Stressor untersucht. Dabei wird die HHNA Aktivität direkt über das Endprodukt Cortisol erfasst und die Aktivität des SNS indirekt über die Veränderungen des Hautleitwertes, der Herzfrequenz und der Herzratenvariabilität verfolgt. Die nachfolgende Übersicht fasst zusammen, welche Moderatoren bislang mit einer veränderten Reagibilität der HHNA oder des SNS in Zusammenhang gebracht wurden.
Dabei wird kurz auf physiologische und langfristig wirksame psychologische Moderatoren eingegangen. Dann werden ausführlicher Untersuchungen zu kurzfristig wirksamen psychologischen Moderatoren geschildert, da diese auch im Zentrum der vorliegenden Arbeit stehen.
1.3.1 Physiologische Moderatoren
Zu den physiologischen Moderatoren der Stressantwort gehören unter anderem das Geschlecht, wie auch genetische/epigenetische Faktoren.
Untersucht man die basalen Cortisolspiegel von Männern und Frauen so lassen sich zunächst keine Unterschiede feststellen. Werden aber die Cortisolkonzentrationen nach der Konfrontation mit einem psychosozialen Stressor gemessen, wie er auch in der vorliegenden Arbeit verwendet wird, so zeigt sich, dass Frauen eine geringere SNS- und HHNA-Antwort aufweisen (siehe Liu et al., 2017; siehe Kajantie & Phillips, 2006). Die weiblichen Geschlechtshormone und deren Schwankungen während des Menstruationszyklus scheinen hierbei eine besondere Rolle zu spielen. Im Hinblick auf die HHNA konnte gezeigt werden, dass die im Speichel gemessene Cortisolreaktion auf einen Stressor mit der Zyklusphase variiert. Während sich in der Lutealphase die Cortisolreaktion von Frauen nicht von der von Männern unterscheidet, ist sie in der Follikularphase reduziert (siehe Kudielka et al., 2009). Auch die Einnahme oraler Kontrazeptiva beeinflusst die Cortisolstressreaktion. Vergleiche von Frauen in der Lutealphase ohne Einnahme eines oralen Kontrazeptivums mit Frauen, die ein orales Kontrazeptivum nutzen, zeigen sich geringere Cortisolstressreaktionen bei den Frauen, die orale Kontrazeptiva verwenden. Das in den oralen Kontrazeptiva erhaltende Ethinylestradiol scheint die Produktion des Cortisol bindenden Globulins (CBG) zu erhöhen und so die freie, im Speichel gemessene Cortisolmenge zu senken (siehe Kudielka et al., 2009; Kirschbaum et al., 1999) Ebenso werden die Genexpression und Bindungskapazität der Mineral- und Glukokortikoidrezeptoren durch die Geschlechtshormone beeinflusst (siehe Hellhammer et al., 2009). Auch Schwangerschaft und Stillzeit scheinen die Cortisolstressreaktion zu beeinflussen. Frauen im zweiten Trimenon zeigten eine abgestumpfte und Frauen im dritten Trimenon eine erhöhte Cortisolantwort auf Stress (siehe Foley & Kirschbaum, 2010). Auch in Bezug auf das SNS wurde festgestellt, dass die Einnahme oraler Kontrazeptiva einen moderierenden Faktor darstellt. Es konnte gezeigt werden, dass unter der Anwendung oraler Kontrazeptiva die Empfindlichkeit der Barorezeptoren in der sieben Tage Plazebophase (Einnahmepause oder Pille ohne pharmakologische Wirksamkeit) höher ist, als in der 21 Tage Ethinylestradiolphase. Bei der Untersuchung des mittleren Blutdruckes als Reaktion auf einen Stressor konnte allerdings kein Einfluss durch orale Kontrazeptiva gezeigt werden (siehe Kajantie & Phillips, 2006). Desweiteren beeinflussen auch genetische Faktoren das Ausmaß der Stressantwort.
In einer Zwillingsstudie wurden drei verschiedene Genotypen des Glukokortikoidrezeptors (GR) untersucht. Probanden mit einer der drei Varianten des Genotypes zeigten als Antwort auf einen Laborstressor eine gesteigerte Cortisolausschüttung im Vergleich zu den Probanden mit den beiden anderen Genotypen (Wüst et al., 2004). Die Genvarianten des Mineralkortikoidrezeptors (MR) und GR scheinen an der Entstehung von Erkrankungen von Menschen wie z.B. Depressionen beteiligt zu sein. Sie sind assoziiert mit Unterschieden in der individuellen Stressempfindlichkeit, dem Coping Style und der Anfälligkeit gegenüber Krankheiten (DeRijk et al., 2008).
Befunde von Rattenexperimenten weisen in die gleiche Richtung, und zeigen, dass pränataler Stress zu einer Veränderung der HHNA führt. Dabei werden schwangere Ratten ab Tag elf ihrer Schwangerschaft mehrmals täglich einem Stressor ausgesetzt, indem sie in ein kleines Gefäß gesperrt und mit hellem Licht beleuchtet werden. Ein Forschungsparadigma, welches in die Kategorie „restraint stress“ fällt. Der Nachwuchs dieser pränatal „restraint stressed“ (PRS) - Ratten, zeigte eine Hyperreaktivität in ihrer Kortikosteronreaktion und eine veränderte zirkadiane Rhythmik der Kortikosteron-ausschüttung (Darnaudéry & Maccari, 2008). Zumindest im Tierexperiement scheint pränataler Stress die akute Reaktion der HHNA auf später erfolgende Stressoren, zu beeinflussen (Louvart et al., 2005). Im Humanbereich wurde auch gezeigt, dass Kinder, die in utero höheren Cortisolspiegeln in der Amnionflüssigkeit ausgesetzt waren, nach der Geburt (im Alter zwischen 14 und 19 Monaten) eine abgeschwächte Cortisolreaktion auf einen Stressor zeigten (O'Connor et al., 2013).
Weitere, potentielle Einflussfaktoren der HHNA sind: Nikotinkonsum, Konsum von Rauschmitteln, Medikamenteneinnahme sowie Belastungssituationen für den Körper z.B. nach einer Blutspende oder Impfung (siehe Allen et al., 2014; siehe Tsigos & Chrousos, 2002; siehe Sapolsky et al., 2000).
1.3.2 Langfristig wirksame psychologische Moderatoren
Als langfristig wirksame psychologische Moderatoren werden an dieser Stelle zum einen frühkindliche Erfahrungen und zum anderen psychische und physische Erkrankungen vorgestellt.
Zum Thema frühkindliche Erfahrungen sind verschiedene Aspekte untersucht. Befunde sprechen z.B. dafür, dass anhaltende Belastung in der Kindheit mit einer veränderten zirkadianen Rhythmik der HHNA assoziiert ist (siehe Loman & Gunnar, 2010).
Gleiches gilt für die Erfahrung eines Verlusts eines Elternteils. Hier zeigt sich eine veränderte Reaktion der HHNA auf Stimulationstests (Tyrka et al., 2008). Auch der Aspekt von frühkindlichem Missbrauch wurde diesbezüglich untersucht und die Befunde deuten auf eine veränderte Reaktivität der HHNA hin. Zum einen zeigte sich eine gesteigerte Stressreaktion, vor allem bei Frauen, die sexuell oder physisch in der Kindheit missbraucht wurden und im weiteren Verlauf auch eine psychiatrische Erkrankung entwickelten (Heim et al., 2000). Zum anderen zeigten sich aber auch niedrigere Cortisolwerte als Reaktion auf Akutstress bei physisch missbrauchten Frauen (Carpenter et al., 2011).
Frühkindliche Erfahrungen können also auch eine moderierende Rolle in Bezug auf die Aktivität und Reaktivität der HHNA spielen. Die Art des Einflusses scheint vor allem davon abhängig zu sein, welche Formen von frühkindlichen Erfahrungen stattgefunden haben.
