A-895
M E D I Z I N DISKUSSION
Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 15, 10. April 1998 (51) heit Diabetes wird durch Insulin ledig-
lich symptomatisch behandelt, nicht kausal. Die lineare Kausalität, die Denkrichtung des „Wenn-Dann-Prin- zips“, kann niemals aktuell eine Krankheit beeinflussen, sondern nur ein Symptom. Wenn man aber be- denkt, daß Krankheit die physiologi- sche Antwort auf eine bereits vorher eingedrungene Noxe ist, dann sind die Symptome Äußerungen des Organis- mus zur Beseitigung der Noxe. Krank- heit ist also notwendig, um gesund zu werden, nur wer „richtig krank“ wird beziehungsweise ist, wird gesund.
Jahrmärker hat festgestellt in ei- ner Exegese klinischer Studien 1995 (Med. Klinik 1: 45–52), daß mit starker Symptomatik einhergehende Krank- heitsäußerungen schneller gesund wer- den als die gleichen Krankheiten mit geringerer Symptomatik, obwohl in den gleichen Krankheitsfällen die gleiche Therapie angewandt wurde.
Dies nur zur Information, daß die Krankheit eine regelrechte und ge- wollte Antwort auf die zuvor ein- gedrungene Noxe ist. Auch wenn es mir gelingt, in „Wenn-Dann-Schritten“
linear kausal ein Symptom bis in seine letzten Äußerungen zu verfolgen, komme ich immer weiter weg von dem augenblicklichen Krankheitsgesche- hen, so daß der Spezialist für die aktu- elle Therapie kein Vorteil ist, weil er im Augenblick keine Hilfe bieten kann. Er entfernt sich immer von der aktuellen Zeitebene, wenn er einem Symptom nachgeht; das gleiche gilt für die mehrsträngige „Kausaltherapie“, wie sie Gerok 1994 fordert. Unabhän- gig von der Arzneitherapie wird jede Krankheit zur Ausheilung führen, wenn nicht der Organismus bei dem Versuch, sich von der Noxe zu befrei- en, Fehler machen würde. Das Plaze- bokollektiv bringt die Selbsthei- lungstendenz zum Ausdruck. Wenn die Ergebnisse des Plazebokollektivs schlechter sind, daß heißt die Aushei- lungsphase verzögert ist, ist das ein Zeichen dafür, daß die homöopathi- sche oder die allopathische Therapie- form, wenn sie sich denn positiv vom Plazebokollektiv unterscheidet, Fehl- reaktionen des Organismus verhindert hat. Die Fehlreaktionen liegen, wie das nicht anders zu erwarten ist, aktuell im zirkulären Verlauf der Symptome vor, daß heißt, es gibt circuli benigni, die die
Heilung beschleunigen, und circuli vi- tiosi, besser periculosi, die die Wieder- herstellung verhindern. Ein einfaches Beispiel für den circulus periculosus ist die Behandlung der tachykarden Herzinsuffizienz mit Digitalis. Die Homöopathie versucht, leider ohne klares Konzept, circuli benigni anzu- stoßen, in dem sie besonders bei chro- nischen Krankheiten Symptome her- ausfordert, die zur schnelleren Krank- heitsabheilung führen (siehe dazu auch Jahrmärker). Das Prinzip der Homöo- pathie ist nur wesentlich schwieriger zu handhaben, weil es auf jeden einzelnen zugeschnitten werden muß. Kollektive mit Behandlungserfolgen chronischer Krankheiten, dem Hauptindikations- gebiet homöopatischer Therapie, sind auch nach Martini nicht möglich, und man muß es schon sehr individuell tref- fen. Allerdings halte ich die Hochpo- tenzen außerhalb der Loschmidtschen Zahl nicht für arzneimitteltypische Wirkung.
