A Closer Look at the Therapeutic Relationship: Moments of Disruptions in the Psychotherapy of Adolescents with Borderline Personality Pathology

Volltext

(1)A Closer Look at the Therapeutic Relationship: Moments of Disruptions in the Psychotherapy of Adolescents with Borderline Personality Pathology. Inauguraldissertation zur Erlangung der Würde eines Doktors der Philosophie vorgelegt der Fakultät für Psychologie der Universität Basel von. Nathalie Schenk aus Eggiwil (BE), Schweiz. Basel, 2020 Originaldokument gespeichert auf dem Dokumentenserver der Universität Basel edoc.unibas.ch.

(2) Genehmigt von der Fakultät für Psychologie auf Antrag von. Prof. Dr. Jens Gaab Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Klaus Schmeck. Datum des Doktoratsexamen: 26.03.2020. Prof. Dr. Alexander Grob Dekan der Fakultät für Psychologie.

(3) Erklärung zur wissenschaftlichen Lauterkeit. Ich erkläre hiermit, dass die vorliegende Arbeit ohne die Hilfe Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel selbstständig verfasst habe. Zu Hilfe genommene Quellen sind als solche gekennzeichnet. Die veröffentlichten oder zur Veröffentlichung in Zeitschriften eingereichten Manuskripte wurden in Zusammenarbeit mit den Koautoren erstellt und von keinem der Beteiligten an anderer Stelle publiziert, zur Publikation eingereicht, oder einer anderen Prüfungsbehörde als Qualifikationsarbeit vorgelegt. Es handelt sich dabei um folgende Manuskripte:. -. Schmeck, K., Pick, O., Milidou, M., Schenk, N., Schlüter-Müller, S., & Zimmermann,. R.. (2018).. Früherkennung. von. Persönlichkeitsstörungen.. Persönlichkeitsstörungen: Theorie und Therapie, 22, 179–185. -. Zimmermann, R., Krause, M., Weise, S., Schenk, N., Fürer, L., Schrobildgen, C., … Schmeck, K. (2018). A design for process-outcome psychotherapy research in adolescents with Borderline Personality Pathology. Contemporary Clinical Trials Communications, 12, 182–191. https://doi.org/10.1016/j.conctc.2018.10.007. -. Schenk, N., Zimmermann, R., Fürer, L., Krause, M., Weise, S., Kaess, M., … Schmeck, K. (2019). Trajectories of alliance ruptures in the psychotherapy of adolescents with borderline personality pathology: Timing, typology and significance. Research in Psychotherapy: Psychopathology, Process and Outcome, 22(2). https://doi.org/10.4081/ripppo.2019.348. -. Zimmermann, R., Fürer, L., Schenk, N., Koenig, J., Roth, V., Schlüter-Müller, S., … Schmeck, K. (2020. Silence in the psychotherapy of adolescents with borderline personality pathology. Personality Disorders: Theory, Research, And Treatment. doi: 10.1037/per0000402.

(4) -. Schenk, N., Rosset, V., Inderbinen, M., Fürer, L., Schmeck, K., & Schlüter-Müller, S. (2020). Alliance Ruptures in der Psychotherapie von Jugendlichen mit Borderline-Persönlichkeitspathologie: Kinderpsychologie. und. Gefahr. Nathalie Schenk. Chance?. Kinderpsychiatrie, 69(1),. https://doi.org/10.13109/prkk.2020.69.1.60. Basel, 11.05.2020. oder. Praxis. Der. 60-81..

(5) Table of Contents 1.. Abstract ...................................................................................................................... 1. 2.. Introduction ............................................................................................................... 2 2.1.. Borderline Personality Disorders in Adolescents: Phenomenology, Etiology, Early. Detection, and Early Intervention ...................................................................................................... 3 2.2.. The Pathology of BPD Manifests Inevitably in the Therapeutic Relationship ....................... 4. 2.3.. The Therapeutic Relationship as an Intersubjective Negotiation Process with Alliance. Ruptures and Resolutions................................................................................................................... 6. 3.. Research Articles ........................................................................................................ 7 3.1.. Article One: Früherkennung von Persönlichkeitsstörungen .................................................. 8. 3.2.. Article Two: A Design for Process-Outcome Psychotherapy Research in Adolescents with. Borderline Personality Pathology ..................................................................................................... 18 3.3.. Article Three: Trajectories of Alliance Ruptures in the Psychotherapy of Adolescents with. Borderline Personality Pathology: Timing, Typology and Significance ............................................. 28 3.4.. Article Four: Silence in the Psychotherapy of Adolescents with Borderline Personality. Pathology.......................................................................................................................................... 41 3.5.. Article Five: Alliance Ruptures in der Psychotherapie von Jugendlichen mit Borderline-. Persönlichkeitspathologie: Gefahr oder Chance? ............................................................................ 60. 4.. General Discussion.................................................................................................... 79 4.1.. Moments of Disruption Throughout the Course of Psychotherapy – the Question of When? ............................................................................................................................................. 79. 4.2.. Moments of Disruptions and its Resolutions on the Episode Level – the Question of How? . ............................................................................................................................................. 81. 4.3.. Do Rupture-Repair Processes Operate as Principles of Change in the Psychotherapy of. Adolescents With BPP? .................................................................................................................... 83. 5.. 4.4.. Clinical Implications ............................................................................................................. 85. 4.5.. Strengths and Limitations.................................................................................................... 85. 4.6.. Future Research .................................................................................................................. 86. 4.7.. Conclusions.......................................................................................................................... 88. References ................................................................................................................ 89.

(6) 1. Abstract This cumulative dissertation aims to study the ongoing therapeutic relationship and its moments of disruptions on a micro-level of investigation in psychotherapy of adolescents with borderline personality pathology (BPP). Patients with borderline personality disorder (BPD) have impairments in their identity and interpersonal functioning with pronounced affective and behavioral dysregulation. The BPD pathology results in difficulties in forming stable relationships with others, as well as with psychotherapists. Alliance ruptures are deteriorative moments in the collaboration regarding therapy goals, tasks, and strains in the affective bond. Silences are disruptions in the speaker-switch pattern between the patient and the therapist. Both events might be associated with beneficial and harming effects for the treatment outcome. This cumulative dissertation comprises five articles. The first article provides a theoretical review of the early detection of personality disorders in adolescence and its negative consequences of untreated personality disorders. Article two describes the study design of the overarching process-outcome study "Evaluation of AIT Study" (EAST) registered at clinicaltrials.gov (NCT02518906). In article three, we studied the trajectories of ruptures and resolutions of ten patients with BPP in 187 therapy sessions. In article four, we studied the mutual production of silence in the speaking patterns and its relation to the session evaluation from the perspective of the patient. The fifth article addresses the researcher-clinician gap with clinical recommendations for the handling of alliance ruptures and repairs in adolescents with BPP. The here presented research findings expand the existing evidence about moments of disruptions in psychotherapy with a clinically sensible and understudied sample of adolescents with BPP. Also, in the treatment of adolescents with BPP, alliance ruptures and resolutions might be associated with beneficial treatment effects. However, frequent and intensive alliance ruptures at the beginning of treatment might be associated with premature treatment termination. We found evidence for a mutual attunement between the patient and the therapist in their speaker switch pattern. However, adolescents with BPP are not in favor of sessions with frequent silences. Our findings demonstrated that alliance rupture-repairs and silence events are frequently occurring moments of disruptions. This supports a dynamic therapeutic relationship that is continuously negotiated between the patient and the therapist in psychotherapy with adolescents with BPP.. 1.

