Zentrum
Anaesthesiologie, Rettungs- und
Intensivmedizin
Dr. med. Daniel Heise
Keine Panik:
sind Arrhythmien!
ganz einfach!!!!
Notfall
Notfall & Rettungsmedizin 2010 (13): 559 - 620
s...
bradykard tachykard
schmale QRS- Komplexe
breite QRS- Komplexe
Drei „Grundqualitäten“
Bradykard - tachykard?
Regelmäßig - unregelmäßig?
• Direkter Vergleich der RR-Abstände:
Gleicher RR-Abstand: Regelmäßiger Rhythmus.
Ungleicher RR-Abstand: Unregelmäßiger Rhythmus.
Schmale QRS-Komplexe: Supraventrikulär
Breite QRS-Komplexe: Ventrikulär
QRS schmal - QRS breit?
Vorhofflimmern (unregelmäßig)
Re-Entry im AV-Knoten (häufig!)
Sinusrhythmus (P-Wellen)
Re-Entry im Ventrikelmyokard (Kammerflattern)
QRS schmal - QRS breit?
Definition: QRS-Komplex < 0,1 Sekunden Bei 25 mm/s: QRS-Komplex < 2,5 mm
QRS-Komplex < 5 mm Bei 50 mm/s:
25 mm/s 2mm (schmal) 25 mm/s 8mm (breit)
Initialer check-up:
tachykard bradykard
regelmäßig unregelmäßig
breit (> 0,1 s) schmal (< 0,1 s) Frequenz ?
Rhythmus ?
QRS-Komplex ?
Hämodynamik ? instabil stabil
• RRsyst < 90 mmHg
• Herzinsuffizienz Angina Pectoris Dyspnoe
Bewusstseinsstörungen
Wichtige Notfall-Antiarrhythmika:
AV-Knoten
Ventrikuläres Reizleitungssystem
„Arbeits“-Myokard Sinusknoten
Beta-Blocker Ca-Antagonisten Digitalis Adenosin A m i o d a r o n
Adrenalin Atropin
+ -
Bradykardien
Störung der Impulsbildung Störung der AV-Überleitung
Chronotropie Dromotropie
+ - - +
Parasympathikus Sympathikus
• Parasympathikolytika Therapeutische Ansätze:
• Elektrische Ventrikelstimulation
• Sympathomimetika
(Sinusbradykardien, SA-Blöcke) (AV-Blöcke)
Bradykardien: Algorithmus
Atropin
0,5 mg i.v.
Ausreichende Reaktion?
• Frequenz < 40 / min
• RRsyst < 90 mmHg
• Ventrikuläre Arrhythmien
Transvenöser Schrittmacher Asystolie-Risiko?
Beobachten
• Anamnestische Asystolie
• Ventrikuläre Pausen > 3 Sek.
Überbrückungsmaßnahmen:
0,5 mg Atropin repetitiv (bis maximal 3 mg) Externe Stimulation
Adrenalin 5-10µg (2-10µg/min) oder
Ja Nein
Ja Nein
Ja Nein
Tachykardien: Allgemeine Therapieregeln
1. Tachykardien können entweder medikamentös oder elektrisch behandelt werden.
2. Je instabiler der Kreislauf, umso eher sollte die elektrische Therapie an erster Stelle erfolgen.
3. Es sollte nicht mehr als 1 Antiarrhythmikum eingesetzt werden (arrhythmogene Potenz!).
4. Extrakardiale Ursachen erkennen und beheben!
(Hypokaliämie, Hypoxämie, Hypothermie etc.)
Tachykardien: Der ERC-Algorithmus
Tachykardien: Der ERC-Algorithmus
Akute Tachykardie mit vorhandenem
Kreislauf
• Sinus-
tachykardie Kammertachykardie
(„VT“, Kammerflattern) Tachykardien mit kritisch instabiler
Hämodynamik
• Vorhofflimmern Ausreichend stabile
Hämodynamik
Regelmäßig Unregelmäßig Unregelmäßig Regelmäßig
QRS breit QRS schmal
• AV-Reentry- Tachykardie - mit Schenkelblock
- akut / chronisch
Tachykardien mit instabilem Kreislauf
Elektrische Kardioversion
• Monophasisch: 200 J
• Biphasisch: 120-150 J
• Immer in Kurznarkose!
(z.B. 20mg Etomidat i.v.)
Rezidivprophylaxe:
• Amiodaron i.v.
(900mg über 24h)
Nach 3 erfolglosen Versuchen:
Medikamentöses „priming“
• Amiodaron i.v.
(300mg über 10 Minuten) Erneute elektrische
Kardioversion
Tachykardien mit stabilem Kreislauf:
Tachykard, schmal, regelmäßig
Tachykard, schmal, regelmäßig
Vagus-Stimulation:
• Valsalva-Manöver
• Carotis-Massage
Terminiert ca. 25% aller
Schmalkomplex-Tachykardien!
