Multiresistente Erreger im Alten- und Pflegeheim
und der ambulanten Pflege
Wie häufig treten MRE auf?
Allgemeines, Neues, Schutz- und Hygienemaßnahmen
MRE-Netz Rhein-Main Marlene Scherer
Hygienekontrolleurin
Wir sind nicht steril
• Mehr Bakterienzellen als eigene Zellen
• Normalflora (Haut & Darm) = Schutzfunktion
Residente Keime: Dauerhaft auf der Haut
Transiente Keime: Gelegentlich auf der Haut
Deswegen:
• Hautflora schonen!
Haut pflegen und schützen
• Darmflora schonen!
Antibiotika nur, wenn unbedingt notwendig
Häufigste Krankheiten im Alter
1. Harnwegsinfektionen 2. Atemwegsinfektionen
3. Haut- und Weichteilinfektionen
In den seltensten Fällen durch MRE ausgelöst!
Fazit:
Hygiene fängt nicht erst bei MRE an!
Hygienestandards sind generell einzuhalten, unabhängig vom Resistenzstatus des Bakteriums
(z.B. Mund-Nasen-Schutz beim Absaugen)
Soziale Kontakte vs.
medizinisch-pflegerische Kontakte
Soziale Kontakte
„Alltagskontakte“ z.B. Umarmen, Kuscheln, Hand halten
Eine Übertragung von Keimen findet statt, stellt aber für gesunde Menschen keine Gefahr dar
Medizinisch-pflegerische Kontakte
z.B. Waschen, Wundversorgung, Wechsel von Inkontinenzmaterialien Eine Übertragung von Keimen über das Medium „Pflegekraft“ auf andere Bewohner/Patienten stellt eine große Gefahr dar, wenn
• sie an Orte verschleppt werden, wo sie nicht hingehören (z.B. Katheter)
• sie antibiotikaresistent sind
Krankmachende Bakterien & Viren
Übertragungswege
Vorbeugungsmaßnahmen
Übertragungs-
wege Erkrankungen Schutzmaßnahmen
Luft
• Erkältung
• Grippe
• Masern, Mumps, Röteln
• Tuberkulose
• Noroviren
• Mund-Nasen-Schutz
• Händedesinfektion
• Handschuhe
Kontakt
• Durchfallerkrankungen
(z.B. Salmonellen, Noroviren)
• MRSA-/MRGN-Kolonisationen/Infektionen
• Adenoviren-Infektionen
• Händedesinfektion
• Handschuhe
• (Schutzkittel, Mund-Nasen- Schutz)
Parenteral (Blutkontakt)
• Hepatitis B/C
• HIV
• Handschuhe
• Sicherheitssysteme zum
Schutz vor Stichverletzungen
Und was ist mit den
multiresistenten Erregern?
1. Botschaft:
Sie besitzen keine Resistenz gegen Desinfektionsmittel.
2. Botschaft:
Sie sind nicht leichter übertragbar als sensible Bakterien.
3. Botschaft:
Sie sind nicht stärker krankmachend wie sensible Keime.
Welche MRE gibt es?
