ALLOGENER KNOCHEN

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Die Augmentation des atrophen Alveolarfortsatzes mit allogenen Knochentransplantaten wird nach

wie vor kontrovers diskutiert. Ei- gene klinische Erfahrungen und

die Literatur belegen eine hohe Sicherheit und eine Äquivalenz im

Vergleich zu autologen Trans- plantaten. Der vorliegende Fall - bericht zeigt eine präimplantolo - gische Augmentation mit alloge- nem Knochen und anschließen- der implantatgetragener Schaltlü-

ckenversorgung in regio 46.

mit allogenem Knochen

Dr. Ingo Buttchereit, PD Dr. Dr. Dr. Peer W. Kämmerer

Ziel: In der vorliegenden Fallbeschrei- bung werden präprothetische Behand- lungsoptionen zur Implantatversorgung im Unterkieferseitenzahnbereich unter Verwendung von allogenen und xenoge- nen Materialien präsentiert.

Material und Methode: Bei einem 54-jährigen Patienten wurde eine latera- le Augmentation mit allogenen Materia- lien, eine Implantatinsertion und eine ab- schließende Vestibulumplastik mit einer xenogenen 3D-Matrix durchgeführt.

Schlussfolgerung: Mit den oben genann- ten Materialien und den in diesem Fall gezeigten Techniken lassen sich voraus- sehbar gute Ergebnisse bei ästhetisch befriedigendem Outcome erreichen.

Schlüsselwörter: laterale Augmentation;

allogenes Knochenersatzmaterial; xeno- gene 3D-Matrix; Membran; Implantation

Zitierweise: Buttchereit I, Kämmerer PW: Allogener Knochen: Implantatgetra- gene Schaltlückenversorgung im Unter- kieferzahnbereich nach lateraler Aug- mentation mit allogenem Knochen. Z Zahnärztl Implantol 2017; 33: 292−296.

DOI 10.3238/ZZI.2017.0292–0296 _____

EINLEITUNG

In den vergangenen Dekaden haben sich diverse chirurgische Techniken etabliert, um knöcherne Defekte des Alveolarfort - satzes vorhersagbar und mit geringem Komplikationsrisiko zu behandeln. Weit-

verbreitet ist die autologe Knochentrans- plantation mit intra- und extraoralen Ent- nahmestellen, die gesteuerte Knochenre- generation, das Knochensplitting sowie der Sinuslift. Für bestimmte Defektkonfigu- rationen kommen weitere Verfahren wie die Alveolarkammdistraktion oder auch die Sand wich osteotomie zum Einsatz. Die Verwendung von autogenem Knochen stellt bis heute den – wenn auch nicht un- umstrittenen – Goldstandard für Augmen- tationen dar [8]. Autogene Knochenblöcke werden in der Regel retromolar aus der Kinnsymphyse oder dem Beckenkamm entnommen. Sie lassen sich lateral, aber auch vertikal auf dem Kieferkamm fixieren.

In Abhängigkeit von der gewählten Technik kann es jedoch nach längeren, mecha- nisch nicht durch Implantate belasteten Heilungsperioden zu einem starken Volu- menverlust des Augmentats kommen [11].

Die Hebung der Blöcke von en- und extra - oral ist zudem mit dem Risiko von Kompli- kationen an der Entnahmestelle behaftet und erhöht die operative Belastung von Pa- tienten [1, 9]. Außerdem ist insbesondere bei enoraler Entnahme die Menge an Kno- chenmaterial limitiert. Während in Europa in der Zahnmedizin vornehmlich alloplas - tische und xenogene Materialien zum Ein- satz kommen, ist im angloamerikanischen Ausland die Anwendung allogener Kno- chenersatzmaterialien weit verbreitet. Als Vorteil wird vor allem eine schnellere knö- cherne Regeneration, unter anderem auf- grund des im Material verbliebenen Kolla-

genanteils, beschrieben. Des Weiteren wird das Material, besonders im Vergleich zu den gängigen xenogenen Materialien [6], in höherem Maße von eigenem Kno- chen ersetzt. Das bei den meisten alloge- nen Materialien nicht vollständig auszu- schließende Risiko einer Infektionsübertra- gung hatte neben ethischen Bedenken hierzulande zu einer deutlichen Zurückhal- tung bezüglich der Anwendung geführt. Al- lerdings wurde seit 1996 – nach der Einfüh- rung von entsprechenden Labortestungen und Sterilisationsvorgängen – selbst bei zellhaltigen Allografts keine einzige Infekti- on in der Literatur dokumentiert [4, 10]. In den vergangenen Jahren ist daher – bei durchaus positiven Ergebnissen, wie in dem vorliegenden Fall exemplarisch be- stätigt – in Deutschland ein deutlicher Zu- wachs in diesem Segment zu verzeichnen.

