Bei Status T1b muss bereits eine Lymphadenektomie empfohlen werden (1, 3). Zusätzlich verweisen wir auf Empfehlungen des Japanese Society of Biliary Surgery, N1 ind N1/N2 und N2 in N3/N4 zu differenzieren sowie auch peripankreatische Lymphknoten zu re- sezieren (1, 2).
Der Leber kommt bei der Ausbrei- tung des GBK hauptsächlich zweierlei Bedeutung zu. Zum einen erreicht das GBK direkt die Segmente IVa und V (Couinaud). Zweitens drainiert venöses Gallenblasenblut – wie experimentell bewiesen (4) – zu verschiedenen Pro- zentsätzen in die Segmente IVa, V, VI, VIII, unter Umständen auch in die ge- samte funktionell rechte Leber und kann so Ursache von zum OP-Zeitpunkt
„okkulten“ Mikrometastasen (3, 4) sein.
Pathologische Studien zeigen erwar- tungsgemäß häufig Metastasen in oben genannten Regionen (4). Daher müssen zur Prävention von Lebermetastasen (4) ab T2 eine Keilresektion des Gallenbla- senbettes (3 cm), ab Leberinvasion des GBK eine Bisegmentektomie (IVa, V), aber auch – abweichend von der Ansicht der Autoren – bei steigender Invasion in das Parenchym ausgedehntere Re- sektionen wie etwa rechtsseitige Hemi- hepatektomie bis hin zur erweiterten rechtsseitigen Hemihepatektomie erfol- gen. Heute sind diese Leberresektionen von spezialisierten Chirurgen auch bei älteren, multimorbiden Patienten kom- plikationsarm durchführbar (3). In un- serem Patientenkollektiv (3) konnte – unter Beachtung nachstehender Selek- tionskriterien – unter kurativ resezierten Patienten (41 Prozent) eine Fünf-Jahres- Heilungsrate von 55 Prozent auch bei fortgeschrittenen Stadien (T3, T4) er- zielt werden. Bei der Mehrzahl der Pati- enten wurden hierbei ausgedehnte Le- berresektionen durchgeführt. Ähnliche Ergebnisse beschreibt auch Nakamura et al. (2).
Die Aussagekraft retrospektiver on- kochirurgischer Studien sollte nicht un- terbewertet werden, da exakte doku- mentierte Operationsberichte, patholo- gische Epikrisen und objektive Überle- benszeiten vorliegen. Es darf daher an- genommen werden, dass das Kriterium
„ausgedehnte Leberresektion“ bei se- lektierten Patienten einen stark positi- ven Faktor für die Langzeitprognose
darstellt, wobei diesem Kriterium lei- der nur wenige Studien isoliert nachge- hen. Ebenso sind die meisten Studien bezüglich der Ausbreitungsrichtung des GBK inhomogen. Es scheint aber nur ein sorgfältig selektiertes Teilkollektiv von einer aggressiven und radikalen Resektion, bestehend aus Lymph- adenektomie und unter Umständen auch ausgedehnten Leberresektionen zu profitieren. Miyazaki (1) zeigte, dass sich hierzu vor allem Patienten mit Ausbreitung des Karzinoms in das Le- berbett, jedoch weder in den Gallen- gang noch in Richtung Leberhilus, mit oder ohne Ausbreitung in den Gastro- intestinaltrakt, bei ausschließlicher In- filtration regionärer Lymphknoten, je- doch durchaus auch in fortgeschritte- nem T-Status (T3, T4) qualifizieren.
Diese Bedingungen sind relativ häufig erfüllt (1).
Missachtung der Tumorpathologie, undifferenzierte und pessimistische Therapieempfehlungen für progno- stisch höchst verschiedene Tumorsitua- tionen, ein insuffizientes Klassifikati- onssystem (UICC) und falsche Ein- schätzung des Risikos größerer Leber- resektionen berauben einige Patienten der Chance, jahrelang rezidivfrei zu überleben. Prospektive, eng definierte Multicenterstudien müssen diese Hy- pothese beweisen oder widerlegen und zu einer gesicherten Entscheidung zu der optimalen Therapie des GBK füh- ren.
Literatur
1.Miyazaki M, Ito M, Nakagawa K et al.: Does aggressi- ve surgical resection improve the outcome in advan- ced gallbladder carcinoma? Hepatogastroenterology 1999; 46: 2128–2132.
2.Nakarnura S, Suzuki S, Konno S et al.: Outcome of extensive surgery for TNM stage IV carcinoma of the gallbladder; Hepatogastroenterology 1999; 46:
2138–2143.
