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Glukokortikoidinduzierter Diabetes
Seltene Diabetesursachen und die Kunst, daran zu denken!
Nahezu 10 % der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland ha- ben Diabetes, davon 90 % Typ-2-Diabetes. Selten kann sich da- hinter eine spezifische Diabetesform verbergen, etwa infolge ei- ner endokrinologischen Erkrankung [1]. Zu den endokrinolo- gischen Erkrankungen mit besonderem Einfluss auf den Glu- kosestoffwechsel zählt das Cushing-Syndrom, dem eine vermehrte Produktion von Cortisol zugrunde liegt [2]. Es ist davon auszugehen, dass bei 2-3 % der adipösen, unzureichend eingestellten Patienten mit Diabetes ein okkultes Cushing-Syn- drom besteht [3]. Allerdings ist der Anteil geringer, wenn klini- sche Zeichen oder Symptome fehlen, die auf ein Cushing-Syn- drom hinweisen [4]. Ursächlich für das Zuviel an Cortisol ist meist ein Hypophysenadenom, das adrenocorticotropes Hor- mon (ACTH) sezerniert. Seltener ist eine ektope ACTH-Pro- duktion, etwa bei kleinzelligem Bronchialkarzinom, oder ein cortisolproduzierendes Nebennierenrindenadenom/-karzinom [5]. Glukokortikoide haben vielfältige Wirkungen auf den Glu- kosestoffwechsel. Dazu zählt v. a. die verminderte Glukoseauf- nahme in Gewebe wie Skelettmuskel, Fettgewebe und Leber als Ausdruck der Insulinresistenz. Die fehlende Hemmung der he- patischen Glukoneogenese lässt die Blutglukose weiter steigern.
Zudem verringern überschüssige Glukokortikoide die Insulin- sekretion aus den pankreatischen Betazellen und sie haben wei- tere kontrainsulinäre Effekte, z.B. die Aufhebung der insulin- vermittelten zentralnervösen Reduktion des Appetits. Auch ver- mindern sie die insulinotropen Effekte von GLP-1. Eine Glu- koseintoleranz findet sich bei 20-30 %, ein manifester Diabetes bei 30-40 % der Patienten mit Cushing-Syndrom [6].
Kein Endokrinopathie-Screening bei Diabetes
Infolge der kausalen Therapie bei endogenem Cushing-Syndrom kommt es meist zu einer Normalisierung des Glukosestoffwech- sels, allerdings kann eine gestörte Glukosetoleranz persistieren.
Auch medikamentöse Ansätze wie Steroidsynthesehemmer ver- bessern den Glukosestoffwechsel. Allerdings ist die Wirkung von Somatostatinrezeptor-Antagonisten nicht vorhersehbar, da zum einen die Insulinresistenz vermindert, zum anderen die Insulin- sekretion gehemmt wird. Hingegen kommt es bei Behandlung mit dem neueren Somatostatinrezeptor-Antagonisten Pasireotid
bei rund 70 % der Patienten zu einer Verschlechterung des Glu- kosestoffwechsels bis hin zum Diabetes [7].
Während ein endogenes Cushing-Syndrom eine seltene Ursa- che für Diabetes ist, stellt die exogene Zufuhr von Glukokortiko- iden einen häufigen Grund für eine Beeinträchtigung der Gluko- sehomöostase dar. Prädisponierend sind höheres Alter, Adiposi- tas, ungünstiger Lebensstil sowie eine genetische Prädisposition in Kombination mit längerer Dauer und stärkerer Ausprägung des Glukokortikoidexzesses. Die Behandlung bei Diabetes infol- ge exogener Glukortikoidzufuhr ähnelt der des Typ-2-Diabetes.
Allerdings wird oft eine Insulintherapie nötig. Die Deutsche Diabetes-Gesellschaft gibt in ihrem Positionspapier zu Diabetes im Krankenhaus Empfehlungen zur Therapie des glukokortiko- idinduzierten Diabetes [8]. Ein generelles Screening auf Endo- krinopathien bei Diabetespatienten mit unzureichender Stoffwechsel einstellung wird von den nationalen und internatio- nalen Diabetes-Fachgesellschaften nicht empfohlen. Nur im Fall weiterer auf Hyperkortisolismus hinweisender klinischer Zeichen ist eine endokrinologische Abklärung angeraten. Dabei ist zu be- achten, dass der Diabetes an sich mit Auffälligkeiten im Kortisol- metabolismus einhergehen kann, etwa der fehlenden Absenkung des Mitternachtskortisols. All diese Aspekte greift der CME-Bei- trag „Glukokortikoidinduzierter Diabetes“ hier im Heft auf und legt dabei einen Schwerpunkt auf die pathophysiologischen Zu- sammenhänge sowie die Behandlungsmöglichkeiten.
Literatur als Zusatzmaterial: https://doi.org/10.1007/s15034-021-3728-7
Prof. Dr. med. Karsten Müssig
Klinik für Innere Medizin und Gastroenterologie Niels-Stensen-Kliniken, Franziskus-Hospital Harderberg
Alte Rothenfelder Str. 23 49124 Georgsmarienhütte
Karsten.Muessig@niels-stensen-kliniken.de
editorial
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In|Fo|Diabetologie 2021; 15 (4)