Abschließend sind als bekannte langfristig wirksame Moderatoren der Stressantwort noch psychische und physische Erkrankungen zu nennen, die ebenfalls mit einer Veränderung der Reagibilität der HHNA und des SNS einhergehen können. Zu diesem Unterpunkt gibt es eine Vielzahl von teilweise inkonsistenten Ergebnissen. Es gibt Befunde zu Patienten mit Depressionen, Angststörungen, Posttraumatischer Belastungsstörung, verschiedenen Schmerzstörungen, funktionellen Darmbeschwerden, Diabetes, Atopischer Dermatitis, allergischem Asthma, Fibromyalgie und weiteren Erkrankungen (siehe Kudielka et al., 2009). An dieser Stelle sind einige der wesentlichen Befunde exemplarisch ausgewählt und zusammengefasst.
Patienten mit rheumatoider Arthritis zeigen bspw. im Vergleich zu gesunden Menschen eine geringere Reaktivität der HHNA auf einen akuten Stressor (siehe Straub et al., 2013). Es existieren aber auch Befunde, die keinen Unterschied zwischen einer gesunden Kontrollgruppe und Patienten mit rheumatoider Arthritis zeigen (siehe Brouwer et al., 2010). Befunde bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung gehen in die gleiche Richtung, indem sie zeigen, dass auch diese Patienten im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe eine abgeschwächte Cortisolstressreaktion aufweisen (Nijm et al., 2007).
Sowohl bei Patienten mit atopischer Dermatitis, als auch bei Patienten mit allergischem Asthma konnte eine abgeschwächte Cortisolstressreaktion gezeigt werden (siehe Buske-Kirschbaum & Hellhammer 2003).
Im Vergleich zu gesunden Individuen und seropositiven, asymptomatischen HIV Patienten zeigten symptomatische und von Infektionskrankheiten oder Neoplasien betroffene seropositive Patienten eine abgeschwächte Cortisolausschüttung nach der exogenen Stimulation durch ACTH-Gabe (Fontes et al., 2003).
Auch für Patienten mit Angststörungen konnten Veränderungen gezeigt werden. So weisen beispielsweise Patienten mit einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) eine geringere Cortisolaufwachreaktion auf (Olff et al., 2006; Wessa et al., 2006; de Kloet et al., 2007). Als Reaktion auf einen Stressor zeigen PTBS-Patienten eine gesteigerte HHNA-Antwort im Vergleich mit einer Kontrollgruppe (Handwerger, 2009).
Patienten mit Depressionen zeigen eine abgeschwächte Reaktivität der HHNA, vor allem ältere Patienten mit schweren Depressionen (siehe Burke et al., 2005).
Neben den Befunden zur HHNA gibt es auch Befunde, die sich auf Veränderungen im SNS beziehen. Brustkrebspatienten zeigen bspw. als Reaktion auf Akutstress eine gesteigerte Aktivität des SNS (Wan et al., 2016). Patienten mit Depressionen, vor allem ohne antidepressive Medikation, zeigen eine Dysregulation des SNS in Form einer gesteigerten Sympathikusaktivierung (Meerwijk et al., 2014).
Letztendlich ungeklärt bleibt die Frage danach, ob die veränderte Reagibilität der HHNA/des SNS an der Entstehung der Erkrankung beteiligt ist, oder die Erkrankung ursächlich für die veränderte Reaktion der HHNA/des SNS ist. Das soll auch nicht Thema dieser Arbeit sein, weshalb die vorgestellten Befunde an dieser Stelle lediglich exemplarisch aufgelistet sind. Es wird jedoch deutlich, dass es einen moderierenden Effekt zwischen chronischen Erkrankungen und der Reaktion der HHNA/des SNS gibt. Deshalb sind diese auch als Moderatorvariablen zu berücksichtigen und entsprechend zu kontrollieren.
Fasst man die hier geschilderten Befunde zusammen, wird deutlich, dass viele biologische und langfristig wirksame psychologische Faktoren und länger zurückliegende Vorerfahrungen Moderatoren der Stressreaktion darstellen. Weniger bekannt ist, wie akute Vorerfahrungen die Stressreaktion beeinflussen. Dies ist die zentrale Fragestellung der vorliegenden Arbeit, weswegen im Folgenden vorhandene Erkenntnisse zu diesem Aspekt zusammengefasst werden.
1.4 Bedeutung kurzfristiger psychologischer Vorerfahrungen als Moderatoren der akuten Stressantwort
Als kurzfristige Vorerfahrungen wurden bislang, soweit bekannt, nur solche mit sozialer Komponente untersucht, insbesondere soziale Unterstützung sowie soziale Ausgrenzung. Es zeigte sich, dass beide soziale Ereignisse als kurzfristige Vorerfahrung in der Lage sind, die Stressantwort auf einen Laborstressor zu verändern.
1.4.1 Befunde zur sozialen Unterstützung
In einer Studie von Kirschbaum et al., (1995) wurde der Einfluss von sozialer Unterstützung in vorwiegend verbaler Form untersucht. Die Probanden, Männer und Frauen, wurden in drei Gruppen aufgeteilt: a) keine Unterstützung, b) Unterstützung durch einen Fremden des anderen Geschlechtes und c) Unterstützung durch den eigenen Partner. Die Probanden erhielten die Unterstützung in einer zehnminütigen Vorbereitungsphase vor dem Laborstressor. Männer, die von ihren Partnerinnen unterstützt wurden, zeigten signifikant niedrigere Cortisolkonzentrationen als Reaktion auf den Stress. Frauen hingegen, die verbale Unterstützung durch ihre Partner erhalten hatten, zeigten eine Tendenz zu erhöhten Cortisolkonzentrationen. Dieser Effekt zeigte sich trotz des Umstandes, dass die Frauen die erhaltenen Unterstützung in psychologischen Fragebögen besser bewerteten, als die Männer (Kirschbaum et al., 1995).
In einer plazebo-kontrollierten Doppelblindstudie untersuchten Heinrichs et al. (2003) die Effekte von sozialer Unterstützung auf die akute Cortisolstressreaktion bei Männern. Zusätzlich interessierten sich die Autoren für die Rolle des Neuropeptids Oxytocin in diesem Kontext. Aus Tierstudien ist seit längerem bekannt, dass die Freisetzung von Oxytocin im Zusammenhang steht mit verstärkter sozialer Annäherung und Bindungsverhalten und z. B. Stressreaktionen der HHNA reduzieren kann (siehe Carter, 2003) . Aus diesem Grund untersuchten die Autoren neben dem Effekt sozialer Ausgrenzung alleine auch mögliche interaktive Effekte von zentral wirksamen Oxytocin und sozialer Unterstützung. Die Verfügbarkeit von zentralem Oxytocin wurde über intranasal verabreichtes Oxytocin vs. Plazebo manipuliert. Insgesamt gab es vier Untersuchungsgruppen: a) keine soziale Unterstützung und Plazebo, b) keine soziale Unterstützung und intranasal verabreichtes Oxytocin, c) soziale Unterstützung und Plazebo und d) soziale Unterstützung und intranasal verabreichtes Oxytocin.
Die vier Versuchsgruppen wurden randomisiert gebildet. Soziale Unterstützung vs. keine Unterstützung wurde operationalisiert über die An- bzw. Abwesenheit des besten Freundes der jeweiligen Probanden in einer zehnminütigen Vorbereitungsphase vor Stressbeginn. Die Verabreichung des Nasensprays erfolgte 50 Minuten vor Stressapplikation. Es zeigte sich, dass Cortisolstressreaktion bei Männern, die soziale Unterstützung erhielten, signifikant geringer ausfiel als bei Männern ohne soziale Unterstützung. Interessanterweise führte die Kombination von sozialer Unterstützung und Oxytocin zu den geringsten Cortisolkonzentrationen (Heinrichs et al., 2003). In einer Studie von Ditzen et al. (2007) wurden Frauen, die in einer festen Partnerschaft leben, untersucht. Während des Versuches erlebten die Frauen in einer zehnminütigen Vorbereitungsphase auf einen folgenden Stressor entweder gar keine Unterstützung, verbale Unterstützung durch ihren Partner oder physische Unterstützung durch ihren Partner in Form von einer Nacken- oder Schultermassage. Anschließend wurden alle Frauen einem standardisierten Stressparadigma ausgesetzt. Erfasst wurden die Cortisolkonzentrationen, die Herzfrequenz, der Plasmaoxytocinspiegel und die psychologische Reaktion. Es zeigte sich, dass Frauen, die von ihrem Partner physische Unterstützung erhielten, als Reaktion auf den Stress niedrigere Cortisolspiegel und geringere Pulswerte zeigten, als die Frauen der anderen beiden Gruppen. Verbal unterstütze Frauen zeigten hingegen eine erhöhte HF und höhere Cortisolspiegel (Ditzen et al., 2007). Im Gegensatz dazu konnte gezeigt werden, dass ein unterstützendes Verhalten durch andere während einer Stresssituation im Vergleich zu neutralem oder negativem Verhalten zu niedrigerem Blutdruck und einer geringeren HF führte (siehe Ditzen & Heinrichs, 2014).
