D
ie Ejaculatio praecox (EP) ist das häufigste sexu- elle Funktionsproblem des Mannes (1–3) und wird nur teilweise verstanden. Die EP ist auch kulturellen und sozioökonomischen Einflüssen unterworfen; dies er- schwert eine genaue Definition. Sowohl Schwierigkeiten bei der Definition als auch unterschiedliche Studiendesigns beeinträchtigen die Erhebung von Prävalenzraten und begründen die hohe Streubreite in der Literatur (1–3).Häufig wird der vorzeitige Samenerguss als vorwiegend psychoreaktives Problem angesehen. Der Nachweis neu- robiologischer Komponenten und die Möglichkeit, medi- kamentös einzugreifen, werden nur wenig berücksichtigt.
Ziel und Methode der Übersichtsarbeit
Der Beitrag gibt eine Übersicht über die Diagnostik und Therapie der Ejaculatio praecox. Hierbei wird insbesonde- re eingegangen auf die schwierige Definitionsfindung so- wie auf Prävalenz, Ätiologie, Risikofaktoren, Diagnostik und Therapie. Die Literatursuche erfolgte im März 2007
über PubMed ohne zeitliche Beschränkung mit den Stich- worten „premature ejaculation“, „prevalence“, „etiology“,
„diagnostics“, „therapy“. Aufgrund der vielen Publikatio- nen wurden systematische Übersichten und – wenn vor- handen – Metaanalysen randomisierter kontrollierter Studien ausgewählt. Diese wurden identifiziert und an- schließend mit den inhaltlichen Kriterien verknüpft. Wenn mindestens 3 der Autoren unabhängig voneinander die Arbeit als relevant beurteilten, wurde sie berücksichtigt.
Definition
Neben quantifizierbaren und reproduzierbaren Merkma- len wie der Ejakulationslatenzzeit sollte auch der persön- liche Leidensdruck eines oder beider Partner berücksich- tigt werden. Am häufigsten wird die EP durch eine Ab- weichung von normalen Werten der intravaginalen Eja- kulationslatenzzeit (IELT, „intravaginal ejaculatory la- tency time“) definiert. Dies ist die Zeit von der Penetrati- on bis zum Samenerguss. Masters und Johnson formu- ÜBERSICHTSARBEIT
Einführung in die Diagnostik und Therapie der Ejaculatio praecox
Michael J. Mathers, Jan Schmitges, Theodor Klotz, Frank Sommer
ZUSAMMENFASSUNG
Einleitung: Die Ejaculatio praecox (EP) ist durch den Verlust einer willentlichen Ejakulationskontrolle gekennzeichnet.
Dies lässt sich durch eine verkürzte intravaginale Latenz- zeit bis zur Ejakulation objektivieren. Die durchschnittliche Prävalenz beträgt etwa 25 %. Bisher gibt es keine kausale Therapie, weil die genaue Ätiologie noch ungeklärt ist. Zu- nehmend wird die Rolle von Serotonin im Ejakulationspro- zess diskutiert. Neben einer Verhaltenstherapie werden sowohl Psychopharmaka, insbesondere Serotonin-Wieder- aufnahmehemmer, als auch Phosphodiesterase-5-Hemmer erfolgreich angewendet. Methoden: Selektive Literatur- recherche in PubMed mit den Schlüsselwörtern „premature ejaculation“, „prevalence“, „ethiology“, „diagnostics“,
„therapy“. Ergebnisse: Die exakte Sexualanamnese ist zur Abklärung möglicher Ursachen der EP unabdingbar. Es wird zunehmend klar, dass dieses Beschwerdebild neben einer psychogenen Komponente auch eine neurophysiolo- gische Grundlage hat und möglicherweise Serotonin eine Rolle spielt. Eine effektive Behandlung setzt ein gründli- ches Verstehen der Pathopysiologie voraus; neben einer Psychotherapie gibt es effektive medikamentöse Behand- lungsmöglichkeiten. Diese Interventionen können einen positiven Einfluss auf das Sexualleben des Patienten haben. Dtsch Arztebl 2007; 104(50): A 3475–80 Schlüsselwörter: Sexualmedizin, Ejaculatio praecox, Ejakulationskontrolle, Therapiekonzept, Serotonin, Psycho- therapie
SUMMARY
Introduction Into the Diagnostics and Treatment of Premature Ejaculation
Introduction: Premature ejaculation (PE) is a subjective experience characterized by a short intravaginal ejacula- tory latency time and decreased ejaculatory control. The prevalence of premature ejaculation is approximately 25%.
