Staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut Venloer Straße Köln Vorlagen Inhalt

Vorlagen

Inhalt

Mitteilung zur praktischen Ausbildung ... 2

Anschreiben an den Arzt (zum Konsiliarbericht) ... 3

Daten zum Patienten-Erstkontakt ... 4

Patientenerklärung ... 5

Informationen über die Rahmenbedingungen der Psychotherapie ... 6

Schweigepflichtentbindung ... 7

Rechnung Ausfallhonorar ... 8

Ausbildungsbescheinigung zur Vorlage beim Gutachter ... 9

Beispielhafter Aufbau eines Berichts an den Gutachter ... 10

Verhaltensanalyse nach Kanfer ... 11

Patienten-Aktendeckblatt ... 13

Therapieauswertung ... 14

Aktendeckblatt ehemaliger Patient... 15

Sitzungsprotokoll ... 16

Bericht an den Arzt ... 17

Mitteilung über die Beendigung der Verhaltenstherapie ... 18

Abschlussbericht an den Arzt ... 19

Leitfaden für die Dokumentation von Ausbildungs- und Prüfungsfällen ... 20

Stand Februar 2016

Mitteilung zur praktischen Ausbildung

Ab dem ……….……. beginne ich die Fallarbeit unter Supervision in folgender Praxis:

Name der Lehrpraxis:

…………...……….……….……….

Anschrift:

……….………..

………..……….

Datum Vor- und Nachname in Druckbuchstaben Unterschrift

Anschreiben an den Arzt (zum Konsiliarbericht)

Betreff:

Konsiliarbericht für: Nachname, Vorname, Geburtsdatum

Sehr geehrte/r ….,

die oben genannte Patientin möchte bei mir eine ambulante Psychotherapie beginnen.

Ich bitte Sie, für die Antragstellung den beiliegenden Konsiliarbericht auszufüllen.

Folgende Verdachtsdiagnose wurde gestellt: F XXX.

Als Therapieform wird die Verhaltenstherapie angewendet.

Bitte denken Sie daran, dass Ihre Unterschrift und Ihr Stempel auf allen vier Durch- schreibblättern erforderlich sind.

Vielen Dank für Ihre Mühe vorab, mit freundlichen Grüßen,

____________________________

(Unterschrift TherapeutIn)

Daten zum Patienten-Erstkontakt

Bitte das Formular möglichst am PC ausfüllen und an folgende E-Mailadresse schicken: erst- kontakt@avt-koeln.org oder den Ausdruck zufaxen unter: (0221) 258 564 20

Praxis:

Therapeut:

Patient

Vorname - bitte in Druckbuchstaben Nachname - bitte in Druckbuchstaben

Anfangsbuchstabe Geburtsdatum

Nachname TT MM JJJJ

Krankenkasse Anmerkungen

Datum

Patientenerklärung

Patientenerklärung zur Übermittlung eines Berichts zur psychotherapeutischen Behand- lung an den Hausarzt gemäß der EBM-Bestimmung in Abschnitt 2.1.4

Patienteninformation

Seit dem 01.01.2008 dürfen Psychotherapiesitzungen nur abgerechnet werden, wenn dem Hausarzt über die psychotherapeutische Behandlung schriftlich Bericht erstattet wird. Dieser muss zu Beginn und bei Psychotherapien, die länger als ein Jahr dauern, nach Ende der Be- handlung und zusätzlich einmal im Jahr erstellt werden. Ihre schriftliche Bestätigung ist not- wendig, aber sie kann jederzeit widerrufen werden. Wenn Sie als Patient einen Bericht an den Hausarzt nicht wünschen oder wenn kein Hausarzt angegeben werden kann, entfällt der Bericht.

Bitte bestätigen Sie folgendes mit Ihrer Unterschrift:

□ Ich bin damit einverstanden, dass mein Hausarzt einen schriftlichen Bericht erhält.

Name Hausarzt:

____________________________________________________________

□ Ich wünsche, dass auch die nachfolgenden Fachärzte eine Durchschrift des Berichtes an den Hausarzt erhalten:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

□ Ich habe keinen Hausarzt.

□ Ich bin nicht damit einverstanden, dass meinem Hausarzt über die Psychotherapie schriftlich berichtet wird. Sollten jedoch Informationen über die Psychotherapie für meinen Hausarzt wichtig sein, wird sich mein Psychotherapeut mit ihm nach Abspra- che mit mir in Verbindung setzen.