Hautkeime:
•
MRSA
Methicillin-Resistenter Staphylococcus aureus
Darmkeime:
•
VRE
Vancomycin-Resistente Enterokokken
•
ESBL-Bakterien
Erweitertes Spektrum Betalaktamase-Bildender Enterobakterien
•
MRGN
Multiresistente gramnegative Stäbchenbakterien
MRSA - Der alte Bekannte
• Bekannt seit 1961
• Staphylokokken Hautkeime
• Ca. 0,5 - 2% der Allgemeinbevölkerung in DE sind dauerhaft Träger von MRSA
• Sehr umweltresistent:
Überlebt bis zu 7 Monate auf trockenen unbelebten Flächen Übertragung:
Direkt über Hautkontakt
Indirekt über Flächen
Nur in seltenen Ausnahmefällen über Tröpfchen/Luft
Aufwirbelung von Hautschuppen beim Bettenmachen/-beziehen
Infektion der oberen Atemwege (Husten & Niesen)
MRSA
Besiedlungsorte
Kopfhaut
und Haare Nase
Rachen Achsel-
höhlen
Drainagen z.B. PEG Leisten,
Genital-/
Analbereich
Wunden
MRSA - Der „Krankenhauskeim“
• Hautbarriereverletzungen
(z.B. OP-Wunden, invasive Zugänge, Katheter)
• Erhöhtes Übertragungsrisiko durch viele
pflegerische und ärztliche Hautkontakte;
beengte Patienten-Situation
• Viele Patienten unter Antibiose, d.h. MRSA
haben einen Selektionsvorteil
MRSA ist nicht der Schlimmste…
…, denn:
Man kann MRSA vom Körper dekolonisieren
Es gibt noch wirksame Reserveantibiotika
MRSA hat in den letzten Jahren abgenommen
MRSA - Dekolonisierung
Um Infektionen zu vermeiden und einer Übertragung vorzubeugen
• Dekolonisierungshemmende Faktoren berücksichtigen
• Standarddekolonisierung: 5 Tage, 2-3x täglich Nasensalbe, Rachenspülung, Ganzkörperwaschung
• Rekolonisierung vermeiden
Tägliche Desinfektion der bewohner-/
patientennahen Flächen
Körpernahe Gegenstände täglich desinfizieren oder austauschen
Täglicher Wechsel von körpernahen Textilien und Handtüchern
Ablaufschema Dekolonisierung
Behandlung Tag 1-5 1. Kontrollabstrich Ab Tag 6
2. Kontrollabstrich Nach 3-6 Monaten 3. Kontrollabstrich Nach 12 Monaten
Bei erfolgloser Dekolonisierung
• Durchführung der MRSA-Dekolonisierung reflektieren
• Mupirocin-Resistenz des MRSA-Stammes in Erwägung ziehen
• Dekolonisierungshemmende Faktoren analysieren und minimieren/beseitigen
• Umgebungsdekontamination optimieren
• Ggf. Familienmitglieder und Haustiere in die Abklärung mit einbeziehen
Maximal zwei Dekolonisierungszyklen empfohlen (Präparat-Wechsel erwägen)
MRSA - Dekolonisierung
• Enterobakterien: E. coli, Klebsiellen, Enterobacter etc. (Darm)
Kaum persistent außerhalb des Körpers
• Pseudomonas aeruginosa (versch. Körperstellen, insbes. Atemwege)
Feuchtkeim
• Acinetobacter (verschiedene Körperstellen)
Umweltresistent und Feuchtkeim
MRGN: Wie viele Antibiotika versagen?
Antibiotikagruppe 2MRGN
= ESBL 3MRGN 4MRGN
Penicilline R R R
Cephalosporine 3. Generation R R R
Fluorchinolone S R R
Carbapeneme S S R
MRGN - Die neue Bedrohung
• Jede Antibiotikatherapie fördert wieder das Wachstum
„schlummernder“ MRGN
• Es gibt bereits MRGN gegen die kein einziges Antibiotikum mehr wirksam ist
• Sie kommen häufig aus dem Ausland zu uns
Mit Patienten, die Kontakt zum ausländischen Medizinsystem hatten
Mit Touristen Maßnahmen:
Antibiotika sorgsam einsetzen
Hygiene
Man kann sie nicht aus dem Darm entfernen!
MRGN - Die neue Bedrohung
Antibiogramm 4MRGN
Acinetobacter
baumanii
Acinetobacter baumannii in Europa
2015
MRE in der Pflege
Fazit…?
• MRSA: „Krankenhauskeim“ bei Personen mit (häufigen) Klinikaufenthalten in der Anamnese
Bewohner von Altenpflegeheimen und Patienten ambulanter
Pflegedienste haben oft Krankenhausaufenthalte in der Anamnese und damit ein höheres Risiko für MRSA (!)