The etiology is unknown and there is no causal treatment.
The significant role of serotonin during ejaculation is currently being widely discussed. Besides behavioural treatments, specific serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) as well as phosphodiesterase 5 inhibitors are being used with success. Methods: Selective literature review using PubMed with the keywords premature ejaculation, preva- lence, etiology, diagnostics, therapy. Results: A thorough sexual history is mandatory in order to evaluate the poten- tial causes of PE. Although the exact etiology of PE is not fully understood it is becoming increasingly clear that this condition has a neurophysiological, pychogenic, and psy- chological element, with probable serotonin involvement.
Effective treatment requires a thorough understanding of the underlying pathophysiology. Besides psychotherapy there are effective treatments, which can significantly im- prove the patient's sexual quality of life.
Dtsch Arztebl 2007; 104(50): A 3475–80 Key words: sexual medicine, premature ejaculation, ejaculation control, treatment, serotonin, psychotherapy
Urologische Gemeinschaftspraxis Remscheid, Kooperationspraxis der Klinik für Urologie und Kinderurologie, Klinikum Wuppertal, Universität Witten/Her- decke: Dr. med.
Mathers, FEBU Institut für Männer- gesundheit – Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitäts- Klinikum, Hamburg- Eppendorf: Dr. med.
Schmitges, Prof. Dr.
med. Sommer Klinik für Urologie, Andrologie und Kinder- urologie am Klinikum Weiden: Prof. Dr. med.
Klotz, MPH
lierten eine der ersten Definitionen in den 1970er-Jahren als „Unvermögen den Zeitpunkt der Ejakulation lang ge- nug zu verzögern, damit die Partnerin in 50 % der Fälle zu einem Höhepunkt kommt“ (3). Kontrolle über den Zeitpunkt der Ejakulation und sexuelle Befriedigung des Mannes als auch der Partnerin sind mögliche Komponen- ten und werden von den gängigen Klassifikationssyste- men und den Leitlinien großer urologischer Vereinigun- gen (4, 5) berücksichtigt. Definitionen der vorzeitigen Ejakulation durch Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, edition 4 (DSM-IV), International Classification of Diseases (ICD-10) und andere enthalten generell den Hinweis auf 3 zentrale Aspekte (e1, e2):
cverkürzte intravaginale Latenzzeit bis zur Ejakula- tion
cVerlust von willentlicher Ejakulationskontrolle cLeidensdruck des Betroffenen oder der Partnerin.
Den Leidensdruck der Partnerin berücksichtigen al- lein das DSM-IV und die Leitlinien der American Uro- logical Association (AUA) (Tabelle 1).
Die Empfindung was „normal“ ist, variiert und ist sub- jektiv. Die gefühlte normale Durchschnittszeit von Pene- tration bis Ejakulation beträgt zwischen 7 und 14 min und zeigt geografische Unterschiede. Meistens schätzten Frauen die Zeit etwas kürzer ein (Tabelle 2) (6).