Datum: _________________________ ________________________________

Unterschrift des Patienten/der Patientin

Praxisstempel Krankenkasse bzw. Kostenträger

Name, Vorname des Versicherten geb. am:

Kassen-Nr.: Versicherten-Nr.: Status

Vertragsarzt-Nr.: VK gültig bis: Datum

Informationen über die Rahmenbedingungen der Psychotherapie

Sehr geehrter Patient, sehr geehrte Patientin,

Sie haben sich entschieden, eine Verhaltenstherapie zu machen. Im Folgenden lesen Sie ei- nige Informationen über die Rahmenbedingungen der Behandlung.

Grundlage einer erfolgreichen Behandlung ist die ausführliche Analyse der Entstehung Ihrer Probleme, der aktuellen Situation und der Bedingungen, welche die Probleme aufrechterhal- ten.

Nach der Problemanalyse und evtl. dem Einsatz von Testverfahren werden die Ziele für den Veränderungsprozess sowie ein Plan für die Behandlung gemeinsam von Ihnen und Ihrem Therapeuten erarbeitet. Wenn Ihnen etwas nicht verständlich oder nachvollziehbar er- scheint, fragen Sie bitte nach und lassen sich eine Erklärung geben. Auch wenn im Laufe der Therapie Fragen oder Einwände auftauchen, sollten Sie diese sobald wie möglich anspre- chen, um Missverständnisse, die zu Beziehungsstörungen führen könnten, zu vermeiden. Ihr Therapeut wird auf Ihre Fragen eingehen bzw. wird sich ebenfalls bemühen, Probleme wahr- zunehmen und anzusprechen. Eine konstruktive und vertrauensvolle Therapeut-Patient- Beziehung ist ein wichtiger Wirkfaktor für die erfolgreiche Behandlung!

Verhaltenstherapie ist eine zeitlich begrenzte Maßnahme mit dem Ziel, Ihre Probleme zu reduzieren bzw. Sie in die Lage zu versetzen, Ihre Probleme zukünftig selbst lösen zu können.

Die Kosten für eine Verhaltenstherapie werden unter bestimmten Voraussetzungen von der Krankenkasse übernommen. Dazu sind eine vorhergehende Antragsstellung und ggf. eine externe Begutachtung des Antrags notwendig. Beantragt werden jeweils bestimmte Stun- denkontingente: 25 Sitzungen Kurzzeittherapie (+ 20 Sitzungen Umwandlung in eine Lang- zeittherapie) oder 45 Sitzungen Langzeittherapie, jeweils zu verlängern um + 15 und + 20 bis max. 80 Sitzungen. Nach der Kostenzusage der Krankenkasse kann die Therapie beginnen.

Bitte halten Sie alle vereinbarten Termine pünktlich ein. Sollten Sie verhindert sein, ist der

Termin spätestens 2 Werktage vorher abzusagen. Für einen nicht rechtzeitig abgesagten

Termin, der nicht mehr anderweitig vergeben werden kann, fällt ein Ausfallhonorar in Höhe

von X Euro an, das von Ihnen selbst zu zahlen ist.

Schweigepflichtentbindung

Name der/s Patientin/en:

Name des/der Erziehungsberech- tigten, falls Pat./in ein Kind ist:

Geburtsdatum Patient/in:

Straße:

PLZ, Ort:

Hiermit entbinde ich

von der Schweigepflicht gegenüber

○ Die Schweigepflichtentbindung wird für eine einmalige Unterrichtung gewährt.

○ Die Schweigepflichtentbindung bezieht sich auf den gesamten Therapiezeitraum.

(Nichtzutreffendes bitte streichen)

__________________ ______________________________________________

(Ort, Datum) (Unterschrift von Patient/in bzw. des/r Erziehungsberechtigten)

Rechnung Ausfallhonorar

Betreff: Rechnung Ausfallhonorar

Sehr geehrte/r…,

den mit mir vereinbarten Termin am XXX um XX Uhr haben Sie leider nicht wie vereinbart 48 Stunden zuvor abgesagt.

Entsprechend unserer geschlossenen Therapievereinbarung stelle ich Ihnen daher diesen Termin in Rechnung.

Ausfallhonorar für 1 Sitzung am XXX:

Satz pro Sitzung: X € Gesamtsumme: X €

Bitte überweisen Sie die Rechnungssumme innerhalb von 14 Tagen nach Erhalt dieser Rech- nung unter Angabe der Rechnungsnummer auf folgendes Konto:

Kontoinhaber: _______________________

Konto Nr.: _______________________

Bankleitzahl: _______________________

Kreditinstitut: _______________________

Mit freundlichen Grüßen,

____________________________

(Unterschrift TherapeutIn)

Ausbildungsbescheinigung zur Vorlage beim Gutachter

Herr/ Frau Dipl.-Psych. / M. Sc. ……….. befindet sich in der zweiten Hälfte einer staatlich anerkannten Ausbildung zum/zur Psychologischen Psychotherapeu- ten/in bei der Akademie für Verhaltenstherapie in Köln und erfüllt die Anforderungen nach § 8 Psychotherapie-Vereinbarungen.