• MRGN: „Reisekeim“ bei Personen mit Auslandsreisen und Krankenhausaufenthalten im Ausland
MRGN kein Problem bei Patienten ambulanter Pflegedienste und Bewohnern von Altenpflegeheimen (?)
Untersuchungen
MRE-Netz Rhein-Main 2012-2014
MRSA
Anamnese (%)
MRSA Befund
(%)
MRGN Anamnese
(%)
MRGN Befund
(%)
Ambulante Pflegedienste (2014) 2,5 3,7 2,1 14,4
Altenpflegeheime (2012) 2,5 9,2 1,7 26,7
Altenpflegeheime (2013) 1,3 6,5 0,7 17,8
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ambulante
Pflegedienste Altenpflegeheime
(2012) Altenpflegeheime (2013)
Prozent
MRSA
MRSAAnamnese
MRSA Befund
0 5 10 15 20 25 30
Ambulante
Pflegedienste Altenpflegeheime
(2012) Altenpflegeheime (2013)
Prozent
MRGN
MRGNAnamnese
MRGNBefund
Handlungsempfehlungen der
KRINKO
Handlungsempfehlungen der
KRINKO
Musterhygieneplan des MRE-Netz Rhein-Main
Handlungsstrategien bei MRE
• VRE, ESBL und 3MRGN:
Standardhygiene; pflegendes Personal muss informiert sein
• 4MRGN & MRSA:
Erweiterte Hygienemaßnahmen bei enger pflegerischer Versorgung
Konsequente Kittel- und Handschuhpflege mit Mund-Nasen-Schutz
Hände- und Flächendesinfektion (Toilette!)
Bewohner-/Patientenbezogene Pflegeutensilien
Information an Besucher und Angehörige
Keine Isolation! (Mitbewohner im Zimmer sollten kein erhöhtes Risiko haben, d.h. keine offenen Wunden, Katheter etc.)
Hygienemaßnahmen gegen eine Weiterverbreitung
Warum?
Zum Schutz meiner Gesundheit
Zum Schutz der Patienten/Bewohner
Zum Schutz von Familienangehörigen und Besucher
1. Händehygiene
2. Personalhygiene
3. Flächenhygiene
Händedesinfektion
Wann
muss ich meine Hände
desinfizieren?
Immobiler
Bewohner/Patient
5 Indikationen zur
Händedesinfektion
Mobiler
Bewohner/Patient
4 Indikationen zur
Händedesinfektion
Der immobile
Patient/Bewohner
1. VOR Bewohner-/
Patientenkontakt
Vor umfassendem/großflächigem/intensivem direktem Hautkontakt
z.B. Körperpflege, Lagerung
Warum?
Um den Bewohner/Patienten vor Kolonisation mit
transienten Keimen, der Hand der Mitarbeiter, zu
schützen.
2. Vor
aseptischen Tätigkeiten
Warum?
Um den Bewohner/Patienten vor dem Eintrag von Erregern (seiner eigenen oder einer
fremden Flora) in sterile
Körperbereiche zu schützen.
3. Nach Kontakt
mit potentiell infektiösem Material
• Nach Kontakt mit Schleimhäuten (Mundpflege, Absaugen) und nicht intakter Haut (z.B. Wundverbände)
• Beim Wechsel zwischen kolonisierten/kontaminierten und sauberen Körperbereichen während der Versorgung
• Nach Kontakt mit Stuhl, Urin, Blut, Erbrochenem etc.
• Nach dem Ausziehen der Handschuhe
Warum?
Um sich selbst, nachfolgende Patienten/Bewohner und die Umgebung vor Erregern zu schützen.
4. NACH Bewohner-/
Patientenkontakt
Nach umfassendem/großflächigem/intensivem direktem Hautkontakt
z.B. Körperpflege, Lagerung
Warum?
