La médecine de premier recours dans le canton de Berne

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La médecine de premier recours dans le canton de Berne

Rapport au Grand Conseil concernant la mise en œuvre des motions 035/2005 Heuberger et 090/2005 Kilchherr

Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale

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Sommaire

1 Synthèse 7

2 Introduction 9

3 Contexte 12

3.1 Médecine de base 12

3.1.1 Déséquilibre entre l’offre et la demande en soins ambulatoires 12

3.1.2 Bases et données sur la démographie et la densité médicales 12

3.1.3 Densité en médecine de premier recours 13

3.1.4 Structure d’âge des médecins de premier recours 14

3.1.5 Taux d’activité 14

3.1.6 Le point de vue des médecins 15

3.1.7 Topographie 15

3.1.8 Féminisation de la médecine 16

3.1.9 Augmentation du nombre de médecins assistants étrangers 17

3.2 Bases légales 17

3.2.1 Constitution du canton de Berne du 6 juin 1993 (ConstC ; RSB 101.1) 17

3.2.2 Loi du 2 décembre 1984 sur la santé publique (LSP ; RSB 811.01) 17

3.2.3 Loi du 5 juin 2005 sur les soins hospitaliers (LSH ; RSB 812.11) 18

4 Analyse des problèmes 19

4.1 Projets de vie et profil professionnel des médecins 20

4.1.1 Médecine de famille ou médecine spécialisée 20

4.1.2 Problème de la relève 20

4.2 Formation, formation postgrade et recherche 21

4.2.1 Différences entre médecine de premier recours et médecine hospitalière 21

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4.2.2 Formation et formation postgrade axées sur la médecine hospitalière 22

4.2.3 Recherche en médecine de premier recours 22

4.3 Conditions de travail des médecins de premier recours 22

4.3.1 Service de garde 22

4.3.2 Exercice de la médecine de premier recours et famille 22

4.4 Comportement et attentes des patients 23

4.5 Médecine de premier recours et politique de la santé 23

4.5.1 TARMED 23

4.5.2 Gel des admissions 24

4.5.3 Analyses de laboratoire 24

4.5.4 Suspension des prestations 25

4.5.5 Cadre administratif et réglementaire 25

4.5.6 Médecine de premier recours et attrait du lieu d’implantation 25

5 Médecine de premier recours : le débat national et intercantonal 26

5.1 Interventions déposées au niveau national 27

5.2 Propositions de solutions à l’échelon intercantonal 27

5.2.1 Recommandations du groupe de travail OFSP-CDS 27

6 Champs d’action, éléments de solution et mesures 29

6.1 Fondements de l’encouragement de la médecine de premier recours dans le canton de Berne 30

6.1.1 Principe de subsidiarité 30

6.1.2 Poursuite des solutions et modèles éprouvés 30

6.1.3 Soutien aux solutions et modèles innovants 30

6.1.4 Décisions fondées sur des faits 30

6.1.5 Implication des hôpitaux 30

6.1.6 Implication des communes et de l’économie 30

6.1.7 Champs d’action hors de la compétence du canton 31

6.1.8 Résumé des objectifs et principes importants 31

6.2 Champs d’action pour promouvoir la médecine de premier recours dans le canton de Berne 32 6.3 Champ d’action 1 : nouveaux modèles d’organisation, de travail et d’exploitation 32

6.3.1 Introduction 32

6.3.1.1 Intégration et coopération entre fournisseurs de soins ambulatoires 33

6.3.1.1.1 Soins intégrés 33

6.3.1.1.2 Avantages pour les médecins 33

6.3.1.1.3 Désavantages pour les médecins 34

6.3.1.2 Coopération avec les hôpitaux 35

6.3.1.3 Centres de santé et cabinets collectifs 35

6.3.1.4 Coopération avec les services d’aide et de soins à domicile 35

6.3.2 Etat des lieux dans le canton de Berne 35

6.3.2.1 Centres de santé et cabinets collectifs 35

6.3.2.2 Centre de santé de Tramelan 36

6.3.2.3 Réseaux de médecins 36

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Sommaire

6.3.2.4 Essais pilotes en matière de soins intégrés 36

6.3.3 Mesures à prendre 37

6.3.3.1 Soutien, incitation et financement 37

6.3.3.2 Plateforme d’échanges 37

6.3.3.3 Recommandations concernant les communes et les conférences régionales 37

6.3.3.4 Champs d’action hors de la compétence du canton 38

6.4 Champ d’action 2 : service de garde 38

6.4.1 Grundlage 38

6.4.2 Ausgangslage im Kanton Bern 38

6.4.2.1 Services d’urgence : coopération entre le Centre médical de Pierre-Pertuis et l’Hôpital du Jura bernois SA 39

6.4.2.2 Fusion des groupes de service de garde 39

6.4.2.3 Tri téléphonique des urgences (Medphone SA) 39

6.4.2.4 Nouvelles formes d’organisation et de coopération 40

6.4.3.1 Soutien, promotion et financement 40

6.4.3.2 Recommandations concernant les sociétés médicales 41

6.4.3.3 Recommandations concernant les communes et les conférences régionales 41

6.5 Champ d’action 3 : promotion de la formation, de la formation postgrade

et de la recherche en médecine de premier recours 41

6.5.1.1 Exigences à l’égard de la formation et de la formation postgrade 42

6.5.1.2 Recherche en médecine de premier recours 42

6.5.2.1 Institut universitaire de médecine générale de Berne 43

6.5.2.2 Essai pilote en collaboration avec le CMPR et le Spital Netz Bern AG 43

6.5.3.1 Soutien, promotion et financement de la formation postgrade 44

6.5.3.2 Recommandations concernant la formation, la formation postgrade et la recherche 44

6.6 Champ d’action 4 : rémunération des prestations 44

6.7 Champ d’action 5 : compatibilité entre vie professionnelle et familiale 45

6.7.3.1 Soutien, promotion et financement de programmes de réinsertion professionnelle 46 6.7.3.2 Recommandations concernant les centres hospitaliers régionaux

et les cabinets de médecins de premier recours 46

7 Annexes 48

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1. Synthèse

L'accès aux soins médicaux de base sur l'ensemble du territoire suisse est compromis à plus ou moins long terme.

Deuxième par la taille, le canton de Berne est particulière- ment touché: il comprend des zones rurales étendues et des régions de montagne à la topographie difficile, et sa densité de médecins de premier recours est comparativement faible.

Or, la médecine de famille présente un intérêt crucial du point de vue social, économique et politique: un système de santé qui s’appuie sur la médecine de premier recours constitue la solution la moins onéreuse. Selon l’Institut de médecine de premier recours de l’Université de Bâle, les médecins de premier recours traitent de façon autonome une grande partie des problèmes de santé tout en ne générant qu’une partie infime des coûts de celle-ci.

Il faut donc trouver des solutions pour garantir en tout temps et en tout lieu l’accès à des soins de base de qualité et de proximité.

En janvier 2006, la Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale (SAP) a constitué, sous la direction du médecin cantonal, un groupe de travail interdisciplinaire

«Médecine de premier recours» pour mettre en œuvre les motions 035/2005 Heuberger «Pénurie de médecins géné- ralistes» et 090/2005 Kilchherr «Manque de médecins dans les régions rurales». Ce groupe a été chargé d’étudier des mesures concrètes pour permettre au Conseil-exécutif de renforcer les soins médicaux de base dans la limite de ses compétences. La SAP a rédigé le présent rapport en se fondant sur les résultats de son travail.

