DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
BRIEFE AN DIE REDAKTION
Zu der Rezension des Buches von Peter Noll
„Diktate über Sterben
& Tod", von Dr. med.
Reiner Speck, in Heft 36/1984, auf den Sei- ten 2544 ff.:
Subjekt und Objekt
Die Schwierigkeit, die viele Ärzte und auch Herr Speck mit den „Diktaten über Sterben und Tod" von Pe- ter Noll haben, liegt m. E.
in der zentralen These des Autors (Herrn Speck) be- gründet: „Die Medizin ist eben doch eine exakte Wissenschaft." Die exakte (Natur) Wissenschaft zieht nur das zu untersuchende Objekt in Betracht, das ge- setzmäßig reagiert. Das Subjekt dagegen — nach Hoffmeister (Wörterbuch der philosophischen Be- griffe Hamburg, 1955) „das erkennende Ich als Inbe- griff der Erkenntnisfunktio- nen im Gegensatz zu den Objekten, den zu erken- nenden Gegenständen" — agiert in Freiheit, mit der Erkenntnis (Aufklärung!) als Voraussetzung.
Wenn die Humanmedizin lediglich als exakte Natur- wissenschaft begriffen wird, fällt die Ebene des Subjektes notwendiger- weise aus dem Beobach- tungsbereich heraus; der Mensch wird zum rea- gierenden Objekt degra- diert. Deshalb wird sie dann als inhuman, als nicht menschlich empfunden.
Herr Noll hat im Vollbesitz seiner geistigen und seeli- schen Fähigkeiten frei ent- schieden, sein diagnosti- ziertes Blasenkarzinom nicht behandeln zu lassen.
Damit verläßt er die Ebene der Naturwissenschaft, die nur Gesetze, keine Freiheit kennt.
Eine Humanmedizin, die mit dem Menschen und da- mit mit dem Subjekt, mit
der Individualität rechnet, muß — eine gültige Aufklä- rung vorausgesetzt — jede freie Entscheidung des Pa- tienten unabhängig vom weiteren Verlauf anneh- men! Die sich daran an- schließende ärztliche Be- treuung gewinnt gerade dadurch ihr Subjekt (ver- liert nicht das Sujet, wie Herr Speck meint) und wird keinesfalls überflüs- sig. Denn Therapeut, gr.:
theräpon, bedeutet Diener, Gefährte.
Dr. med. Gregor Sträter Elswigstraße 36a 2400 Lübeck
Unerträglich
Ein Lehrbuch für Therapie- verweigerer könne die Pu- blikation von Peter Noll werden, befürchtet der Re- zensent und unterstellt, daß Heilungschancen ver- tan worden seien. Nun ist die Frage, ob der Patient Peter Noll von seinen Ärz- ten unzureichend beraten worden ist, auch von Herrn Speck nicht zu klären.
Spekulationen helfen nicht weiter. Es drängt sich aber die Frage auf, ob der Re- zensent der Überzeugung ist, er hätte den Patienten besser beraten können als die Schweizer Kollegen.
Der weitere Verlauf der Re- zension läßt hieran starke Zweifel aufkommen. Es er- scheint mir unerträglich, wenn letztlich dem Patien- ten die Schuld an seinem tragischen Schicksal zuge- wiesen wird. Die Ausfüh- rungen von Herrn Speck zur Bedeutung des Sexual- lebens für den Patienten können bestenfalls Erstau- nen hervorrufen, offenba-
ren sie doch in erschrek- kendem Maße das Fehlen jeglicher Sensibilität. Wen interessiert, ob der Rezen- sent sich eine Liebesno- velle gewünscht hätte? Es stimmt versöhnlich zu wis- sen, daß die Anschauun- gen des Kritikers keines- wegs von allen Ärzten ge- teilt werden. Den Patienten in seiner Verunsicherung und in seinen Ängsten ernst zu nehmen und auch die Ablehnung einer aus ärztlicher Sicht erforder- lichen Behandlung akzep- tieren zu können, ohne die Beziehung zum Patienten aufzukündigen, davon scheint Herr Speck weit entfernt zu sein. Möge sich jeder Arzt die Frage stel- len, ob er sich im Falle ei- ner Erkrankung die Frei- heit der Entscheidung neh- men lassen wollte, eine Behandlung abzulehnen, wenn er zu der Überzeu- gung gekommen ist, daß die unerwünschten Folgen der medizinischen Be- handlung in keinem Ver- hältnis zum therapeuti- schen Ziel stehen.