(7) 2. Introduction Metaphorically, psychotherapy can be considered as an “interpersonal dance” between the patient and the therapist around the fundamental human needs for agency and communion. In dance cycles, the patient and the therapist seem to interact mutually in a collaborative process. At times, the patient and the therapist are not well aligned with each other which results in disruptions in the collaborative process regarding the therapy goals, the tasks or the affective bond. Metaphorically, one of the dancers steps out of this mutual and collaborative (dancing) process. One of the dancers might stand still, dances in a different direction, or is leading the other too demanding. “This dance is propelled by self-fulfilling prophecies in which clients’ interpersonal expectations and beliefs about self and others influence their behavior, which in turn elicits predictable responses from others“ (Safran & Muran, 2000, p. 237). Patients with borderline personality disorders (BPD) suffer from difficulties in self and interpersonal functioning (American Psychiatric Association, 2013). I believe it can be claimed that patients with BPD are slow learners of such „interpersonal therapeutic dances”. This cumulative dissertation aims to study the collaborative process of the therapeutic relationship and its moments of disruption between the patient and the therapist on a microlevel of investigation. The overarching research question of this dissertation was "How is the therapeutic relationship negotiated over the process of psychotherapy with adolescent patients with borderline personality pathology (BPP)?”. We studied the clinical sample of adolescents with BPP due to two main reasons. First, this clinical population is highly understudied and in need of specific treatments. Second, patients with BPD have great difficulties in forming stable relationships with others which affects also the therapeutic relationship. Therefore, we investigated a sample of adolescents with identity diffusion and subthreshold BPD or fullblown BPD. To designate this population, the term Borderline Personality Pathology (BPP) will be used in the following.. 2.

(8) 2.1. Borderline Personality Disorders in Adolescents: Phenomenology, Etiology, Early Detection, and Early Intervention BPD is a frequent and severe mental disorder that is associated with fundamental disturbances in self and interpersonal functioning. BPD is characterized by a pervasive and persistent pattern of instability in affect regulation, marked impulsivity, interpersonal relationships and identity pathology (American Psychiatric Association, 2013). BPD is associated with high comorbidity in axis I and axis II disorders, severe impairment in psychosocial functioning and a high individual, social and economic burden (Baer, 2017; Feenstra et al., 2012; Leichsenring et al., 2011; Soeteman et al., 2008). Etiological theories of the development of BPD are in favor of a complex transactional developmental model of mutual interacting genetic, neurobiological and psychosocial factors (Sharp, 2016). Emotional sensitivity, negative affectivity or impulsivity of the child are regarded as vulnerable biological prepositions of the child. Physical, emotional or sexual abuse, neglect, harsh parenting (invalidation of child emotions or inadequate coaching of emotions), or insufficient family resources are regarded as environmental factors that are associated in the development of BPD (Crowell et al., 2009; Winsper et al., 2016). A vast body of research shows that BPD is a valid and reliable diagnosis in adolescents and that the early detection and early intervention of adolescents with BPD is of great importance (Chanen, Jovev, et al., 2008; Kaess et al., 2014; Miller et al., 2008; Schmeck et al., 2018; Sharp & Fonagy, 2015). Several reviews demonstrate that adolescent patients present with the same core diagnostic features of BPD (abandonment of fears, unstable relationships, affective instability, identity disturbance, and uncontrolled anger) as adult patients (Becker, Grilo, Edell, & McGlashan, 2002; Zanarini et al., 2017). Also, the prevalence of BPD is comparable in adolescent and adult patients with about 3% in community samples, 11% of outpatient and up to 50% of inpatient samples (Fonagy et al., 2015). The onset and prevalence of BPD are highest during the transition from puberty to young adulthood (Fonagy et al., 2015; Sharp & Fonagy, 2015). Also in adolescents, BPD is associated with high comorbidity of axis I and axis II disorders and significant impairments in social and occupational functioning (Ha et al., 2014; Kaess et al., 2013; Miller et al., 2008). To prevent high dysfunctional impairments and poor treatment courses, it is required to diagnose BPD in adolescents and to provide specific treatments. With the revision of the diagnostic criteria in the Diagnostic and Statistical Manual (DSM)-V in 2013, the age threshold has been dropped for the diagnosis of personality disorders (PD) (American Psychiatric Association, 2013). This diagnostic paradigm shift sets the ground 3.

(9) for the early diagnosis and early intervention of adolescents with BPD (Schmeck et al., 2018). Such change is also announced for the International Classification of Disease (ICD)-11 (WHO, 2018). The alternative model of the DSM V in section III and the upcoming ICD-11 launch a paradigm shift from a categorical to a dimensional diagnostic approach. In the alternative model of the DSM V, PD’s are characterized by impairments in personality functioning concerning aspects of the self with identity and self-direction, and interpersonal aspects with empathy and intimacy. Besides, PD’s are diagnosed if patients present with at least one of five pathological personality traits organized in five broad polar opposite domains: 1) Negative Affectivity (vs. Emotional Stability), 2) Detachment (vs. Extraversion), 3) Antagonism (vs. Agreeableness), 4) Disinhibition (vs. Conscientiousness), 5) Psychoticism (vs. Lucidity). These impairments have to be relatively stable across time (about two years), with onsets in adolescence or early adulthood, inflexible and pervasive across several areas of psychosocial functioning (American Psychiatric Association, 2013). In the treatment of BPD, it is widely recognized that the therapeutic relationship is a general principle of change for all specific treatments (Castonguay & Beutler, 2006; National Institute for Health and Care Excellence, 2009). The most prominent manualized therapeutic approaches for adolescents with BPD are Dialectical Behavior Therapy for Adolescents (DBT-A), Mentalization-Based Treatment for Adolescents (MBT-A), Adolescent Identity Treatment (AIT), Cognitive Analytic Therapy for Adolescents (CAT-A) and Schema-Focused Therapy for Adolescents (SFT-A) (Chanen, Jackson, et al., 2008; Fleischhaker et al., 2011; Foelsch et al., 2014; Loose, 2015; Rossouw & Fonagy, 2012). In this dissertation project, the adolescent patients were treated with AIT (Foelsch et al., 2014). AIT is an integrative treatment approach for the treatment of adolescents with PD that is integrating modified elements of the Transference-Focused Psychotherapy (TFP) (Clarkin, Kernberg, & Yeomans, 1999), psychoeducation, behavior-oriented home plans, and systemic work. The primary goal of AIT is to improve the functioning of identity and interpersonal relationships. The main techniques of AIT are clarification, confrontation, and interpretation. The therapists emphasize the affects in the here and now and focus on the dominant object relationship dyads. 2.2. The Pathology of BPD Manifests Inevitably in the Therapeutic Relationship BPD patients are regarded as difficult to treat by clinicians (Linehan et al., 2000; McMain et al., 2015). Strong countertransference reactions of anger, confusion, and anxiety in response to behaviors of BPD patients challenge the building and maintenance of the therapeutic relationship (McMain et al., 2015). The following patient characteristics were found to 4.