3.Paquet K-J, P 137: Appraisal of surgical resection of gallbladder carcinoma with special reference to hepa- tic resection; a retrospective study, – 17. World-Con- gress of the International Society for Digestive Sur- gery; Dig Surg 2000; 17: 91.
4. Yoshimitsu K, Honda H, Kuroiwa T. et al.: Liver metas- tasis from gallbladder carcinoma; Cancer 2001; 92:
340–348.
Prof. Dr. med. Karlo-J. Paquet Ulrich Fetzner
MDK-Niedersachsen
Fachbereich Chirurgie und Arzthaftpflicht Hildesheimer Straße 41, 30169 Hannover E-Mail: ProfessorKajoPaquet@gmx.de
Schlusswort
Aus heutiger Sicht existieren keine Da- ten, die eine Überlegenheit einer er- weiterten Cholezystektomie insbeson- dere schon im Stadium T1b aufzeigen.
Auch im Stadium T1b reicht eine einfa- che Cholezystektomie aus (Empfeh- lung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie) (1). Würde man eine höhere Radikalität im Stadium T1b zur Mini- mierung des möglichen Risikos einer lokalisierten fortgeschrittenen Erkran- kung (Stadium T1b mit Lymphknoten- befall) fordern, so wäre die Konse- quenz eine erweiterte Cholezystekto- mie, die eine anatomische Leberresek- tion der Segmente IVb und V mit Lymphadenektomie entlang des Lig.
hepatoduodenale umfasst. Der Befall der Lymphknoten im Bereich des Trun- cus coeliacus, der Arteria mesenterica superior und der paraaortalen Lymph- knoten schließt eine R0-Resektion aus und deutet auf eine schlechte Progno- se. Welche Funktion eine Resektion von peripankreatischen Lymphknoten im Stadium T1b haben soll, ist unklar und geht aus den genannten Literatur- stellen nicht hervor.
Die Ausbreitung findet per continui- tatem in Häufigkeit auf Leber, Gal- lengänge, Pankreas, Magen, Duode- num, Netz, Colon und/oder Bauch- wand statt. Ein Tumoreinbruch in die Leber findet sich vor allem dann, wenn sich das Karzinom in der dem Leber- bett zugewandten Seite des Korpus entwickelt. Die direkte Karzinomaus- breitung folgt häufig den perineuralen Lymphscheiden und führt dadurch zu einem raschen Erreichen der Serosa- fläche. Lymphogen greift der Tumor auf die Lymphknoten entlang des Lig.
hepatoduodenale über. Hämatogene Metastasen betreffen vor allem die Lungen, das Skelettsystem, die Nieren und das Herz, aber auch die Nebennie- ren, die Schilddrüse, das Ovar, den Uterus, die Milz, die Haut und die Ske- lettmuskulatur (2).
Die Gallenblase liegt direkt den Seg- menten IVb und V (Couinaud) an. Aus diesem Grund muss für ein Tumorstadi- um von T2 und höher für einen kurati- ven Ansatz eine Resektion des Gallen- blasenbettes mit einem circa 3 cm brei- ten Saum oder eine anatomische Leber- M E D I Z I N
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A210 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 4½½½½25. Januar 2002
resektion (Resektion der Segmente IVb und V) mit Lymphadenektomie entlang des Ligamentum hepatoduodenale er- folgen. Der primäre Ansatz gilt nicht der Prävention von Lebermetastasen.
Eine Resektion bei fortgeschrittenen Gallenblasenkarzinomen ist auch heute noch ein komplikationsreicher Eingriff.
In der von Paquet zitierten Literatur selbst liegt die Morbidität bei bis zu 60,8 Prozent (Nakamura) und die Mor- talität bei 17 Prozent (Miyazaki). Un- abhängig von der Frage des Risikos ei- nes aggressiven chirurgischen Vorge- hens, einschließlich ausgedehnter He- patektomie und/oder einer Pankreati- koduodenektomie, haben keine dieser Behandlungen bisher ihre Effektivität in kontrollierten Studien gezeigt. Die Reduktion der Indikation für ein ag- gressiv radikales Vorgehen auf ein sorgfältig selektiertes Teilkollektiv er- scheint primär denkbar. Sehr proble- matisch ist hierbei die Festlegung der Ausbreitungsrichtung des Gallenbla- senkarzinoms, sowie die Festlegung und Wert des Umfangs der Lymph- adenektomie einschließlich Entfer- nung peripankreatischer Lymphkno- ten. In der zitierten Arbeit von Miyaza- ki profitieren Patienten mit einem fort- geschrittenen Gallenblasenkarzinom von einer ausgedehnten Resektion nur, wenn eine ausschließlich hepatische Beteiligung (Typ I) vorliegt.