Die Psychotherapie wird in der Institutsambulanz der Akademie für Verhaltenstherapie (Ven- loer Str. 47-53) durchgeführt und von einem anerkannten Supervisor entsprechend den Richtlinien der PTV supervidiert.

Mit freundlichen Grüßen,

_______________________________ ___________________________

(AVT-Stempel)

Beispielhafter Aufbau eines Berichts an den Gutachter

0. Angaben zur Person

1. Anlass und spontan berichtete und erfragte Symptomatik 2. Biographische Anamnese und Krankheitsanamnese

a Familienanamnese; b Kindheit und Primärfamilie: Tipp: In Word kannst Du die Geschlechts-

zeichen

(für ♀) oder 2642 (für ♂) und dann jeweils direkt Alt+C ; c Soziale, schulische und berufliche

3. Psychischer Befund zum Zeitpunkt der Antragsstellung Psychopathologischen Befund beschreiben

Psychometrie: psychometrische Testergebnisse beschreiben

4. Somatischer Befund

siehe beigefügter Konsiliarbericht

5. Verhaltensanalytische Problemdefinition 5.a. Mikroanalyse

Sextern: O:

Remot, Rkogn, Rphys, Rverh:

C- kurzfristig, C- kurzfristig, C+ kurzfristig, C+ kurzfristig, C- langfristig, C- langfristig, C+ langfristig, C+ langfristig:

5.b. Makroanalyse

6. Diagnose

7. Therapieziele und Prognose 8. Behandlungsplan

Hiermit beantrage ich 45 Sitzungen Einzelverhaltenstherapie (je 50 Minuten), die üblicher- weise in wöchentlichem Abstand, gegen Ende in gedehnter Behandlungsfrequenz durchge- führt werden sollen.

Datum Ausbildungsteilnehmer Supervisor

Verhaltensanalyse nach Kanfer

Patienten-Chiffre Symptomatik

Diagnose

(auch unter differentialdiag- nostischen Aspekten) Lerngeschichte

(Psychologische Erklärung der Persönlichkeit und Reak- tionsweisen auf dem Hinter- grund der biografischen Da- ten. Modelle? Familienre- geln? Verluste? Überlebens- strategien? Lösungsversu- che?

Mikroanalyse

interne und externe Auslöser (SD)

Lebenssituation (z. B. welche Veränderungen führten zur Therapieaufnahme?) Organismus –Variable (O) Biologische und genetische Faktoren, Lernerfahrungen Persönlichkeitsstruktur, Schemata, Motive Reaktionen (R)



emotional



physiologisch



kognitiv



motorisch

Konsequenzen (C) kurzfristig



C+ Belohnung/ pos. Fol- gen



C- Bestrafung/ neg.

Auswirkungen



C+ Verlust positiver Ver-

stärker

ven Konsequenzen Konsequenzen (C) langfristig



C+ Belohnung



C- Bestrafung



C+ Verlust positiver Ver- stärker



C - negative Verstärkung, Vermeidung

Makroanalytische Zusam- menhänge (Immer-wenn- dann-Bez.? Typische Reakti- onsmuster? Lebensregeln?

Zielkonflikte?)

Aufrechterhaltende Bedin- gungen

Funktionalität

Selbstkontrolle, Ressourcen

Verhaltensdefizite

Verhaltensexzesse

Patienten-Aktendeckblatt

Name: Vorname:

Anschrift:

Telefon (privat): Telefon (dienstlich):

Handy: Geburtsdatum:

Überweisender Haus-/Facharzt:

Anschrift: Telefon:

Überweisung für Quartal _____________ ○ Überweisung für Quartal _____________ ○ Überweisung für Quartal _____________ ○ Überweisung für Quartal _____________ ○ Überweisung für Quartal _____________ ○ Überweisung Datenblatt zum Patienten-

Erstkontakt

o

wurde an die Verwaltung übermittelt Patientenerklärung zur Berichts-

pflicht

wurde unterschrieben

Schweigepflichtentbindung

wurde unterschrieben Ausfallhonorarformular/Praxisinfo

wurde unterschrieben Einverständniserklärung Tonband-/

Videoaufzeichnung

wurde unterschrieben

Antrag an die Krankenkasse

wurde von Patient unterschrieben und abge- schickt

LZT/ KZT

Kontingent von _____ Stunden wurde am

__________ genehmigt

Therapieauswertung

Patientin/Patient: Geburtsdatum:

Hausarzt: Facharzt:

Behandlungsbeginn: Behandlungsende:

Anzahl Sitzungen: Krankenkasse:

Eingangsdiagnose: Diagnose am Ende:

Symptomatik/Klagen/Beschwerden/Probleme:

Kurzbeschreibung des psychologischen Hintergrundes:

Therapieverlauf:

Einschätzung des Behandlungsergebnisses:

Ergebnisse der Veränderungsmessung:

Empfehlungen/Hinweise/Besonderheiten/weiteres Procedere:

Datum: Unterschrift:

Aktendeckblatt ehemaliger Patient

Name:______________________________ Vorname: _____________________________

Geburtsdatum:_______________________________________________________________

Behandlungszeitraum: _________________________________________________________

Behandler: _________________________ Anzahl Therapiestunden: _________________

Diagnose(n): _________________________________________________________________

Therapie beendet Therapie abgebrochen

Wechsel zu anderem Therapeuten

Sonstige Gründe für das Therapieende: ________________________________________

___________________________________________________________________________

Therapieverlauf und Zielerreichung, weitere (Behandlungs-) Empfehlungen:

Name: Datum: Sitzung:

Psychischer Befund - Beziehung

Erscheinungsbild / Orientierung / Mimik / Denken / Motorik / Wahrnehmung / Konzentration / Verhalten / Kontakt

Nachwirkungen – Erwartungen - Hausaufgaben der letzten Sitzung –

Themen der Sitzung – Methoden und deren Ziele – besondere Vorkommnisse/ Sitzungsverlauf:

Anamnese / Exploration / Beziehungsaufbau Methoden (z.B.: DBT, CBASP, ACT, IPT, EMDR):

Interventionen: Verhaltensanalyse / Situationsanalyse / Kogn. Techniken / operante Methoden (+/- Ver- stärkung, z. B. Prompting) / Verhaltensproben-,training,-planung (z. B. Selbstbeobachtung) / ACT-Elemente / Exposition / Auswertung der Hausaufgabe / Zielklärung / Selbstwertbearbeitung / Selbstverständnis, - akzeptanz / Musterunterbrechung / Metaphern / Disputation / Beziehungsklärung / Konfliktbearbeitung / Rollenspiele / Reizkonfrontation / Biographische Arbeit / Werteklärung / Krisenintervention / Teilearbeit / Motivationsklärung

Neue Absprachen/ Anregungen/ Hausaufgaben für die kommende Sitzung:

Befinden des Klienten: wenn 5:

1 2 3 4 5 o kein Verdacht auf Suizidalität

   o Verdacht auf Suizidalität (wenn ja, in Sitzungsverlauf Bezug da- rauf nehmen)

Anamnestisch relevante neue Infor- mationen – Veränderungen der aktu- ellen Lebenssituation:

Ideen/ Planung der nächsten Sitzung:

Bericht an den Arzt

Betreff:

Ihre Nachricht vom …

Sehr geehrte/r ….,

vielen Dank für die Ausstellung der Überweisung für o. a. Patient/in.

Auf unserem Gebiet wurde folgende Diagnose gestellt: XXX

Eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung in Einzelsitzungen wurde eingeleitet, bisher wurden XXX Sitzungen durchgeführt.

Die Anfangssymptomatik hat sich unter der Behandlung XXX noch nicht wesent- lich/bereits in einigen Bereichen/deutlich gebessert.

Eine Beendigung der Behandlung kann noch nicht abgeschätzt werden/erfolgt voraus- sichtlich im XXX Quartal 201X.

Mit freundlichen Grüßen,

____________________________

(Unterschrift TherapeutIn)

Mitteilung über die Beendigung der Verhaltenstherapie

Patientin/Patient: ……….

Sehr geehrte Damen und Herren,

oben genannte Patientin/oben genannter Patient hat ihre/seine Behandlung nach

………... Sitzungen Verhaltenstherapie am ……….. beendet.

Mit freundlichen Grüßen,

____________________________

(Unterschrift TherapeutIn)

Abschlussbericht an den Arzt

Betreff:

Abschlussbericht Verhaltenstherapie Patientin/Patient: ………...

Sehr geehrte/r…,

die Verhaltenstherapie Ihrer oben genannten Patientin / Ihres oben genannten Patienten wurde am ……….. beendet.

Nähere Informationen über den Verlauf der Therapie entnehmen Sie bitte der Therapie- auswertung in der Anlage.