Après avoir décrit la menace qui pèse sur l’accès généralisé aux soins médicaux de base et d’urgence, le rapport pose

le cadre général de la politique de santé dans le canton de Berne et commente les problèmes de la médecine de premier recours et les pressions auxquelles elle est soumise, tant au niveau des études et de la formation postgrade que des conditions de la profession et de celles de travail. Il propose un certain nombre de champs d’action au sein des- quels développer des solutions pour promouvoir concrète- ment la médecine de famille dans le cadre des compétences dévolues au canton:

• Nouvelles formes d'organisation et de travail

• Allègement de l’organisation du service de garde

• Formation, formation postgrade et recherche en médecine de famille

• Rémunération, incitations financières pour les régions structurellement et financièrement défavorisées ris- quant une pénurie aigüe de médecins de famille

• Compatibilité de l'exercice de la médecine de premier recours et de la vie de famille.

Accompagnées des mesures prises par la Confédération, par le corps médical et par d’autres partenaires du système de santé, ces solutions devraient garantir l’accès aux soins de bases et d’urgence à toute la population du canton.

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2. Introduction

L'accès aux soins médicaux de base en Suisse est compromis à plus ou moins long terme. Le canton de Berne est particulièrement touché. On y observe un recul de l'offre en médecine de premier recours alors qu’il faut faire face à la demande d’une population vieillissante et toujours plus exigeante. Les besoins de prestations médicales ambulatoires, notamment, risquent de ne plus pouvoir être couverts.

Dans un futur proche, ce problème devrait affecter plus particulièrement le service médical de garde dans les régions rurales et périphériques. Celui-ci doit être maintenu malgré la diminution constante du nombre de médecins. Dans le canton de Berne, ce service est assuré à 85 pour cent par des généralistes, des internistes généralistes, des médecins praticiens ou des pédiatres. Les médecins spécialistes ne proposent souvent qu’un service de garde spécialisé.

Aujourd'hui déjà, certains médecins de famille ayant atteint l'âge de la retraite sont contraints de fermer leur cabinet faute d'avoir trouvé un successeur malgré plusieurs années de recherche.

Dans certaines régions, les cabinets n’ont plus la capacité d’ac- cepter de nouveaux patients. Des premiers signes de pénurie se manifestent aussi dans la médecine spécialisée: longs délais pour obtenir un rendez-vous chez les psychiatres, les ophtal- mologues, les gynécologues et les otorhinolaryngologistes et listes d’attente pour les opérations en division commune.

Le recul de l’offre de soins médicaux de base ambulatoires est imputable à des développements divers sur le plan démographique, administratif, structurel, social et politique.

Deux facteurs essentiels sont le vieillissement des méde- cins de famille et les problèmes de succession qui l’accom- pagnent, dus aux conditions de plus en plus difficiles de l’exercice quotidien de la médecine en cabinet.

Si la problématique de la relève en médecine de famille est bien connue, elle ne laisse pas d’étonner. Pour beaucoup d’étudiants en médecine en effet, mais aussi pour de nombreux médecins, cette discipline, qui les amène à suivre un large éventail de patients de tous âges, devrait être un défi fascinant et varié et une grande source de satisfaction, tant professionnelle qu’humaine. Elle devrait également figurer au centre de l’intérêt du point de vue social, économique et politique, car selon l’Institut de médecine de premier recours de l’Université de Bâle, les médecins de premier recours traitent de façon autonome 90 pour cent des problèmes de santé tout en n’engendrant que 7 pour cent des coûts de cette dernière. Toutefois, l’évolution et les changements intervenus dans la société et en politique de la santé font que le métier de médecin de famille a peu à peu perdu de son attrait, sans compter que les conditions et les perspectives d’avenir de la profession se détériorent.

Un profil professionnel attrayant, susceptible de remplacer avantageusement le statu quo, pourrait se présenter comme suit: les médecins de famille commenceraient une carrière prisée et réussie par une formation postgrade exigeante, structurée, orientée sur les objectifs, qui porterait sur tous les secteurs de la médecine de premier recours. Celle-ci offrirait aux médecins une activité fascinante et fort variée, enrichissante et d’un niveau élevé, consistant à assurer la prise en charge globale des patientes et des patients dans un cabinet bien équipé où l’esprit d’équipe serait un maître mot. Des structures organisationnelles et entrepreneuriales modernes, en réseau, permettraient aux médecins de famille en formation de travailler à temps partiel et de concilier vie professionnelle et familiale. Les conditions générales de la politique de santé, devenues plus favorables à la méde- cine de premier recours, et le développement de l’ensei-

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gnement et de la recherche dans cette discipline ne leur garantiraient pas seulement un revenu adéquat assorti de faibles risques entrepreneuriaux, mais des perspectives de carrière multiples et tangibles, que ce soit en cabinet, dans l’enseignement ou la recherche. Assurer des soins de base et d'urgence ambulatoires de qualité dans l’ensemble du canton de Berne implique notamment la nécessité de trouver des solutions pour les régions excentrées. La médecine de famille doit donc redevenir une option intéressante et recher- chée par les étudiants en médecine et les jeunes médecins.

Médecine de premier recours entre désir et réalité

Les conditions de la médecine de famille, souvent en contra- diction avec les attentes des jeunes médecins et des étudiants, font que ceux-ci sont toujours moins nombreux à opter pour une carrière dans ce domaine. Parmi les facteurs dissuasifs, on citera la rémunération insuffisante, les perspectives incer- taines induites par une politique de santé limitative, les longues heures de travail et de présence ainsi que les exigences et les charges liées à l’activité quotidienne en cabinet et aux services de garde. L’accroissement des tâches administratives et des restrictions, de même que l’image traditionnelle du praticien solitaire dans son cabinet, jouent également un rôle. Dès la formation postgrade clinique, les conditions de travail dans de nombreux hôpitaux ne répondent qu’imparfaitement aux attentes des médecins ayant charge de famille.

Quant aux conditions de plus en plus difficiles auxquelles sont soumis les médecins de famille, surtout dans les régions périphériques, elles ne favorisent pas non plus les projets de vie privilégiant la réduction du temps de travail et les moments de loisirs. Préférant une activité en milieu urbain, de nombreux jeunes praticiens choisissent de travailler à l’hôpital ou de se spécialiser dans une autre discipline.

La part croissante des femmes et le fort désir des jeunes médecins de concilier vie professionnelle et vie privée se traduisent par une baisse du pourcentage de médecins exerçant à plein temps, notamment dans le domaine des soins de base. La représentation parfois biaisée que donnent les médias des conditions de travail du corps médical, et l’idée que s’en fait le public, renforcent l’image négative de l’activité du médecin de famille. Le débat sur les mesures d’économie dans le domaine de la santé, qui y fait souvent référence, a également un effet démotivant.

Médecine de premier recours et pressions politiques

La médecine de premier recours subit la pression de la politique de la santé. Elle fait l’objet d’un conflit d’objectifs fondamental entre les intérêts et les compétences de la Confédération et des cantons: alors que la Confédération cherche par différents moyens à enrayer la hausse des coûts et des primes d’assurance-maladie ainsi qu’à garantir la qualité, la tâche des cantons consiste à assurer l’accès aux soins médicaux sur l’ensemble de leur territoire.

Les médecins de famille ont été touchés par les mesures d'économie de la Confédération et continuent à l’être. Or leur revenu comparativement faible en regard de celui de leurs collègues pratiquant la médecine spécialisée, et qui tend par ailleurs à diminuer, est un élément de démotivation supplémentaire en plus des lourdes charges qu’ils doivent assumer dans un contexte défavorable. Selon une étude

de 2009 réalisée sur mandat de la FMH, le revenu moyen assujetti à l’AVS des médecins de premier recours en 2006 en Suisse était jusqu’à 39 pour cent inférieur aux revenus des médecins prestataires de gestes techniques (chirurgie, gynécologie, ophtalmologie, orthopédie, urologie), selon le domaine de spécialité. Entre 2004 et 2006, le revenu assujetti à l’AVS de l’ensemble du corps médical a accusé une baisse nominale de 4 pour cent. A l’opposé, au cours de la même période, le revenu des travailleurs et employés a progressé de 2,7 pour cent.