Adenosin i.v.
• 1. Dosis: 6 mg
• 2. Dosis: 12 mg
Unterbricht AV-Knoten Re-Entry
(häufigste Ursache von Schmalkomplex- Tachykardien!)
Verlangsamung der AV-Überleitung
• Beta-Blocker (z.B. 5mg Metoprolol i.v.)
• Ca-Antagonist (z.B. 5mg Verapamil iv.)
• Digitalisglykosid (z.B. 0,4mg Digoxin i.v.)
Symptomatische Senkung der Kammerfrequenz
Tachykardie persisitiert...
Tachykardie persisitiert...
Tachykard, schmal, unregelmäßig: VHF
Kann Vorhofflimmern terminieren
Vorhofflimmern persistiert
Kammerfolgefrequenz wird gesenkt
< 100
Medikamentöse Wirkung am Vorhofmyokard:
Medikamentöse Wirkung am AV-Knoten:
(Rhythmuskontrolle)
(Frequenzkontrolle)
Tachykard, schmal, unregelmäßig: VHF
Therapiepflichtiges Vorhofflimmern
Als Notfallmaßnahme ausreichend! Nur bei VHF < 48 Stunden!
• Beta-Blocker (z.B. 5mg Metoprolol i.v.)
• Ca-Antagonist (z.B. 5mg Verapamil iv.)
• Digitalisglykosid (z.B. 0,4mg Digoxin i.v.)
• Amiodaron
300mg als Bolus über 60 min 900mg kontinuierlich über 24h
Tachykardien mit breitem QRS
Tachykard, breit, regelmäßig: VT
Polytope ventrikuläre Extrasystolen:
Häufigster Vorläufer einer VT!
Tachykard, breit, regelmäßig: VT
Tachykard, breit, regelmäßig: VT
Defibrillation
Bei (initialer) hämodynamischer Stabilität:
Lückenlose Überwachung, Defibrillationsbereitschaft!
Amiodaron
300mg als Bolus über 10 min 900mg kontinuierlich über 24h
Medikamentöse Therapie:
Meistens hämodynamisch instabil
Tachykard, schmal/breit, regelmäßig
Präexzitations-Syndrome
(WPW-Syndrom)
Akzessorische AV-Leitungsbahn:
Fortleitung der Vorhoferregung:
• Verkürzte PQ-Zeit, Delta-Welle !
• Schnell leitend, sehr kurze Refraktärzeit!
Tachykard, schmal/breit, regelmäßig
Orthodrome Tachykardie (95%):
• Schmales QRS mit eingelagerter P-Welle (ohne Delta-Welle!)
• Meistens hämodynamisch stabil
• Unidirektionaler Block der akzessorischen Bahn
Tachykard, schmal/breit, regelmäßig
Antidrome Tachykardie (5%):
• Ventrikel-Erregung über akzessorische Bahn:
Breite QRS-Komplexe, u.U. negative P-Welle
• Cave: Verwechslungsgefahr mit VT!
(Meistens jedoch hämodynamisch stabil)
• Überleitungsverzögerung im AV-Knoten
Tachykard, schmal/breit, regelmäßig
• Cave: Keinesfalls Verlängerung der AV-Refraktärzeit!
(führt zu Begünstigung der Ventrikelerregung über die akzessorische Bahn!)
• Ajmalin (Gilurytmal®) • Alternativ: Adenosin
Therapie von Präexzitations-Tachykardien:
1mg / kg Körpergewicht (1 Ampulle = 50mg)
6-12 mg schnell i.v.
Tachykard, schmal/breit, regelmäßig
Zusammenfassung:
Zusammenfassung:
Je Instabiler, desto Strom
Sowohl bei Tachykardien (Kardioversion) als auch bei Bradykardien (Pacer)
Elektrische Kardioversion beim wachen Patienten:
Immer in Kurznarkose Außerklinisch: Strenge Indikationsstellung !
Initialer check-up:
Frequenz, Regelmäßigkeit, QRS-Breite sowie hämodynamische Stabilität!
Amiodaron (Cordarex®):
• Hervorragende antiarrhythmische Potenz auf Vorhof- und Ventrikelebene
• Gute Kreislaufstabilität (geringe kardiodepressive Nebenwirkungen)
• Lange Plasma-HWZ (ca. 50 Tage) nur nach Aufsättigung (ca. 10 g)
Weitere wichtige Antiarrhythmika: A, B, C & D
Atropin, Adrenalin, Adenosin, ß-Blocker, Ca-Antagonist, Digitalis.
Antiarrhythmischer „Erstangriff“...
Yeah...