Für Rückfragen stehe ich Ihnen gerne persönlich zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen,

____________________________

(Unterschrift TherapeutIn)

Leitfaden für die Dokumentation von Ausbildungs- und Prüfungsfällen

(Stand: März 2015)

Allgemeine Anmerkungen

Bis zur Prüfungsanmeldung sind nach PsychTH-APrV insgesamt 6 Therapien zu dokumentie- ren. Fünf der Falldokumentationen müssen Langzeittherapien (mind. 26 bewilligte Sitzungen) sein; eine der Dokumentationen kann eine Kurzzeittherapie mit mind. 15 bewilligten Sitzungen sein. Der Ausbildungsteilnehmer wählt zur Prüfungsanmeldung zwei Falldokumentationen aus, die er beim Landesprüfungsamt als Prüfungsfälle einreicht. Mindestens eine der beiden Prü- fungsdokumentationen ist dann die Grundlage für die mündliche Einzelprüfung.

Das Deckblatt zur Prüfungsfalldokumentation muss im Original persönlich vom Ausbildungsteil- nehmer, seinem Supervisor und der Ausbildungsleitung unterzeichnet werden. Die Prüfungs- falldokumentation wird von der Ausbildungsleitung angenommen, wenn sie den formalen Richt- linien entspricht und vom Supervisor abgezeichnet ist. Alle dokumentierten Fälle werden in der Lehrpraxis auch der Patientenakte hinzugefügt.

Gesamtumfang der Dokumentation: Die Falldokumentationen sollten keinesfalls mehr als 15 Seiten in einer moderaten Schriftgröße (mind. Arial 11 pt, einzeilig) umfassen. Bitte Seitenzah- len einfügen und ausreichend Seitenrand (rechts, links jeweils 2,5 cm) für Vermerke lassen!

Datenschutz: Die Dokumentation muss aus Datenschutzgründen anonymisiert werden. Es dür- fen keine Patientennamen angegeben werden.

Der folgende Leitfaden soll als Strukturierungshilfe für die Erstellung der Falldokumentationen dienen. Die Gliederung in der linken Spalte der Tabelle enthält alle notwendigen Punkte, die in der Dokumentation zu berücksichtigen sind. Die in der rechten Spalte eingefügten Leitfragen und ergänzenden Fragen können bei der Fallkonzeptualisierung hilfreich bzw. fallspezifisch relevant sein. Sie dienen als zusätzliche Anregungen für die Dokumentation und die Prüfungs- vorbereitung und sollten in der Supervision individuell besprochen werden.

1 Der in dem Prüfungsfall dokumentierte Therapieantrag ist nicht lediglich eine Kopie des Antrages vor der Therapie, sondern eine Überarbeitung, die sich aus dem Verlauf der Therapie ergibt. Nur so lässt sich ein Prüfungsfall „aus einem Guss“ herstellen.

I. THERAPIEANTRAG¹ LEITFRAGEN/ERGÄNZENDE FRAGEN 1. Angaben zur spontan berichte-

ten und erfragten Symptomatik

 Beschreibung der aktuellen Symptomatik auf den relevanten Ebenen: Verhalten,

Emotion, Kognition, Physiologie, Interaktion

 Welche Symptome schildert der Patient?

 Einordnung der Symptome: Was sind die Haupt- symptome, welche Symptome sind Folgesympto- me?

 Wie schätzen Sie den Schweregrad der Symptome ein?

 Wie lange dauern die Symptome schon?

 Welchen Leidensdruck vermittelt der Patient?

 Was war der Anlass für die Therapie?

 Wie war Ihr erster Eindruck? Welches Beziehungs- angebot vermittelte der Patient im Erstgespräch (z.

B. Hilfe suchend)?

 Sind andere Helfer und Helfersysteme an dem Fall beteiligt?

2. Lebensgeschichtliche Entwick- lung, Störungsanamnese

 Herkunftsfamilie

 Sozialverhalten

 Leistungsverhalten/Schule/ Beruf

 Beziehungsverhalten

(Partnerschaft/Ehe/soziale Bezie- hungen)

 Kritische Lebensereignisse

 Aktuelle Lebenssituation

 Aktuelles Gesundheitsverhalten (z. B. Konsum von Medikamen- ten, Psychopharmaka, Suchtmit- teln)

 Störungsanamnese

 Berichtet der Patient über frühere Behandlungsver- suche/ambulante oder stationäre Therapien (mit welchem Ergebnis)?

 Welche Lebensbedingungen liegen bei dem Patien- ten vor (familiärer Rahmen, wirtschaftliche Situati- on, Schul-, Ausbildungs- oder Berufssituation, sozi- ale Bezüge, Netzwerke, Beziehung zu den Eltern, Persönlichkeit der Eltern)?

 Gib es relevante Informationen zum Lebenslauf (z.

B. in Bezug auf Geburt, Schuleintritt und -wechsel, Ausbildung, Berufslaufbahn, langfristige Partner- schaften, Ehen, Geburt von Geschwistern und Kin- dern)?