Les mesures prises ou planifiées au niveau suisse mena- cent l'efficacité de la médecine de famille. On semble avoir oublié que, selon l’Institut de médecine de premier recours de l’Université de Bâle, elle résout définitivement 90 pour cent des problèmes de santé sans avoir recours aux hôpi- taux ou aux spécialistes.

Les soins ambulatoires peuvent aussi subir le contrecoup des mesures d’économie touchant les hôpitaux. Le raccourcissement de la durée de séjour découlant des forfaits par cas et la concentration de la médecine aiguë hospitalière sur quelques sites en sont deux exemples. Ce type de changements va augmenter la charge de travail des médecins de famille et, partant, la pénurie.

Nécessité d’une action politique

L’évolution et les tendances évoquées ci-avant requièrent des solutions pour garantir des soins médicaux de proximité et de qualité à l’ensemble de la population, tout particulière- ment dans les régions périphériques du canton. Les divers acteurs du système de santé et de la politique ont des avis partagés en ce qui concerne l’étendue des compétences et des attributions du canton et des communes en matière de soins de base et d'urgence.

En janvier 2006, la Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale (SAP) a constitué un groupe de travail interdisciplinaire «Médecine de premier recours» dont elle a confié la direction au médecin cantonal. Ce groupe avait pour mandat de proposer des mesures concrètes devant permettre au Conseil-exécutif de renforcer la médecine de premier recours, et donc les soins médicaux de base, dans le cadre des compétences cantonales.

Le groupe de travail avait été créé dans le but de mettre en œuvre les motions 035/2005 Heuberger «Pénurie de médecins généralistes» et 090/2005 Kilchherr «Manque de médecins dans les régions rurales». La motion Heuber- ger chargeait le Conseil-exécutif de «proposer rapidement des mesures efficaces et de créer les conditions générales propres à redorer le blason des soins médicaux de base et à prévenir la pénurie de médecins généralistes». Dans le même ordre d’idées, la motion Kilchherr chargeait le Conseil-exé- cutif de «prendre les mesures propres à stopper et à corriger l’évolution vers une pénurie de médecins généralistes dans les régions rurales.». Le motionnaire invitait en particulier le Conseil-exécutif à veiller à ce que les communes offrent aux médecins de meilleures conditions et à ce que le canton et les communes apportent leur soutien aux jeunes médecins au niveau de l’infrastructure (locaux) mais aussi du financement (investissements). En outre, il était chargé de faire en sorte que des incitations soient créées au niveau de la formation universitaire et que, dans ce contexte, les étudiants soient rendus conscients du besoin de médecins généra- listes dans les régions rurales. Par ailleurs, le Conseil-exécutif

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2. Introduction

devait inciter les médecins de premier recours à s’installer dans les régions rurales et motiver notamment les étudiants en médecine ayant grandi à la campagne à pratiquer la médecine de famille dans une zone rurale. Enfin, le motionnaire demandait au Conseil-exécutif de faire en sorte que les projets développés dans le but de promouvoir la formation pratique des étudiants en médecine (curriculum, FIAM) ainsi que des assistantes et assistants (assistanat en cabinet) en relation avec la médecine de famille soient mis en œuvre.

Les motions Heuberger et Kilchherr ont été débattues conjointement et soumises au vote le 8 septembre 2005.

La motion Heuberger a été adoptée par 157 voix. Le point 1 de la motion Kilchherr a été retiré et les points 2 à 4 adop- tés par 115 voix contre 22 et 23 abstentions. Le groupe de travail devait s’atteler en priorité à garantir l’accès à des soins ambulatoires de base et d’urgence de qualité pour l’ensemble de la population du canton de Berne. Bien qu’on puisse s’attendre à ce que le renforcement de la médecine de base ait, de façon générale, des effets positifs sur les coûts de la santé, les solutions proposées ne visaient pas en première ligne à diminuer ces coûts.

Le groupe de travail était composé de représentants et repré- sentantes de la SMCB, de l'Instance facultaire de méde- cine générale (FIHAM, actuellement lnstitut universitaire de médecine générale de Berne [BIHAM]), de la Direction de l'économie publique (ECO), de la SAP (Office du médecin cantonal), des milieux de l'aide et des soins à domicile et de l'assurance-maladie, ainsi que des communes et de la Communauté d’intérêts Ländlicher Raum. La Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale (SAP) a élaboré le présent rapport en se fondant sur l’apport des membres du groupe de travail.

Structure du rapport

Après avoir évoqué la menace qui pèse sur l’accès généralisé aux soins médicaux de base et d’urgence, le rapport dépeint la situation de la médecine de famille dans le contexte de la démographie médicale et de la politique de la santé. Il commente les principaux problèmes et pressions auxquels est exposée cette discipline, au niveau des études et de la formation postgrade et à celui des conditions de la profession, puis esquisse quelques éléments de solution aux niveaux national et intercantonal.

Dans le cadre des responsabilités et compétences cantonales, sont ensuite proposés des champs d’action et des éléments de solution assortis de mesures concrètes pour promouvoir la médecine de premier recours dans le canton de Berne. Ces mesures devraient permettre, conjointement avec celles prises par la Confédération, le corps médical et d'autres partenaires, de garantir la couverture en soins de base et d’urgence sur l’ensemble du territoire cantonal.

Eléments de solution

Les éléments de solution et les champs d'action présen- tés sont de divers ordres. Garantir la couverture en soins

présuppose d’une part de former un nombre suffisant de médecins de famille, en particulier de femmes médecins. Pour encourager les jeunes à embrasser cette carrière, il faut leur proposer une formation initiale et postgrade clairement struc- turée et axée sur la pratique. Le développement du cursus actuel et sa focalisation sur l’activité quotidienne en cabinet s’imposent. D’autre part, des conditions de travail intéres- santes sont essentielles : la rémunération des prestations doit être améliorée et adaptée aux exigences posées sur le plan professionnel et sur celui des horaires, ainsi qu’aux conditions du marché. Il convient de promouvoir de nouvelles formes d'organisation et de travail et d’alléger la charge des services de garde. Encourager une plus grande compatibilité entre vie de famille et activité de médecin de premier recours est également important, de même qu’inciter les médecins qui ont interrompu leur parcours professionnel à reprendre une activité dans les soins de base. Enfin, par des mesures ciblées, il s’agit d’encourager les praticiens à exercer dans les régions où la couverture en soins de base et d’urgence est menacée ou d’ores et déjà insuffisante.

En raison des données en partie lacunaires dont nous dis- posons sur les causes des menaces qui pèsent sur les soins de base et d’urgence, il est nécessaire de procéder à une analyse plus détaillée des circonstances déterminantes sur lesquelles se fondent les mesures concrètes proposées dans ce contexte et qui auront des conséquences finan- cières pour le canton. Ces mesures devront donc être exa- minées sous l’angle de leur effet probable sur la couverture des soins ambulatoires de base et d’urgence et de leur coût prévisible, avant d’être classées par ordre de priorité (faisa- bilité, efficacité, pertinence, économicité).