Dr. med.
Norbert Schmacke Elsasser Straße 61/63 2800 Bremen
Schaler Geschmack
Es fällt schwer, nicht iro- nisch zu sein: Ein Urologe schreibt über einen urolo- gischen Patienten, der sich nicht urologisch behan- deln läßt. — Was soll der Urologe anders tun, als grollen? So einfach läßt sich aber nicht eine Rezen- sion abtun, mit der Peter Nolls „Diktate über Ster-
ben und Tod" in die Reihe der gefürchteten „Non- Compliance-Bücher" ge- schoben werden soll, ge- fürchtet von Ärzten, die sich in ihrer väterlichen All- macht von renitenten Pa- tienten bedroht fühlen.
Der Rezensent Speck be- merkt ganz richtig, daß sich Noll nach der Eröff- nung der Diagnose „Bla- senkrebs" zwischen zwei Existenzformen zu ent- scheiden hat. Und daß er sich für die nicht medizi- nisch-geleitete entschei- det, nimmt ihm der Urolo- ge übel. Er versteigt sich in der Wertung dieser Ent- scheidung sogar zur Schöpfung des „Peter- Noll-Syndroms", analog dem Werther-Syndrom.
Was dieser hinkende Ver- gleich auch immer bedeu- ten soll — natürlich sind biographisch bedingte de- pressive Wesenszüge als Mitursache für die Ent- scheidung nicht auszu- schließen —, es wird nicht klar, warum der Rezensent Nolls Entschluß apodik- tisch verurteilt.
Mehreren Punkten in Specks Versuch einer Ar- gumentation gegen ein Sterben ohne medizini- sche Begleitung muß wi- dersprochen werden:
1. Speck ist offensichtlich gläubiger Christ, wie Noll es war („Sterben kann man in den heute verlassenen Kathedralen wieder ler- nen."). Die Möglichkeit, Noll habe sich in den Wil- len Gottes geschickt, räumt er ihm nicht ein. Ein Atheist würde dies tun.
2. Diese, die „Libertinage ohne Leidenschaft betrei- ben", haben ein mensch- liches Sterben nicht ver- dient, weil ihr Lebenslauf eo ipso ihren Wunsch nach Einsamkeit, auch im letz- ten Augenblick, dokumen- tiert. — Parteilichkeit für die komplette Familie, und sei sie im Inneren noch so ma- 99
. • nicht sterben
als entmündigtes Objekt der Medizin"
222 (6) Heft 5 vom 30. Januar 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Sterben und Tod
224 (8) Heft 5 vom 30. Januar 1985 82. Jahrgang Ausgabe A rode, ist bei Speck nicht zu
übersehen.
3. Ärgerlich sind die Aus- lassungen über erotische Stellen der Diktate, die der aufmerksame Leser in der kolportierten Form nicht entdecken kann. Die Wort- wahl Specks — „die Num- mer bleibt ein Fick" — fällt dabei aus dem Rahmen der übrigen belletristisch gedrechselten Sätze her- aus: Sollten ihn eigene li- terarische Ambitionen zu einer falsch verstandenen modernistischen Wortwahl führen in Anlehnung an große Vorbilder wie den mehrfach erwähnten Max Frisch? Jedenfalls darf Speck Peter Noll Lieblo- sigkeit nicht unterstellen.
Denn Liebe ist bis zum En- de da, auch wenn sich
„Eros in Agape verwan- delt". Unverständlich nimmt sich der anschlie- ßende Halbsatz aus „—
wenn dies allgemein frü- her im Leben geschä- he,...". Dies kann nur als omnipotenter Kastrations- wunsch verstanden wer- den und wirkt auf den fach- fremden Arzt wie der Wunschtraum eines Urolo- gen, der im Anblick der hereinbrechenden Ärz- teschwemme für sich und die Seinen das tägliche Brot mit dem Skalpell er- kämpfen wird, und koste es die Nervi pudendi aller 50jährigen.