(10) negatively impact the establishment of the therapeutic relationship in psychotherapy; “1) a general deficit in social skills, 2) poor object relations, 3) a history of poor familial relationships, 4) strong defensive attitudes, 5) a hopelessness stance, 6) low psychological mindedness, 7) high levels of resistance, negativism, and hostility, 8) perfectionism” (Castonguay & Beutler, 2006). Regarded within the framework of the object relations theory, the child’s early conceptions about himself and his caregivers are central to personality development and the capacity and its quality to build relationships with others. An object relation dyad is an internal structure constituted by a self-representation, an object representation, and an affect connecting these representations (Fonagy, Gergely, Jurist, & Target, 2002; Kernberg, 1984). In BPD patients, internalized object relation dyads are split into positive and negative dyads (only good object/subject and only bad object/subject) that contrast each other and are associated with behaviors of idealization and devaluation of the patient (Clarkin et al., 2006). To work on the object relationship dyads means to recognize the dominant affects (anger, fear, disgust, envy, shame) and to make the patient cautiously aware of it (Foelsch et al., 2014). It is assumed that the dominant object relationship dyads play a central role in the therapeutic process of adolescent patients with BPD. In conclusion, the BPD goes along with fundamental impairments in forming relationships with others and this core pathology is directly expressed in the ongoing therapeutic relationship. This poses a challenge for psychotherapists to continuously build and maintain a therapeutic relationship and to prevent patients from premature dropouts. On the other hand, the therapeutic relationship may serve as a principle of change or a therapeutic tool per se that helps to change dysfunctional object relationship dyads and interpersonal schemes of the patient.. 5.

(11) 2.3. The Therapeutic Relationship as an Intersubjective Negotiation Process with Alliance Ruptures and Resolutions Several meta-analyses demonstrate that the therapeutic alliance is a modest and consistent predictor of the treatment outcome with an effect size ranging from .19 to .28 in child and adult psychotherapy (Flückiger et al., 2018; Horvath et al., 2011; Karver et al., 2018; Martin et al., 2000; Shirk & Karver, 2003). Also in the treatment of BPD, the therapeutic alliance is an important common factor associated with symptom change in patients with BPD (Barnicot, Katsakou, Marougka, & Priebe, 2011). In recent years, it became of major importance to study the process of psychotherapy and its underlying mechanism of changes that clarify how psychotherapy works (Castonguay & Beutler, 2006). Psychotherapy process research “addresses what happens in psychotherapy sessions, examining variables such as therapist behaviors, client behaviors, and interactions between therapists and clients during treatment” (Lambert & Hill, 1994, p. 72). This change in paradigm has been favored by the interest in BPD patients who chronically suffer in building relationships with others (Benjamin & Karpiak, 2001; Tufekcioglu & Muran, 2014). This second generation of alliance research aims to investigate the alliance as an ongoing, collaborative phenomenon that is continuously built and maintained during the process of psychotherapy (Lingiardi & Colli, 2015). The therapeutic alliance is conceptualized as an ongoing dynamic co-construction that is negotiated by the patient and the therapist (Muran, 2002; Safran, 1993; Safran & Muran, 1996). This negotiation process is at times more and at other times less collaborative, which is expressed in the behavior of the patient with alliance ruptures, and in the behavior of the therapist with strategies to repair such ruptures with resolutions. Alliance ruptures are characterized as momentary deteriorations in the quality of the therapeutic alliance stemming from a lack of collaboration between the patient and the therapist regarding therapy goals, tasks and/or strains in the affective bond (Bordin, 1979; Eubanks, Lubitz, et al., 2018). The Rupture and Resolution Rating system (3RS; Eubanks, Lubitz, Muran, & Safran, 2018) provides an operationalized and reliable measure to assess alliance ruptures and resolutions on a micro-level of investigation. It enables the investigation of detailed observations of how patients and therapists mutually interact in moments of disagreements. There are two types of ruptures defined based on the patient’s behavior towards the therapist or the work of therapy; withdrawal and confrontation rupture. A withdrawal rupture is characterized either by a patient’s movement away from the therapist and/or the work of therapy (e.g. minimal response, avoidant storytelling, self-criticism/hopelessness), or a 6.

(12) patient’s movement towards the therapist and/or work of therapy in a dishonest or appeasing manner. A confrontation rupture is characterized by a patient’s movement against the therapist and/or work of therapy (e.g. complaints/concerns about the therapist or progress in therapy, rejecting therapist intervention, efforts to control/pressure therapist). Resolution strategies by the therapists aim to repair such deteriorations in the alliance to enhance the collaborative therapeutic process. There are immediate resolution strategies like providing a rationale for treatment, clarifying misunderstandings, changing tasks or goals or providing validation for defensive behavior, or expressive resolution strategies that aim to explore patients’ core relational themes (Eubanks, Lubitz, et al., 2018; Muran, 2017). The model of alliance ruptures and repairs postulates that alliance ruptures disclose a window into patients’ dysfunctional interpersonal schemes and core needs. Alliance ruptures can serve therefore as indicators for critical points in therapy that can be used to promote therapeutic change. During the resolution process, the patient may become aware of underlying needs and core interpersonal schemes associated with alliance ruptures. The resolution process offers, therefore, a corrective experience to the patient (Safran, 1993; Safran et al., 2011; Safran & Kraus, 2014). A recent meta-analysis by Eubanks, Muran, & Safran (2018) based on 11 studies with 1314 patients found a significant moderate association between rupture-repairs and positive patient outcomes. Also in their previous meta-analysis, the authors found that rupturerepair patterns measured with changes in the alliance scores rated by patients were associated with an improved treatment outcome (Safran et al., 2011).. 3. Research Articles In the following, the five manuscripts of this dissertation are presented.. 7.