Marge de manœuvre

Le cadre juridique et financier limite considérablement la marge de manœuvre du canton de Berne dans le domaine des soins ambulatoires. Ceux-ci y relèvent de l’économie privée et ne font pas l’objet d’une planification des soins. La révision de la loi du 2 décembre 1984 sur la santé publique (LSP; RSB 811.01) a toutefois instauré, en élargissant la portée de l’article 4, la base législative permettant de sub- ventionner les projets, les essais pilotes ou les institutions nécessaires à la couverture en soins de premier recours (modèles de prise en charge intégrée, services de garde, centres d’appels médicaux, réseaux de soins, assistanat au cabinet médical, formation et formation postgrade). De plus, en vertu de l'article 68 de la loi du 5 juin 2005 sur les soins hospitaliers (LSH; RSB 812.11), le canton peut soutenir, par des contrats de prestations, des essais pilotes destinés à tester des méthodes, formes, réglementations, procédures ou programmes partiellement ou entièrement nouveaux d'organisation des soins de santé, situés à la charnière entre prise en charge ambulatoire et hospitalière.

Si les solutions proposées pour garantir l’accès à long terme aux soins de base et d’urgence à toute la population du canton devaient se révéler insuffisantes, il pourrait devenir nécessaire d’envisager une révision de la réglementation cantonale en matière de financement et de contrôle.

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3.1 Médecine de base

3.1.1 Déséquilibre entre l’offre et la demande en soins ambulatoires

L’écart qui se dessine entre l’offre et la demande en prestations de médecine de famille va se creuser encore à l’avenir.

Ce déséquilibre aboutira à un déficit de l’offre.

L'Observatoire suisse de la santé (OBSAN) a estimé en 2008 que suivant le scénario envisagé, ce déficit pourrait atteindre 20 à 49 pour cent d’ici à 2030 dans l'assurance obligatoire des soins (AOS). Cela signifie qu'en Suisse, entre 3,5 et 13,8 millions de consultations de médecine de base pourraient n'être plus fournies. Le manque prévisible de médecins frappera non seulement la médecine de premier recours mais également la médecine spécialisée, bien que dans une moindre mesure et de façon différente selon la spécialité. D’après l’étude de l’OBSAN, la pénurie de spécia- listes pourrait atteindre 3 à 27 pour cent d’ici à 2030. Cette estimation ne tient pas compte des consultations facturées aux assurances complémentaires, à l’assurance-accident ou invalidité ni des factures prises en charge par les patients eux-mêmes et non transmises à l'assurance-maladie (tiers garant, «out of pocket»). Il est permis de supposer que le nombre des médecins de premier recours et celui des traitements de médecine générale dans le canton de Berne connaîtront une évolution comparable à celle prévue par les scénarios nationaux.

Ce déficit possible résulte de l'augmentation envisagée de la demande de prestations et du recul simultané du nombre

de médecins. Joue également un rôle le raccourcissement probable, à terme, du temps de travail moyen des médecins de famille. L’offre, en diminution, ne pourra plus couvrir les besoins croissants en soins ambulatoires, ou alors dans une mesure insuffisante.

La majorité de la population considère qu’avoir accès en permanence et en tout lieu à des soins médicaux de base et d'urgence optimaux, voire maximaux, va de soi. Or il faut s’attendre à une augmentation continue des besoins de prestations médicales et de soins vu l’évolution démogra- phique et sociale du canton de Berne: la proportion des résidentes et résidents de plus de 64 ans y atteindra 44 à 63 pour cent selon les régions d’ici 2030. Les maladies dues à l’âge, qui augmenteront en conséquence, relèvent pour la plupart de la compétence des médecins de premier recours.

Outre le facteur démographique, les mesures de pilotage prises dans le secteur hospitalier résidentiel accroîtront elles aussi les besoins de soins ambulatoires et la charge de travail dans ce domaine (forfaits par cas DRG, diminution de la durée des séjours, concentration des soins médicaux aigus, transfert de prestations de l’hospitalier vers l’ambulatoire, etc.).

3.1.2 Bases et données sur la démographie et la densité médicales

Les données relatives au nombre, à la densité et à la démo- graphie des médecins de premier recours dans le canton de Berne présentent des différences selon leur source, le mode et l’année de leur saisie, ainsi que selon les critères de définition. Sont généralement considérés comme médecins

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13 de premier recours les généralistes, les internistes (généra-

listes), les pédiatres, les médecins praticiens et, suivant le relevé considéré, les gynécologues.

Les notions de «médecine de famille», «soins (médicaux) de base» et «praticiens généralistes» sont souvent utilisés sans distinction, bien qu’ils n’aient pas la même signifi- cation. Le terme de «médecine de famille» a été défini en 2002 par WONCA Europe (World Family Doctors, Caring for People, Europe) comme synonyme de médecine générale.

La Fédération des médecins suisses (FMH) utilise dans sa statistique le terme de praticien généraliste sous lequel elle regroupe la médecine générale, la médecine interne, les praticiens et les cabinets de groupe. Enfin, dans la banque de données cantonale de la Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale (SAP), les généra- listes, les généralistes en médecine interne, les pédiatres et les praticiens sont regroupés sous le terme global de

«prestataires de base».

La liste exhaustive des prestataires de soins de base figurant à l’article 55a de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal) comprend les titres postgrades suivants : médecine générale, médecin praticien (pour autant que le praticien concerné ne soit pas au bénéfice d’un autre titre postgrade), médecine interne (pour autant que le praticien concerné ne soit pas au bénéfice d’un autre titre postgrade), pédiatre.

Il faut interpréter avec une prudence particulière les données concernant la densité médicale au niveau régional : la plupart des sources ne tiennent pas compte du fait qu’un spécialiste d’une discipline déterminée puisse exercer la médecine de premier recours. Il arrive par exemple que des internistes ou d’autres spécialistes travaillent à la fois dans leur spécialité et dans les soins de base. Dans les régions rurales notamment, les spécialistes assument fréquemment des tâches de médecin de famille. Par ailleurs, il n’est souvent pas possible d’établir combien de médecins d’une spécialité donnée exer- cent dans le secteur ambulatoire, dans le secteur hospitalier ou dans les deux. De nombreux médecins sont au bénéfice de plusieurs titres postgrades présentant des combinaisons diverses dont la loi ne traite pas expressément. Dans sa prise de position concernant le gel des admissions à pratiquer, la FMH avait relevé en mai 2009 qu’en vue des nouvelles dispositions, de nombreux médecins spécialistes cherchaient à obtenir le titre de praticien afin de pouvoir pratiquer la médecine de base. Il n’est donc pas possible d’évaluer le potentiel existant ou les besoins futurs en prestations de soins de base par le seul biais des spécialisations ou des titres. Par ailleurs, les prestations fournies en soins de base sont également influencées par l’augmentation du nombre de prestations ambulatoires prises en charge par les hôpi- taux ainsi que par les régimes de rémunération appliqués à l’ambulatoire ou au résidentiel.

La densité médicale telle qu’elle est indiquée par rapport au nombre d'habitants ne tient pas compte du taux d’activité des médecins, et donc du volume réel de leurs prestations.

Or, il n’est pas rare que les praticiens d’un certain âge, les femmes médecins ayant une famille, les membres d’un cabinet de groupe ou certains spécialistes, tels les psychiatres, travaillent à temps partiel.

Les indications fournies ci-après sur le nombre, la densité et la démographie des médecins émanent d’une part de la statistique de la Fédération des médecins suisses (FMH)

et, d’autre part, de la banque de données de la Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne (SAP). Utilisée pour l'enregistrement et la gestion des autorisations d’exercer, cette dernière recense tous les médecins du canton de Berne au bénéfice d’une telle autorisation. Les généralistes, les internistes généralistes, les pédiatres et les médecins praticiens y sont répertoriés comme médecins de premier recours.