Nach der Ironie bleibt nur noch Ärger: Der schale Ge- schmack will nicht wei- chen nach dem Lesen der Ergüsse eines Vertreters unserer Zukunft, der wahr- scheinlich für sich in An- spruch nimmt, für die
„schweigende Mehrheit"
zu reden. „Si tacuisses!"
Über all dem Mediziner- grollen vergißt Speck, wel- chen Auftrag Noll uns Überlebenden mit seinen Diktaten gibt: daß wir uns um unser Über-Leben kümmern.
Dr. Ruppert Rentz Düppelstraße 21a 1000 Berlin 37
Allen mündigen Patienten
Ein wichtiges Zeitthema und ein besonderes Buch verdienen eine entspre- chende Beurteilung, die vorliegende erregt auf- grund ihrer Form und ihres Inhaltes Ärger und fordert ablehnende Kritik heraus.
Hätte Herr Speck geschrie- ben, er verstehe die Ent- scheidung des mündigen Herrn Noll nicht, könnte man ihm noch folgen, er aber respektiert sie nicht einmal!
Die Literatur der Ausnah- mezustände (siehe Zorn, Steffens, Tausch, Prevost, Wander, Moor, Lenker und andere) hat ihre eigene Tonart. Nur mit feinfühli- gen Methoden läßt sie sich beurteilen. Es fehlt zu- meist an Übung und in die- sem speziellen Fall zudem noch an Bescheidenheit, Mitgefühl und Einfüh- lungsvermögen. Noll setzt sich mit seinem Problem ernsthafter, kritischer und glaubhafter auseinander als Speck sich mit der Kri- tik der Aufzeichnungen desselben. Noll ist ja auch betroffen!
Noll ist bestenfalls naiv ge- storben, an Naivität sicher nicht, aber nachweislich am Blasenkrebs — darf man das nicht? Übrigens: com- pliance = Einwilligung, Er- füllung, Befolgung, Will- fährigkeit — non-compli- ance = das Gegenteil.
Ich widme diesen Leser- brief allen meinen mündi- gen Patienten.
Prof. Dr. med. Horst Linker Stadtwaldgürtel 81-83 5000 Köln 41
Widersprüchig
Die Kommentare von Herrn Speck zu Peter Nolls Buch enthalten eine Fülle von Ansichten, die nicht
Manche Antihypertonika sind weniger ihrer Wirkung als ihrer Neben- und Wechselwirkungen wegen problematisch. Insbe- sondere die Auswahl des passenden Antihypertonikums für die Behandlung multimorbider Patienten erfordert ein hohes Maß an Umsicht.
Der neue ACE-Hemmer PRES kann auch bei Patienten mit Be- gleiterkrankungen wie Depressionen, Magen- und Darmge- schwüre, Asthma bronchiale und Diabetes mellitus eingesetzt werden. Klinisch bedeutsame pharmakokinetische Wechselwir- kungen zwischen Enalapril und Hydrochlorothiazid, Furosemid, Digoxin, Timolol, Methyldopa und Warfarin bestehen nicht. Die gleichzeitige Gabe von Propranolol reduziert die Enalapril- Serum-Konzentration, doch scheint dieser Effekt ohne klinische Relevanz zu sein. Da zwischen Cimetidin und Enalapril im Tier- versuch keine Wechselwirkungen beobachtet wurden, kann angenommen werden, daß solche beim Menschen ebenfalls nicht vorkommen. Die Therapie der Herzinsuffizienz wird durch PRES aktiv unterstützt. PRES ist also universeller einsetzbar als die meisten anderen Antihypertonika. Zudem ist PRES weitge- hend frei von subjektiv unangenehmen Nebenwirkungen, was der Einnahmezuverlässigkeit und damit der Patientenführung dient.*
Der ACE-Hemmer PRES ®