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass soziale Unterstützung in der Lage zu sein scheint, die Stressreaktion zu beeinflussen. Wie die genannten Befunde zeigen, hängt die Richtung der Beeinflussung sowohl vom Geschlecht als auch von der Art der Unterstützung ab.
Ein möglicher Mechanismus über den die oben beschriebenen Befunde erklärt werden können, ist die Freisetzung des „Bindungshormons“ Oxytocin. Von Oxytocin wird angenommen, dass es z.B. durch soziale Unterstützung vermehrt ausgeschüttet wird und dass es in der Lage ist, die HHNA-Stressreaktion über eine Beeinflussung der Amygdala und des Hypothalamus zu hemmen (siehe Ditzen & Heinrichs, 2014; Meyer-Lindenberg et al., 2011).
1.4.2 Befunde zur sozialen Ausgrenzung
In Studien von Weik et al. (2010, 2013) wurden Studierende randomisiert verschiedenen Gruppen zugeteilt. Alle Probanden nahmen an einem Computer an einem virtuellen Ballspiel namens Cyberball teil. Es handelt sich dabei um ein aus der Sozialpsychologie stammendes experimentelles Paradigma zur Erforschung von Effekten sozialer Ausgrenzung. Es gibt dabei nur eine „echte“ Versuchsperson, die mit zwei oder drei computergenerierten MitspielerInnen am virtuellen Ballwurfspiel teilnimmt, ohne allerdings zu wissen, dass die anderen Mitspieler computergeneriert sind. Während dieses Spiels wird die Experimentalgruppe sozial ausgeschlossen, indem die Versuchspersonen nach wenigen Ballwürfen nicht mehr am Spiel beteiligt werden. Dies bedeutet, dass die computergenerierten MitspielerInnen nur sich gegenseitig den Ball zuspielen, während die Versuchsperson nur noch zuschauen kann. Die Versuchspersonen in der Kontrollgruppe werden von den computergenerierten MitspielerInnen gleichermaßen in das Spiel mit einbezogen und erhalten genauso viele Bälle wie alle anderen MitspielerInnen. Im Anschluss daran wurden alle Probanden einem standardisierten Laborstress-Paradigma (Rede vor einer Videokamera) ausgesetzt (genauer Ablauf und Literatur zum Redestress-Paradigma siehe Material und Methoden). Während des gesamten Versuchs wurden in 15-minütigen Abständen Speichelproben zur Cortisolanalyse entnommen und das psychische Befinden durch Fragebögen erfasst. Es zeigte sich, dass sozial ausgegrenzte Frauen keine Cortisolstressreaktion im Sinne eines Cortisolanstiegs als Reaktion auf den Redestress aufwiesen (Weik et al., 2010).
Frauen in der Kontrollgruppe dagegen, die in das Ballwurfspiel einbezogen wurden, zeigten erwartungsgemäß eine signifikante Cortisolreaktion, genauso wie Männer in der Experimental- und Kontrollgruppe. Dieser Befund konnte in einer weiteren Studie repliziert werden (Weik et al., 2013).
Die Autoren zeigten in einer weiteren Studie, dass Cyberball alleine, d.h. ohne weitere Stressprovokation die Cortisolfreisetzung nicht beeinflusst (Zöller et al., 2010). Damit konnte ausgeschlossen werden, dass die Veränderung der Cortisolstressreaktion im Stress alleine auf Veränderungen der Cortisolfreisetzung davor zurückzuführen waren. Einen möglichen Erklärungsansatz für die ausbleibende Cortisolreaktion auf den Redestress nach sozialer Ausgrenzung könnte die sogenannte „Tend-and-Befriend“ Hypothese liefern.
Demnach schüttet der menschliche Körper in Situationen, in denen sich Defizite im sozialen Umfeld zeigen, das „Bindungshormon“ Oxytocin aus, um das Ausbilden von Beziehungen und einem sicheren sozialen Umfeld hormonell zu initiieren. Nach einem solchen sicheren sozialen Umfeld scheinen vor allem Frauen evolutionsbiologisch zu streben (siehe Taylor, 2006).
Wie bereits in Kapitel 1.4.1 dargelegt, ist von Oxytocin bekannt, dass es die Cortisolreaktion reduzieren und den Stresspegel senken kann (Meyer-Lindenberg et al., 2011; DeVries et al., 2007; Gibbs, 1986).
Neben den genannten Befunden zur HHNA-Reaktivität gibt es auch eine Studie, die eine Veränderung in der Antwort des SNS auf einen Laborstressor nach sozialen Vorerfahrungen gezeigt hat. Als Vorerfahrung wurde bei den Probanden eine unterschwellige Aktivierung verschiedener sozialer Bindungstypen (indifferent, aversiv, ambivalent und unterstützend) gewählt. Diese unterschwellige Aktivierung erfolgte, in dem den Probanden während einer Aufgabe am Computer unter anderem der Name einer ihnen vertrauten oder bekannten Person subliminal präsentiert wurde, die für den Probanden einen der jeweiligen Bindungstypen repräsentierte. Welche Personen (für den Probanden individuell) dem jeweiligen Bindungstyp entsprachen, wurde im Vorfeld durch einen psychologischen Test festgelegt. Nach der Computeraufgabe, in der der zugeordnete Bindungstyp durch den entsprechenden Namen unterschwellig dargeboten wurde, wurden die Probanden einem Laborstressor ausgesetzt. In der Gruppe, in der die unterschwellige Aktivierung von ambivalenten Bindungstypen als Vorerfahrung gewählt wurde, zeigten sich als Reaktion auf den Laborstressor, im Vergleich zu den anderen Gruppen, die größte Herzratenreaktivität und die stärkste Abnahme der respiratorischen Sinusarrythmie (Carlisle et al., 2012).
Fasst man die Befunde zu kurzfristigen sozialen Vorerfahrungen zusammen, so zeigt sich also, dass soziale Reize, insbesondere soziale Unterstützung und soziale Ausgrenzung, die Cortisolreaktion auf einen der sozialen Interaktion folgenden akuten Standardstressor verändern können. Oft werden diese Befunde als spezifisch für die jeweilige soziale Komponente der Vorerfahrung diskutiert. Dafür spricht, dass Oxytocin, als wichtiges Neuropeptid in Bezug auf soziale Interaktionen, die Cortisolausschüttung beeinflussen kann. Dies könnte, wie oben erwähnt, sowohl bei der sozialen Unterstützung als auch bei der sozialen Ausgrenzung eine Rolle spielen.
Dennoch ist bislang nicht geprüft, ob die erörterten Befunde zur sozialen Ausgrenzung spezifisch für die soziale Komponente der Vorerfahrung sind. Soziale Ausgrenzung wird als negativ erlebt, was sich auch im Experiment in einer Veränderung der Stimmung zeigt. Soziale Ausgrenzung führt zu einer Zunahme von negativem und einer Abnahme von positivem Affekt (Seidel et al., 2013; Weik et al., 2013, 2010; Zwolinski, 2012) Möglicherweise ist der beobachtete Effekt sozialer Ausgrenzung auf die Cortisolreaktion auf einen folgenden akuten Stressor lediglich auf die negative Valenz der erlebten Vorerfahrung zurückzuführen. Dies zu prüfen ist Gegenstand der vorliegenden Arbeit.