AUSGANGSLAGE

Ein 54-jähriger Patient stellte sich erstmalig im Januar 2016 nach Überweisung durch den behandelnden Hauszahnarzt mit der Bitte um implantatgetragene Schaltlücken- versorgung in regio 46 in der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichts - chirurgie der Universität Rostock vor. Die allgemeine Anamnese ergab keine relevan- ten Vor-/Grunderkrankungen bzw. Aller- gien. Der intraorale Befund zeigte eine Schaltlücke im UK rechts bei ausgeprägtem vestibulo-lateralen Knochendefizit (regio 46/ → Abb. 1) sowie ein konservierend und prothetisch ausreichend saniertes Restge-

biss. In der Vertikalen stellte sich das Kno- chenangebot als ausreichend dar (→ Abb.

2). Im Rahmen des Aufklärungsgesprächs wurden dem Patienten daher die Möglich- keiten augmentativer Verfahren im Bereich des Alveolarfortsatzes erläutert. Da der Pa- tient die Knochenentnahme aus der Mund- höhle oder auch extraoral explizit ablehnte, entschieden wir uns für die Verwendung ei- ner allogenen kortikalen Platte (maxgraft cortico, botiss biomaterials GmbH, Zossen) in Kombination mit partikulärem allogenem Knochenersatzmaterial (maxgraft, botiss biomaterials GmbH, Zossen) und einer por- cinen Kollagenmembran (Jason membra- ne, botiss biomaterials GmbH, Zossen).

VORGEHENSWEISE

Der geplante Eingriff wurde unter ambu- lanten Bedingungen in lokaler Betäubung durchgeführt. Nach Defektdarstellung in regio 46 wurde die kommerziell erhält liche allogene kortikale Knochenplatte auf die notwendige Defektgröße zugetrimmt (→ Abb. 3, 4, 5). Das knöcherne Empfän- gerbett wurde multipel perforiert und die Platte im Anschluss mit 3 Osteosynthese- schrauben (Medartis, Basel, Schweiz) im Sinne einer lateralen Augmentation mit- tels Schalentechnik fixiert (→ Abb. 6). Der Bereich zwischen ortsständigem Knochen und der kortikalen Platte wurde mit einer 20:80-Mischung aus Eigenknochen (ge- wonnen mit einem Smart Scraper [Geist- lich Biomaterials, Baden-Baden]) und dem allogenen Knochenersatzmaterial aufge-

füllt (→ Abb. 7). Das Augmentat wurde abschließend mit der porcinen Kollagen- membran und mit einer aus Patientenei- genblut gewonnenen L-PRF-Fibrinmatrix (→ Abb. 8, 9; botiss biomaterials GmbH, Zossen) abgedeckt. Danach erfolgte der spannungsfreie Wundverschluss mittels apikaler Matratzen- und Einzelknopfnäh- ten (Resolon 4.0 und 5.0, Resorba Medi- cal GmbH, Nürnberg). Der Patient erhielt eine perioperative Antibiose mit Sultami- cillin (Unacid PD oral, 275 mg 2–0–2) über insgesamt 7 Tage und entsprechende Analgetika. Die Wundheilung gestaltete sich in der Folgezeit komplika tionslos. Die Fäden wurden nach 10 Tagen entfernt.

Nach 4 Wochen erfolgte eine weitere Kon- trolluntersuchung (→ Abb. 10). In diesem Zusammenhang wurde eine Einheilzeit von 6 Monaten (entsprechend der Herstel- lerangaben) festgelegt.

Der Patient stellte sich nach Ablauf der vereinbarten Heilungsphase zur Planung der Implantation erneut vor. Im Rahmen Abb. 1: Klinische Ausgangssituation regio 46

mit einem ausgeprägten lateral-vestibulären Defizit

Abb. 2: Panoramaschichtaufnahme zur radio- logischen Darstellung der Ausgangssituation

Abb. 3: Übertragung der ermittelten Defekt- größe auf die kortikale Platte mittels cortico trimmer

Vorteil von allogenem Knochen: wird in höherem Maße von eigenem Knochen

ersetzt.

der geplanten Implantatversorgung wurde neben Modellen für eine Bohrschablone auch eine PSA angefertigt. Die sich an- schließende Implantation erfolgte ambu- lant und in lokaler Betäubung. Nach ent- sprechender Eröffnung des OP-Situs (→ Abb. 11) wurden die bei der Augmenta - tion verwendeten Osteosyntheseschrau- ben entfernt und hiernach das vorhandene Knochenlager begutachtet (→ Abb. 12).