:Zusammensetzung: 1 Tahl. PRES' 5 mg enth. 5 mg, 1 Tabl. PRES 10 mg enth. 10 mg, 1 Tabl. PRES 20 mg enth. 20 mg Enalaprilhydrogenmaleat. Anwendungsgebiete: Bluthochdruck, entweder allein oder in Kom- bination mit einem Diuretikum: als Zusatzmedikation bei Patienten mit Herzinsuffizienz, die nicht ausreichend auf Herzglykoside und/oder Diuretika ansprechen. Gegenanzeigen: Oberempfindlichkeit gegen Enelevithydrogenmalen beidseitige Nierenarterienstenose oder Nierenarterienstenose einer Einzel- niere, Nierenarterienstenose nach Nierentransplantation. Schwangerschaft. Stillzeit, Kinder: primärer Hyperaldosteronismus. Bei Aortenstenose mit Vorsicht. Nutzen-Risiko-Abwägung bei Patienten mit gestör- ter Immunreaktion oder mit Kollagenkrankheiten, besonders hei eingeschränkter Nierenfunktion oder immunsuppressiver Therapie. Nebenwirkungen: Schwindel. Kopfschmerz. seltener Müdigkeit. Schwä- chegefühl. Orthostatische Hypotonie bei reninahhängigem schweren Hochdruck und Herzinsuffizienz Selten Übelkeit. Diarrhoe, Exantheme. angioneurotisches Odem, Muskelkrämpfe und Husten. in Einzelfällen vor- übergehende Geschmacksveränderungen. Veränderungen der Laborwerte von klinischem Belang traten sel- ten unter PRES auf. Geringfügige Senkungen von Hämoglobin, Hämatokrit sowie Erhöhungen der Leberen- zyme wurden beobachtet, ebenso in sehr seltenen Fällen eine Verminderung der Zahl der weißen Blutkörper- chen. Proteinarie und Hyperkaliämie, besonders bei Nierenerkrankungen. Ein ursächlicher Zusammenhang mit der PRES-Therapie wurde nicht festgestellt.
Dieckmann Arzneimittel GmbH, 4800 Bielefeld 1
Wechselwirkungen: Kombination mit anderen Antihypertonika kann blutdrucksenkende Wirkung von PRES verstärken. insbesondere Kombination mit Diuretika. Bei Gabe von Kaliumsalzen oder kellernsparen- den Diuretika sorgfältige Kontrolle des Patienten und der Kaliumspiegel, insbesondere bei gleichzeitig einge- schränkter Nierenfunktion. Bei Lithiumtherapie Kontrolle der Lithiumkonzentration. Eine gleichzeitige Ver- abreichung von lmmunsuppressiva, Zytostatika oder systemischen Kortikoiden kann zu einer Verminderung der Anzahl der weißen Blutkörperchen führen. Kombinationsbehandlung mit Kalziumantagonisten wird der- zeit nicht empfohlen. Eine gleichzeitige Verabreichung von Schmerzmitteln oder nichusteroidalen Antirheu- matika kann den blutdrucksenkenden Effekt von PRES vermindern. Bei gleichzeitiger Allopurinol-Gabe sind die Leukozytenzahlen im Blut zu kontrollieren. Die Wirkung von Alkohol kann verstärkt werden. Dosierung:
PRES kann vor, mit und nach den Mahlzeiten eingenommen werden. Leichte Hypertonie, renovaskuläre Hypertonie, Patienten mit Diuretika-Vorbehandlung: initial 10 mg einmal täglich : Mittelschwere bis schwere Hypertonie: initial 20 mg einmal täglich. Herzinsuffizienz: initial 10 mg (2 x 5 mg). übliche Dosis liegt für alle Indikationen zwischen 10 bis 40 mg einmaltäglich. Erhaltungsdosis richtet sich nach dem Ansprechen des Blutdrucks bzw. der Besserung der Herztätigkeit. Dosierung bei eingeschränkter Nieren- funktion reduzieren, s. ausführliche Gebrauchsinformation. Handelsformen und Preise: PRES 5 mg: 30 INO/50 IN21/100 (031 Tabletten DM 55,10/86,20/181,45, Anstaltspackungen. PRES 10 mg: 30 IN11/50 IN2I/100 IN3I Tabletten DM 63,10/99,00/186.15: Anstaltspackungen. PRES 20 mg: 30 IN11/50 IN21/
100 (N3) Tabletten DM 72.15/113.30/213.40 : Anstaltspackungen. Stand 11/84