1.5 Fragestellung der vorliegenden Arbeit
Es stellt sich abschließend also die Frage, ob die soziale Komponente der Vorerfahrung der relevante Aspekt bei der Moderation der Stressreaktion ist, oder ob gar nicht der Aspekt „sozial“, sondern vielmehr die negative Valenz der Vorerfahrung als solche entscheidend ist. In der vorliegenden Arbeit wird diese Fragestellung geprüft, indem als nicht soziales Pendant, der als negativ erlebten sozialen Ausgrenzung, eine kurze körperliche Schmerzerfahrung als möglicher Moderator der folgenden Stressreaktion fungiert. Überprüft wird die Hypothese, dass auch eine kurzfristige Schmerzinduktion als negative Vorerfahrung, in der Lage ist, die Stressreaktion zu beeinflussen. Da in den bisherigen Studien zur sozialen Ausgrenzung Veränderungen der Stressreaktion nach aversiver Vorerfahrung nur bei Frauen festgestellt wurden, fokussiert auch diese Arbeit ausschließlich Frauen.
Die Prüfung der Hypothese erfolgt ansonsten analog zur Untersuchung der sozialen Ausgrenzung. Nach einer Baseline-Phase durchlaufen die Probandinnen in der Manipulationsphase entweder die Schmerzbedingung mit der Applikation von Hitzeschmerz oder die Kontrollbedingung, in der nur warme Reize appliziert werden. Nach der Manipulation werden die Probandinnen dann dem Laborstressor ausgesetzt und abschließend nachbeobachtet Auch in diesem Fall wird die Stressreaktion anhand der Reaktivität der HHNA über das Speichelcortisol erfasst.
Zusätzlich erfolgt in der vorliegenden Arbeit auch die Erfassung der Reaktivität des SNS über den Hautleitwert, die Herzfrequenz und die Herzratenvariabilität.
Zusammenfassend prüft also die vorliegende Arbeit die folgende Hypothese: Frauen, bei denen unmittelbar vor einer Laborstresssituation Schmerzen induziert wurden, zeigen eine andere physiologische und psychologische Stressreaktion als Frauen, bei denen vor der Laborstresssituation keine Schmerzen induziert wurden.
2 Material und Methoden
2.1 Ethik
Das Studienvorhaben wurde durch die Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Justus-Liebig-Universität Gießen positiv begutachtet (Ethikvotum, AZ 202/12). Alle Probandinnen wurden schriftlich und mündlich über den Versuch aufgeklärt und unterzeichneten circa eine Woche vor dem Haupttermin eine Einverständniserklärung. Eine weitere Ausführung der Einverständniserklärung erhielten die Probandinnen für ihre eigenen Unterlagen. Auf das Recht, jeder Zeit von einer Teilnahme am Versuch zurückzutreten, sowie den Schutz der persönlichen Daten wurde nochmals explizit hingewiesen.
2.2 Probandinnen
2.2.1 Rekrutierung
Die Studie wurde am Institut für Medizinische Psychologie der Justus-Liebig Universität Gießen durchgeführt. Die Probandinnen wurden über Aushänge, eine Onlineanzeige und durch Rundmails an die Uni-E-Mail-Adressen rekrutiert. Die Aufwandsentschädigung in Höhe von 25 Euro wurde mit ausgeschrieben. Bei Interesse konnten sich die Probandinnen per E-Mail oder telefonisch an das Institut für Medizinische Psychologie wenden.
2.2.2 Auswahlkriterien
Folgende Einschluss- und Ausschlusskriterien zur Studienteilnahme dienten einer Homogenisierung der Stichprobe, um dadurch den Anteil unspezifischer Varianz in den physiologischen Parametern zu reduzieren. In die Studie eingeschlossen wurden Studentinnen im Alter zwischen 18 und 30 Jahren mit guten Deutschkenntnissen.
Ausschlusskriterien waren: Rauchen, Konsum von Rauschmitteln, sowie regelmäßige Medikamenteneinnahme, da eine Beeinflussung der Reaktivität der HHNA möglich ist. Menschen mit akuten oder chronischen Erkrankungen wurden aus den in Abschnitt 1.3.2 erläuterten Gründen von einer Teilnahme ausgeschlossen.
Aktuelle oder abgeschlossene psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung war ebenfalls ein Ausschlussgrund, da einer solchen Behandlung wohlmöglich eine psychiatrische Erkrankung zugrunde liegt (siehe Abschnitt 1.3.2) und vermieden werden sollte, dass sich psychisch instabile Menschen der Stressinduktion aussetzen. Allergien, sowie Impfungen oder Blutspenden innerhalb der letzten sechs Wochen vor der Untersuchung waren ebenfalls wegen einer möglichen Beeinflussung der HHNA teil der Ausschlussgründe. Personen, die bereits vorher an Stressexperimenten des Instituts für Medizinische Psychologie teilgenommen hatten, wie auch Studentinnen der Humanmedizin oder Psychologie wurden aufgrund möglicher Vorkenntnisse und der dadurch hervorgerufenen Verzerrung der Ergebnisse von einer Studienteilnahme ausgeschlossen. Aktueller Prüfungsstress, der bereits mit einer Aktivierung der HHNA einhergeht, war ebenfalls ein Ausschlussgrund. Probandinnen während einer Schwangerschaft, in Stillzeit oder unter Verwendung eines hormonellen Kontrazeptivums wurden aus in 1.3.1 genannten Gründen von einer Studienteilnahme ausgeschlossen.
2.3 Operationalisierung der Variablen
2.3.1 Unabhängige Variable: Schmerz- vs. Kontrollbedingung
Die Probandinnen wurden randomisiert der Experimental (EG)- oder der Kontrollgruppe (KG) zugeordnet. Der Versuch wurde doppelblind durchgeführt.
Als aversive, nicht soziale Vorerfahrung wurde Hitzeschmerz induziert. Hitzeschmerz ist an dieser Stelle besonders gut zur Schmerzinduktion geeignet, da in anderen Studien schon gezeigt werden konnte, dass Hitzeschmerz alleine keine Cortisolstressreaktion auslöst (Goodin et al., 2012; Zhou et al., 2010).
Die Verwendung von Schmerzinduktion als nicht-soziale aversive Vorerfahrung bietet sich insofern an, als Bildgebungsstudien Parallelen in der neuronalen Verarbeitung von physischem Schmerz und sozialer Ausgrenzung gezeigt haben (siehe Eisenberger, 2012).
Die Operationalisierung der unabhängigen Variable erfolgte mithilfe des Thermal Sensory Analyzer (TSA) System von Medoc Ltd. (Model: TSA II).
Es verfügt über eine 2x3 cm Kontaktthermode, die an die Innenseite des Unterarms der nicht dominanten Hand der Probandinnen angebracht wurde. Über diese wurden thermische Reize von 46,5°C bei der EG vs. 37°C bei der KG appliziert. In früheren Studien zeigte sich, dass ein thermischer Reiz von 46,5°C zu deutlichem subjektivem Schmerzempfinden führte (Loggia et al., 2011; Becerra et al., 1999; Craig et al., 1996; Casey et al., 1994).
Die Schmerzinduktionsphase dauerte analog zum Cyberballspiel in den bisherigen Studien etwa vier Minuten. Ebenfalls analog erfolgte nach der Randomisierung der Probandinnen die Einstellung des Programmes am Computer durch eine dritte, nicht weiter am Versuch beteiligte Person. Während der thermischen Stimulationsphase blieben die Probandinnen alleine in einem Raum. Es gab vier gleiche Intervalle. Nach jeweils einem Intervall bewerteten die Probandinnen das Intervall hinsichtlich seiner Schmerzhaftigkeit auf einer visuellen Analogskala (VAS). Innerhalb eines Intervalls wurde vier Mal die Spitzentemperatur erreicht (in der EG 46,5°C, in der KG 37°C). Zwischen den Temperaturspitzen wurde die Temperatur kurzfristig heruntergefahren, um eine Habituation während des Intervalls zu vermeiden. Der Ablauf war wie folgt: Vier Temperaturspitzen à sechs Sekunden, gefolgt von einer 20 Sekunden langen Pause mit einem Baseline-Wert von 32°C. Während dieser Pause bewerteten die Probandinnen das vorherige Intervall hinsichtlich seiner Schmerzhaftigkeit. Die sogenannte „ramp rate“ (Temperaturänderung pro Sekunde) lag bei 4°C/Sekunde (siehe Abb. 1).