Waldinger ermittelte bei 491 Männern aus 4 europäi- schen Ländern und den USA eine mediane IELT von 5,4 min (Grafik 1) (7). Analysiert nach Land, Alter, Zirkum- zisionsstatus und Kondomgebrauch war die IELT bei höherem Alter (> 51) und türkischer Herkunft signifi- kant verkürzt, wobei in allen Subgruppen im Median 8- mal monatlich Geschlechtsverkehr stattfand (7). Wenn man hier die 0,5. und 2,5. Perzentile zur Krankheitsdefi- nition wählt, ergibt sich ein Bereich zwischen 0,9 und 1,3 min. Als Instrument zur standardisierten psychome- trischen Erfassung können Fragebögen dienen. Vali- dierte Fragebögen sind der IPE („index of premature ejaculation“) (8) und der arabische IPE (e3). Der IPE (8) umfasst 10 Punkte, mit denen sexuelle Befriedigung, Ejakulationskontrolle und Leidensdruck beschrieben werden. Die sexuelle Zufriedenheit der Partnerin oder des Partners wird hier nicht berücksichtigt. In Kombina- tion mit der Zeitmessungen der IELT bestehen somit 2 Werkzeuge, das Krankheitsbild der EP zu erfassen. Fra- gebogen und Zeitmessungen bilden keine realen Bedin- gungen ab – für die Praxis ist der persönliche Leidens- druck entscheidend.
In der „Second International Consultation on Erectile and Sexual Dysfunction“ (e4) wird „frühe Ejakulation“
oder „rasche Ejakulation“ anstelle von „vorzeitiger Eja- kulation“ vorgeschlagen. Ein möglicher Begriff könnte
„vorzeitiger Orgasmus“ sein, weil nicht die Ejakulation gestört ist, sondern der Orgasmusreflex zu früh aus- gelöst wird. Neben dem ausschließlich vorzeitigen Or- gasmus könnte jene Form unterschieden werden, die mit der erektilen Dysfunktion vergesellschaftet ist. Die se- kundäre Form tritt infolge einer erektilen Dysfunktion oder Appetenzminderung auf.
Prävalenz
In der Global Study of Sexual Attitudes and Behaviours (GSSAB) (1, 2) wurde die Häufigkeit der EP ermittelt.
Weltweit nahmen an dieser Studie 27 500 Männer und Frauen im Alter zwischen 40 und 80 Jahren teil. Sie gilt als die größte epidemiologische Studie zur Sexualität und deren Störungen. Die GSSAB gibt Prävalenzraten bis zu circa 30 % an. Geografische Unterschiede sollten vor dem soziokulturellen Hintergrund der verschiedenen Länder betrachtet werden. Bei ausgewählten Patienten hat man Prävalenzraten weit über 50 % ermittelt (e5, e6).
Geografische und regionale Unterschiede
In der GSSAB ist die EP die häufigste sexuelle Dys- funktion mit der höchsten Prävalenz in Asien, Zen- tral- und Südamerika (Grafik 2) (2). Die Erklärung für diese Prävalenzen ist der hohe Stellenwert weiblicher Sexualität in diesen Gesellschaften (9, 10). In Ostasien ist trotz patriarchalischer Gesellschaftsstruktur und niedrig beschriebener sexueller Aktivität (9) die tantri- sche und taoistische Philosophie verankert. Die sexuel-
* nach (4, 5, 6, e2); AUA, American Urological Association;
EAU, European Association of Urology TABELLE 1
Definition der Ejaculatio praecox*
Quelle Definition
DSM-IV Persistierende oder wiederkehrende Ejakulation mit minimaler sexueller Stimulation vor oder kurz nach der Penetration und bevor die Person es wünscht.
Dieser Zustand muss ebenfalls merklichen Leidensdruck oder zwischenmenschliche Schwierigkeiten erzeugen.
ICD-10 Die Unfähigkeit, die Ejakulation suffizient zu kontrollieren, dass beide Partner Freude am sexuellen Akt haben, weil die Ejakulation vor oder sehr kurz nach Beginn des Geschlechts- verkehrs erfolgt (wenn ein Zeitlimit erforderlich ist, innerhalb von 15 sec) oder weil die Ejakulation ohne suffiziente Erektion für Geschlechtsverkehr stattfindet. Das Problem tritt nicht aufgrund einer längeren sexuellen Abstinenz auf.
EAU-Leitlinien Die Unfähigkeit, die Ejakulation für einen „suffizienten“
Zeitraum vor der vaginalen Penetration zu kontrollieren.
Dies bedingt keine Beeinträchtigung der Fertilität, wenn eine intravaginale Ejakulation stattfindet.
