Das Delir bei
dementen Patienten aus
internistischer Sicht
Prim. Dr. Gerald Ohrenberger, MSc Abt. für Innere Medizin
mit allgemeiner Geriatrie und Palliativmedizin
Haus der Barmherzigkeit
unlängst…
• ♀, 76a
• COPD, rez. Infektexacerbationen
• Demenz, M. Parkinson
• Hypertonie, Niereninsuffizienz
• Kachexie
• abendliche Unruhe, kein Fieber
Vor der Therapie die Diagnose
Demenz?
agitierte
Depression?
Differentialdiagnosen
Delir Demenz Depression
Beginn Plötzlich Schleichend Meist langsam
Tages-
Schwankungen
Stark, luzide Intervalle; nachts schlechter
Kaum Oft abends besser
Bewusstsein Gestört Klar Klar
Kognition Desorientiert Global gestört Meist ungestört Psychomotorik Gesteigert oder
reduziert Meist nicht
verändert Eher reduziert Schlaf-Wach-
Rhythmus
Gestört bis zur Inversion
Fragmentierter Schlaf
Früherwachen
Affektivität Angst,
Schreckhaftigkeit Eher depressiv,
Affektinkontinenz Depressiv Körperliche
Symptome Tachykardie,
Schwitzen, Tremor Meist keine Meist keine
„Alte Synonyme“
• Durchgangssyndrom
• HOPS (hirnorganisches
Anglo-Amerikanische Sprachraum
• Delirium
• POD (postoperative delirium)
ICD 10
Das Delir – die Begriffsvielfalt
Ein Delir!
klassisch?
Delir-Subtypen im Alter (>75a)
Inouye, Wien 2013
(-75%) (-75%)
(20%-30%)
(40%-50%)
Formen des Delirs
Hyperaktives Delir (z.B. Delirium tremens)
• psychomotorische Unruhe (bis zur Erregung)
• erhöhte Irritierbarkeit, ungerichtete Angst
• Halluzinationen
• ausgeprägte vegetative Zeichen
Hypoaktives Delir (z.B. Delir bei metabol. Entgleisung)
• „scheinbare“ Bewegungsarmut
• kaum Kontaktaufnahme
• Halluzinationen und Desorientierung erst durch Befragen deutlich
• kaum vegetative Zeichen
Formen des Delirs
„sundowning“ / „sunrising“– Phänome
• Besonders bei Alzheimer Demenz (30-75%) Besonders bei Alzheimer Demenz (30-75%)
• Delirante Dekompensation in den frühen Delirante Dekompensation in den frühen Abendstunden (sundowning) / frühen
Abendstunden (sundowning) / frühen Morgenstunden (sunrising)
Morgenstunden (sunrising)
• Keine Korrelation mit Schweregrad der Demenz
• Indikator für rasche Progedienz der Demenz
Pauly 2004
Expertenmeinungen, Beobachtungen
• medikamentös bedingtes Delir
– hyperaktive F. = hypoaktive F.
• metabolische Entgleisungen
– hypoaktive F. >>> hyperaktive F.
• Intensivstation
– Aufnahmen:
• hypoaktive Formen >>> hyperaktive F.
– Prognose:
• hyperaktive F. >>> hypoaktive F.
• Delir vs. Halluzinose
– „Das Delir wird amnesiert“
Therapie
abwarten?
40%
25%
35%
Recovery Permanent Cognitive Impairment Mortality
Outcomes of delirium
(even with complete recovery, 30% dementia within 3 years =
decreased brain reserve)
Komplikationen des Delirs
• RR od.