Les données de la SAP fournissent des compléments d’infor- mation en ce qui concerne les différences régionales en matière de densité médicale et l’âge moyen des médecins du canton de Berne. Ces données, saisies par districts, portent sur l’année 2009 et ont été intégrées comme telles dans la banque de données de la SAP. A noter que depuis le 1er janvier 2010, le canton de Berne se découpe en régions et arrondissements administratifs.

3.1.3 Densité en médecine de premier recours

Après avoir nettement augmenté de 2000 à 2005, le nombre des spécialistes en médecine générale pratiquant en cabinet dans le canton de Berne est en léger recul depuis lors. Selon la statistique de la FMH, ils étaient 402 en l’an 2000 et 499 en 2005 – ce qui correspond à une croissance de 24% – alors que leur nombre est redescendu à 486 en 2009. La plus forte augmentation intervient pendant les années 2002 et 2003. Une évolution semblable est constatée chez les spécialistes en médecine interne exerçant en pratique privée.

A noter que la statistique FMH a remplacé la subdivision

«exerçant/n’exerçant pas en cabinet» par celle d’«exerçant dans le secteur ambulatoire/hospitalier» à partir de 2008.

Dès lors, les médecins-chefs des hôpitaux ayant leur propre cabinet sont par exemple attribués au secteur hospitalier, ce qui entraîne une diminution apparemment brusque des médecins prodiguant des soins ambulatoires, due en fait à des raisons méthodologiques.

La statistique de la FMH montre que la densité par 10 000 habitants des généralistes établis dans le canton de Berne a augmenté de 4,3 en 2000 à 5,2 en 2005, puis diminué quelque peu pour atteindre 5,0 en 2009. Elle s’est ainsi située légèrement au-dessus de la moyenne suisse, qui a passé de 3,6 à 4,6 pendant la même période. La den- sité des internistes en pratique privée a connu une évolu- tion semblable, quoique moins marquée. En revanche, les chiffres relatifs aux médecins praticiens et aux pédiatres n’ont pratiquement pas changé entre 2000 et 2009. Si l’on considère l’ensemble des médecins de premier recours du canton, à savoir les généralistes, les internistes, les médecins praticiens et les pédiatres, on constate une croissance de la densité médicale de 9,6 à 11,2 entre 2000 et 2007.

Les valeurs enregistrées dans le canton de Berne se situent légèrement au-dessus de la moyenne suisse en ce qui concerne la médecine générale et la médecine interne, mais elles lui sont inférieures dans le domaine de la pédiatrie, la part de la population âgée de 0 à 16 ans étant elle aussi plus basse.

Ces chiffres de la statistique FMH sont comparables à ceux de la banque de données administratives de la SAP. Celle- ci révèle une densité moyenne des médecins de premier recours exerçant dans le secteur ambulatoire de 10,9 en 2009, avec toutefois des variations d'un district à l'autre (5,8 dans le district de Büren, 16,7 dans celui de Berne).

La médecine de premier recours dans le canton de Berne

(14)

14

Une étude sur le service de garde dans le canton de Berne (Gafner 2006) a montré que la densité des médecins assu- rant ce service dans les régions du Mittelland, de la Haute Argovie et des Préalpes était relativement faible par rapport au nombre d’habitants. Ce n’est toutefois pas le cas dans les régions de montagne et les vallées du Jura bernois ou de l’Oberland bernois. D’une façon générale, selon l’étude, il semble que les régions situées à la périphérie des centres régionaux soient peu attrayantes aux yeux des médecins de premier recours.

3.1.4 Structure d’âge des médecins de premier recours

La moyenne d’âge des généralistes exerçant dans le domaine des soins ambulatoires dans le canton de Berne s’élevait à 57 ans en 2009. Les régions où cette moyenne est plus élevée, comme les districts de Büren (61 ans) ou Cour- telary (60 ans), sont particulièrement exposées au risque de pénurie, notamment lorsque la part des plus de 65 ans y est importante et celle des moins de 45 ans faible.

Selon une étude de l’Université de Bâle, la moitié des méde- cins de famille en exercice en Suisse prendront leur retraite d’ici à 2016, ce qui générera un besoin de 3 200 nouveaux praticiens. Dans le canton de Berne également, une proportion considérable de médecins de premier recours devront trouver une ou un successeur dans les 5 à 15 ans à venir.

D’après la banque de données de la SAP, 25 pour cent d’entre eux atteindront l’âge de la retraite (65 ans) d’ici à 2015, cette proportion étant nettement plus forte dans les régions où leur moyenne d’âge est élevée.

3.1.5 Taux d’activité

L’offre effective de prestations médicales n’est pas seulement déterminée par le nombre de médecins, mais aussi par leur degré d’occupation.

Une enquête réalisée par l’Association bernoise des méde- cins de famille (Verein Berner Hausärztinnen und Hausärzte ou VBH) établit à 87 pour cent le taux d’activité moyen des médecins de premier recours du canton de Berne en 2006 (hommes: 90%, femmes: 67%). Ces chiffres sont corroborés par la statistique de la FMH, selon laquelle ils ont travaillé en moyenne 4,5 jours par semaine en 2009 (femmes: 3,5 jours, hommes: 4,6 jours).

Le pool de données de santésuisse est la seule source d’in- formations régulières permettant d’évaluer l’activité médicale relevant de l’AOS sous l’angle du degré d’occupation. Sur cette base, un groupe de travail réunissant des représen- tantes et représentants de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), de l’OBSAN, de santésuisse, de la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) et de la FMH a mis au point une méthode permettant de chiffrer l’activité à plein temps des médecins sur la base du nombre de patients traités et de consultations facturées à l’AOS. Selon une étude publiée par l’OBSAN sur la démo- graphie médicale en 2006, basée sur les données relatives à l’activité à plein temps, le canton de Berne présente une densité de médecins de famille légèrement supérieure à la moyenne suisse. La densité des temps complets s’y situe globalement en-dessous de la densité médicale, le rapport entre ces deux indicateurs variant d’une région à l’autre.

0 1 2 3 4 5 6

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Pédiatres CH

Méd. praticiens CH Pédiatres BE

Méd. praticiens BE Méd. interne CH Méd. interne BE Méd. générale BE Méd. générale CH

Densité médicale (médecins en pratique privée ou exerçant dans le secteur ambulatoire)

Figure : densité des médecins de premier recours (pour 10 000 habitants) dans le canton de Berne et en moyenne suisse selon la statistique de la FMH. Attention: nouvelle répartition entre les secteurs ambulatoire et hospitalier à partir de 2008.

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15

3. Contexte

3.1.6 Le point de vue des médecins

Dans le cadre d’une enquête réalisée en 2009 et 2010, la Société des médecins du canton de Berne (SMCB) a demandé aux praticiens du canton, toutes spécialités confondues, s’ils considéraient que l’offre de soins était insuffisante dans leur discipline ou dans une autre. Leurs réponses ont révélé un déficit de prestations de médecine de famille sur l’ensemble du territoire cantonal, particuliè- rement marqué en 2010 en Haute-Argovie, dans le Jura bernois et dans l’Emmental. Une nette augmentation de la pénurie de médecins de famille par rapport à l’année précédente a été constatée dans toutes les régions à l’ex- ception de la Haute-Argovie, la ville et la région de Berne étant touchées pour la première fois. En ce qui concerne les médecins spécialistes, la fourniture de soins est jugée suffisante en 2010 dans la plupart des cas, sauf en ophtal-

mologie, psychiatrie et pédiatrie, disciplines souffrant d’un déficit dans tout le canton. Les médecins interrogés ont par ailleurs relevé, dans certaines régions, un manque en dermatologie, en rhumatologie et en neurologie.