Abbildung 1: Zeitlicher Ablauf der thermischen Stimulation (Schmerz vs. Kontrolle)
2.3.1.1 Randomisierte und nach Tageszeit stratifizierte Zuordnung der Probandinnen zu den Untersuchungsgruppen
Die Zuordnung der Probandinnen zu der jeweiligen Gruppe (EG vs. KG) erfolgte durch eine am Versuch nicht weiter beteiligte Person. Dazu wurden Boxen angefertigt, in denen sich verschlossene Umschläge befanden, die eine Karte mit der jeweiligen Bedingung enthielten. Kurz vor Versuchsbeginn wurde ein Umschlag gezogen und die Probandin der entsprechenden Gruppe zugeordnet. Da das Cortisol tageszeitlichen Schwankungen unterliegt und die Datenerhebung nachmittags zwischen 14:00 Uhr und 19:00 Uhr stattfand, wurden die Probandinnen in zwei Gruppen eingeteilt. Die eine Gruppe wurde zwischen 14:15 Uhr und 16:15 Uhr untersucht (früher Termin), die andere Gruppe zwischen 16:30 Uhr und 18:30 Uhr (später Termin). Um Verfälschungen der Ergebnisse durch die tageszeitlichen Schwankungen des Cortisols zu vermeiden, wurden die Gruppen hinsichtlich der Tageszeit stratifiziert. Daraus resultierten also zwei Boxen, eine für den frühen und eine für den späten Termin, in denen sich je gleich viele Umschläge für beide Bedingungen befanden.
30°C 32°C 34°C 36°C 38°C 40°C 42°C 44°C 46°C 48°C 50°C s 50s 100s 150s 200s 250s Te m p e ra tu r i n G ra d C e lsi u s Zeit in Sekunden
TSA Programm Bedingung Schmerz
30°C 32°C 34°C 36°C 38°C 40°C 42°C 44°C 46°C 48°C 50°C s 50s 100s 150s 200s 250s Te m pe ra tur in G ra d C e lsi us Zeit in Sekunden
2.3.1.2 Manipulationsüberprüfung
Um zu überprüfen, ob die Schmerzinduktion effektiv war, wurde die subjektive Schmerzeinschätzung über eine visuelle Analogskala (Länge: 10 cm) mit den Polen „gar nicht schmerzhaft“ bis „in höchstem Maße schmerzhaft“ erfasst; gängiger weise geht man hier ab einem Wert von 5cm von einer deutlichen Schmerzhaftigkeit des Reizes aus. Bei der gewählten Reizintensität von 46,5°C wurde gezeigt, dass dies der Fall war (Loggia et al., 2011; Loggia et al., 2008; Becerra et al., 1999; Craig et al., 1996). Zusätzlich erfolgte ein Vergleich der beiden Versuchsbedingungen hinsichtlich der Herzfrequenz sowie der elektrodermalen Aktivität. Es wurde bereits gezeigt, dass Schmerz zu einer Steigerung dieser Parameter führen kann (Dubé et al., 2009; Schestatsky et al., 2007; Lavigne et al., 2001; Möltner et al., 1990).
2.3.2 Abhängige Variablen
2.3.2.1 Primäre abhängige Variable
Als primäre abhängige Variable wurde analog zu den vorherigen Studien das Speichelcortisol erfasst. Das im Speichel gemessene Cortisol gilt allgemein als zuverlässiger Parameter zur Beurteilung der Aktivität der HHNA (siehe Hellhammer et al., 2009). Aufgrund der stressfreien Probengewinnung (keine Punktionen) bat sich die Speichelsammlung für unser Studiendesign an. Einflussfaktoren, wie die Zyklusphase und die Einnahme oraler Kontrazeptiva müssen beachtet werden.
Die Speichelsammlung erfolgte mit Salivetten (Sarstedt AG & Co. KG). Diese wurden den Probanden zum jeweiligen Messzeitpunkt ausgehändigt und die Probanden wurden gebeten diese drei Minuten im Mund zu behalten. Nach Abschluss des Versuches wurden die Salivetten bei circa -20 °C bis zur Auswertung gelagert. Die Analyse erfolgte mittels Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA; IBL International, Hamburg). Dazu wurden die Proben zunächst etwa eine Stunde lang bei Raumtemperatur aufgetaut und anschließend fünf Minuten lang mit 1620*g (3000 rpm) zentrifugiert. Die für den ELISA angegebene analytische Sensitivität (Nachweisgrenze) liegt bei 0,005µg/dL. Die Intraassaykoeffizienten liegen zwischen 3,1% und 7,3%. Die Interassaykoeffizienten liegen zwischen 6,4% und 8,8%.
Um systematische Untersuchungsfehler und somit eine Beeinträchtigung der internen Validität zu vermeiden, erfolgte die Plattenbelegung so, dass mit jeder Platte Proben beider Bedingungen analysiert wurden. Zu Reliabilitätssteigerung wurden alle Speichelproben doppelbestimmt und es ging der Mittelwert der beiden Messungen in die Analyse ein. Die Doppelbestimmung diente außerdem zur Kontrolle von Fehlern bei der Durchführung. 91,2% der Variationskoeffizienten lagen dabei unter 5%, 7,5% der Variationskoeffizienten zwischen 5% und 10% und 1,3% der Variationskoeffizienten über 10%. Die Absorption wurde über ein Photometer von der Tecan Software Competence Center GmbH erfasst.
2.3.2.2 Sekundäre abhängige Variablen
Psychische Befindlichkeit:
Die Erfassung der psychischen Befindlichkeit erfolgte über validierte Messverfahren. Freude, Interesse, Trauer und Wut wurden jeweils über Kurzskalen aus der differentiellen Affektskala (DAS) mit jeweils drei Items erfasst. Die Interne Konsistenz für die Kurzskalen der DAS liegt bei α = .54-.80 (Merten & Krause, 1985). Weiter wurde positiver und negativer Affekt über die positive und negative Affektskala (PANAS) ermittelt. Die Interne Konsistenz für die Skala ‚positiver Affekt‘ liegt bei α=.84, für die Skala ‚negativer Affekt‘ bei α=.86 (Krohne et al., 1996).
Peripher-physiologische Variablen:
Die peripher-physiologischen Parameter dienten zum einen der Überwachung des SNS und zum anderen der Manipulationsüberprüfung. Die Erfassung der Variablen Herzfrequenz (HF), Herzratenvariabilität (HRV) und elektrodermale Aktivität (EDA) erfolgte über den portablen Recorder des VARIOPORT-System (Becker Meditec). Dazu wurden zur Ableitung eines EKGs drei Elektroden auf dem Brustkorb befestigt und zur Ableitung der elektrodermalen Aktivität zwei nicht polarisierbare Ag-/AgCl-Elektroden am Thenar der nicht dominanten Hand angebracht. Der elektrische Kontakt zur Hautoberfläche wurde durch eine 0,05 molare NaCl Leitpaste hergestellt, die in die Napfelektroden eingefüllt wurde (Rohrmann et al., 2009). Die Datenanalyse erfolgte mit der zum VARIOPORT zugehörigen Software VARIOGRAF. Die Abtastrate lag bei 32Hz.
Die Ermittlung der Herzratenvariabilität erfolgt als mittleres Quadrat sukzessiver Differenzen (RMSSD), in Millisekunden (ms) (Rohrmann & Hopp, 2008).
Für die EDA wurde analog zu einer Arbeit von Rohrmann et al., eine Korrektur nach Schandry ( ) vorgenommen, da die EDA einer starken interindividuellen Variabilität unterliegt.