• Tachykardie
• Kardiale Dekompensation
• Körpertemperatur
• Infektanfälligkeit
• Rhabdomyolyse
• Exsikkose, Niereninsuffizienz
keine unübliche Karriere
zu Hause gelebt
akute Erkrankung + Demenz + Delir Akutkrankenhaus
(Interne, Chirurgie, Intensiv)
Pflegeheim
Diagnosen bei SW-Verfahren
Demenzen ... 54 % schizophrene/-affektive Psychosen ….. 15 % OPS inkl. Insulte mit Aphasien ... 12,5%
Intelligenzminderungen ... 10 % manisch depressive Erkrankungen ... 2,5%
Sonstiges ... 6%
Georg Pakesch, persönliche Mitteilung, 2000
Diagnosen bei SW-Verfahren
Demenzen ... 54 % schizophrene/-affektive Psychosen ….. 15 % OPS inkl. Insulte mit Aphasien ... 12,5%
Intelligenzminderungen ... 10 % manisch depressive Erkrankungen ... 2,5%
Sonstiges ... 6%
Georg Pakesch, persönliche Mitteilung, 2000
da s w ar vo r 1 2 J ah ren
SW-Verfahren in Österreich 2010
Organische Psychosyndrom
Hirnorganische Leistungseinschränkung
Senile Demenz
Aphasie – organisches Psychosyndrom
Gedächtnisverlust bei Demenz
Therapie
was dann?
medikamentöse Therapie des Delirs
• alle nicht vital notwendigen Medikamente absetzen (bzw. pausieren)!!!!!
oder
• Dosis reduzieren außer
• Antibiotika
• psychiatrisch-neurologisches Konsil!
medikamentöse Therapie des Delirs
• Haloperidol (Haldol®):
– 3 x 0,5mg (per os)
• Risperidon (Risperdal®)
– bis 3 x 0,5mg
• Quetiapin (Seroquel®)
– 2 x 25mg
• psychiatrisch-neurologisches Konsil!
Tipp, Hinweis
Empfehlung für den Alltag
• „Monotherapie“
– nicht mehrere med. Strategien zur Behandlung des Delirs mischen
– Temesta zur „Beruhigung“
• kurz wirksam
• Zeit nutzen für Infusionen
Interdisziplinäre Maßnahmen zur Prävention und Behandlung des Delirs
• Klare Tagesstrukturierung:
– Essenzeiten – Therapiezeiten
• “Lieblingsgegenstände” (Biographiebezug)
– Kleidung!, normale Kleidung Kleidung!, normale Kleidung – Fotos, Zeitschriften
– Hobbies
– Laufend Ergänzungen in Biographie vornehmen
• “Die Zeit”
– Frauenuhren vs. Männeruhren
– Uhrzeit kontrollieren, einstellen
Interdisziplinäre Maßnahmen zur Prävention und Behandlung des Delirs
• Toilettentraining, Mobilisierung, Zuwendung
– sequentielle, nicht kumulative Besuche sequentielle, nicht kumulative Besuche – “ “ Sitzwache” Sitzwache”
• Orientierungstraining Orientierungstraining
– Räume, Strecken abgehen – Beschriftungen, Farben – Verlegungen vermeiden
• Vermehrtes Flüssigkeitsangebot
– nicht nur auf Station – auch bei Therapie
• Therapie
– Ergotherapie vor Physiotherapie? Ergotherapie vor Physiotherapie?
– Einzeltherapie vor Gruppentherapie?
Nicht-Medikamentöse Therapie
American Psychiatric Association; Chan 1999 American Psychiatric Association; Chan 1999
• Bereitstellen von Reorientierungshilfen
– Uhr, Kalender, Foto
• Reizabschirmung
• Sensorische Hilfen
– Zimmer-, Personalwechsel, Lärm – Brille, Hörgerät
• Gute Beleuchtung / Tag-Nacht-Rhythmus
• Persönliche Zuwendung / vertraute Bezugspersonen
• Validierender Umgang
Botschaft
• Die Wirksamkeit „simpler“ Maßnahmen werden fälschlicherweise oft weit unterschätzt!!!!
• Angehöriger zu Arzt/ DGKS:
„ich geh‘ wieder, ... mit der ist heute nichts anzufangen“
• „gehen sie hin und halten sie ihr die Hand!“
• Begleitmaßnahmen hoch! hoch! wirksam Begleitmaßnahmen hoch! hoch! wirksam
• gerade bei Demenz!! gerade bei Demenz!!
