Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
Füllen Sie diesen Antrag (ohne die grau unterlegten Felder) in Druckbuchstaben aus.
Bitte beachten Sie die „Hinweise zum Ausfüllen des Antrags auf Leistungen für Bildung und Teilhabe“ auf der Rückseite.
Tag der Antragstellung Dienststelle Eingangsstempel
(Aktenzeichen/BG-Nr./Kunden-Nr.) (Familienname, Vorname Antragsteller/in) (Telefonnummer)
A. Persönliche Daten zur/zum Leistungsberechtigten
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Name Vorname Geburtsdatum
Die/Der Leistungsberechtigte besucht eine allgemein-/berufsbildende Schule eine Kindertageseinrichtung
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Name und Anschrift der Schule/Einrichtung Klasse
Es werden folgende Leistungen für Bildung und Teilhabe nach § 28 SGB II bzw. § 34 SGB XII bzw. § 6b BKGG beantragt:
für die Ausstattung mit persönlichem Schulbedarf,
Den Betrag in Höhe von 103,00 € bzw. 51,50 € bitte ich auf folgendes Konto zu überweisen: __________________________________________
(IBAN)
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(Name des Geldinstituts)
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(BIC)
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(Name des Kontoinhabers)
zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben (Aktivitäten in Vereinen, Musikunterricht, Freizeiten, o.ä.).
(Soweit bereits bekannt, machen Sie bitte ergänzende Angaben unter B.)
B. Ergänzende Angaben zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben
Die unter A. genannte Person nimmt an folgenden Aktivitäten teil:
Zeitraum vom _______________ bis _______________
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Aktivität/Vereinsmitgliedschaft Name und Anschrift des Leistungsanbieters/Vereins
Die Kosten hierfür betragen _______________ EUR im Monat im Quartal im Halbjahr im Jahr.
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Zeitraum vom _______________ bis _______________
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Aktivität/Vereinsmitgliedschaft Name und Anschrift des Leistungsanbieters/Vereins
Die Kosten hierfür betragen _______________ EUR im Monat im Quartal im Halbjahr im Jahr.
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Zeitraum vom _______________ bis _______________
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Aktivität/Vereinsmitgliedschaft Name und Anschrift des Leistungsanbieters/Vereins
Die Kosten hierfür betragen _______________ EUR im Monat im Quartal im Halbjahr im Jahr.
Bitte fügen Sie einen Nachweis über die Kosten bei (sh. Rückseite).
Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind.
Die umseitigen Hinweise zum Datenschutz habe ich zur Kenntnis genommen.
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Ort/Datum Unterschrift Ort/Datum Unterschrift des gesetzlichen
Leistungsberechtigte/r Vertreters des/der
Leistungsberechtigten