Festzustellen ist jedenfalls, daß Krankheit ein biologisches Geschehen ist, für das es nur grobe Symptomenzu- sammenstellungen gibt. Eine kausale Diagnose gibt es nicht, deshalb auch keine kausale Therapie. Auch die pe-
nicillinempfindliche Pneumokokken- Pneumonie hat unter Penicillinbe- handlung Mißerfolge, weil es keine kausale Diagnose und entsprechend auch keine kausale Therapie gibt. Nur wenn das Leben erloschen ist, kann der Pathologe eine Krankheitsrekonstruk- tion durchführen, aber das sind nach der Feststellung des verantwortlichen Arztes, der die zum Tode führende Krankheit behandelt hat, die postmor- talen Klugsprecher, die zu wenig vom Leben verstehen. Es gibt nur eine Chance für die Homöopathie und Al- lopathie, das heißt, einen circulus be- nignus in Gang zu setzen für die Homöopathen oder einen circulus pe- riculosus zu unterbrechen durch Un- terdrücken eines wesentlichen Sym- ptoms für die Allopathen. Die Sympto- me beobachten, festzustellen und zu eliminieren ist aktuell und zeitgleich mit dem Krankheitsgeschehen, sofern sie in einem circulus periculosus vorlie- gen. Alles andere ist Symptomen- deckelei.
Dr. med. Otto Meyer zu Schwabedissen Am Stadtgarten 28 77855 Achern
Die Darstellung der Argumente und Gegenargumente zur Homöopa- thie ist eine gute und erfreulich objek- tive Zusammenfassung des heutigen Diskussionsstandes.
Die Bemerkung „Für die Homö- opathie ist bis heute die Wirksamkeit nicht zweifelsfrei belegt“ wirft aller- dings die Frage nach der Definition von Zweifel und Zweifelsfreiheit auf.
Wann ist eine Wirksamkeit zweifels- frei? Wenn sie signifikant ist (auf wel- chem Niveau, unter welchen Meß- methoden)? Wenn sie 100prozentig wiederholbar ist? Wenn sie nachvoll- ziehbar und plausibel ist (nach wessen Verständnis)? Ist die Wirksamkeit eines Küchenherdes für die Herstel- lung einer Schlemmermahlzeit zwei- felsfrei?
Die zweite große Frage wirft das
„Fazit“ des Artikels auf: Wer sind die Unparteiischen, die zwei bis drei endgültige Studien durchführen, und
wie werden diese adäquat angelegt (ohne sich mit Kritikern anzulegen)?
Nehmen wir als Beispiel folgen- des an: Überprüft werden sollen Me- thoden, die zehn Menschen verschie- dener Nationen dazu bewegen, den Raum, in dem sie sich aufhalten, zu verlassen. Im Angebot sind solch be- währte, überaus effektive Methoden wie an der Hand fassen und führen, prügeln und zerren, Lärm veranstal- ten.
Zur Diskussion steht außerdem winken und gestikulieren. Nun be- hauptet jemand, es ginge auch mit ei- nem kurzen gesprochenen Satz. Die prüfenden Wissenschaftler sind skep- tisch, wie es ihre Aufgabe ist. Die Pro- be aufs Exempel verläuft enttäu- schend: Auf „Come on“ gehen nur zwei der 10 Menschen mit ins Freie.
Zweiter Versuch: „Allez“ lockt einen weiteren Menschen aus dem Raum.
Nach dem dritten Versuch mit „Kom- men Sie mit“ sitzen immer noch sechs von zehn Menschen auf ihren Stühlen.
Ergebnis: Sprache ist nicht geeignet,
Frage der Definition
Menschen zu einer Verhaltensände- rung zu führen. Die Statistik belegt es eindeutig; daß vier der zehn Men- schen aufgestanden sind, war Zufall.
In einer ähnlichen Situation ist die Homöopathie. Der Kranke braucht die individuelle „Ansprache“ durch sein besonderes Arzneimittel. „Unpar- teiische“ Wissenschaftler, die diese Sprache nicht kennen, sollen nun prü- fen, ob sie verstanden wird. Wie soll das gehen?
Die Homöopathie wird tagtäglich von vielen zehntausenden Therapeu- ten auf der ganzen Welt angewendet.
Der Autor schreibt, sie „erfreut sich heute einer immensen Beliebtheit“.
Das Interesse ist seit Begründung der Homöopathie vor 200 Jahren durch Hahnemann beständig (mit kleineren, historisch bedingten Rückschlägen) gewachsen. „Die Geschichte hat bis- lang positiv über die therapeutische Effizienz homöopathischer Therapie geurteilt“ (Walach und Righetti). Pati- enten in dieser großen Zahl fordern keine wirkungslose Therapie. Die Wirksamkeit wird durch alltägliche Erfahrung bestätigt, auch wenn ein Wirkungsnachweis auf materieller Ebene bisher nicht geführt werden konnte.