AUA-Leitlinien Ejakulation, die früher als gewünscht, entweder vor oder kurz nach Penetration, stattfindet und zu Leidensdruck eines oder beider Partner führt.
TABELLE 2
Geschätzte intravaginale Latenzzeit (IELT) von Frauen und Männern in verschiedenen Ländern (6)
Land (n = m/w) Geschätzte IELT Geschätzte IELT Männer (min) Partnerinnen (min)
USA (606/300) 13,6 11,2
Großbritannien (315/222) 9,9 8,5
Frankreich (301/203) 9,3 8,4
Deutschland (328/201) 6,9 7,4
Italien (304/206) 9,6 8,6
len Traditionen stellen den weiblichen Orgasmus in den Mittelpunkt (10). Hiermit einher geht die Wahrnehmung der Männer, dass ein zu früher Samenerguss ein Pro- blem darstellt. Die Koexistenz von vorzeitigem Sa- menerguss und weiblicher Anorgasmie stützt diese Be- obachtung (Grafik 2).
Andere Faktoren
Die erektile Dysfunktion (ED) kann als Komorbidität, Ursache oder Effekt der EP betrachtet werden. Eine Ver- gesellschaftung der EP mit niedrigem Bildungsniveau wurde ebenfalls beschrieben (2). Männer ohne Hoch- schulabschluss in Zentral- und Südamerika und dem mittleren Osten haben eine zweimal höhere Wahr- scheinlichkeit, an einer EP zu erkranken. Im mittleren Osten scheint auch eine schwierige finanzielle Situation einen negativen Einfluss zu haben (2). Unregelmäßiger Geschlechtsverkehr kann zum vorzeitigen Samenerguss führen; dies bestätigt die GSSAB.
Ätiologie und Risikofaktoren
Psychogene und organische Komponenten können in der Ätiologie eine Rolle spielen. Angststörungen kön- nen eine Schlüsselrolle in der Entwicklung einer EP ha- ben (11). Ein kausaler Zusammenhang zwischen Angst- und männlichen Sexualstörungen konnte aber bisher noch nicht nachgewiesen werden. Ob Angststörungen Folge oder Ursache der EP sind, ist unklar (12). Die Angst vor dem vorzeitigen Orgasmus kann das sexuelle Erleben des Paares einschränken (3, 8, 9). Es gibt weite- re psychologische Risikofaktoren, die mit der EP asso- ziiert werden. Am häufigsten werden sexuelle Unerfah- renheit, wenig sexuelle Aktivität und Ängstlichkeit angegeben (3). Organische Risikofaktoren sind Harn- wegsinfekte und Diabetes mellitus (e7). Nebenwirkungen mancher Medikamente wie Opiate und Sympathomime- tika können einen vorzeitigen Samenerguss bedingen (e8). Die häufigste Komorbidität der EP mit bis zu 30 % ist die erektile Dysfunktion (13, 14). Sie sollte vorrangig behandelt werden.
Rolle von Serotonin im Ejakulationsprozess Neben Hormonen beeinflussen auch verschiedene Neu- rotransmitter die sexuelle Aktivität und den Ejakula- tionsprozess. Ein erhöhter Serotonin-Spiegel im Gehirn von Menschen und Ratte heben die Schwelle zur Ejaku- lation an (e9). Die Beeinträchtigung männlicher Sexua- lität wurde serotonergen Neuronen der medialen Raphe- Kernen zugeschrieben, deren Hemmfunktion auch ver- antwortlich für die Refraktärzeit zwischen den Ejaku- lationen sein soll (e10). Nicht selektive Aktivierung der Serotonin-Rezeptoren führt zu einer dosisabhängi- gen Verlängerung der Ejakulationslatenzzeit bis hin zur Anejakulation (15).
Diagnostik
Die Diagnostik ist problematisch. Für die klinische Pra- xis hat man qualitative und quantitative Merkmale ent- wickelt, die sich noch nicht vollständig durchgesetzt ha- ben. Nur ein Teil der Männer mit EP erhält ärztliche Hil-
fe (16). Die meisten Männer mit Sexualstörungen wür- den ein ärztliches Gespräch begrüßen, aber nur ein klei- ner Teil gibt an, das Gespräch selbstständig beginnen zu wollen (16, e11).