(13) 3.1. Article One: Früherkennung von Persönlichkeitsstörungen Prepublication copy. Früherkennung von Persönlichkeitsstörungen. Autoren: Klaus Schmeck, Oliver G. Pick, Marina Milidou, Nathalie Schenk, Susanne SchlüterMüller, Ronan Zimmermann Zeitschrift: Persönlichkeitsstörungen Theorie und Therapie Verlag: © Klett-Cotta Verlag, J. G. Cotta'sche Buchhandlung Nachfolger GmbH, Rotebühlstr. 77, 70178 Stuttgart. Datum: März 2018. Zusammenfassung Im Juni 2018 ist das neue Klassifikationssys tem ICD-11 veröffentlicht worden, in dem die Altersbeschränkung für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung gefallen ist. Vor diesem Hintergrund werden die Bedeutung von Früherkennung sowie die negativen Folgen von unbehandelten Persönlichkeitsstörungen beschrieben. Am Beispiel der „Spezialsprechstunde Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter“ der Kinderund Jugendpsychiatrischen Klinik in Basel (Schweiz) wird eine spezifische und strukturierte ambulante Diagnostik für Jugendliche mit einer auffälligen Persönlichkeitsentwicklung vorgestellt und die Möglichkeiten einer systematischen Abklärung von gestörten Persönlichkeitsfunktionen und von Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter werden diskutiert. Schlüsselwörter: Persönlichkeitsstörungen; Jugendalter; Früherkennung; ICD-11; DSM-5 Abstract Early Detection of Personality Disorders: In June 2018, the new classification system ICD- 11 has been released. In this revision, the age limit to diagnose a personality disorder has been skipped. In view of the above the relevance of early detection and the negative consequences of untreated personality disorders are described. As an example we present the specialized outpatient service „personality disorders in adolescence“ of the Child and Adolescent Psychiatric Hospital Basel (Switzerland). In this unit a specific and structured outpatient assessment is done to detect impaired personality development, disturbed personality functioning and personality disorders already at an early age. Keywords: personality disorder; adolescence; early detection; ICD-11; DSM-5. 8.

(14) Warum Früherkennung? Psychische Erkrankungen beginnen in der Mehrzahl bereits vor dem Eintritt ins Erwachsenenalter (Kessler et al. 2005). Dies gilt nicht nur für die üblicherweise mit dem Kindes- und Jugendalter in Verbindung gebrachten Störungen wie Autismus, ADHD, Störungen des Sozialverhaltens oder Angststörungen, sondern auch für die schwerwiegendsten und mit langfristigen Beeinträchtigungen verbundenen Störungen wie Depressionen, Psychosen oder Persönlichkeitsstörungen. Da im Jugendalter die Grundlagen für die privaten und beruflichen Entwicklungen des späteren Lebens als Erwachsener gelegt werden, haben unerkannte und unbehandelte psychische Störungen in diesem Lebensalter einen besonders nachteiligen Einfluss auf die langfristige Entwicklung. Für den Bereich der Psychosen hat sich diese Erkenntnis in den letzten 20 Jahren zunehmend durchgesetzt, sodass in verschiedenen Ländern spezifische Zentren zur Früherkennung von Psychosen etabliert wurden (Simon et al. 2011). Da sich aber die Mehrzahl der Kinder- und Jugendpsychiater und klinisch tätigen Psychologen mit der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung vor dem Erwachsenenalter sehr schwertut, wurden bisher wenig Anstrengungen unternommen, für den Bereich der Persönlichkeitsstörungen Zentren für Früherkennung zu etablieren. Gerade für diese Störungsgruppe stellt aber die differentialdiagnostische Unterscheidung zwischen entwicklungstypischen Verläufen der Adoleszenz und diagnoserelevanten Symptomen eine besondere Herausforderung dar, sodass eine besondere Expertise für eine reliable und valide Abklärung erforderlich ist. Zum Aufbau einer solchen Expertise benötigt es Spezialsprechstunden, um Risikozustände von Nicht-Risikozuständen unterscheiden zu können, aber auch, um zwischen vorübergehenden Symptomen (wie sie zum Beispiel im Rahmen von Adoleszentenkrisen auftauchen können) und anhaltenden Störungen differenzieren zu können. Folgen von nicht erkannten oder nicht erfolgreich behandelten Persönlichkeitsstörungen Die individuellen, sozialen und ökonomischen Folgen von Persönlichkeitsstörungen sind sehr schwerwiegend. Dies soll am Beispiel der Borderline-Persönlichkeitsstörungen (BPS) verdeutlicht werden, für welche die meisten empirischen Befunde vorliegen. Verschiedene Langzeituntersuchungen haben gezeigt, dass früh beginnende BPS verbunden sind mit häufiger abgebrochenen Ausbildungen, womit ein niedrigeres Qualifikationsniveau und überdurchschnittlich hohe Arbeitslosigkeit einhergehen (Chanen 2015). Dies führt zu einer andauernden Teilhabebeeinträchtigung (Gunderson et al. 2011) und zu massiven Belastungen der Familienangehörigen (Bailey & Grenyer 2013). Neben diesen schwerwiegenden Beeinträchtigungen der psychosozialen Funktionsfähigkeit zeigen sich auch massive weitere Auswirkungen im Sinne von schlechterer somatischer Gesundheit (El-Gabalawy 2010), mehr psychischen Störungen, wiederholten Selbstverletzungen und einer Suizidrate über die Lebensspanne hinweg von ca. 8% (Leichsenring et al. 2011). BPS haben sich als stärkerer Prädiktor für die Abhängigkeit von Sozialleistungen erwiesen als andere psychiatrische Störungen wie Depressionen oder Angststörungen (Ostby et al. 2014). In der Schweiz haben Persönlichkeitsstörungen inzwischen den größten Anteil an allen Ursachen von Frühberentungen (Baer 2017). Nicht erkannte und damit auch nicht adäquat behandelte BPS sind nicht nur mit einem gravierenden Leidensdruck für Betroffene und ihre Angehörigen verbunden, sondern führen auch zu massiven gesellschaftlichen Kosten. Gesund9.