Die Frage, ob Homöopathie wirksam ist, ist somit bereits beant- wortet: Ja. Zu fragen bleibt: warum?
Und: wie kann ihre Wirksamkeit wei- ter verbessert werden?
Literatur
1. Walach H, Righetti M: Homöopathie:
Grundlagen, Stand der Forschung, For- schungsstrategien. Wien klin Wochenschr 1996; 108: 654–663.
2. Albrecht H, Frühwald M: Jahrbuch Band 2 der Karl und Veronica Carstens-Stiftung 1995.
Gerhard Bleul
Alt-Oranischer-Platz 6 65520 Bad Camberg
Die obigen Leserbriefe (und die etwa 200, die mir direkt zugingen) sind ermutigend. Daß sie zum Teil auch Kritik von „beiden Seiten“ ent- halten, zeigt vielleicht, daß mein Arti- kel tatsächlich unparteiisch war. In der gebotenen Kürze sei auf acht der
wichtigsten Argumente und Fragen eingegangen.
¿ Die Hypothesen der Homöo- pathie sind nicht nachvollziehbar, da- her sind weitere Untersuchungen Un- sinn (zum Beispiel H. H. Marx):
Es ist richtig, daß für die meisten Wissenschaftler keine nachvollzieh- bare Rationale der Homöopathie er- kennbar ist. Dies war und ist für man- che allopathische Therapieformen ähnlich. Entscheidend ist jedoch, daß es eine überprüfbare Null-Hypothese gibt: Homöopathika wirken wie Pla- zebos. In meinen Augen ist es unwis- senschaftlich, unethisch und nicht im Interesse unserer Patienten, diese Überprüfung nicht ordentlich anzu- gehen.
À Man muß Homöopath sein, um Homöopathie beurteilen zu kön- nen (zum Beispiel J. Grießhaber):
Ich kann dies nur zum Teil nach- vollziehen. Bedeutet das dann auch, daß beispielsweise nur Psychoanalyti- ker die Psychoanalyse bewerten kön- nen? Wohl kaum! Dagegen ist es natürlich essentiell, daß man von dem Gebiet auf dem man arbeitet, etwas versteht. Ich beispielsweise bin (auch) homöopathisch ausgebildet.
Á Homöopathie entzieht sich der reduktionistisch/wissenschaftli- chen Überprüfung (Zuschriften von W. Gieselmann, R. Happle, G. Bleul):
Dieses Argument ist aus meiner Sicht eindeutig falsch. Es würde mir nicht schwerfallen, ein Protokoll zu entwerfen mit dem Ziel festzustellen, ob „Zauberei“ klinisch wirkt – zum Beispiel, ob Geistheilung auf mehr als nur einem Plazeboeffekt beruht. Es würde ebenso keine Probleme berei- ten, eine Prüfung der These vorzuneh- men, daß Pulsatilla nur bei bestimm- ten Menschen Wirkung zeigt.
Das Argument wird häufig und von „beiden Seiten“ angeführt. Ho- möopathen meinen, daß die Homöo- pathie eine so andere (hochgradig individualisierte) Behandlungsform darstellt, daß die herkömmlichen Methoden der Wissenschaft nicht greifen können; sie ziehen sich damit auf die „nicht überprüfbare Hypo- these“ zurück.
Die Homöopathie-Gegner mei- nen, daß Hokuspokus nicht wis- senschaftlich beurteilt werden kann (oder sollte). Beide haben Unrecht;
dies belegen nicht zuletzt zahlrei- che wissenschaftlich exakte Studien (1).
 Da die Homöopathie seit 200 Jahren existiert, muß sie auch wirk- sam sein (Leserbrief von G. Bleul):
Auch hier handelt es sich wohl um ein Scheinargument. Der Aderlaß war in vielen Kulturen für Jahrtausen- de beliebt. Heute wissen wir, daß er nicht nur nicht wirksam war, sondern unzähligen Menschen das Leben ge- kostet hat. Für das „Überleben“ oder die Popularität einer Therapieform gibt es zahlreiche andere Gründe als ihre Wirksamkeit.