3.1.7

Topographie

Outre la densité médicale et le nombre de consultations, il convient de tenir compte des conditions topographiques qui prévalent dans certaines régions. En montagne par exemple, elles sont déterminantes pour évaluer la couverture en soins de premier recours, en particulier ceux fournis dans le cadre du service médical de garde. A la différence de cantons plus petits dont les indicateurs sont par ailleurs semblables aux siens, le canton de Berne rencontre ici une difficulté supplémentaire de par son étendue géographique.

< 7 7 - 10 10 - 12 12 - 15 15 - 20 Aarwangen

Bern

Schwarzenburg

Frutigen Trachselwald

Konolfingen Signau

Oberhasli Interlaken

Obersimmental Saanen

Moutier

Courtelary

Thun Biel-Bienne

Seftigen Aarberg

Burgdorf La Neuveville Nidau

Wangen

Büren

Niedersimmental Erlach

Laupen

10.2

9.0

8.8 6.0

8.6 7.1

7.3 10.6 8.9

6.1

10.3 6.4

7.7 16.7

6.4

8.5 8.9

9.5

8.2

7.4 9.1

5.8

8.2 13

12.4 6.6

Fraubrunnen

Densité des médecins de premier recours dans les districts

Figure : densité des médecins de premier recours (généralistes, internistes, médecins praticiens, pédiatres) exerçant en ambula- toire dans les districts du canton de Berne (pour 10 000 habitants, 2009)

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16

3.1.8 Féminisation de la médecine

De 2000 à 2008, la proportion de femmes étudiant la méde- cine a augmenté de 36 à 61,5 pour cent en Suisse. Elle a même atteint 64 pour cent à l’Université de Berne en 2008.

Bien qu'à l’issue de l'examen final, les femmes soient plus nombreuses que les hommes, elles sont moins nombreuses à terminer leur formation postgrade par un diplôme de spé- cialisation (2008: 43%). Le nombre de nouvelles spécialistes diplômées s'est toutefois inscrit en forte croissance entre 2000 et 2008 (+79%). En 2008, dans le secteur ambulatoire, les femmes représentaient 21 pour cent des personnes portant le titre de spécialiste en médecine générale et 23 pour cent de celles possédant le titre de spécialiste en médecine interne. Dans le canton de Berne, les pourcentages sont à peu près identiques, même s'ils diffèrent largement d'un district à l'autre.

A l’avenir, la part des femmes pratiquant la médecine de famille dépassera celle des hommes. Selon une étude de

l’Université de Bâle portant sur les objectifs professionnels (IAHMB 2002–2008), 60 à 70 pour cent des étudiantes et étudiants visant la médecine de famille étaient des femmes.

En outre, lors de l’enquête 2006, toutes les candidates à l’examen final de médecine ont indiqué vouloir exercer dans un cabinet de groupe.

Les femmes sont et restent plus nombreuses que les hommes à souhaiter travailler à temps partiel afin de concilier vie professionnelle et familiale. Ce vœu exprimé par de 80 pour cent des étudiantes en médecine, de même que les interruptions de leur activité pour raisons familiales, entraî- neront un raccourcissement de la durée totale de leur vie professionnelle.

Les institutions ne tiennent pas assez compte de la demande croissante en postes à temps partiel résultant de l’augmentation du nombre des médecins assistantes, et les cabinets médicaux encore moins. Souvent, la réinsertion professionnelle et l'achèvement d'une formation postgrade après une pause familiale sont difficiles.

< 5 5 - 10 10 - 20 20 - 50 50 - 100

> 100

Nombre des médecins de premier recours dans les communes (2009)

Figure : nombre des médecins de premier recours (généralistes, internistes, médecins praticiens, pédiatres) exerçant en ambula- toire dans les communes du canton de Berne selon la banque de données de la SAP (2009)

(17)

17

3. Contexte

3.1.9 Augmentation du nombre de médecins assistants étrangers.

En 2008, près d’un médecin assistant sur deux pratiquant en Suisse était titulaire d’un diplôme étranger. Selon une enquête de l’EPF de Zurich, la proportion de médecins assistants étrangers s’élevait à 48 pour cent en Suisse aléma- nique, à 31 pour cent en Suisse romande et à 68 pour cent au Tessin. 39 pour cent des assistantes et assistants tra- vaillant en Suisse alémanique venaient d’Allemagne, les plus forts pourcentages se rencontrant dans les établissements de formation postgrade en psychiatrie et psychothérapie (64%) ainsi qu’en chirurgie orthopédique (62%) et en gyné- cologie (56%). Au cours des six années précédentes, la part des médecins assistants possédant un titre étranger avait augmenté de près de 40 pour cent. Les données de la FMH révèlent qu’ils représentaient 15 pour cent des praticiens du secteur ambulatoire en 2008. Dans le canton de Berne, ce sont 14 pour cent des médecins titulaires d'une autorisation d'exercer enregistrés dans la banque de données de la SAP et 9 pour cent des médecins de premier recours qui possédaient un diplôme étranger en 2010.

3.2 Bases légales

Voici une brève présentation de quelques dispositions choi- sies du droit cantonal bernois.

3.2.1 Constitution du canton de Berne du 6 juin 1993 (ConstC; RSB 101.1)

Aux termes de l’article 41 de la Constitution cantonale, le canton et les communes veillent à ce que l’assistance médi- cale et paramédicale soit suffisante et économiquement supportable et créent à cet effet les institutions nécessaires.

Le même article dit plus loin que le canton garantit l’emploi efficace et économique des ressources publiques grâce à la planification et à un système de financement judicieux, et qu’il assure la coordination avec les institutions privées.

En application de cet article constitutionnel, la législation bernoise sur la santé garantit la fourniture de soins dans tous les domaines clés de la médecine curative. Les détails sont réglés dans les bases légales correspondantes, à savoir la loi sur la santé publique, qui porte sur les soins ambulatoires et l’approvisionnement en médicaments, et la loi sur les soins hospitaliers, qui régit les soins hospitaliers ainsi que les prestations de sauvetage.

Le principe de subsidiarité, selon lequel l’Etat n’intervient que lorsque les problèmes ne peuvent être résolus au niveau de l’économie privée, est applicable dans le canton de Berne.

Celui-ci veille à garantir la couverture en soins de santé par des mesures appropriées. Il met à disposition les dispositifs nécessaires à la fourniture des prestations qui ne sont pas assurées par le secteur privé.

3.2.2 Loi du 2 décembre 1984 sur la santé publique (LSP; RSB 811.01)

A la différence des soins hospitaliers, les soins ambulatoires relèvent essentiellement de l’économie privée dans le canton de Berne et n’y font pas l’objet d’une planification.

Les permissions relevant de la police sanitaire (autorisation d’exercer et autorisation d’exploiter) y constituent le prin- cipal instrument de pilotage de la qualité des prestations.

Cela étant, la loi sur la santé publique astreint tout de même certains professionnels de la santé précisément définis à un service de garde et permet au canton, dans un cadre restreint, d’accorder des subsides à des projets ou des institutions.

L’obligation de participer à un service des urgences constitue un devoir professionnel des médecins (art. 30a, al. 1 LSP).