(15) heitsökonomische Berechnungen aus den Niederlanden zeigen, dass sich die Kosten für die Behandlung von BPS-Patienten im Jahr 2007 auf 2,2 Milliarden € pro Jahr summierten (van Asselt et al. 2007). Neue Entwicklungen in der Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen Fünf Jahre nach der Revision des amerikanischen Klassifikationssystems DSM wurde am 15. Juni 2018 von der Weltgesundheitsorganisation die 11. Revision der internationalen Klassifikation von Erkrankungen (ICD-11) veröffentlicht (World Health Organisation 2018). Die zurzeit gültige Version ICD-10 wurde 1990 publiziert und basiert auf den Forschungsergebnissen der Achtzigerjahre des vergangenen Jahrhunderts. Von daher war eine Revision schon seit langer Zeit überfällig, um die wissenschaftlichen Erkenntnisse der letzten 30 Jahre in die Klassifikation zu integrieren. Bezogen auf das Kapitel „Persönlichkeitsstörungen“ kommen die nun vorgenommenen Veränderungen einer Revolution gleich. Seit Langem gibt es eine intensive Kontroverse über die Frage, ob sich Persönlichkeitsstörungen besser als voneinander abgrenzbare kategoriale Einheiten oder als dimensionale Störungen klassifizieren lassen, die sich auf einem Spektrum von ungestörter bis sehr schwer gestörter Persönlichkeit abbilden (Schmeck & Schlüter-Müller 2015). Die mangelnde Reliabilität und Validität der Persönlichkeitsstörungsdiagnosen wurde vielfach aufgezeigt, sodass aus wissenschaftlicher Sicht der dimensionale Blick auf die Persönlichkeitsstörungen als richtig erscheint. Dem gegenüber stehen jedoch bedeutsame Argumente, dass für den klinischen Alltag die Verwendung von diskreten Persönlichkeitsstörungsdiagnosen von erheblicher Relevanz ist. Diese Kontroverse war ein Grund dafür, dass sich das Board of Trustees der American Psychiatric Assossiation vor der Einführung des DSM-5 nicht darauf einigen konnte, ein dimensionales Störungsmodell in der Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen zu verwenden. Stattdessen wurde dieses alternative Modell der Persönlichkeitsstörungen in den Anhang des Manuals verschoben, der für solche Modelle gedacht ist, die weitere wissenschaftliche Überprüfung benötigen (Schmeck 2014). Mit der Einführung des ICD-11 wird nun dieser revolutionäre Schritt vollzogen, sodass in der neuen Fassung des Klassifikationssystems alle bisher bekannten Diagnosekategorien aufgehoben worden sind (auf die Ausnahmeregelung für die Borderline-Persönlichkeitsstörung wird weiter unten eingegangen). Für den vorliegenden Artikel ist vor allem aber auch die Tatsache von besonderer Bedeutung, dass das Alterskriterium zur Diagnose einer Persönlichkeitsstörung komplett gestrichen worden ist. Festgelegt ist nun, dass sich die Persönlichkeitsauffälligkeiten über einen langen Zeitraum (zwei Jahre oder mehr) konstant zeigen sollen und dass diese maladaptiven Verhaltensmuster nicht dem Entwicklungsstand des Individuums angemessen sind (World Health Organisation 2018). Mit dieser Entscheidung der Aufhebung einer Altersgrenze für die Diagnose von Persönlichkeitsstörungen trägt die Weltgesundheitsorganisation der Tatsache Rechnung, dass in den vergangenen zwei Dekaden eine Vielzahl von Forschungsergebnissen veröffentlicht wurden, in denen gezeigt werden konnte, dass die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung im Jugendalter mit einer dem Erwachsenenalter vergleichbaren Reliabilität und Validität gestellt werden kann (Sharp & Fonagy 2015; Fonagy et al. 2015). Im Jahr 2014 wurde von Andrew Chanen, Carla Sharp und Perry Hoffman die Initiative „Global Alliance for Prevention and Early Intervention for Borderline Personality Disorder (GAP)“ ins Leben gerufen, der sich inzwischen viele Wissenschaftler und Kliniker weltweit angeschlossen 10.

(16) haben (Chanen et al. 2017). Diese Initiative setzt sich für die frühzeitige Erkennung von Borderline-Persönlichkeitsstörungen und anderen Persönlichkeitsstörungen ein. Die Ziele unserer Initiative lauten (Chanen et al. 2017): -. frühe Erkennung und Intervention, sobald die Kriterien erfüllt sind, unabhängig vom Alter;. -. Vermeiden von irreführenden Alternativdiagnosen (z. B. Adoleszentenkrise);. -. indizierte Prävention bei unterschwelligen BPS, um das Vollbild der Störung zu verhindern;. -. Ausbildung von „mental health professionals“ zur Aufklärung über das Störungsbild, die Behandelbarkeit und den Verlauf, um die Stigmatisierung in den Köpfen der Fachpersonen überwinden zu helfen.. Im Folgenden sollen zwei Beispiele von Zentren für Früherkennung von BPS im deutschsprachigen Raum beschrieben werden. Die Basler Sprechstunde zur Früherkennung von Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter Im Jahr 2015 wurde an der Poliklinik der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Klinik der Universitären Psychiatrischen Kliniken (UPK) Basel eine Spezialsprechstunde zur Früherkennung von Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter eingerichtet. Diese Sprechstunde richtet sich sowohl an interne Zuweiser aus den UPK Basel als auch an Mitarbeiter anderer Kliniken und niedergelassene ärztliche Kollegen sowie Psychologische (Kinder- und Jugendlichen-)Psychotherapeuten, die Patienten > 11 Jahre zur spezifischen PersönlichkeitsDiagnostik zuweisen können. Dieses ambulante Angebot schließt in der regionalen Versorgung eine Lücke, die sich insbesondere vor dem Hintergrund der weitgehend aufgehobenen Altersgrenze im DSM-5 (APA 2013) ergeben hatte. Zudem soll mit dem Angebot einer frühzeitigen Diagnostik Betroffenen mit einer subsyndromalen BPS („subthreshold“) der Zugang zu psychiatrischer Versorgung und Psychotherapie ermöglicht werden. Diese Patienten zeigen eine im Vergleich zu Patienten mit dem Vollbild einer BPS ähnlich schwere Pychopathologie und Funktionsbeeinträchtigung auf (Kaess et al. 2017a), weshalb diese in besonderem Masse Unterstützung bekommen sollten, um im Sinne der GAP-Initiative der Entwicklung eines Vollbilds der Störung entgegenzuwirken. Zur Diagnostik einer Persönlichkeitsstörung wird durch speziell geschulte Kliniker das semistrukturierte Interview für DSM-IV Achse-II (SKID-II) durchgeführt (Fydrich et al. 1997), das für die Durchführung bei Jugendlichen nur geringfügig modifiziert werden muss und sich im deutschsprachigen Raum bei der Abklärung von Persönlichkeitsstörung bei Jugendlichen inzwischen als Goldstandard etabliert hat. Das Vorliegen psychiatrischer Komorbiditäten nach DSM-IV Achse-I wird mit Hilfe der deutschen Version des Mini Internationales Neuropsychiatrisches Interview für Kinder und Jugendliche (M.I.N.I.-KID; Austrian German Translation, Vers. 6.0) erfasst (Sheehan et al. 2004). Neben diesen beiden halbstrukturierten Interviews wird routinemässig eine Fragebogenbatterie zur Erhebung der grundlegenden Persönlichkeitsmerkmale, der Persönlichkeitsfunktionen, der affektiven Belastung, des Symptomschweregrads sowie traumatischer Erlebnisse durchgeführt: 11.