à Das Wertvollste an der Ho- möopathie ist der Homöopath oder die positive Ausnutzung des Plazebo- effekts (Zuschriften H. J. Jencio, O. P.
Hornstein, W. Förster):
Ohne Zweifel sind die unspezi- fischen Therapieeffekte einerseits wichtig und andererseits zu wenig be- achtet und erforscht. Die eigene Ar- beitsgruppe arbeitet daher intensiv an diesem Thema (2). Ohne Zweifel sollten daher unspezifische Therapie- effekte optimiert werden, nicht nur in der Homöopathie, sondern überall in der Medizin (3). Darüber hinaus ist es jedoch von weit mehr als nur akade- mischer Relevanz, ob Homöopathika mehr sind als Plazebos. Dies ein für alle Mal zu klären, wäre mein An- liegen.
Ä Was kann als Wirkungsnach- weis der Homöopathie allgemein ak- zeptiert werden? (Leserbrief G.
Bleul, O. Meyer zu Schwabedissen):
Diesbezüglich gibt es inzwischen weltweit anerkannte Richtlinien (4).
Wir sollten weder versuchen, das Rad neu zu erfinden, noch sollten wir mit zweierlei Standards messen.
Å In der Diskussion um die Homöopathie steckt eine wichtige Lehre auch für die Schulmedizin (Zu- schrift OP Hornstein):
Diesem Fazit kann ich uneinge- schränkt zustimmen. Was immer die Erklärung (es sind sicher mehrere) für die erneute Beliebtheit und die oft er- staunlichen „Erfolge“ der Homöopa- thie sind, sie sind es wert, eruiert zu werden. Sollten sie auf dem Tisch lie- gen, so ist mit großer Sicherheit anzu- nehmen, daß die Schulmedizin hier- von in vielerlei Hinsicht profitieren könnte.
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M E D I Z I N DISKUSSION
(52) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 15, 10. April 1998
Schlußwort
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M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 15, 10. April 1998 (53) DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
Etwa fünf Prozent aller Magen- geschwüre erweisen sich an Hand der histologischen Untersuchung als mali- gne, zumeist Frühkarzinome der japa- nischen Klassifikation IIc oder III.
Kann man sowohl die gezielte Zan- genbiopsie als auch die Bürstenzyto- logie im Rahmen der Differentialdia- gnose ulzeröser Läsionen des Magens einsetzen? Aus Kostengründen beide Verfahren gleichzeitig einzusetzen sei nicht sinnvoll, sondern man solle sich entweder für die Bürstenzytologie oder die gezielte Zangenbiopsie ent-
scheiden. In Deutschland spielt die Bürstenzytologie schon seit vielen Jahren nur eine untergeordnete Rol- le, auch wenn eine Medline-Analyse der Publikationen der Jahre 1966 bis 1995 ergeben hat, daß beide Verfah- ren hinsichtlich der diagnostischen Aussagekraft in etwa gleichwertig
sind. w
Sadowski DC, Rabeneck L: Gastric Ulcers at Endoscopy: Brush, Biopsy, or Both? Am J Gastroenterol 1997; 92:
608–613.
Division of Gastroentereology Depart- ment of Medicine, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada.
Veterans Affairs Medical Center and Department of Medicine, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA.
Æ Wer soll die von mir vorge- schlagene Studie durchführen? (K. H.
Friese):
Wir arbeiten derzeit an zwei Stu- dien, die (zum Teil mit neuartigem Studiendesign) versuchen, der „Ho- möopathiefrage“ auf den Grund zu gehen. Es wäre jedoch vermessen von mir zu meinen, daß wir die optima- le, unparteiische Instanz seien. Ich denke, daß die definitiven Homöo- pathiestudien von einem Gremium aus informierten Kritikern und erfah- renen Homöopathen geplant werden müßten. Das endgültige Protokoll muß das „Placet“ von homöopathi-
schen Verbänden und Methodikern erhalten. Sodann müßte die Studie von führenden Homöopathen durch- geführt und von unabhängigen Medi- zinern und Methodikern überwacht werden. Was für Homöopathen fast wie eine Revolution klingt, ist nichts anderes als die Umsetzung heute all- gemein akzeptierter Grundsätze für klinische Prüfungen!