Um den nachfolgenden Patienten/Bewohner vor
Kolonisation mit transienten Keimen, der Hand der
Mitarbeiter, zu schützen.
5. Nach Kontakt mit der unmittelbaren Patienten-/
Bewohnerumgebung
Zur direkten Bewohner-/Patientenumgebung gehören z.B.:
• Nachttisch
• Bett
• Infusionsständer für PEG-Nahrung
Warum?
Um sich selbst und nachfolgende
Bewohner/Patienten vor Erregern zu schützen.
Der mobile
Bewohner/Patient
1. VOR Bewohner-/
Patientenkontakt
Vor umfassendem/großflächigem/intensivem direktem Hautkontakt
z.B. Körperpflege, Lagerung
Warum?
Um den Patienten/Bewohner vor Kolonisation mit
transienten Keimen, der Hand der Mitarbeiter, zu
schützen.
2. Vor
aseptischen Tätigkeiten
Warum?
Um den Bewohner/Patienten vor dem Eintrag von Erregern (seiner eigenen oder einer
fremden Flora) in sterile
Körperbereiche zu schützen.
3. Nach Kontakt
mit potentiell infektiösem Material
• Nach Kontakt mit Schleimhäuten (Mundpflege, Absaugen) und nicht intakter Haut (z.B. Wundverbände)
• Beim Wechsel zwischen kolonisierten/kontaminierten und sauberen Körperbereichen während der Versorgung
• Nach Kontakt mit Stuhl, Urin, Blut, Erbrochenem etc.
• Nach dem Ausziehen der Handschuhe
Warum?
Um sich selbst, nachfolgende Patienten/Bewohner und die Umgebung vor Erregern zu schützen.
4. NACH Bewohner-/
Patientenkontakt
Nach umfassendem/großflächigem/intensivem direktem Hautkontakt
z.B. Körperpflege, Lagerung
Warum?
Um den nachfolgenden Patienten/Bewohner vor
Kolonisation mit transienten Keimen, der Hand der
Mitarbeiter, zu schützen.
Händedesinfektion
Handinnenfläche auf
Handinnenfläche vor- und zurück bewegen (2 mal)
Rotierendes Reiben der geschlossenen
Fingerkuppen in der Handinnenfläche (2 mal);
mit der anderen Hand wiederholen
Mit der Handinnenfläche von der Daumenwurzel
bis zur Daumenspitze reiben (2 mal);
mit dem anderen Daumen wiederholen
Neue Methode: Eigenverantwortlich
Kampf et al. BMC Infectious Diseases (2008)
Hand um das andere Handgelenk legen; eine Rotationsbewegung durchführen; umschlossene Hand
zurück ziehen (2 mal);
mit anderer Hand wiederholen
Handinnenfläche auf Handrücken;
mit gespreizten Fingern bis zu den Fingerspitzen vor und
zurück bewegen (2 mal);
mit anderer Hand wiederholen
Kampf et al. BMC Infectious Diseases (2008)
Händedesinfektion
Neue Methode: Eigenverantwortlich
Hygienemaßnahmen gegen eine Weiterverbreitung
Warum?
Zum Schutz meiner Gesundheit
Zum Schutz der Patienten/Bewohner
Zum Schutz von Familienangehörigen und Besucher
1. Händehygiene
2. Personalhygiene
3. Flächenhygiene
Allgemeine
Personalhygiene
• Sauberes, ordentliches Erscheinungsbild
• Zusammenbinden langer Haare
• Gepflegte Hände
Fingernägel kurzgeschnitten und unlackiert/ungegelt
• Kein Schmuck an Unterarmen und Händen
• Kurzärmlige Oberbekleidung
Waschbar bei 60° Grad
Schutzkleidung Anwendung
Chemikaliendichte
Schutzhandschuhe Bei Reinigungs- und
Desinfektionstätigkeiten.