(17) -. Junior Temperament und Charakter Inventar (JTCI 12-18 R; Goth & Schmeck 2009): Erfassung der Temperaments- und Charaktereigenschaften von Jugendlichen nach Cloninger’s revidiertem Persönlichkeitsmodell.. -. Levels of Personality Functioning (LoPF Q 12- 18; Goth, Birkhölzer & Schmeck, 2018): Erfassung. von. Selbstlenkung,. Beeinträchtigungen Empathie. und. der. Intimität. vier. Persönlichkeitsfunktionen. gemäss. dem. alternativen. Identität,. Modell. für. Persönlichkeitsstörungen aus dem DSM-5 (APA 2013). -. Assessment of Identity Development in Adolescence (AIDA; Goth et al. 2012; Goth & Schmeck 2018) zur Unterscheidung zwischen gesunder Identitätsentwicklung, einfacher adoleszenterer Identitätskrise und klinisch relevanter Identitätsdiffusion bei Jugendlichen ab 12 Jahren.. -. Beck-Depressions-Inventar (BDI-II; Kühner et al. 2007) zur Erfassung des dimensionalen Schweregrads depressiver Symptomatik bei Jugendlichen ab 13 Jahren.. -. Youth Self Report (YSR; Achenbach T.M. & Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist, 1994) und Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach T.M. & Arbeitsgruppe Deutsche. Child. Behavior. Checklist,. 1994). zur. Erhebung. der. allgemeinen. Symptombelastung und zur Differenzierung von internalisierenden und externalisierenden Symptomen. -. Childhood Trauma Questionnaire (CTQ; Klinitzke et al. 2012) zur retrospektiven Selbstbeurteilung traumatischer Erlebnisse in der Kindheit.. Im Zeitraum von 2015 bis 2017 wurden insgesamt 109 Jugendliche untersucht. Zugewiesen wurden deutlich mehr Mädchen (N=86; 78,9%) als Jungen (N=23; 21,1%). Die Altersspanne reichte von 11–19 Jahren (Mittelwert 15,9 Jahre). Von externen Zuweisern wurden insgesamt 17 (15,6%) Patienten zur Diagnostik angemeldet, davon 4 (3,7%) von niedergelassenen Pädiatern, 1 (0,9%) von einem niedergelassenen Erwachsenenpsychiater, 5 (4,6%) von Kinder- und Jugendpsychiatrischen Kliniken ausserhalb des Kantons Basel-Stadt, 7 (6,4%) aus Einrichtungen der Jugendhilfe (Liaison). 25 Anmeldungen wurden von den stationären Abteilungen der KJPK (Jugendpsychiatrische Abteilung und Krisenstation / Psychosomatik) vorgenommen. Die Mehrzahl der Anmeldungen (67; 61,5%) erfolgten über interne Zuweisungen im Rahmen von Abklärungen in der Poliklinik der KJPK. In dieser hoch-selektierten Stichprobe von Jugendlichen, die wegen Auffälligkeiten in der Persönlichkeitsentwicklung vorgestellt worden waren, wurde bei 25 Jugendlichen (22,9%) keine Diagnose einer Persönlichkeitsstörung gestellt. 40 Jugendliche (36,7%) erfüllten im SKID-II die Kriterien für eine emotional-instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ (F60.31), 3 (2,8%) für eine emotional-instabile Persönlichkeitsstörung vom impulsiven Typ (F60.30). Weitere 29 Jugendliche (26,6%) zeigten bereits starke Hinweise einer BorderlinePersönlich- keitsstörung, ohne jedoch die Diagnosekriterien voll zu erfüllen („subthreshold“). 12.

(18) Bei 12 Jugendlichen (11%) wurde eine andere Persönlichkeitsstörung diagnostiziert: 1 paranoide Persönlichkeitsstörung (F60.0), 1 schizoide Persönlichkeitsstörung (F60.1), 5 ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörungen (F60.6) und 5 Jugendliche erfüllten die Kriterien für eine kombinierte Persönlichkeitsstörung (F61). Nach der Diagnosestellung wurden die Ergebnisse den Jugendlichen und ihren Familien sowie den Zuweisern zurückgemeldet, um geeignete Behandlungsmaßnahmen einleiten zu können. Die AtR!Sk Sprechstunde zur Früherkennung von Risikoverhalten und BorderlinePersönlichkeitsstörungen im Jugendalter In Anlehnung an ein in Australien entwickeltes Präventions- und Frühinterventionskonzept (Carlson et al. 2009) wurde 2013 an der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Klinik der Universität Heidelberg die AtR!Sk Sprechstunde etabliert (Kaess et al. 2017b). Von den Initiatoren wird als Ziel dieses Angebots angegeben, Jugendlichen mit riskantem und selbstschädigendem Verhalten ein niedrigschwelliges Angebot zu machen, um schon bei ersten Anzeichen einer möglichen Borderline-PS eine umfassende Diagnostik einzuleiten. Im Gegensatz zum Basler Angebot wird hier den Jugendlichen die Möglichkeit geboten, sich im Rahmen einer offenen Sprechstunde selbst zu melden. Dies stellt den ersten Schritt eines mehrstufigen Früherkennungs- und Frühbehandlungskonzept dar. Im Rahmen dieses Screenings wird entschieden, ob eine weitergehende Diagnostik erfolgen soll. Es werden dabei die gleichen halbstrukturierten Interviews (SKID-II und M.I.N.I.-KID) zur Abklärung eingesetzt wie bei der Basler Spezialsprechstunde. Im Anschluss an die Abklärung wird entschieden, in welcher Intensität Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind. Eine ausführliche Darstellung des vielversprechenden AtR!Sk-Konzepts findet sich bei Kaess et al. (2017b). Inzwischen wurde dieses Früherkennungskonzept auch am Kinderund Jugendpsychiatrischen Dienst der Universität Bern eingeführt. Diskussion und Ausblick Es lässt sich gegenwärtig noch kaum abschätzen, welche Auswirkungen die weitreichenden Veränderungen des ICD-11 im Bereich der Persönlichkeitsstörungen auf die Theoriebildung, den wissenschaftlichen Diskurs und die klinische Praxis haben werden. Aufgrund von Interventionen, die von den Leitungsgremien der internationalen Fachgesellschaften International Society for the Study of Personality Disorders (ISSPD), European Society for the Study of Personality Disorders (ESSPD) und North American Society for the Study of Personality Disorders (NASSPD) gemeinsam getragen wurden (Herpertz et al. 2017) wurde die generelle Linie, alle Einzeldiagnosen von Persönlichkeitsstörungen aufzugeben, an einem Punkt durchbrochen. Es wird auch im ICD-11 möglich sein, als Ergänzung zur Diagnose Persönlichkeitsstörungen ein sogenanntes „Borderline pattern“ zu spezifizieren, das den bisherigen Klassifikationskriterien für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung entspricht. Damit soll der Tatsache Rechnung getragen werden, dass es speziell zur BorderlinePersönlichkeitsstörung eine Vielzahl von wissenschaftlichen Befunden gibt, welche die Reliabilität und Validität dieser Diagnose stützen. Darüber hinaus ist auch die Mehrzahl der manualisierten Therapieprogramme für die Behandlung von vor allem BorderlinePersönlichkeitsstörungen entwickelt und auf ihre Wirksamkeit hin überprüft worden. Eine Studie von Sharp et al. (2015) wirft die Frage auf, ob nicht sogar die Pathologie der BorderlinePersönlichkeitsstörung den Kern aller Arten von Persönlichkeitsstörungen bildet. In einer bifaktoriellen Faktorenanalyse mit knapp 1000 erwachsenen Patienten, bei denen mindestens eine von sechs verschiedenen PS diagnostiziert worden war (neben Borderline-PS waren dies Antisoziale PS, Narzisstische PS, Zwanghafte PS, Ängstlich-vermeidende PS und Schizotype 13.