Elle compte également parmi les devoirs professionnels énumérés à l’article 40, lettre g, de la loi fédérale du 23 juin 2006 sur les professions médicales universitaires (loi sur les professions médicales, LPMéd; RS 811.11), lequel fait référence aux dispositions cantonales en la matière. Les professionnels de la santé tenus de participer à un service des urgences en assurent eux-mêmes l'organisation ou la confient aux associations professionnelles (art. 30a, al. 1 LSP). Ainsi, selon la conception de la législation sur la santé publique, l'organisation du service des urgences ne constitue pas une tâche du canton, mais relève des obligations professionnelles du corps médical. Le service compétent de la SAP ne règle lui-même l'organisation du service des urgences que si elle n'est pas assurée par une autre personne ou association (art. 30a, al. 3 LSP).

La portée de l’article 4 LSP a été élargie lors de la révision de la loi entrée en vigueur le 1er janvier 2011. L'alinéa 1 permet dorénavant au canton d’allouer des subventions à des institutions et à des responsables de projets dans les domaines suivants : garantie de la couverture en soins, modèles de traitements spécifiques et soins intégrés ainsi que formation, formation continue et perfectionnement. Des projets innovants en matière de médecine de famille (réseaux de soins intégrés, service de garde, ligne téléphonique médicale, gestion intégrée des soins, assistanat au cabinet médical, etc.) pourront être financés dans ce cadre. En vertu de l’ali- néa 2, le canton peut conclure avec les fournisseurs de prestations susmentionnés des contrats fixant le type, le volume et la qualité des prestations ainsi que leur rétribution et les exigences en matière d'assurance qualité. L’article 4 ne constitue cependant pas une base suffisante pour un subventionnement important et durable des soins ambulatoires, qui continuent à relever du secteur privé.

Pour faire respecter l’obligation de participer au service de garde et limiter le nombre des dispenses, la loi révisée dis- pose que les médecins qui en sont exemptés versent une taxe s’élevant à 500 francs par garde, mais à 15 000 francs au plus par année.

(18)

18

3.2.3 Loi du 5 juin 2005 sur les soins hospitaliers (LSH; RSB 812.11)

Contrairement au secteur ambulatoire, le secteur hospitalier est piloté par le canton de Berne au moyen d’une planification des soins complète et de la liste des hôpitaux établie sur la base de celle-ci (cf. art. 4 LSH). Le canton conclut des contrats de prestations avec les hôpitaux publics (cf. notamment art. 29 ss).

En vertu de l'article 68 de la LSH portant sur les nouveaux modèles d'organisation des soins de santé, le canton peut promouvoir des essais pilotes destinés à tester des méthodes, formes, réglementations, procédures ou programmes partiellement ou entièrement nouveaux pour l'organisation des soins de santé. Ces essais doivent tenir compte des besoins des patients et des patientes, viser des améliorations au niveau médical, stratégique ou éco- nomique, s'accompagner d'un controlling et faire l'objet d'une évaluation.

Le canton conclut des contrats avec les prestataires partici- pant aux essais-pilotes. Les ressources financières requises pour ces essais sont présentées dans la planification des soins ou dans un rapport spécifique qui sont soumis au Grand Conseil, l’informant du déroulement et des résultats.

Quand bien même la LSH a pour objet la fourniture des soins hospitaliers, il est au moins envisageable que le canton s’appuie sur l’article 68 pour soutenir des projets pilotes se situant à l’interface des secteurs ambulatoire et hospitalier.

(19)

19

4. Analyse des problèmes

Pour les examiner et les analyser plus en détail, on peut classer en catégories les problèmes évoqués en introduction. Cela étant, ces catégories ne doivent pas être considérées isolément; il convient de prendre en compte les interdépendances et interactions à différents niveaux.

La décision d’embrasser ou non la carrière de médecin

de famille est un processus long et complexe, qui va des études à l’exercice de la profession en passant par l’assistanat et la formation de spécialiste. Les solutions et les mesures concrètes prises pour promouvoir la médecine de premier recours doivent donc être en harmonie avec ce processus de décision.

Figure : Processus de décision

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20

4.1 Projets de vie et profil profes- sionnel des médecins

L’image traditionnelle du médecin qui met tout son temps et toute son énergie au service de ses patients est en train de changer. Alors que la sécurité matérielle et l’engagement personnel et social étaient primordiaux pour les anciennes générations de médecins, ils n’interviennent plus que dans une certaine mesure dans les choix de carrière actuels.

Les jeunes médecins, notamment, sont toujours plus nombreux à avoir de nouveaux projets de vie et d’autres attentes.

Ils ne sont souvent pas disposés à mettre leur propre santé en jeu en s’engageant quasiment sans limites et en se sacri- fiant pour la médecine. C’est là probablement la manifesta- tion d’une évolution culturelle dans la conception de l’activité professionnelle: la vocation a laissé place à la profession, et l’œuvre d’une vie à une étape de la vie.

Souvent, le désir de réduire la durée du travail pour vivre une vie familiale, culturelle et sociale satisfaisante l’emporte. Les nouveaux objectifs de vie et les nouvelles formes d’organisation qui permettent d’améliorer l’équilibre entre travail et vie privée promettent une plus grande satisfaction professionnelle. Le nombre croissant de femmes médecins qui revendiquent la possibilité de concilier profession et vie de famille renforce cette évolution.

4.1.1 Médecine de famille ou médecine spécialisée

L’intérêt des étudiants et des médecins assistants pour la médecine de premier recours est en chute libre. Les premiers ne sont plus que 10 pour cent à envisager de la pratiquer en cabinet. Un sondage mené dans les facultés de médecine des universités de Lausanne et de Genève révèle pourquoi les étudiants en médecine la trouvent peu attrayante: la majorité d’entre eux (entre 80 et 90%) ont l’intention d’exercer plus tard dans un cabinet de groupe et en ville (53,5%). Outre que la médecine générale leur apparaît «trop peu pointue» et «trop peu technique», la rétribution insuffisante, les horaires trop chargés, la fré- quence croissante des services de garde et la disponibi- lité excessive sont à leurs yeux les principales causes du manque de popularité de la médecine de premier recours.

Les deux derniers arguments ont été cités en relation avec une restriction de la vie de famille et des relations sociales.

La nouvelle loi sur le travail, qui limite à 50 heures la durée de la semaine de travail des médecins hospitaliers, contri- bue également à la démotivation face à l’exercice de la médecine de famille libérale.

Les résultats d’une autre étude (Hasler 2008) contredisent ce qui précède: les principaux motifs incitant les futurs médecins interrogés à opter plus tard pour la médecine de famille sont l’indépendance, le large éventail de patients et de pathologies, le suivi à long terme, la diversité de l’activité médicale ainsi que la relation médecin-patient.

De même, la formation et la formation postgrade en clinique et en hôpital mettent traditionnellement l’accent sur certaines branches et spécialisations. Entre médecins hospitaliers et spécialistes, d’une part, et médecins de premier recours, d’autre part, la compréhension et la reconnaissance des préoccupations, des besoins ou de la manière de penser et de travailler de l’autre font trop souvent défaut. Cette situa-

tion démotive les étudiants et les médecins assistants qui, au départ, s’intéressaient à la médecine de famille.

Les conditions de travail des médecins de premier recours ainsi que leur évolution actuelle et probable ne correspondent pas aux attentes de nombreux jeunes médecins. De plus, l’image souvent négative du médecin de premier recours décourage ceux d’entre eux qui s’intéressaient potentiellement à la médecine de famille. Comparé au statut d’indépendant, le travail en hôpital ne comporte pas de risques entrepreneuriaux, implique moins de services de garde et permet d’exercer à temps partiel. Le choix entre travail salarié ou indépendance est souvent dicté par le besoin de sécurité et par la peur des responsabilités ou des risques liés à une entreprise privée.