Die GSSAB-Studie zeigte, dass nur 18 % der Männer mit einem sexuellen Problem medizinische Beratung er- halten hatten (1). In einer anderen Studie gaben ledig- lich 1 % der über 40-jährigen Männer an, dass sie über- haupt eine medizinische Behandlung ihrer Ejaculatio praecox erfuhren, obwohl sie den behandelnden Ärzten hiervon berichtet hatten (1). Zu ähnlichen Resultaten gelangte eine große anonyme, multinationale Internet- Studie (17). Man kann davon ausgehen, dass weniger Patienten ärztlichen Rat bei einer EP erhalten als bei ei- ner erektilen Dysfunktion (18). Von besonderer Bedeu- tung ist eine ausführliche Sexualanamnese, die Fragen nach sexuellen Erfahrungen, der sexuellen Entwick- lung, dem Ablauf der sexuellen Reaktion und bereits an- gewendeten Vermeidungsstrategien beinhaltet. Inwie-
GRAFIK 1
GRAFIK 2
Verteilungsmuster der durchschnittli- chen Ejakulations- latenzzeit von 491 Paaren in Europa und den USA. Aus:
Waldinger et al.:
A multinational population survey of intravaginal ejacu- lation latency time;
modifiziert nach (7)
Prävalenz der EP in 7 Regionen. Es wur- de gefragt, ob man während der letzten 12 Monate für einen Zeitraum von min- destens 2 Monate zu schnell zum Or- gasmus kam. Aus:
Laumann et al.:
Sexual problems among women and men aged 40–80 y:
prevalence and cor- relates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors; mo- difiziert nach (2)
weit die Angst vor dem vorzeitigen Orgasmus das sexu- elle Erleben einschränkt, sollte außerdem eruiert wer- den (16). Die Anamnese ist meist auch schon ein Teil des Therapiekonzepts, weil hier bereits angesprochen werden kann, ob der Orgasmus mit negativen Empfin- dungen besetzt ist.
Liegt die Dauer zwischen dem Einführen des Penis und der Ejakulation regelmäßig unter 2 min, ist die Krankheitsdefinition EP erfüllt (7). In der Praxis wird eine Ejaculatio praecox vor allem dann diagnostiziert, wenn die willentliche Kontrolle der Ejakulation versagt und die Partnerschaft hierunter leidet.
Therapie
Auch bei zugrunde liegenden organischen Störungen der Ejaculatio praecox spielen psychoreaktive Kom- ponenten eine zentrale Rolle. Die medikamentöse Behandlung zielt auf die Symptomatik. Psychothera- peutisch sollten etablierte Therapien aus der Verhal- tenstherapie angewendet werden (3, e11, e13). Wenn möglich, sollte die Partnerin miteinbezogen werden.
Bei einer Paartherapie ist es hilfreich, wenn der Patient in einer festen Beziehung lebt, die sexuelle Problematik als zentrales Hindernis für eine befriedigende Bezie- hung erlebt wird und wenn beide Partner an der Be- handlung interessiert sind. Das gemeinsame Herange- hen an das Problem führt in einigen Fällen bereits zum Erfolg und unterstützt alle weiteren Maßnahmen. Hier- durch kann auch der Erfolgsdruck vermindert werden, zum Beispiel, indem im ersten Schritt Sex ohne Ge- schlechtsverkehr empfohlen wird.
Es existieren für alle Therapieformen kontrollierte Studien (Kasten 1). Die unterschiedlichen Studiende- signs erschweren jedoch die Interpretation der medi- kamentösen Therapien, die im Einklang mit den AUA-Leitlinien von 2004 stehen (e15). Hiervon ausge- nommen ist Dapoxetin, weil hierzu erst nach 2004 kon- trollierte Studien mit höherem Evidenzgrad publiziert wurden; zu Vardenafil und Tadalafil gibt es nur verein- zelt Studien.