(19) PS), bildete sich ein genereller („g“) Faktor, auf dem alle Kriterien der BorderlinePersönlichkeitsstörung die höchsten Ladungen aufwiesen. Daneben bildeten sich in fünf weiteren Faktoren die anderen Persönlichkeitsstörungen ab, während sich kein eigenständiger Faktor Borderline-Persönlichkeitsstörung fand. Dieses Ergebnis entspricht der Wahrnehmung mancher Kliniker und Forscher, die auch bisher schon die Diagnose einer BorderlinePersönlichkeitsstörung als Synonym für eine schwere Ausprägung einer Persönlichkeitsstörung verwendeten (A. Chanen, persönliche Kommunikation). Auch in der Basler Spezialsprechstunde zur Früherkennung von Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter stellen die emotional instabilen Persönlichkeitsstörungen die mit Abstand häufigsten Diagnosen. Dies könnte einen weiteren Beleg der gerade beschriebenen Sonderstellung dieser Diagnose liefern. Andererseits ist allerdings auch zu bedenken, dass dies zum Teil auf einem Zuweiser-Bias beruhen könnte. Die Symptomatik einer BorderlinePersönlichkeitsstörung sticht den meisten Klinikern ins Auge und ruft oft soviel Aufregung und Ärger hervor, dass Patientinnen und Patienten mit einer solchen Symptomatik überdurchschnittlich häufig zu einer spezifischen Abklärung angemeldet werden. Dass sich unter den zugewiesenen Patienten mehrheitlich weibliche Jugendliche befanden, könnte ebenfalls mit einem solchen Zuweisungs-Bias zu tun haben, da die Symptomatik bei männlichen Jugendlichen leichter übersehen wird. In den vergangenen Jahren wurde in vielen Kinder- und Jugendpsychiatrischen Kliniken, in denen die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung nicht gestellt wurde, auf die Richtlinien des ICD-10 verwiesen. Nun ist mit dem ICD-11 die Altersgrenze gefallen und es stellt sich die Frage, ob und wenn ja wie rasch sich dadurch die Diagnosegewohnheiten verändern werden. Die vielfältigen Belege dafür, dass sich Persönlichkeitsstörungen generell, aber auch schon im Jugendalter, mit manualisierten Behandlungsprogrammen erfolgreich behandeln lassen, werden erst sehr langsam rezipiert. Diese neuen Behandlungsmöglichkeiten sollten aber letztendlich der entscheidende Motor dafür sein, Früherkennung von Persönlichkeitsstörungen in vielen Zentren anzubieten, um eine langfristige Chronifizierung dieser Störungen mit all den damit verbundenen Teilhabebeeinträchtigungen soweit wie möglich zu verhindern. Allerdings ist das Problem der Stigmatisierung von Patienten durch die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung noch nicht überwunden. Dies könnte manche Kliniker auch trotz der neuen Richtlinien des ICD-11 davon abhalten, die Diagnose vor dem 18. Lebensjahr zu verwenden. Wer solche Bedenken in den Vordergrund stellt, sollte allerdings auch bedenken, dass es wohl kaum eine größere und langfristiger sich auswirkende Stigmatisierung gibt als diejenige, die mit einer lebenslangen Berentung aufgrund einer chronifizierten Persönlichkeitsstörung bereits im jungen Erwachsenenalter verbunden ist. Dies sollten wir im Interesse unserer Patienten und ihrer Angehörigen mit verbesserten Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten versuchen zu verhindern.. Literatur Achenbach TM & Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist (1994). Youth Self Report (YSR). Göttingen: Hogrefe. Achenbach TM & Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist (1994). Child Behavior Checklist (CBCL). Göttingen: Hogrefe. 14.