Aufgrund des soliden horizontalen Kno- chenangebots konnte ein 4,5×11 mm Os- seoSpeed TX Implantat (Dentsply Sirona Impants, Mannheim) in regio 46 inseriert werden (→ Abb. 13). Da das primäre Ein- drehmoment über 45 Ncm lag, entschieden wir uns für eine offene Einheilung mittels

Gingivaformer. Nach radiologischer und kli- nischer Verlaufskontrolle erfolgte am 10.

postoperativen Tag die Fadenentfernung.

Nach 4 Wochen offener Einheilung wurde die Weichgewebssituation erneut evaluiert. Neben einer unzureichenden Dicke der befestigten Gingiva in regio 46 wurde auch eine verringerte Breite der - selbigen (< 1 mm) festgestellt (→ Abb. 14).

Um langfristig stabile periimplantäre Ver- hältnisse zu generieren, erfolgte daher 6 Wochen nach der Freilegung eine Vestibu- lumsplastik unter Verwendung einer 3D-Kollagenmatrix (mucoderm, botiss bio- materials GmbH, Zossen; → Abb. 15).

Nachdem sich die Weichgewebssituation 6 Wochen nach dem Eingriff deutlich ver-

bessert hatte (befestigte Gingiva > 2 mm), konnte mit der prothetischen Versorgung des Implantats begonnen werden. Sowohl die klinische als auch die radiologische Verlaufskontrolle lassen 6 Monate nach Eingliederung der zementierten Implantat- krone auf stabile periimplantäre Verhält- nisse schließen (→ Abb. 16, 17).

DISKUSSION

Allogene Transplantate im Zusammen- hang mit implantologischen Versorgun- gen werden aktuell kontrovers diskutiert.

Lediglich prozessierter allogener Kno- chen ist in Deutschland als Arzneimittel zugelassen. Das Sicherheitsrisiko gegen- über einer (viralen) Infektion ist als äu- Abb. 4: Vorbohrung der präformierten kortika-

len Platte zur Vorbereitung der Befestigung durch Osteosyntheseschrauben

Abb. 5: Positionierung der getrimmten kortika- len Platte im Defektbereich regio 46

Abb. 6: Durch 3 Osteosyntheseschrauben im- mobilisierte kortikale Platte; die Hohlräume zwischen Platte und residualem Knochen wer- den mit einer Mischung aus autologem und al- logenem Knochen aufgefüllt.

Abb. 7: 20:80-Mischung aus Eigenknochen gewonnen mit einem Smart Scraper und dem allogenen Knochenersatzmaterial

Abb. 8: L-PRF ist eine autologe, mit Throm- bozyten angereicherte 3D-Fibrinmatrix, die aus patienteneigenem Blut gewonnen wird.

Abb. 9: Abdeckung des Augmentats mit einer L-PRF-Membran

ßerst niedrig und die theoretische Gefahr einer Antigen-Antikörper-Reaktion als kli- nisch irrelevant einzuschätzen.

Augmentative Verfahren sind vor allem technisch komplex und beinhalten das Risi- ko einer Wundheilungsstörung/Dehiszenz im Bereich der Inzisionslinie. Im Fall einer Exposition ist die Prognose des Augmen- tats fast ausschließlich vom Grad der vas- kulären Versorgung und ggf. von einer kor- tikalen Bedeckung abhängig [2]. Heutzuta- ge lassen sich vergleichsweise einfache In- dikationen wie Sinusbodenelevationen und umschriebene laterale Augmentationen in- nerhalb des Envelopes mit synthetischen und xenogenen Knochenersatzmaterialien evidenzbasiert abdecken. Die Anwendung

allogener Materialien bietet interessante neue Möglichkeiten bei bislang vornehm- lich dem Eigenknochen zugänglichen Indi- kationen. So werden allogene Augmentate vor dem Eingriff am Computer geplant und mittels CAD/CAM-Technik in individuelle Implantate umgesetzt [7]. Die lagerkongru- ente Anpassung mit spaltfreiem Vielpunkt- kontakt bietet neben der operationstechni- schen Vereinfachung und Minderung der perioperativen Belastung günstige Voraus- setzungen für die vaskuläre Erschließung [3]. Die Verwendung im Sinne einer alloge- nen Ringaugmentation, welche bislang nur mit autologem Material erfolgreich zu sein schien, ist ebenfalls Gegenstand klinischer Untersuchungen und zeigt vielverspre-

chende Ergebnisse. Als Neuerung kom- men in Anlehnung an die autologe Schalen- technik [5] erstmals dünne allogene Korti- kalisplatten zum Einsatz. Deren Anwen- dung könnte in Verbindung mit partikulä- rem Knochenersatzmaterial mit der Ent- nahme von patienteneigenem Knochen für komplexe Augmentationen konkurrieren.