2.3.3 Kontrollvariablen
2.3.3.1 Psychometrische Kontrollvariablen
Als wichtige potentielle Störfaktoren, die Einfluss auf die Verarbeitung und den Umgang mit Stress und somit auf die Stressreaktion nehmen können, wurden verschiedene Faktoren erfasst. So sollte die von ihnen ausgehende Biasgefahr abgeschätzt und dieser ggf. durch statistische Kontrolle entgegengewirkt werden. Im Einzelnen sind das: Soziale Unterstützung, chronischer Stress, verschiedene Persönlichkeitsmerkmale sowie habituelle Angst- und Depressionsneigung. Bei den jeweiligen Messverfahren handelt es sich um bereits etablierte und validierte Fragebögen, die nachfolgend erläutert werden.
Soziale Unterstützung:
Der Fragebogen zur sozialen Unterstützung (F-SozU) dient der Messung der erlebten sozialen Unterstützung. In der vorliegenden Untersuchung wurde auf die Kurzform mit 14 Items zurückgegriffen. Die Skalen zur Beantwortung der Items sind fünffach gestuft von ‚trifft nicht zu‘ bis ‚trifft genau zu‘. Die Interne Konsistenz liegt bei α = .94 (Fydrich et al., 2007).
Chronischer Stress:
Um die Probandinnen hinsichtlich ihres alltäglichen Stresslevels zu vergleichen, füllten alle Teilnehmer an Ihrem Vortermin den Trier Inventar zur Erfassung von chronischem Stress (TICS) aus (Schulz et al., 2004). Dieser erfasst mit 57 Items, die fünffach gestuft sind von ‚nie‘ bis ‚sehr häufig‘, verschiedene stressbezogene Erfahrungen in den letzten drei Monaten. Die interne Konsistenz für die Screening Skala zum chronischen Stress liegt bei α = .91.
Persönlichkeitsmerkmale:
Zur Erfassung der interindividuellen Unterschiede bezüglich persönlicher Eigenschaften wurde von allen Probandinnen das NEO-Fünf-Faktoren Inventar (NEO-FFI) bearbeitet. Das multidimensionale Persönlichkeitsinventar besteht aus 60 Items, die fünffach gestuft sind von ‚Starke Ablehnung‘ bis ‚Starke Zustimmung‘ und erfasst die fünf Skalen: Neurotizismus, Extraversion, Offenheit für Erfahrung, Verträglichkeit und Gewissenhaftigkeit. Die internen Konsistenzen für die Skalen liegen zwischen α = .71 und α = .85 (Borkenau & Ostendorf, 1993).
Angst und Depressionsneigung:
Zur Erfassung von Angst und Depression wurde der Trait Teil des State-Trait-Angst-Depressions Inventars (STADI) mit 20 Items, die vierfach gestuft sind von ‚fast nie‘ bis ‚fast immer‘ verwendet. Dieser Teil dient der Erfassung der Eigenschaftsausprägung von Angst und Depression. Die Internen Konsistenzen für die Skalen Ängstlichkeit und Depressivität liegen zwischen α = .73 α = .81 (Laux et al., 2013).
2.3.3.2 Zusätzliche Kontrollmaßnahmen
Um eine möglichst störungsarme Datenerhebung zu gewährleisten wurden weitere Kontrollmaßnahmen getroffen: Die Versuchsleitung und die Probandinnen wurden verblindet, die Zyklusphase der Probandinnen konstant gehalten und Instruktionen bezüglich des Verhaltens der Probandinnen gegeben. Auf die einzelnen Punkte und deren Umsetzung wird im Folgenden eingegangen.
Verblindung der Probandinnen und Versuchsleiterinnen:
Eine Verblindung der Probanden gegenüber der Untersuchungsbedingung (Schmerz/kein Schmerz) war nicht möglich, wohl aber gegenüber der konkreten Fragestellung der Untersuchung und den damit verbundenen Hypothesen. Hierdurch sollten Erwartungseffekte minimiert werden. Um dies zu gewährleisten, wurde den Probandinnen von Beginn an eine Rahmengeschichte präsentiert, die Erwartungseffekte in Richtung der eigentlich zu testenden Hypothese minimieren sollte. Die Ausschreibung im Rahmen der Rekrutierung bezog sich entsprechend auf eine „Studie zur Wahrnehmung von Wärmereizen“. Im Rahmen des ersten Telefongespräches erhielten sie dann zusätzlich die Information, dass im Rahmen des Versuches auch eine psychologische Aufgabe zu bewältigen sei.
Im Fall von Rückfragen wurde bis zur Aufklärung der Probandinnen am Ende des Versuches darauf hingewiesen, dass keine konkreteren Angaben gemacht werden können.
Die Verblindung der Versuchsleitung wurde gewährleistet, indem diese nicht am Randomisierungsprozess beteiligt und bei der Schmerzapplikation nicht im Raum anwesend war und somit bis zum Ende des Experiments nicht in Kenntnis darüber war, welche Bedingung (Schmerz vs. Kontrolle) die Probandinnen durchliefen (siehe Abschnitt 2.5). Die Stressinduktion wurde von einer unabhängigen Person durchgeführt, die vor und nach der Stressinduktion nicht am Versuch beteiligt war und keine Kenntnis über die zugeordneten Bedingungen hatte.
Konstanthalten der Zyklusphase:
Aufgrund der Kenntnis, dass die Zyklusphase assoziiert ist mit unterschiedlicher Stärke der Cortisolstressreaktion sah der Versuchsplan vor, nur Frauen in der Lutealphase zu erheben. Die Lutealphase eignet sich dafür, da sie konstant 14-15 Tage lang ist, wohingegen die Follikularphase in ihrer Länge variieren kann.
Dazu wurde beim Telefongespräch der erste Tag der letzten Regelblutung und die durchschnittliche Zykluslänge erfasst. Waren die Frauen sich unsicher, beobachteten wir einen oder zwei Zyklen. Anhand der gesammelten Informationen wurden die Frauen 5-7 Tage vor der erwarteten Regelblutung einbestellt. Nach dem Versuchstermin wurde zusätzlich der Tag an dem die nächste Regelblutung eintrat erfasst. Bei allen, bis auf vier Frauen bestätigte sich dadurch die Terminierung in der lutealen Phase. Da diese vier Frauen sich gleich auf die beiden Versuchsbedingungen aufteilten wurden sie in der Stichprobe belassen.
Verhaltensinstruktionen:
Da der Cortisolspiegel durch verschiedene Verhaltensfaktoren wie Schlaf, körperliche Anstrengung oder Medikamenteneinnahme beeinflusst werden kann, wurden die Probanden um die Einhaltung bestimmter Verhaltensregeln gebeten. Die Probandinnen wurden mündlich und schriftlich instruiert am Tag vor der Teilnahme darauf zu achten keinen Alkohol zu trinken, keinen Sport zu treiben und so zu Bett zu gehen, dass sie mindestens sechs Stunden Schlaf hatten.
Am Tag der Teilnahme sollten die Probandinnen weiterhin spätestens um 09:30 Uhr aufstehen, vier Stunden vor dem Termin nichts mehr essen oder trinken (Wasser ausgenommen) und keine anstrengenden Tätigkeiten ausführen (also z.B. nicht mit dem Fahrrad zur Untersuchung kommen). Sie sollten keine Schmerzmittel oder andere Medikamente nehmen und außergewöhnliche Ereignisse und besondere Belastungen notieren, um diese der Versuchsleitung mitzuteilen. Durch diese Maßnahmen sollten Faktoren, die den Cortisolspiegel oder die Schmerzwahrnehmung potentiell verändern können, kontrolliert werden.