Im Falle einer zusätzlichen Infiltrati- on des Gallenwegsystems (Typ II und III) ergibt sich kein Überlebensvorteil bei der ausgedehnten Resektion ge- genüber den nichtresezierten Patien- ten. Es stellt sich die grundsätzliche Frage, ob die vorliegenden Therapie- empfehlungen eine aggressive chirurgi- sche Vorgehensweise ausschließen.
Anzunehmen ist sicherlich, dass die Therapieempfehlungen unter Berück- sichtigung der Literaturdaten eine Ein- schränkung darstellen. Die hypotheti- sche Festlegung eines selektionierten Teilkollektivs reicht unter Berücksich- tigung der vorgelegten Literatur zu- mindest nicht aus, um ein aggressives radikales Vorgehen zu rechtfertigen.
Literatur
1.Aretxabala XA, Roa IS, Burgos LA, Araya JC, Villase- ca MA, Silva JA: Curative resection in potentially res- ectable tumours of the gallbladder. Eur J Surg 1997;
163: 419.
2.Henson DE, Albores-Saavedra J and Corle D: Carci- noma of the gallbladder. Histologic types, stage of disease, grade and survival rates. Cancer 1992; 70:
1493.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Jürgen Pinocy
Chirurgische Universitätsklinik Tübingen Abteilung für Allgemeine Chirurgie Hoppe-Seyler-Straße 3
72072 Tübingen
E-Mail: juergen.pinocy@med.uni-tuebingen.de
Keine jugendpsychiatrische Behandlungsmöglichkeit
Ich behandle gerade eine 16-Jährige, die unter der Selbstbeschädigung leidet.
Als Allgemeinarzt bin ich vor die Frage gestellt, wohin diese Patientin überwiesen werden soll, sofern sie das will.
Jugendpsychiatrisch weit und breit eine „Öde“. Deshalb kann ich „nur“
den Kontakt halten. Bis die Patientin merkt, dass sie eben doch allein ist.
Aber das wusste sie schon vorher. Ich will mir einen Zynismus nicht „verknei- fen“: schön, dass Professor Resch das so gut dargestellt hat.
Nur nützt es der Patientin nichts. Die Gründe liegen im angeblich finanziell angespannten Gesundheitswesen.
Jürgen Schlee Bahnhofstraße 9 31675 Bückeburg
Schlusswort
Der vorliegende Leserbrief spricht ein wichtiges Thema an: Es wird klar, dass in vielen Regionen Deutschlands die kinder- und jugendpsychiatrische Ver- sorgung immer noch im Argen liegt. Es muss als unhaltbarer Zustand betrach- tet werden, dass ein Kollege die Thera- piebedürftigkeit einer Jugendlichen erkennt, diese Patientin auch therapie- willig ist, aber kein angemessenes the- rapeutisches Angebot in der Region zu finden ist! In persönlichen Gesprächen mit Vertretern des Gesundheitsmini- steriums haben wir das Problem der kinder- und jugendpsychiatrischen Unterversorgung angesprochen und deutlich gemacht. Es wurde uns auch von Seiten des Ministeriums signali- siert, dass in diesem Bereich Hand- lungsbedarf erkannt worden ist. Wir hoffen, dass die Reaktion des enga- gierten Kollegen in Zukunft nicht Zy- nismus und Enttäuschung sein muss, sondern dass in absehbarer Zeit gut ausgebildete Therapeuten in allen Tei- len Deutschlands für Jugendliche zur Verfügung stehen. Ein finanzielles Ar- gument kann ich im Zusammenhang mit Kindern und Jugendlichen nicht gelten lassen: Jeder am Wohlergehen von Kindern und Jugendlichen einge- sparte Euro rächt sich in der Folgezeit in explodierenden Kosten für Kran- kenhäuser und Gefängnisse. Unter präventiven Gesichtspunkten ist die kinder- und jugendpsychiatrische The- rapie – gerade auch von so schwer be- einträchtigten Patienten wie solchen, die sich selbst verletzen –, eine not- wendige und unabdingbare Maßnah- me. Eine Gesellschaft muss darüber Rechenschaft ablegen, ob sie die Pro- bleme und Anliegen von kranken Kin- dern und Jugendlichen ernst nimmt oder nicht.
Prof. Dr. med. Franz Resch Kinder- und Jugendpsychiatrie Universität Heidelberg Blumenstraße 8 69115 Heidelberg M E D I Z I N
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zu dem Beitrag
Der Körper als Instrument zur
Bewältigung seelischer Krisen
von
Prof. Dr. med. Franz Resch in Heft 36/2001