 Welche kritischen Lebensereignisse hat der Patient erlebt (z. B. Trennungen, Todesfälle in der Familie oder im engen Freundeskreis, Schulabbrüche, Ausbildungsabbrüche, Arbeitslosigkeit)?

 Problementwicklung: Wann tauchte die Störung erstmals auf? Gab es Phasen der Problemfreiheit?

Haben sich Symptome/Auffälligkeiten im Laufe der Zeit verändert?

 In welchen makroanalytischen Zusammenhängen (Kontexten) ist das Problem entstanden bzw. zu beobachten?

 Bewältigungsversuche: Was wurde bislang unter- nommen, um das Problem zu lösen? In welcher Weise kann das Problem/Symptom als Bewälti- gungsversuch betrachtet werden?

 Ist das Problem in einem Zusammenhang mit so- matischen Besonderheiten (z. B. Krankheiten, Be- hinderungen, Unfall) zu sehen?

3. Psychischer Befund zum Zeit- punkt der Antragsstellung

 Kontakt, Motivation, Intelligenz

 Bewusstsein, Orientierung, Ver- dacht auf Psychose, Suizidalität

 Testbefunde

 Haben Sie die Suizidalität abgeklärt?

 Liegen bereits Testbefunde vor?

 Welche Tests haben Sie zur Diagnostik und zur Evaluation des Verlaufes eingesetzt?

 Welche Beziehung besteht zwischen dem aktuellen psychischen Befund und der Störungsanamnese?

4. Somatischer Befund

 Konsilbericht

 Ergänzende somatische Befunde, die nicht im Konsilbericht erfasst sind

 Wurde für die Symptome des Patienten eine soma- tische Ausschlussdiagnostik vorgenommen?

 Liegt ein (ergänzender) somatischer Befund vor, der bei den therapeutischen Interventionen zu be- rücksichtigen ist (z. B. Belastungsmöglichkeiten des Patienten)?

5. Verhaltensanalyse

 Makroanalyse: Prädisponierende Faktoren, Sozialisation, Schema- ta, Verletzung psychologischer Grundbedürfnisse, Erziehungsstil der Eltern, Persönlichkeitsstil des Klienten

 Mikroanalyse: SORKC o kognitiv

o emotional o physiologisch o behavioral

 Verhaltensexzesse, Verhaltensde- fizite, Ressourcen

 Ätiologisches Gesamtmodell bzw.

funktionales Bedingungsmo- dellthese

Makroanalyse (die wichtigsten Ergebnisse fließen als O-Variablen in die Mikroanalyse ein):

 Welche prädisponierenden Faktoren sind bedeut- sam für die Entstehung der Symptomatik: Lerner- fahrungen in der Familie, Sozialisation, dysfunktio- nale Schemata?

 Welche kritischen Lebensereignisse haben die Vul- nerabilität des Patienten negativ beeinflusst?

 Können protektive Faktoren benannt werden?

 Besteht ein Zusammenhang zwischen der Symp- tomatik und Veränderungen in der Lebenssituation (z. B. Berufswechsel, Auszug aus dem Elternhaus etc.)?

 Was sind die überdauernden aufrechterhaltenden Mechanismen der Störung?

 Mit welchen Modellen/theoretischen Konzepten erklären Sie sich die Aufrechterhaltung der Stö- rung?

LEITFRAGEN/ERGÄNZENDE FRAGEN

 Welche psychologischen Grundbedürfnisse (Bin- dung, Autonomie, Selbstwerterhöhung, Lust) sind im Lebenslauf verletzt worden?

 Wie lassen sich aus systemischer Perspektive das Problem/Symptom und seine Funktion (Dienlich- keit) in relevanten Kontexten beschreiben?

Mikroanalyse:

 Darstellung mindestens einer Mikroanalyse nach dem SORKC-Schema anhand typischer Situatio- nen, in denen der Patient die Symptomatik schil- dert.

 Welche Verhaltensexzesse und Verhaltensdefizite können Sie beim Patienten identifizieren?

 Welche Ressourcen und positiven Bewältigungsfä- higkeiten hat der Patient bereits?

 Welche psychischen, physischen, beziehungsmä- ßigen, sozialen, systemischen, ökonomischen und ökologischen Ressourcen können Ansatzpunkte für Veränderungen bieten?

Funktionales Bedingungsmodell:

 Welche kurzfristigen Konsequenzen hat das Ver- halten?

 Welche langfristigen Konsequenzen hat das Ver- halten?

 Welche exzessiven/defizitären Verhaltensanteile werden festgestellt?

 Sind alle Modalitäten der Reaktion erfasst?

S (Situation bzw. Stimulus): In welcher Situation tritt das Verhalten auf?