2.4 Laborstressor
Zur Induktion des Akutstresses, wurde ein etabliertes Redestrass-Paradigma verwendet, für das bereits mehrfach gezeigt werden konnte, dass es zu einer erheblichen Steigerung der Speichelcortisolkonzentration führt und eine deutliche psychische Stressreaktion hervorruft (Deinzer et al., 2004; Keitel et al., 2011b; Schut et al., 2013; Weik et al., 2013; Weik, Herforth, Kolb-Bachofen & Deinzer, 2008). Der Ablauf gestaltete sich wie folgt: Die Probandinnen wurden analog zum Cyberball-Versuch von einer gesondert für den Laborstressor bereit gestellten Versuchsleiterin in Empfang genommen und gebeten in einem Raum Platz zu nehmen, der mit drei Videokameras ausgestattet war (rechte und linke obere Ecke, sowie frontal auf den Platz der Probandin gerichtet). Um in diesen Raum zu gelangen, mussten die Probandinnen einen Beobachtungsraum durchqueren, der mit Monitoren ausgestattet war, die mit den jeweiligen Kameras verbunden waren. Die Probandinnen konnten auf den Monitoren erkennen, dass die Kameras den Beobachtungsraum überwachten. Vor der zehnminütigen Antizipationsphase erhielten die Probandinnen folgende Instruktion: „Ich informiere sie
jetzt nur kurz über ihre Aufgabe. Sie besteht darin, hier in diesem Raum vor der Videokamera eine Rede vorzubereiten und zu halten. Die Rede muss zehn Minuten lang sein. Wir zeichnen die Rede auf und sie wird hinterher von Psychologen hinsichtlich Form und Inhalt ausgewertet Mehr sage ich Ihnen gleich dazu.“
Nach der zehnminütigen Antizipationsphase betrat die Stressversuchsleiterin erneut den Raum und gab den Probandinnen genauere Informationen über die Aufgabe.
Sie sollten in einer zehn-minütigen Vorbereitungsphase eine zehn-minütige Rede vorbereiten mit dem folgenden Thema: „Meine positiven und negativen Eigenschaften, wie ich sie sehe, beurteile und wie sie sich bisher auf mein Leben ausgewirkt haben.“ und sich dabei an die folgenden Regeln halten: „Strukturieren Sie ihre Rede! Begründen Sie ihre Ansichten! Achten Sie auf klare und genaue Formulierungen! Sprechen Sie in ganzen Sätzen! Sprechen Sie deutlich! Sprechen Sie in normaler Lautstärke und Tonlage! Sprechen Sie in normaler Geschwindigkeit! Kontrollieren Sie ihre Mimik und Gestik!“.
Nach Ablauf der Vorbereitungsphase wurden die Probandinnen aufgefordert, vor die Frontkamera zu treten und mit ihrer Rede beginnen, sobald sie über die Sprechanlage vom Beobachtungsraum aus dazu aufgefordert werden. Nach exakt zwei Minuten wurden sie wiederum über die Sprechanlage unterbrochen und darauf hingewiesen, dass sie sich bitte an die Regeln halten sollen: „Nein, hören sie, so geht das nicht. Ich schalte
das Videoband noch mal ab. Erinnern Sie sich bitte an die Anforderungen, die Sie bei Ihrer Rede erfüllen sollen. Ich wiederhole diese noch mal für sie.“ Die
Stressversuchsleiterin wiederholte dann nochmals die bereits zuvor genannten Anforderungen und forderte die Probandinnen dazu auf, sich an diese Anforderungen zu halten. Weiter fuhr sie fort: „Halten Sie sich bitte an diese Anforderungen, ich schalte
das Band jetzt wieder an. Beginnen Sie mit ihrer Rede noch mal von vorne.“
Nach insgesamt zehn Minuten ab Beginn der Rede wurde der Versuchsteil durch die Stressversuchsleiterin beendet und die Probandinnen wieder an die Hauptversuchsleiterin übergeben.
2.5 Versuchsablauf
Die Probandinnen, die sich am Institut für Medizinische Psychologie zwecks Teilnahme an der Studie gemeldet hatten wurden telefonisch kontaktiert. Im Rahmen dieses Gespräches erhielten die Probandinnen erste Informationen zum Versuchsablauf, wurden hinsichtlich der Ausschlusskriterien befragt und erhielten zwei Termine. Einen ersten Vortermin, der circa eine Woche vor dem eigentlichen Untersuchungstermin stattfand und den Termin für die Untersuchung (Haupttermin). An dem Vortermin erhielten sie einige Informationen zum Versuchsablauf und gaben ihr schriftliches Einverständnis für die Studienteilnahme.
Mit dieser bestätigten sie, dass keines der Ausschlusskriterien auf sie zutrifft und verpflichteten sich pünktlich zum vereinbarten Termin zu erscheinen. Des Weiteren erhielten sie die Verhaltensinstruktionen für den Abend vor dem Haupttermin und den Tag des Haupttermines selbst (siehe Abschnitt 2.3.3.2).
Zu Beginn des Haupttermins wurden die Probandinnen durch die Versuchsleiterin begrüßt und es wurde ihnen vor Untersuchungsbeginn die Möglichkeit gegeben, nochmals die Toilette aufzusuchen und ihre privaten Gegenstände wegzuschließen. Alle Instruktionen, die nun während der Untersuchung folgten wurden standardisiert vorgetragen.
Während der ersten 10- 15 Minuten wurden die EKG und EDA Elektroden angeschlossen und der VARIOPORT zum Aufzeichnen der Daten an einem Gürtel angebracht. Es erfolgte eine Instruktion zum Sammeln des Speichels. Der Versuchsablauf ist in Abbildung 2 dargestellt: Zunächst hatten die Probandinnen eine 15-minütige Ruhephase in der die Ausgangswerte erfasst wurden. Während dieser 15 Minuten saßen sie in einem Sessel. Es folgte die thermische Stimulation mit der Applikation der Wärme- bzw. Hitzereize, je nach Versuchsbedingung (unabhängige Variable). Eine nicht weiter am Versuch beteiligte Person stellte die jeweilige Bedingung ein (Schmerz/Kontrolle) und erklärte den Probandinnen das Bewertungsverfahren (Teil 1 der Manipulation, siehe Abb.2). Während der Applikation von Hitze/Wärme blieben die Probandinnen alleine (Teil 2 der Manipulation, siehe Abb.2). Anschließend wurden sie von der Hauptversuchsleiterin zu dem Raum begleitet, in dem die Stressinduktion stattfand. Die Stressinduktion erfolgte durch die Stressversuchsleiterin. Abschließend wurden die Probandinnen von der Hauptversuchsleiterin wieder abgeholt und es erfolgte die 45-minütige Erholungs- und Nachbeobachtungsphase, in der das Lesen von Comics und Reisemagazinen gestattet war. In dieser Nachbeobachtungsphase wurden in 15-minütigen Zeitintervallen weitere Speichelproben entnommen. Während der Speichelsammlung bearbeiteten die Probandinnen die Fragebögen zum aktuellen Befinden. Auf den Bogen zum Befinden wurde in der Mitte der Stressphase verzichtet, da die Probandinnen sich da in der Vorbereitungsphase für ihre Rede befanden.
Abbildung 2: Versuchsablauf
Dar stellun g der verschieden en P hasen des Ver suches. Z usätzl ich dar gest ellt s ind die jeweili gen Inter vall e, in denen die p eri pher-ph ysiolo gisch en Vari ablen erhoben wurden so wie die Mess zeitpunkte, zu denen j eweil s ein e Speich elsammlun g er folgt e bzw. die ps ychi sche Befindlich keit über Fr agenbögen er fasst wu rde. VB: Vorbereitun gsphase; Base: B aselinephase ; Manipulation: 1: Instrukt ion und Anbringen der Ther mo de; 2: Applikation von Hit zes ch merz vs.
Wär mer eize
Am Ende des Versuches wurden die Messungen von EKG und EDA gestoppt und die Probandinnen über den Hintergrund des Versuches aufgeklärt. Vor allem auf die Aufklärung zum Akutstress wurde Wert gelegt. Dabei wurde betont, dass alles, was die Probandinnen dort erlebt hatten, nicht im Zusammenhang mit ihnen persönlich oder der Qualität ihrer Reden gestanden, sondern lediglich der Stressprovokation gedient habe. Nach Klärung aller Fragen erhielten sie ihre Aufwandsentschädigung in Höhe von 25 Euro, quittierten deren Erhalt und wurden gebeten, bei Beginn der kommenden Regelblutung kurz Bescheid zu geben, damit dieser Termin auch aufgenommen werden konnte. Abschließend wurden die Probandinnen gebeten, Verschwiegenheit bezüglich des Versuchsablaufs und des Laborstressors zu wahren um zu vermeiden, dass diese Inhalte an weitere potentielle Probandinnen weitergetragen werden.
