MEDIZIN
Schlußwort
Ad 1: Beim Conn-Syndrom handelt es sich definitionsgemäß um einen primären Aldosteronis- mus der das Aldosteron produzie- rende Adenom und die idiopatische beidseitige Hyperplasie einschließt.
Das Leitsymptom des primären Aldosteronismus ist zweifelsohne die hypokaliämische Hypertonie, die in Kombination bei über 95 Pro- zent der Patienten auftritt. Den- noch ist aus der Literatur bekannt und aus eigenen Erfahrungen be- stätigt, daß ein primärer Aldostero- nismus ohne Vorliegen eines Hy- pertonus bestehen kann (2 von 35 Patienten).
Im Rahmen der diagnostischen Abklärung eines Hypertonus, wel- cher in 0,5 bis 2 Prozent der Fälle auf einen primären Aldosteronis- mus zurückzuführen ist, besteht die Screening-Untersuchung in der Be- stimmung des Serum Aldosterons, Serum Kaliums sowie des Renins.
Eine Bestätigung und Sicherung der Diagnose durch den endokrinologi- schen Fachmann erfordert dann aber den Nachweis des fehlenden Plasmareninanstieges (Lasixstimu- lationstest) und der fehlenden Al- dosteronsuppression (Kochsalzbe- lastungstest).
Die Lokalisation von Adeno- men beim Conn-Syndrom kann bei geringer Größe schwierig sein, den- noch gelingt der Nachweis in aller Regel mit Hilfe der Computerto- mographie. Nur in ganz besonderen Fällen erscheint unseres Erachtens eine Nebennierenrindenszintigra- phie und ein selektiver Venenkathe- ter erforderlich. Die Differenzie- rung zwischen Adenom und Hyper- plasie ist, wie bereits aufgeführt, sehr schwierig und sowohl der Or- thostasetest als auch die Funktions- tests und die Katheteruntersuchung geben keine 100prozentige diagno- stische Treffsicherheit. Trotz Durchführung dieser differential- diagnostischen Untersuchungen fanden sich in unserem eigenen Krankengut operierter Patienten drei adrenale Hyperplasien, welche erst pathohistologisch verifiziert wurden. In der Literatur gibt es recht kontroverse Stellungnahmen
DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
zum Erfolg sowohl der Operation als auch der konservativ medika- mentösen Behandlung bei der primären Hyperplasie.
Aus der eigenen Erfahrung können wir berichten, daß bei zwei von diesen drei Patienten im Rah- men einer mehrjährigen Nachsorge- untersuchung eine deutliche Besse- rung mit Reduktion der Medikation in einem Falle und Normotonie oh- ne Medikation im anderen Falle eingetreten ist.
Ad 2: Unseres Erachtens ist für die operative Planung, das operati- onstaktische Vorgehen und die Präparation des Tumors selbst kei- ne angiographische Darstellung er- forderlich. Lediglich in Ausnahme- fällen bei großen Tumoren und dringendem Malignomverdacht kann eine Cavographie indiziert sein, um einen eventuellen Tumor- einbruch oder Ausbildung eines Tu- morthrombus darzustellen und ent- sprechend in die operative Planung mit einbeziehen zu können. Der Nachweis der Malignität mit bildge- bender Diagnostik ist sehr proble- matisch und gelingt nur bei offen- sichtlicher Tumorinfiltration in die Nachbarschaft oder Ausbildung von großen Lymphknotenmetasta- sen beziehungsweise Fernmetasta- sen.
Unsere Operationsstrategie trägt dieser Tatsache insofern Rech- nung, als alle Tumoren über 5 cm als potentiell maligne angesehen werden und folglich eine totale Ad- renalektomie und paraaortale Lymphadenektomie obligat zum si- cheren Ausschluß beziehungsweise zur Bestätigung der Malignität durchgeführt werden.
Für die Verfassen
Prof. Dr. med.
Hans Dietrich Röher Direktor der Klinik für
Allgemein- und Unfallchirurgie Heinrich-Heine-Universität Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf
Imipramin (Tofranil) bei nicht kardialem Thoraxschmerz
10 bis 30 Prozent aller Patien- ten, bei denen ein Linksherzkathe- ter wegen Angina pectoris Sympto- men durchgeführt wird, weisen ein unauffälliges Koronarangiogramm auf. Ursache dieses nicht kardialen Thoraxschmerzes ist häufig ein vis- zerales Schmerzsyndrom, das in keiner Korrelation zu einer Myo- kardischämie steht.
Die Autoren führten eine Pla- zebo-kontrollierte dreiwöchige Be- handlung mit zweimal 0,1 mg Clo- nidin (20 Patienten), 50 mg Imipra- min zur Nacht (20 Patienten) oder Plazebo (20 Patienten) durch. Die Behandlungsphase wurde mit einer identischen Plazebophase bei allen Patienten verglichen.
13 der 60 Patienten (22 Pro- zent) wiesen ein pathologisches Be- lastungs-EKG auf, 22 von 54 Moti- litätsstörungen in der Speiseröhre, 38 von 60 psychische Störungen, 52 von 60 charakteristische Thorax- schmerzen nach elektrischer Stimu- lation des rechten Ventrikels oder intrakoronarer Infusion von Adenosin auf.
Nur unter der Behandlung mit Imipramin lies sich eine signifikante Reduktion der Thoraxschmerzen nachweisen, unabhängig, ob ein pa- thologisches Belastungs-EKG, Mo- tilitätsstörungen oder psychische Störungen vorlagen.
Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß nur unter Imipramin der nicht kardiale Thoraxschmerz (normales Koronarangiogramm) möglicherweise infolge des viszera- len analgetischen Effekts gebessert werden kann.
Cannon RO, Quyyumi AA, Mincemoyer R et al.: Imipramin in patients with chest pain despite normal coronary angio- grams. Engl J Med 1994; 230: 1411-1417 Cardiology Branch and the Biostatistics Research Branch, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institute of Health, Bethesda, MD 20892
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 46, 18. November 1994 (63) A-3203