Literatur
1. Linde K, Clausius N, Ramirez G, Melchart D, Eitel F, Hedges LV, Jonas W: Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo-controlled trials.
Lancet 1997; 350: 834–843.
2. Saradeth T, Resch KL, Ernst E: Plazebo- effekte bei chronisch venöser Insuffizienz.
Eine Meta-Analyse. Perfusion 1995; 4:
134–142.
3. Ernst E: Whatever became of empathy?
Perfusion 1996; 4: 121.
4. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. Br Med J 1996; 312: 71–72.
Edzard Ernst MD PhD FRCP (Edin) Department of Complementary Medicine
Postgraduate Medical School University of Exeter
25 Victoria Park Road, Exeter EX2 4NT, Großbritannien
Bei rund 1,4 Prozent aller Blut- spender läßt sich Hepatitis-G-Virus- RNA nachweisen. Die meisten HGV- Infektionen sind jedoch nicht mit einer Hepatitis vergesellschaftet. Darüber hinaus hat sich gezeigt, daß HGV den Verlauf einer konkurrierenden HCV- Infektion nicht verschlechtert. Eine Persistenz von HGV scheint häufig zu sein, führt jedoch nicht zu einer chroni- schen Erkrankung. Ob HGV zu einer fulminanten Hepatitis führen kann, ist im Gegensatz zur A- bis E-Hepatitis nicht eindeutig gesichert. Dies wirft die Frage auf, ob es sich bei HGV um einen akzidentellen Touristen handelt, der auf bislang bei einem Patienten nicht identifizierte Non-A- bis E-Viren hin- weist. Bei der Posttransfusions-Hepati- tis und der erworbenen akuten Hepati-
tis scheint HGV jedoch nur eine mini- male Rolle zu spielen. w Alter MJ, Gallagher M, Morris TT et al.:
Acute non-A–E hepatitis in the United States and the role of hepatitis G virus in- fection. N Engl J Med 1997; 336: 741–746.
Hepatitis Branch, Division of Viral and Rickettsial Disease, National Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA.
Alter HJ, Nakatsuji Y, Melpolder J et al.:
The incidence of transfusion-associated hepatitis G virus infection and its relation to liver disease. N Engl J Med 1997; 336:
747–754.
Departments of Transfusion Medicine and Information Systems, Warren Grant Ma- gnuson Clinical Center, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA.
Tulandi T: Hepatitis G virus – a true hepatitis virus or an accidental tourist?
N Engl J Med 1997; 336: 795–797.
Mc Gill University, Montreal QC H3 1A1, Kanada.
Hepatits-G-Virus harmlos Biopsie oder Zytologie beim Ulcus ventriculi?
Unter den primären Amino-Bi- phosphonaten Alendronat und Pami- dronat, die bei der Behandlung meta- bolischer Knochenerkrankungen ein- gesetzt werden, kommt es zu reversi- blen erosiven Schleimhautdefekten der Speiseröhre. Eine „Cross-over- Studie“ mit 40 mg Alendronat, 1 300 mg Aspirin und Plazebo sollte die Schleimhautschäden in Speiseröhre, Magen und Bulbus duodeni prospek- tiv erfassen. Zwölf gesunde Freiwillige nahmen die Medikamente über vier Tage ein und wurden endoskopisch überwacht. Unter Plazebo waren kei- ne sichtbaren Schleimhautverände- rungen nachweisbar. Aspirin und Alendronat führen zu sichtbaren Schäden in 75 und 58 Prozent. Bei 50 Prozent wurden diese Schleimhaut- schäden als schwerwiegend eingestuft, ein Patient entwickelte nach Gabe von Alendronat ein Magengeschwür. Ero- sionen in Speiseröhre und Bulbus duo- deni waren wesentlich seltener anzu- treffen mit je einem Fall unter Alen- dronat. Somit sei das primäre Amino- Biphosphonat Alendronat genauso gastrotoxisch wie Aspirin. w Graham DY, Malaty HM, Goddgame R:
Primary Amino-Biphosphonates: A New Class of Gastrotoxic Drugs – Compari- son of Alendronate and Aspirin. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1322–1325.
Department of Medicine, Veterans Affairs Medical Center (111D) and Bay- lor College of Medicine, 2002 Holcombe Boulevard, Houston TX 77030, USA.