Manchen Männern hilft ein vorangegangener Orgas- mus, die Ejakulation zu verzögern. In einigen Fällen kommt als Sexualtherapie eine Sensibilisierung für den Ejakulationszeitpunkt infrage. Über verschiedene Tech- niken können die betroffenen Männer lernen, den Pro- zess bis zu dem Zeitpunkt, der als Unausweichlichkeits- punkt bekannt ist, wahrzunehmen und ihn zu beeinflus- sen. Vor allem die Stopp-Start-Methode (e13) und die Squeeze-Methode nach Masters und Johnson (3) haben sich in der Behandlung bewährt, aber auch diese sind nicht unumstritten.
In der Literatur sind die meisten Studien der EP we- der prospektiv, randomisiert, kontrolliert, verblindet oder durch die Messung der IELT quantifiziert und er- füllen nicht die strengen Kriterien evidenzbasierter Stu- dien (e14). Vielmehr existieren relativ kleine Kohorten von Patienten ohne Langzeitverlauf (e14). Ein Komitee der AUA erstellte 2004 Leitlinien, die im Konsens ver- abschiedet wurden (e15).
Stopp-Start-Methode
Hierbei soll gelernt werden, die eigene Erregung besser wahrzunehmen und zu steuern. In einem ersten Schritt masturbiert der Mann und stoppt die Masturbation je- weils kurz vor der kritischen Schwelle, dem Unaus- weichlichkeitspunkt. Eine weitere Stimulation unter- bleibt (Stopp-Signal) bis der Patient sich wieder auf ei- nem deutlich niedrigeren Erregungsniveau befindet. Es erfolgt erneut eine sexuelle Reizung. Dieses Stoppen und Starten wiederholt der Patient, bis hierdurch eine gewisse Kontrolle der Erregung erreicht wird (e13).
Squeeze-Methode
Bei einer Modifikation der Stopp-Start-Übung, der Squeeze-Technik, soll der Mann zuerst über ein Sen- sualitätstraining seine Erregung bewusster wahrneh- men. Danach erlernt er, den Zeitpunkt der ungewollten Ejakulation genauer wahrzunehmen und in einem wei- teren Schritt zu beeinflussen. Durch einen mit der Dau- menspitze erzeugten Druck im Frenulumbereich wird hierbei der Ejakulationsreflex unterbrochen (Grafik 3) KASTEN 1
Therapie
cKörpergefühl des Mannes stärken – Stopp-Start-Methode – Squeeze-Methode
cPsychotherapie/Sexualtherapie cMedikamentöse Therapie
– lokal: Lidocain, Prilocain
– systemisch: Psychopharmaka: Clomipramin, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (Fluoxetin, Sertralin, Paroxetin und Dapoxetin) und PDE-5-Inhibitoren (Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil)
GRAFIK 3 Squeeze-Technik –
durch einen mit der Daumenspitze erzeugten Druck im Frenulumbereich wird der Ejakula- tionsreflex unter- brochen. Die Darstellung zeigt die Anwendung der Squeeze-Technik mithilfe einer zweiten Person.
(3). Optimalerweise sollten die Übungen in entspann- ter Atmosphäre im Rahmen einer Paartherapie einge- setzt werden.
Masters und Johnsons (3) berichteten 1970 über 186 Männer, die mit verschiedenen verhaltenstherapeuti- schen Ansätzen, einschließlich der Squeeze-Technik, behandelt wurden. Hier zeigte sich eine Erfolgsrate von über 90 % unmittelbar nach der Therapie. Diese Er- folgsraten wurden von anderen Arbeitsgruppen nicht erreicht (e12). Hawton et al. (e12) berichten über Er- folgsraten unmittelbar nach verhaltenstherapeutischen Therapien von 64 %. Alle Langzeitberichte bestätigen, dass nach der Therapie die EP die Tendenz aufweist, er- neut aufzutreten (19).