Außerhalb der Person (situativ):

-Umweltreize

-Räumliche, zeitliche, materielle Bedingungen -Anforderungen von außen

-Verhalten anderer Personen Innerhalb der Person (situativ):

-Stimmung -Bedürfnislage

-körperliches Befinden (aktuell)

-Gedanken (aktuelle Erwartungen und Vorstellun- gen)

O (Überdauernde Merkmale des Organismus/über- dauernde Kognitionen): Mit welchen Ausgangsbedin- gungen reagiert der Patient auf den Stimulus?

Biologische Merkmale (überdauernd):

-Körperliche Merkmale, Erkrankung -Medikamente, Drogen

Kognitionen (überdauernd):

-im Wesentlichen überdauernde Kognitionen (Er- wartungen, Schemata)

R (Reaktion, Symptomverhalten): Wie reagiert der Pa- tient auf den Stimulus nach Verarbeitung durch den Organismus?

R mo: Motorische Modalität

-Verhaltensdefizit: Vermeidungsverhalten -Verhaltensexzess: z. B. Essanfall

-Fehlregulation: Konfliktverhalten R emot: Emotionale Modalität

-situatives subjektiv-emotionales Erleben R kogn: Kognitive Modalität

- situative Erwartungen, Attributionen, automati- sche Gedanken, Bewertungen

R phys: Physiologische Modalität

-situative physiologische Reaktionen

K (Kontingenz): Wie regelmäßig tritt die Konsequenz nach der Reaktion auf?

C (Konsequenz): Was folgt auf das Verhalten?

Zeitpunkt:

Ck = kurzfristige Konsequenzen C_l = langfristige Konsequenzen Entstehungsort:

C_e = externe Konsequenzen C_i = interne Konsequenzen Qualität:

C₊ = positive Konsequenz (Belohnung) C/_- = Wegfall einer negativen Konsequenz (negative Verstärkung)

C_- = Eintreten einer negativen Konsequenz (Bestrafung)

C/₊ = Wegfall einer positiven Konsequenz (Löschung)

Weitere Fragen:

 Wie lässt sich das Problemverhalten funktional (z.

B. nach dem SORKC-Modell) interpretieren?

 Wie erklärt sich der Patient das Problem?

 Gibt es Divergenzen in der Erklärung zwischen Pa- tient und Therapeut?

LEITFRAGEN/ERGÄNZENDE FRAGEN 6. Diagnose(n)

 nach ICD-10

 Komorbidität, Ausschluss von Diagnosen

 Welche differentialdiagnostischen Überlegungen erscheinen Ihnen wichtig zum Ausschluss von Di- agnosen?

 Bestehen Komorbiditäten?

 Gibt es eine Diagnose (bei Komorbidität), die im Mittelpunkt steht?

 In welcher Beziehung stehen die Diagnosen unter- einander (welche Diagnose in welcher Reihenfol- ge)?

7. Therapieziele und Prognose

 kurzfristige und langfristige Ziele

 übergeordnete Therapieziele und Teilziele

 symptombezogene und symptomübergreifende Ziele

 Angaben zur Prognose

 Welche kurzfristigen und langfristigen Zielvorstel- lungen konnten Sie mit dem Patienten erarbeiten?

 Konnte der Patient realistische Ziele formulieren?

 Waren Ihnen als Therapeut andere oder weitere Ziele für die Behandlung wichtig?

 Wie wurden die Ziele operationalisiert und welche Methoden zur Evaluation der Zielerreichung wurden festgelegt?

 Mittels welcher Techniken soll das Erreichen von Zielen und Teilzielen für Patient und Therapeut sichtbar gemacht werden?

 Beziehungs- und Motivationsanalyse: Wie kann die Therapeut-Patient-Beziehung beschrieben werden?

 Was kann bzgl. der Änderungsmotivation des Klien- ten beschrieben werden?

8. Behandlungsplan

 Angabe der spezifischen

Methoden und Techniken mit Be- zug zur Diagnose und zu den Therapiezielen

 Begründung für die Dauer der Behandlung

 Frequenz der Behandlung

 Mit welchen Interventionen sollen die verein- barten Ziele vor dem Hintergrund der Erkennt- nisse aus Störungs-, Ressourcen-, Bezie- hungs- und Motivationsanalyse erreicht wer- den?

 Sind die ausgewählten Methoden und Techniken evidenzbasiert?

 Manualisiertes vs. adaptiertes Vorgehen: Wie be- gründen Sie die angewendeten Techniken und Me- thoden?

 Begründung der zeitlichen Abfolge der Therapie- schritte: Gab es akute Problembereiche, die Sie vorrangig bearbeitet haben?

 Welche Überlegungen haben Sie sich bzgl. weiterer Behandlungsalternativen (z. B. stationär) oder Ko- operationen (z. B. mit Ärzten) gemacht?