L’extension des services ambulatoires dans les hôpitaux publics ou privés ouvre des possibilités supplémentaires plus attrayantes. Par ailleurs, les conditions de travail et d’exis- tence des spécialistes libéraux et hospitaliers correspondent beaucoup mieux à l’évolution des besoins des jeunes méde- cins. De manière générale, on assiste à une concentration de spécialistes mais aussi de médecins de premier recours dans les agglomérations et les centres régionaux et à une raréfaction de l’offre de soins médicaux dans les régions rurales et périphériques.

4.1.2 Problème de la relève

De nombreux propriétaires de cabinets de médecine de premier recours situés en dehors des agglomérations ne trouvent personne pour leur succéder et sont contraints de les fermer lorsqu’ils prennent leur retraite. Il s’agit parfois d’un «problème générationnel» lorsque la reprise d’un cabinet comprend non seulement la prise en charge de la patientèle mais aussi la transmission ou l’achat de l’infrastructure complète et d’un immeuble abritant cabinet et logement. Or, en raison du risque entrepreneurial majeur que cela implique et du manque d’attrait de l’exercice en cabinet individuel, les jeunes médecins ne sont pas en mesure de consentir un investissement de ce type, aussi élevé, ou ils ne sont pas intéressés.

Lorsqu’un cabinet ferme par manque de repreneur, les patients sont dans la mesure du possible repris par un ou plusieurs collègues ou alors ils sont contraints de se déplacer jusqu’aux cabinets médicaux des agglomérations proches d’un centre urbain.

Le recul du nombre de médecins de premier recours se traduit à son tour par une concentration croissante sur les praticiens restants, et l’augmentation des dispenses de service de garde (p.ex. pour raison d’âge ou de maladie, médecins spécialisés et médecins agréés) amplifie encore le poids qui pèse sur les médecins astreints à ce service.

Cette surcharge de travail chronique de nombreux méde- cins de premier recours les incite souvent à quitter la profession prématurément.

L’évolution des besoins et des attentes des jeunes médecins accroît le nombre total de postes nécessaires pour l’accès aux soins médicaux de base sur l’ensemble du territoire. La conséquence du recul de l’activité à plein temps des méde- cins quand leur nombre est constant ou en baisse est claire:

elle renforce encore le problème de la relève.

L’évolution démographique et le problème de la relève décrits ci-dessus ne sont pas sans risques: le danger que l’accès

(21)

21

4. Analyse des problèmes

à des soins de base et d’urgence de qualité et de proximité ne soit plus garanti en tout temps et en tout lieu s’accroît.

Les débats, décisions et développements récents en matière de politique de la santé ont eu des effets négatifs sur la médecine de premier recours et son attrait. Il suffit de penser au tarif médical TARMED, au gel des admissions, aux nouveaux tarifs de laboratoire, à la suppression des forfaits pour les visites à domicile et à l’interdiction de la propharmacie prévue dans la révision de la loi sur les produits thérapeutiques.

Le corps médical considère également que la relève est encore compliquée par des exigences et directives de forme et de fond aux niveaux fédéral ou cantonal, par exemple en ce qui concerne l’admission à pratiquer ou la formation et la formation postgrade.

4.2 Formation, formation postgrade et recherche

En Suisse, le besoin de médecins, soit environ 1 200 nouveaux diplômés par an, excède de loin le nombre de candidates et candidats réussissant chaque année l’examen fédéral de médecine (700). Dans un rapport datant de 2007, le Conseil suisse de la science et de la technologie explique que le besoin accru de médecins suisses ne peut plus être couvert. Le besoin de médecins en formation postgrade dans les hôpitaux dépasse lui aussi le nombre de candidats réussissant l’examen fédéral de médecine en Suisse. A noter encore que le pourcentage de diplômes universitaires dans la population est nettement plus faible en Suisse alémanique qu’en Suisse romande.

Pour remédier au manque de médecins assistants suisses, il faut augmenter le nombre de places de formation postgrade dans les hôpitaux. Si un mouvement massif de retours dans les pays d’origine (tel qu’on l’observe déjà dans le cas de l’Allemagne) se produisait, la Suisse serait menacée d’une pénurie de médecins, notamment dans les hôpitaux.

Par ailleurs, le recrutement de médecins étrangers est discu- table d’un point de vue éthique, car d’autres pays souffrent d’une pénurie de praticiens. L’émigration de médecins aggrave en outre le dramatique manque de soins médicaux dans les pays émergents. Le Code de pratique mondial de l’OMS pour le recrutement international des personnels de santé invite les Etats à planifier les formations dans le domaine de la santé de manière à réduire les besoins en personnels migrants (OMS 2010).

La révision partielle de la LAMal adoptée par le Parlement fédéral le 21 décembre 2007 suscite des incertitudes sup- plémentaires quant au financement futur de la formation médicale postgrade en hôpital. L’introduction des forfaits par cas (DRG) dès 2012 se traduira par une rémunération par cas et par prestation pour tous les soins résidentiels fournis par les établissements figurant sur la liste des hôpi-

taux. La rétribution des prestations financées conjointement par les cantons et les assurances ne couvriront plus le coût des prestations d’intérêt général et ne comprendront donc plus de participation aux coûts de la recherche et de la formation (art. 49 LAMal). Selon l’ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux, les maisons de naissance et les établissements médico- sociaux dans l’assurance-maladie (OCP), sont réputés coûts de la formation universitaire, d’une part, les coûts de la formation de base théorique et pratique des étudiants des professions médicales jusqu’à l’obtention du diplôme fédéral, mais également, d’autre part, le coût de la formation postgrade des médecins assistants jusqu’à l’obtention du titre postgrade fédéral (art. 7 OCP). Certains craignent que l’introduction des DRG constitue une menace pour la formation médicale postgrade, dont le financement risque ainsi de ne plus être assuré. Au moment de la rédaction du présent rapport, la question du financement de la formation postgrade des médecins n’avait pas été réglée, ni celle de savoir qui y contribuera. En conséquence, les hôpitaux, notamment les établissements de petite et moyenne taille, risquent de ne plus être en mesure de financer les coûts de la formation postgrade des médecins assistants.

4.2.1 Différences entre médecine de premier recours et médecine hospitalière

A bien des égards, l’approche diagnostique et thérapeutique de la médecine de premier recours diffère fondamentalement de celle de la médecine hospitalière.

L’hôpital pratique, par exemple, un diagnostic transversal direct, qui se concentre sur les différentes maladies et est souvent plus cher. La médecine de premier recours privilégie quant à elle le diagnostic longitudinal souvent basé sur les symptômes, plus long à réaliser, mais moins onéreux. Face à des cas de longue durée, la médecine ambulatoire de premier recours adopte souvent une démarche d’attente et d’observation («watchful waiting») inconnue et également inadaptée dans la médecine hospitalière et la médecine spécialisée, axées sur la démarche transversale.

Contrairement aux médecins hospitaliers, les médecins de famille assument fréquemment l’entière responsabilité de l’évaluation, de la décision et de la thérapie. Selon l’Institut de médecine de premier recours de l’Université de Bâle, les médecins de premier recours traitent 90 pour cent de tous les problèmes de santé intégralement et jusqu’à leur résolution. En outre, les médecins de famille coordonnent le traitement des patients par divers fournisseurs de prestations ambulatoires et hospitalières et peuvent ainsi contri- buer à l’utilisation efficiente des ressources. Le traitement dispensé par le médecin de famille présente souvent un meilleur rapport coût-utilité que celui d’un spécialiste ou d’un médecin hospitalier, comme le montre l’exemple de la prise en charge d’urgence par un hôpital, qui est entre trois et dix fois plus coûteuse qu’au cabinet du médecin de famille.