Medikamentöse Therapie
In Fällen, in denen eine Psychotherapie unzureichend oder erfolglos geblieben ist, können verschiedene Medi- kamente eingesetzt werden.
Lokalanästhetika (zum Beispiel Lidocain oder Prilo- cain) werden auf die Glans penis aufgetragen und setzen die Erregbarkeit des Penis herab (e16). Die Wirkung tritt in der Regel nach etwa 20 min ein und kann im Verlauf des Geschlechtsverkehrs allerdings auch die Empfin- dungen der Partnerin beeinträchtigen. In doppelblinden, randomisierten placebokontrollierten Studien konnten signifikante IELT-Verlängerungen (> 5 min) und eine signifikant verbesserte Patientenzufriedenheit erreicht werden (20, e17, e18). Für alle oral medikamentösen Ansätze gibt es keine Zulassung, und Dosierungen wei- chen von den zugelassenen Indikationen ab.
Psychopharmaka wie Clomipramin und Serotonin- Wiederaufnahmehemmer (SSRI), wie zum Beispiel Fluoxetin, Sertralin und Paroxetin, sollten mehrere Stunden vor dem gewünschten Koitus eingenommen werden, um die Zeit bis zur Ejakulation hinauszuzö- gern. Paroxetin ist hierbei am wirksamsten (21). Eine prospektive doppelblinde randomisierte Crossover- Studie ergab, dass alle erwähnten Medikamente die IELT signifikant verlängern (22). Entsprechend wur- den diese Medikamente und die erwähnten Lokalanäs- thetika als Therapiemöglichkeit in den amerikanischen Leitlinien aufgenommen (e15). Dapoxetin befindet sich noch im Zulassungsverfahren, hat einen schnellen Wirkungseintritt und eine vergleichsweise kurze Halb- wertszeit (23).
Durch die bedarfsweise steuerbare Einnahme konnte in einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrol- lierten, Phase-3-Studie die Ejakulation signifikant um 3 min verzögert werden (23). An der Studie nahmen 2 614 Männer teil, die entweder 30 mg oder 60 mg Da- poxetin in der Verumgruppe erhielten.
Seit 2001 gibt es Studien zur Therapie der EP mit Phosphodiesterase-5(PDE-5)-Hemmern (Sildenafil seit Kurzem auch zu Vardenafil und Tadalafil), auch in Kombination mit selektiven Serotonin-Wiederaufnah- mehemmern (SSRI). Die meisten Untersuchungen sind jedoch nicht doppelblind und placebokontrolliert, und häufig wurde die IELT nicht gemessen (24). Dies schränkt die Aussagekraft hinsichtlich Effektivität und
Vergleichbarkeit ein. Salonia et al. verglichen in einer prospektiven Studie die Effektivität von Paroxetin allei- ne und in Kombination mit Sildenafil bei 80 potenten EP-Patienten (25). Die Kombination von Paroxetin und Sildenafil verbesserte die IELT im Vergleich zur alleini- gen Gabe von Paroxetin signifikant auf über 5 min (25).
Auch die Resultate anderer Studien sind ähnlich ermuti- gend. (22, 23, 24). In den AUA-Leitlinien wird lediglich Sildenafil berücksichtigt (5). Vereinzelte Studien zu Vardenafil und Tadalafil wurden erst nach Publikation dieser Leitlinie im Jahr 2004 veröffentlicht. Aufgrund ihres geringen Nebenwirkungsprofils und der Möglich- keit des Einsatzes im Bedarfsfall können PDE-5- Inhibhitoren für die Behandlung der EP eingesetzt wer- den, vor allem wenn gleichzeitig eine erektile Dysfunk- tion besteht.
Die medikamentöse Behandlung kann eine Ejaculatio praecox nicht heilen, das Problem besteht nach dem Ab- setzen der Medikamente weiterhin. Aufgrund möglicher negativer Nebenwirkungen sollten diese erst als letztes Mittel eingesetzt werden.
Fazit
Die Ejaculatio praecox ist die häufigste männliche Se- xualstörung. Offensichtlich wird diese Störung vielfach nicht im Rahmen eines ärztlichen Gespräches vom Pati- enten angesprochen. In der Praxis kann oft durch eine gezielte Sexualanamnese die Diagnose gestellt werden.
