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Academic year: 2022

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Name des Pflegedienstes

Anlage 2

zum Antrag auf Gewährung einer

Investitionskostenpauschale für das Jahr für ambulante Pflegedienste gem. § 12 Alten- und Pflegegesetz

Nordrhein-Westfalen (APG NRW) i.V.m. der Verordnung zur Ausführung des APG (APG DVO NRW)

lfd.

Nr. Pflegekasse Versicherungsnummer Pflegegrad Rechtsgrundlage Höhe der im Jahr 20 abgerechneten Leistungen

Insgesamt/Übertrag 0,00 €

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Übertrag lfd.

Nr. Pflegekasse Versicherungsnummer Pflegegrad Rechtsgrundlage Höhe der im Jahr 20 abgerechneten Leistungen

Insgesamt/Übertrag

0,00 €

0,00 €

(3)

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Übertrag lfd.

Nr. Pflegekasse Versicherungsnummer Pflegegrad Rechtsgrundlage Höhe der im Jahr 20 abgerechneten Leistungen

Insgesamt/Übertrag

0,00 €

0,00 €

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Übertrag lfd.

Nr. Pflegekasse Versicherungsnummer Pflegegrad Rechtsgrundlage Höhe der im Jahr 20 abgerechneten Leistungen

Insgesamt/Übertrag

0,00 €

0,00 €

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Hiermit bestätigen wir die Richtigkeit der o.a. Angaben. Uns ist bekannt, dass sich der Kreis Steinfurt eine Überprüfung der Angaben vorbehält.

Ort, Datum Unterschrift Stempel

Übertrag lfd.

Nr. Pflegekasse Versicherungsnummer Pflegegrad Rechtsgrundlage Höhe der im Jahr 20 abgerechneten Leistungen

Insgesamt/Übertrag

0,00 €

0,00 €

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