Archiv "Auflösung von Gallensteinen Utopie oder Wirklichkeit" (27.08.1982)

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin EDITORIAL

Auflösung von Gallensteinen Utopie oder Wirklichkeit

Ein Nachtrag zum Aufsatz

"Die Auflösung von Gallen- gangssteinen durch Spülbe- handlung"

Heft 28/1982, Ausgabe A, Seite 29, Ausgabe B, Seite 29, Aus- gabe C, Seite 25

Wolfgang Rösch

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ie medikamentöse Auflö- sung von Gallensteinen ist ein alter Wunschtraum; seit einigen Jahren stehen mit der Chenodesoxycholsäure und der Ursodesoxycholsäure Substanzen zur Verfügung, mit denen eine Auflösung von Cholesterin-Gallensteinen un- ter bestimmten Voraussetzun- gen (funktionstüchtige Gal- lenblase, Größe der Steine un- ter 1 cm) nach 6- bis 12mona-

tiger Therapie in einem Teil

der Fälle gelingt (Gallenblase vollkommen steinfrei in 20 Prozent).

Inwieweit Rowachol® bei kalk- haltigen Gallensteinen erfolg- reich eingesetzt werden kann, ist aus den wenigen, aus Großbritannien vorliegenden Berichten noch nicht abzu- schätzen.

Die symptomatische Cholezy- stolithiasis gehört nach wie vor in die Hand des Chir- urgen; bei einer Letalität von 0,5 Prozent wird die Chole- zystektomie zu den risiko- armen Eingriffen gerechnet, so <;laß eine medikamentöse Litholyse nur bei den Patien- ten indiziert erscheint, bei de- nen der Allgemeinzustand ei- ne Operation nicht zuläßt.

Problematisch ist derzeit die ärztliche Beratung des Patien- ten, bei dem anläßlich einer Sonographischen Untersu- chung des Oberbauchs als Zufallsbefund Gallenblasen- steine gefunden werden.

Während man früher davon ausgehen konnte, daß bei ei- ner gezielten radiologischen Gallendiagnostik entspre- chende Beschwerden voraus- gegangen waren, finden sich heute zu-nehmend Patienten, die über eine sonographisch diagnostizierte Cholezystoli- thiasis überrascht sind, da sie nie Beschwerden von seiten der Gallenblase verspürt haben.

Ob man bei diesen Patienten mit 3 bis 4 mm großen Steinen eine Sonographische Ver- laufsbeobachtung veranlas- sen soll, um ein langsames Wachstum zu dokumentieren, oder ob man die der Erkran- kung zugrundeliegende Über- sättigung der Galle medika- mentös beeinflussen sollte, ist noch nicht ausdiskutiert. Er- ste prospektive Studien bei

Patienten mit asymptomati- schen Gallensteinen spre- chen dafür, daß der natürliche Verlauf des Gallensteinlei- dens relativ blande ist und daß Komplikationen wie akute Cholezystitis, Gallenblasen- empyem und Karzinom nur in einem kleinen Prozentsatz zu befürchten sind. Auf der an- deren Seite scheint heute festzustehen, daß durch 100 Cholezystektomien die Ent- stehung eines Gallenblasen- karzinoms verhindert wird.

~ Die symptomatische Cho- lezystolithiasis sollte somit primär chirurgisch angegan- gen werden, bei zufällig ent- deckten, klinisch stummen Gallensteinen erscheint eine abwartende Haltung gerecht- fertigt.

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anz anders stellt sich die Situation bei Steinen im Gallengang dar. Im Rahmen einer Cholezystektomie über- sehene bzw. zurückgelassene Konkremente im Choledo- chus finden sich bei 2 bis 8 Prozent aller Gallenwegsope- rationen. Nicht immer gelingt es, durch Spülbehandlung über eineT-Drainageunter . Glukagonhypotonie einen Spontanabgang zu erzielen. Die bislang vorgenommenen Versuche einer Litholyse mit Heparin oder Natriumcholat waren meist ohne Erfolg. Erst mit dem von Alan Hofmann entwickelten Monooctanoat- Gemisch Capmul gelang eine

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erfolgreiche Auflösung in 45 bis 65 Prozent bei liegendem T-Drain. Diese relativ niedrige Auflösungsrate ist wahr- scheinlich darauf zurückzu- führen, daß Gallengangskon- kremente wesentlich häufiger als Gallenblasensteine Biliru-

bin, Calciumsalze, Kupfer, Ei-

sen und Mukoproteine enthal- ten. Es ist das Verdienst von U. Leuschner, die Dissolu- tionsquote bei Galle.ngangs- konkrementen durch alternie- rende Spülungen mit einer al- kalischen EDTA-Lösung, in der sich Pigmentsteine auflö- sen, und CAPMUL für Chole- sterinsteine deutlich verbes- sert zu haben.