Zurzeit ist eine kausale Therapie nicht bekannt. Den- noch sind einzelne Therapien Erfolg versprechend. Ne- ben psycho- und verhaltenstherapeutischen Maßnah-
KASTEN 2
Zusammenfassung
cDie Ejaculatio praecox ist das häufigste sexuelle Funktionsproblem des Mannes und starken kulturellen Einflüssen unterworfen.
cDefiniert ist die EP durch eine verkürzte intravaginale Latenzzeit bis zur Ejakulation, den Verlust von willentli- cher Ejakulationskontrolle und geprägt durch einen per- sönlichen Leidensdruck der Beteiligten.
cZur Diagnostik gehört neben der ausführlichen Sexualanamnese die Eruierung des Leidensdrucks und gegebenenfalls die Paardynamik sowie der Stellenwert der Sexualität.
cPsychotherapeutisch werden etablierte Therapien mit verschiedenen Ansätzen aus den Bereichen der Sexualtherapie zum Beispiel die Stopp-Start-Methode und die Squeeze-Methode nach Masters und Johnson genutzt.
cMedikamentös werden neben Lokalanästhetika, Psy- chopharmaka wie Clomipramin und Serotonin-Wieder- aufnahmehemmer (SSRI) als auch PDE-5-Inhibitoren verabreicht.
men werden Psychopharmaka, wie zum Beispiel Seroto- nin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), sowie Phospho- diesterase-5-Inhibitoren erfolgreich eingesetzt (Kasten 2).
Die geeignete Therapie verbessert oft die Lebensqualität des Patienten und hat auch häufig einen positiven Ein- fluss auf die Partnerschaft (Fallvignette).
Interessenkonflikt
Dr. Schmitges erhält Zuwendungen von Bayer-Schering, Prof. Sommer erhält Zuwendungen von Bayer-Schering und Pfizer. Dr. Mathers und Prof. Klotz er- klären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 9. 3. 2007, revidierte Fassung angenommen: 22. 10. 2007
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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Michael J. Mathers, FEBU Fastenrathstraße 1
42853 Remscheid
E-Mail: drmathers@urologie-remscheid.de FALLVIGNETTE
Ein 67-jähriger verheirateter erfolgreicher Unternehmer, bei dem seit Jahren der Bluthochdruck medikamentös gut eingestellt ist, berichtet über eine Ejaculatio praecox. In letzter Zeit ist höchstens ein Koitus pro Monat „auf die Schnelle“
möglich, wenn seine Partnerin ihn maximal stimuliert, dann auch Ejakulation in wenigen Sekunden. Die Ehefrau zeigt Verständnis und hält die Sexualität nicht für das Wichtigste im Leben.
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Abdomen, Genitale und rektale Untersuchung in der körperlichen Untersuchung unauffällig, internationaler Index für die erektile Funktion (IIEF): 15 Punkte (nor- mal > 25 Punkte), RR 140/95 mm Hg, Testosteron, Prolaktin, Blutbild, TSH und Glucose im Normbereich.
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Es wird die Einleitung einer Paarsexualtherapie zur Verdeutlichung von Wün- schen beider Partner empfohlen. Parallel wurde aufgrund des Verdachts auf eine sekundäre Ejaculatio praecox ein kontrollierter Versuch mit PDE5-Inhibitoren in der mittleren Dosis durchgeführt. Die Kostenproblematik wird mit dem Patienten besprochen.
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Die sexualtherapeutische Begleitung über 3 Monate verbesserte die Sprachlosig- keit bezüglich der sexuellen Wünsche beider Partner. Die Erektionsqualität hat sich unter einer PDE5-Inhibitoren-Therapie gebessert, wobei die Medikation nur gele- gentlich benötigt wird. Die Ejaculatio praecox besserte sich im Laufe der Paarthera- pie, sodass diesbezüglich kein Leidensdruck mehr beim Patienten besteht.
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