Einmalhandschuhe
Bei der engen pflegerischen Versorgung von Bewohnern/Patienten.
Bei Kontakt mit Körperausscheidungen.
Mund-Nasen-Schutz Wenn infektiöse Aerosole entstehen können (z.B. endotracheales Absaugen, Erbrechen).
Schutzbrille s.o.
Schutzkittel Bei Kontaminierungsgefahr der Arbeitskleidung.
Flüssigkeitsdichte Schürze Wenn mit Durchfeuchtung der Kleidung zu rechnen ist.
Schutzkleidung
Praktische Anleitung:
Schutzkleidung korrekt
an- und ablegen
Schutzhandschuhe
Schützen Sie vor sichtbarer Kontamination
Schutzhandschuhe sind zu tragen
1. bei der engen pflegerischen Versorgung von Bewohnern/Patienten und zum Schutz vor Blut, Sekreten, Exkrementen etc.
2. bei Reinigungs- und Desinfektionstätigkeiten (chemikaliendichte Schutzhandschuhe mit verlängertem Schaft)
Probleme beim
Handschuhgebrauch
• Langes Tragen (>2 Std) führt zu Hautschädigungen
Nur anlassbezogen tragen und sofort nach Verwendung ablegen
• Der Träger empfindet eine „gefühlte Sauberkeit“
Handschuhwechsel & Händedesinfektion nicht vernachlässigen!
• Handschuhe haben häufig Mikroläsionen
Händedesinfektion nach dem Ablegen ist unerlässlich!
• Die Hände werden beim Ausziehen häufig kontaminiert
Handschuhe bewusst ausziehen
Hygienemaßnahmen gegen eine Weiterverbreitung
Warum?
Zum Schutz meiner Gesundheit
Zum Schutz der Patienten/Bewohner
Zum Schutz von Familienangehörigen und Besucher
1. Händehygiene 2. Personalhygiene
3. Flächenhygiene
Flächenhygiene
• Reinigungs-/Desinfektionsintervalle sind im Hygieneplan festzulegen
• Mittel und Verfahren sind im Reinigungs- & Desinfektionsplan zu dokumentieren
• Zu empfehlen sind VAH-gelistete Produkte
• Putzlappen Arbeitsbereichen farblich zuordnen
• Putzutensilien (Eimer, Wischmopp etc.) stets sauber halten
• Tuchspendersysteme: Eimer sachgerecht aufbereiten!
• Scheuer-Wisch-Desinfektion (nicht sprühen!)
• Vollständige Benetzung der zu desinfizierenden Fläche
• Wiederbenutzung desinfizierter Flächen nach sichtbarer Abtrocknung
• Wischmopps und Reinigungs-/Desinfektionslösung mehrfach wechseln (Wischtücher nie mehrfach in Lösung eintauchen!)
• Putzlappen bei >60°C waschen und im Wäschetrockner trocknen (nicht feucht lagern!), Reinigungsutensilien sachgerecht aufbereiten
• „Hygienische Wegeführung“ (rein unrein)
Flächenhygiene
Kontaktflächen
1. Bewohnerzimmer:
Bettgestell, Nachttisch, Telefon/Bedienknöpfe, Fernbedienung, Sanitärbereich etc.
2. Pflegestützpunkt/Pflegewagen:
Arbeitsflächen, PC-Tastatur und Maus,
medizinische Geräte (z.B. Blutdruckmanschette), Tür-/Schubladengriffe etc.
3. Gemeinschaftsräume/Flure:
Lichtschalter, Fernbedienung, Handläufe, Türgriffe, Aufzugknöpfe, Pflegewanne etc.
Flächen mit häufigen Hand- oder Hautkontakten
Täglich
Medizinische Geräte:
Vor Gebrauch Oberflächen:
Mehrmals täglich Handkontaktflächen:
Mind. täglich Pflegewanne:
Nach Gebrauch