Ursachenforschung
Pathophysiologische Ursache
• relatives oder absolutes cholinerges Defizit
± dopaminergem Überschuss
neuronale Membrandysfunktion
(Modell – progressive Vulnerabilität)
Ursachen des Delirs
• Multifaktoriell – prinzipiell kann jede
– Erkrankung – Medikation
– Psychosoziale Belastung
ein Delir auslösen
bei jedem Menschen!
Im Delir besteht primär ein funktionelles funktionelles
und kein strukturelles Defizit !!!
Multifaktorielles Modell
Prädisposition
=
Vulnerabilität
Exogener Einfluss
= Noxe
Delir
+
Multifaktorielles Modell
hohe Vulnerabilität
niedrige Vulnerabilität schwache Noxe starke Noxe
+
• Hohes Lebensalter
• Demenz
• Somatische Komorbidität
• Hör- und Sehbehinderung
• Dehydratation
• Anämie
• Malnutrition
• Niedriges Serumalbumin
• Depression, Ängstlichkeit
• Alkoholismus
• Benzodiazepingebrauch
• Schmerz
• Leichte kognitive Störung
• Einsamkeit
• Niedrige Intelligenz
• Chirurgischer Eingriff
• Anticholinergika
• Intensivpflichtigkeit
• Re-Operation, Blutverlust
• Organversagen
• Hypo- und Hyperglykämie
• Arterielle Hypotonie
• Akute Infektion
• Elektrolytentgleisung
• Entzugssyndrom
• Psychoaktive Medikamente
• Störung des Biorhythmus
• Immobilisation
• Körperliche Beschränkung
• Fremde Umgebung
PREDISPOSING OR VULNERABILITY FACTORS
Demographics Demographics Older age Older age Male gender Male gender Cognitive status Cognitive status
DementiaDementia
Cognitive impairment Cognitive impairment History of delirium History of delirium Depression Depression
Functional status Functional status
Functional dependence Functional dependence Immobility Immobility
Poor activity level Poor activity level History of falls History of falls Sensory impairment Sensory impairment Vision impairment Vision impairment Hearing impairment Hearing impairment
Decreased Intake Decreased Intake Dehydration Dehydration Malnutrition Malnutrition Drugs
Drugs
Multiple psychoactive drugsMultiple psychoactive drugs High number of drugs High number of drugs
Alcohol abuse Alcohol abuse Medical Comorbidity Medical Comorbidity
High severity of illnessHigh severity of illness High level of comorbidity High level of comorbidity
Chronic renal or hepatic disease Chronic renal or hepatic disease Previous stroke Previous stroke
Neurologic disease Neurologic disease
Metabolic derangementsMetabolic derangements Fracture or trauma Fracture or trauma
Terminal illness Terminal illness HIV infection HIV infection
PRECIPITATING FACTORS OR INSULTS
Drugs
Sedative hypnoticsSedative hypnotics
NarcoticsNarcotics
Anticholinergic drugsAnticholinergic drugs
PolypharmacyPolypharmacy
Alcohol or drug withdrawalAlcohol or drug withdrawal Primary neurological diseases Primary neurological diseases
Stroke, particularly nondominant Stroke, particularly nondominant hemispheric
hemispheric
Intracranial bleedIntracranial bleed
Meningitis/encephalitisMeningitis/encephalitis Environmental
Environmental
Intensive care unit admissionIntensive care unit admission Physical restraint use
Physical restraint use Bladder catheter use Bladder catheter use
High number of procedures High number of procedures Pain
Pain
Intercurrent illnesses Intercurrent illnesses
InfectionsInfections
Iatrogenic complicationsIatrogenic complications
Severe acute illnessSevere acute illness
HypoxiaHypoxia
ShockShock
Fever/hypothermiaFever/hypothermia
AnemiaAnemia
DehydrationDehydration
Poor nutritional status Poor nutritional status
Low serum albuminLow serum albumin
Metabolic derangements (e.g., Metabolic derangements (e.g., electrolytes, glucose, acid-base) electrolytes, glucose, acid-base) Surgery
Surgery
Orthopedic surgeryOrthopedic surgery Cardiac surgery Cardiac surgery
Duration of cardiopulmonary bypass Duration of cardiopulmonary bypass