 Welche Überlegungen zur therapeutischen Bezie- hungsgestaltung können in den Behandlungsplan mit integriert werden?

 Sollten bei Interaktionsproblemen des Patienten seine signifikanten Bezugspersonen einbezogen werden?

1. Probatorische Sitzungen

 Datensammlung

 Aufbau der therapeutischen Be- ziehung

 gemeinsam erarbeitete Therapie- ziele

 günstige und ungünstige Bedin- gungen

 Wie haben Sie in der probatorischen Phase die Daten erhoben?

 Wie gestaltete sich der Aufbau der therapeutischen Beziehung in der Therapieeingangsphase?

 Mittels welcher Methoden haben Sie gemeinsam mit dem Patienten die Therapieziele entwickelt?

2. Verlauf der Behandlung

 Darstellung des therapeutischen Vorgehens, geordnet nach den jeweiligen Problembereichen bzw.

Therapiezielen, z. B.:

 Aufbau eines therapeutischen Bündnisses

 Abbau von phobischen Ängsten

 Aufbau sozialer Kompetenz

 Abbau der Depression, Aufbau von Selbstwirksamkeit

 Abbau der Essstörung

 Es soll dargestellt werden,

 über welche Sitzungen sich die Bearbeitung der einzelnen Prob- lembereiche erstreckte, z. B.“5. - 19. Sitzung und 32.- 36. Sitzung“;

Überschneidungen sind möglich, da in einer Sitzung auch an meh- reren Themen gearbeitet werden kann.

 welche Interventionen im jeweili- gen Bereich zur Anwendung ka- men, wie der Patient darauf rea- gierte

 welche Aspekte der therapeuti- schen Beziehung von Bedeutung waren

 welche therapeutische Verände- rungen eintraten

 und wie diese erfasst wurden, z.

B. Bericht des Patienten, Anga- ben von Angehörigen, ggf. be- gleitende Messinstrumente wie Fragebögen, Zielannäherungs- skalen

 ein möglicher Antrag auf Verlänge- rung der Therapie (Behandlung der Restsymptomatik, Prophylaxe)

 Welche Probleme im Therapieverlauf können be- nannt werden und führten zu Modifikationen im the- rapeutischen Vorgehen?

 Kam es zu Änderungen oder Erweiterungen der Ziele?

 Wann und mit welchen Methoden haben Sie mit dem Patienten die Zielannäherung während der Behandlung überprüft?

 Wie gestaltete sich die Therapeut-Patient- Beziehung im Behandlungsverlauf?

 Gab es kritische Situationen oder Phasen im Inter- aktionsprozess (z. B. fehlende Mitarbeit)? Wie sind Sie damit umgegangen?

 Welche präventiven Methoden zum Selbstma- nagement und zur Rückfallprophylaxe haben Sie eingesetzt?

 Wie wurde das Ende der Therapie gestaltet?

 Haben Sie dem Patienten z. B. weitere stabilisie- rende Maßnahmen nach Abschluss der Therapie empfohlen?

L^EITFRAGEN/E^RGÄNZENDE F^RAGEN

 Zum Ende der Darstellung des jeweiligen Themenblocks ist das Ergebnis der Supervision zu be- richten:

 Welche Fragen wurden mit dem Supervisor besprochen?

 Was waren die Ergebnisse der Supervision?

 Wie wurden diese in die Therapie eingebracht/umgesetzt?

III.ABSCHLIEßENDE REFLEXION UND

BEWERTUNG DER T^HERAPIE

Die abschließende Reflexion und Be- wertung sollte folgende Aspekte ent- halten:

 Zielerreichung (belegen: mög- lichst mit Testergebnissen und/oder subjektiver Einschät- zung des Patienten, diese mög- lichst mit wörtlichen Zitaten)

 Erklärung der Fortschritte

 Kritische Situationen oder Phasen

 Weitere Prognose

 Persönlicher Lerneffekt des Therapeuten

 Inwieweit konnten die Therapieziele erreicht wer- den?

 Auf welchen Belegen beruht die Zieleinschätzung (subjektive Angaben des Patienten, Fragebögen, Testbefunde, fremdanamnestische Angaben)?

 Welche Hypothesen haben Sie zur Erklärung der Fortschritte?

 Welche Behandlungsmaßnahmen waren wirksam bzw. wie können Sie sich Grenzen der Zielerrei- chung erklären?

 Gab es positive oder negative Veränderungen in nicht behandelten Bereichen?

 Welche Aussagen können Sie im Hinblick auf die weitere Prognose treffen? (z .B. Katamnesen)

 Was war im Rahmen der Therapie Ihr persönlicher Lerneffekt?

 Was würden Sie aus heutiger Sicht in Zukunft an- ders machen?