FAZIT

Trotz der großen Euphorie sollte bedacht werden, dass sich viele der neueren Ope- rationstechniken noch im experimentellen Stadium befinden und bis dato keine vali- den Langzeitdaten verfügbar sind. Über- dies handelt es sich weiterhin um Varian- ten eines osteokonduktiven, ggf. auch Abb. 10: Reizlose und stabile klinische Situa-

tion 4 Wochen nach der Augmentation

Abb. 11: Intraoperativer Situs 6 Monate nach Augmentation und vor Implantation

Abb. 12: Intraoperativer Situs nach Entfer- nung der Osteosyntheseschrauben

Abb. 13: Intraoperativer Situs nach Implantat - insertion

Abb. 14: Klinische Situation 4 Wochen nach Implantation mit offener Einheilung;

Defizit an befestigter peri-implantärer Mukosa

Abb. 15: Epiperiostale Vestibulumplastik mit einer 3D-Kollagenmatrix

osseoinduktiven Knochenersatzmaterials, das neben einer Abdeckung mit einer Membran auch der Berücksichtigung bio- logischer Limitationen und Therapieprinzi- pien von Knochenersatzmaterial-Applika- tionen bedarf.

Nach wie vor stellt autologes Material, vor allem bei kleineren Mengen und aus- reichender Verfügbarkeit in der Region des primären Operationsgebietes, das Verfahren der ersten Wahl dar.

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Interessenkonflikt

Für Dr. Ingo Buttchereit und PD Dr. Dr. Dr.

Peer W. Kämmerer bestehen keine Inte- ressenkonflikte.

1 __ Cricchio G, Lundgren S: Donor site morbidity in two different approaches to anterior iliac crest bone harvesting. Clin Im- plant Dent Relat Res 2003; 5:

161–169

2 __ Esser E, Brune J, Pruß A: Per - essigsäure-sterilisierte allogene Knochentransplantate zur prä - implantologischen Augmentation des Alveolarfortsatzes. Z Zahn- ärztl Impl 2016; 32: 224–232 3 __Esser E, Hümmecke S, Krebs M,

Maier F: Die Verwendung von al- logenem Knochen zur präimplan- tologischen Augmentation des Al-

veolarfortsatzes. Z Zahnärztl Im- plantol 2016; 32: 284–296 4 __ Hinsenkamp M, Muylle L, East-

lund T, Fehily D, Noël L, Strong DM: Adverse reactions and events related to musculoskeletal allo- grafts: reviewed by the World He- alth Organisation Project NOTIFY.

Int Orthop 2012; 36: 633–641 5 __Khoury F, Hemprich A, Sass T:

Die Anwendung des freien Kno- chendeckels bei verschiedenen Eingriffen im Unterkiefer. Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir 1985;

9: 298–304

6 __ Klein MO, Kämmerer PW, Götz H, Duschner H, Wagner W: Long- term bony integration and resorpti-

on kinetics of a xenogeneic bone substitute after sinus floor - augmentation: histomorphometric analyses of human biopsy speci- mens. Int J Periodontics Restorati- ve Dent 2013; 33: 101–110 7 __Schlee M, Rothamel D: Ridge

augmentation using customized allogenic boneblocks: proof of concept and histological findings.

Implant Dent 2013; 22: 212–218 8 __ Schliephake H, Neukam FW, Wich- mann M: Survival analysis of endos- seous implants in bone grafts used for the treatment of severe alveolar ridge atrophy. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 1227–1233; discus- sion 1233–1234

9 __ Silva FM, Cortez AL, Moreira RW, Mazzonetto R: Complica - tions of intraoral donor site for bone grafting prior to implant pla- cement. Implant Dent 2006; 15:

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10 __ Skovrlj B, Guzman JZ, Al Maaieh M, Cho SK, Iatridis JC, Qureshi SA: Cellular bone matrices: viab- le stem cell-containing bone graft substitutes. Spine J 2014; 14:

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11 __ Tinti C, Parma-Benfenati S, Polizzi G: Vertical ridge augmen- tation: what is the limit? Int J Pe- riodontics Restorative Dent 1996;

16: 220–229 Abb. 16: Stabile klinische Situation 6 Monate nach Eingliederung der

Implantatkrone

Abb. 17: Radiologische Situation 6 Monate nach Eingliederung der Im- plantatkrone

Literatur

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der Universitätsmedizin Rostock.

Die Fachgebiete von Dr. Buttcherreit sind Implantologie, Oralchirurgie und Parodon -

tologie. Er ist Gründungsmitglied des ITI Study Club Rostock.

ingo.buttchereit@uni-rostock.de

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und Poliklinik für MKG-Chirurgie der Uni- versitätsmedizin Rostock. PD Kämmerer ist Facharzt für MKG-Chirurgie mit der Zusatz- bezeichnung Plastische Operationen sowie

Fachzahnarzt für Oralchirurgie mit dem Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie. Er ist

Direktor des ITI Study Club Rostock.

peer.kaemmerer@uni-rostock.de