2.6 Statistische Datenauswertung
Die Fallzahlschätzung erfolgte mit dem Programm G*Power 3 (Faul et al., 2007). Die Kalkulation orientierte sich an der primären abhängigen Variablen (Cortisolstressreaktion). Das Signifikanzniveau wurde dabei auf α=.05 festgelegt, die Power sollte 1-β=.80 betragen. Die benötigte Stichprobengröße zur Ermittlung mittlerer Effektstärken, wie sie z.B. bei den Studien zur sozialen Ausgrenzung (Weik et al., 2010) gezeigt werden konnten, beläuft sich unter diesen Umständen auf 54 Probandinnen.
Vor der statistischen Datenanalyse erfolgte für jeden Parameter in jeder Gruppe zu jedem Messzeitpunkt eine Normalverteilungsprüfung mittels Kolmogorow-Smirnow-Anpassungstest. Für nicht normalverteilte Daten wurden zusätzlich immer auch non-parametrische Tests durchgeführt. Dies war allerdings nur für die negativen Affektparameter notwendig.
Für alle Parameter wurde eine Ausreißerkontrolle durchgeführt. Als Ausreißer wurden Werte definiert, die drei Standardabweichungen (SD) über dem entsprechenden Mittelwert (MW) lagen.
Zur Prüfung der Vergleichbarkeit der beiden Untersuchungsgruppen (Schmerz vs. Kontrolle) in den erfassten Kontrollvariablen wurden t-Tests durchgeführt. Auch die Baseline-Werte von den abhängigen Variablen wurden mittels t-Tests verglichen, um eventuelle Gruppenunterschiede zu detektieren und statistisch zu kontrollieren.
Zur Überprüfung der Effektivität der Schmerzinduktion erfolgten ebenfalls t-Tests (Vergleich der VAS für subjektive Schmerzeinschätzung, das Intervall der Manipulation für die HF sowie der Vergleich der Differenz vom Intervall Manipulation und Intervall Base für die EDA).
Die Prüfung der Fragestellung erfolgte für die Cortisolkonzentrationen und die psychische Befindlichkeit mittels Kovarianzanalysen mit Messwiederholung (ANCOVA) mit den Messzeitpunkten 2-7 als „within“-Faktor und der Bedingung (Schmerz vs. Kontrolle) als „between“-Faktor. Jeweilige Ausgangswerte, bei welchen sich signifikante Gruppenunterschiede zeigten, wurden zur statistischen Kontrolle als Kovariate in die entsprechende Analyse einbezogen.
Die Analyse der peripher-physiologischen Reaktion (HF, HRV und EDA) erfolgte ebenfalls mittels ANCOVAs. Dabei gingen jeweils die für verschiedene Versuchsintervalle (Manipulation, Redestress und Nachbeobachtung) gemittelten Werte als „within“-Faktoren ein. Die Angabe der HRV erfolgt als mittleres Quadrat sukzessiver Differenzen in Millisekunden (Rohrmann & Hopp, 2008).
Als Maß für die Effektstärke wird beim Vergleich der Gruppenmittelwerte (Manipulationsüberprüfung) Cohen‘s d angegeben (Mittelwertsdifferenz/gepoolte Standardabweichung). Werte zwischen .2 und .5 deuten auf einen kleinen Effekt hin, von einem mittleren Effekt spricht man bei Werten zwischen .5 und .8. Werte über .8 zeigen einen großen Effekt an. Für die ANCOVAs wird als Maß für die Effektstärke das partielle η2 angegeben.
Bei einem η2 kleiner .06 geht man von einem kleinen Effekt, bei einem η2 zwischen .06 und .14 von einem mittleren und bei einem η2 größer .14 von einem starken Effekt aus.
3 Ergebnisse
3.1 CONSORT-Flussdiagramm: Die Teilnehmer im Studienverlauf
Abbildung 3: CONSORT-Flussdiagramm
V erteilung d er Studientei lneh merinnen von der Rekruti erung bis zur An al yse d er D aten.
Analysiert (n=27)
• Von Cortisoldatenanalyse ausgeschlossen
(n=2)
• n=2: Probenmenge nicht ausreichend • Von HF und HRV Analyse ausgeschlossen
(n=2) • n=2: Artefaktreiches EKG Für Studieneinschluss evaluierte Probandinnen (n=345) Ausgeschlossen (n=283) • Ausschlusskriterium erfüllt (n=171) • Teilnahme abgelehnt (n=37) • Teilnehmer nicht erreichbar (n=68) • Nur am Vortermin teilgenommen (n=7)
Analysiert (n=28)
• Von Cortisoldatenanalyse ausgeschlossen
(n=1)
• n=1: Probenmenge nicht ausreichend • Von HF und HRV Analyse ausgeschlossen
(n=7)
• n=7: Artefaktreiches EKG
Beobachtung unvollständig (n=5)
• Abbruch durch Proband (n=5)
Zuordnung zur Experimentalgruppe (n=33)
Beobachtung unvollständig (n=2)
• Abbruch durch Proband (n=1) • Technischer Defekt (n=1)
Zuordnung zur Kontrollgruppe (n=29)
Zuordnung
Analyse Follow-up
Randomisiert (n=62)
Abbildung 3 enthält das CONSORT-Diagramm nach den CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) - Richtlinien von 2010 (Schulz et al., 2010). Die Rekrutierungsmaßnahmen führten zu einem Rücklauf von 345 Frauen. 283 Frauen mussten von einer Studienteilnahme ausgeschlossen werden. Die häufigsten Ausschlusskriterien waren: -aktuelle oder stattgehabte psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung, -Psychologie Studium, -keine Zeit für den festgelegten terminlichen Rahmen und -Schilddrüsenunterfunktion. 62 Frauen wurden auf die Versuchsbedingungen randomisiert. Davon wurden 29 Frauen der KG zugeordnet. Post hoc wurden zwei Probandinnen ausgeschlossen (Versuchsabbruch: n=1; technische Probleme TSA: n=1). 33 Frauen wurden der EG zugeteilt. Post hoc wurden fünf Probandinnen ausgeschlossen (Versuchsabbruch: n=5, Abbruch während der Stressinduktion). Drei weitere Ausschlüsse ergaben sich durch eine zu geringe Speichelmenge in den Speichelproben, so dass eine Cortisolbestimmung für mehrere Messzeitpunkte nicht möglich war (EG: n=1; KG: n=2).
Eine visuelle Inspektion der EKG-Daten zeigte, dass die Daten von neun Probandinnen (KG: n=2; EG: n=7) starke Artefakte aufwiesen. Um dadurch entstehende Verzerrungen der Ergebnisse vorzubeugen, wurden die davon betroffenen Probandinnen von entsprechenden statistischen Analysen ausgeschlossen.
3.2 Prüfung der Normalverteilung und Ausreißerkontrolle
Die Prüfung der Normalverteilung erfolgte mittels Kolmogorov-Smirnow-Anpassungstest. Die Daten zu den negativen Affektparametern (Trauer, Wut und negativer Affekt) waren beinahe zu jedem Messzeitpunkt in beiden Gruppen nicht normalverteilt. Dies traf auch auf die subjektive Schmerzeinschätzung in der KG zu. In beiden Fällen zeigte sich eine deutliche linkssteile Verteilung. Alle weiteren Variablen zeigten sich normalverteilt (KG: alle p>.10; EG: alle p>.17). Eine detaillierte Übersicht der jeweiligen Ergebnisse der Anpassungstests findet sich im Anhang.
Im Allgemeinen zeigt sich die Varianzanalyse als relativ robust gegenüber der Verletzung der Normalverteilung (Bortz & Schuster, 2010). Daher werden im Folgenden für alle Ergebnisse die Mittelwerte und Standardfehler des Mittelwertes mit den statistischen Ergebnissen der Varianzanalyse dargestellt.