Eine Chemo-Litholyse bei Choledocholithiasis erscheint insbesonders dann wün- schenswert, wenn ein T-Drain für die Spülbehandlung zur Verfügung steht und eine Ex- traktion mit dem Burhenne- Apparat aus technischen Gründen nicht möglich ist.

Führt die 2-bis 3wöchige The- rapie, die doch mit einigen subjektiv recht lästigen Ne- benwirkungen wie Durchfall und Leibschmerzen belastet ist, nicht zum Ziel, sollte eine endoskopische Sphinktereto- rnie mit anschließender Stein- extraktion angestrebt werden, wenn nicht bereits primär so vorgegangen wird.

Bei einer Monate oder Jahre nach einer Cholezystektomie diagnostizierten Choledocho- lithiasis sollte im Gespräch mit dem Chirurgen geklärt

werden, ob für den einzelnen Patienten das Risiko eines en- doskopischen Eingriffs nicht niedriger liegt als das Risiko einer Operation mit Choledo- chotomie und eventuell erfor- derlich werdender transduo- denaler Sphinkterotomie.

Nicht gerechtfertigt erscheint eine längerfristige Spülbe- handlung über eine nasabiliä- re Verweilsonde oder einen perkutan eingebrachten Ka- theter, auch unter dem Aspekt der stationären Kosten bei ei- ner zu erwartenden Erfolgsra- te von nur 50 Prozent. Gelingt nach einer endoskopischen Sphinkteretornie die Extrak- tion eines Choledochuskon- krementes infolge Mißverhält- nis zwischen Steingröße und Papillenöffnung nicht, kann eine Aufweichung des Steins durch eine nasabiliäre Ver- weilsonde, über die CAPMUL perfundiert wird, erfolgreich praktiziert werden, wie dies Witzel, Berlin, unlängst zei- gen konnte.

~ Zusammenfassend läßt sich festhalten, daß eine Spül- behandlung mit einer Kombi- nation von CAPMUL und EDTA bei liegendem T-Drain über einige Wochen sinnvoll erscheint, wenn die Möglich- keit einer perkutanen Extrak- tion mit einem modifizierten Dormia-Körbchen nicht gege- ben ist. Dieendoskopische Sphinkteretornie mit anschlie- ßender Steinextraktion führt jedoch wesentlich rascher zum Ziel.

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Bei sorgfältiger intraoperati- ver Gallengangsexploration (Radiologie, Debitmetrie, Ma- nometrie, Gallengangsendo- skopie) dürfte allerdings ein übersehenes Konkrement ei- ne Rarität darstellen. Intrahe- patische Konkremente wie- derum sind so selten, daß grö- ßere Erfahrungen über eine erfolgreiche chemische Litho- lyse nur in begrenztem Um- fange vorliegen, doch dürften die genannten Substanzen bei dieser Indikation sich als segensreich erweisen.

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ie Auflösung von Gallen- steinen durch peroral oder lokal verabreichte Substan- zen ist dank unseres besseren Verständnisses von Choleste- rin- und Gallensäurenmetabo- lismus Realität geworden.

Vorsichtiger Optimismus ist angebracht, eine strenge Indi- kationsstellung vorausge- setzt. An der Indikationsstel- lung zur klassischen

Gallenwegschirurgie wird sich, auch auf längere Sicht gesehen, wenig ändern. Die Litholyse wird auf wenige Pa- tienten beschränkt bleiben, bei denen entsprechende Vor- aussetzungen gegeben sind und bei denen sich risiko- reichere Verfahren verbieten.

Professor Dr. med.

Wolfgang Rösch

Chefarzt der Medizinischen Klinik

am Krankenhaus Nordwest Steinbacher Hohl 2-26 6000 Frankfurt 90

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