(20) American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author. Bailey RC & Grenyer BF (2013). Burden and support needs of carers of persons with borderline personality disorder: a systematic review. Harv Rev Psychiatry 21: 248–258. Baer N (2017). Patienten mit psychisch bedingten Arbeitsproblemen: Besonderheiten und Handlungsmöglichkeiten. Praxis 106(6): 311–317. Carlson EA, Egeland B, Sroufe LA (2009). A prospective investigation of the development of borderline personality symptoms. Development and Psychopathology 21: 1311–1334. Chanen AM (2015). Borderline personality disorder in young people: Are we there yet? Journal of Clinical Psychology 71(8): 778–791. Chanen AM & McCutcheon L (2013). Prevention and early intervention for borderline personality disorder: current status and recent evidence. Br J Psychiatry Suppl 54: s24–29. Chanen C, Sharp C, Hoffman P & the Global Alliance for Prevention and Early Intervention for Borderline Personality Disorder (2017). Prevention and early intervention for borderline personality disorder: a novel public health priority. World Psychiatry 16(2): 215–216. El-Gabalawy R, Katz LY & Sareen J (2010). Comorbidity and associated severity of borderline personality disorder and physical health conditions in a nationally representative sample. Psychosom Med 72: 641–647. Fonagy P, Speranza M, Luyten P, Kaess M, Hessels C & Bohus M (2015). ESCAP Expert Article: borderline personality disorder in adolescence: an expert research review with implications for clinical practice. Eur Child Adolesc Psychiatry 24(11): 1307–1320. Fydrich T, Renneberg B, Schmitz B & Wittchen HU (1997). SKID-II, Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV, Achse II: Persönlichkeitsstörungen. Göttingen: Hogrefe. Goodman M, Patil U, Triebwasser J, Hoffman P, Weinstein ZA & New A (2011). Parental burden associated with borderline personality disorder in female offspring. J Person Disord 25: 59–74. Goth K & Schmeck K (2009). Junior Temperament und Character Inventar – JTCI 12-18 R. Göttingen: Hogrefe. Goth K, Foelsch P, Schlüter-Müller S, Birkhölzer M, Jung E, Pick O & Schmeck K (2012). Assessment of identity development and identity diffusion in adolescence – Theoretical basis and psychometric properties of the self-report questionnaire AIDA. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health 6: 27. Goth K & Schmeck K (2018). AIDA – Assessment of Identity Development in Adolescence. academic-tests, Offenbach. Goth K, Birkhölzer M & Schmeck K (2018). LoPF Q 12-18 – Levels of Personality Functioning Questionnaire. academic-tests, Offenbach.. 15.

(21) Gunderson JG, Stout RL, McGlashan TH, Shea MT, Morey LC, Grilo CM, Zanarini MC, Yen S, Markowitz JC, Sanislow C, Ansell E, Pinto A & Skodol AE. (2011). Ten-year course of borderline personality disorder: psychopathology and function from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders study. Arch Gen Psychiatry 68: 827–837. Herpertz SC, Huprich SK, Bohus M, Chanen A, Goodman M, Mehlum L, Moran P, NewtonHowes G, Scott L & Sharp C (2017). The Challenge of Transforming the Diagnostic System of Personality Disorders. Journal of Personality Disorders 31(5): 577–589. Kaess M, Fischer-Waldschmidt G, Resch F & Koenig J (2017a). Health related quality of life and psychopathological distress in risk taking and self-harming adolescents with full-syndrome, subthreshold and without borderline personality disorder: rethinking the clinical cut-off? Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation 4: 7. Kaess M, Ghinea D, Fischer-Waldschmidt G & Resch F (2017b). Die Ambulanz für Risikoverhalten und Selbstschädigung (AtR!Sk) – ein Pionierkonzept der ambulanten Früherkennung und Frühintervention von Borderline-Persönlichkeitsstörungen. Kinderpsychol Kinderpsychiatr 66(6): 404–422.. Prax. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR & Walters EE (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidiy Survey Repplication. Arch Gen Psychiatry 62: 593–602. Klinitzke G, Romppel M, Hauser W, Brahler E & Glaesmer H (2012). The German Version of the Childhood Trauma Questionnaire (CTQ): psychometric characteristics in a representative sample of the general population. Psychother Psychosom Med Psychol 62: 47–51. Kühner C, Bürger C, Keller F & Hautzinger M (2007). Reliability and validity of the Revised Beck Depression Inventory (BDI-II). Results from German Samples. Nervenarzt 78: 651– 656. Leichsenring F, Leibing E, Kruse J, New AS & Leweke F (2011). Borderline personality disorder. Lancet 377: 74–84. Østby KA, Czajkowski N, Knudsen GP, Ystrom E, Gjerde LC, Kendler KS, Ørstavik RE & Reichborn-Kjennerud T (2014). Personality disorders are important risk factors for disability pensioning. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 49: 2003–2011. Sharp C & Fonagy P (2015). Practitioner Review: Borderline personality disorder in adolescence--recent conceptualization, intervention, and implications for clinical practice. J Child Psychol Psychiatry 56: 1266–1288. Sheehan DV, Shytle D & Milo K (2004). Mini International Neuropsychiatric Interview for Children and Adolescents – M.I.N.I.-Kid. Tampa, FL: Author. Schmeck K (2014). DSM-5: Das Konzept der Persönlichkeitsstörungen aus kinderund jugendpsychiatrischer Sicht. Persönlichkeitsstörungen PTT 18(1): 6–15 Schmeck K & Schlüter-Müller S (2015): Entstehungsbedingungen, Früherkennung und Frühintervention von Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter. PTT 19(2): 94–105. 16.

(22) Sharp C, Wright AG, Fowler JC, Frueh BC, Allen JG, Oldham J & Clark LA (2015). The structure of personality pathology: Both general (‘g’) and specific (‘s’) factors? Journal of Abnormal Psychology 124(2): 387–398. Simon AE, Schmeck K, Di Gallo A, Borgwardt S, Aston J, Roth B, Zimmer A & RiecherRössler A (2011). Zur Bedeutung der frühen Erkennung und Behandlung von Psychosen. Swiss Medical Forum 11(49): 913–918. van Asselt AD, Dirksen CD, Arntz A & Severens JL (2007). The cost of borderline personality disorder: societal cost of illness in BPD-patients. Eur Psychiatry 22: 354–361. World Health Organisation (2018). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (ICD-11 MMS) 2018 version. https:// i c d . w h o . i n t / b r o w s e 11 / l m / e n. Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Klaus Schmeck Ordinarius für Kinder- und Jugendpsychiatrie Kinder- und Jugendpsychiatrische Forschungsabteilung Universitäre Psychiatrische Kliniken (UPK) Basel Schanzenstrasse 13 CH-4056 Basel E-Mail: klaus.schmeck@upkbs.ch http://www.upkbs.ch. 17.

(23) 3.2. Article Two: A Design for Process-Outcome Psychotherapy Research in Adolescents with Borderline Personality Pathology Contents lists available at ScienceDirect. Contemporary Clinical Trials Communications journal homepage: www.elsevier.com/locate/conctc. A design for process-outcome psychotherapy research in adolescents with Borderline Personality Pathology. T. Ronan Zimmermanna, Mariane Krauseb,f, Sindy Weisec, Nathalie Schenka, Lukas Fürera, Christian Schrobildgena, Susanne Schlüter-Müllera, Nelson Valdesd,f, Julian Koenigc,e, Michael Kaessc,e, Klaus Schmecka,∗ a. Child and Adolescent Psychiatric Hospital, Psychiatric Hospitals of the University of Basel, Basel, Switzerland Psychology School, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile c Section for Translational Psychobiology in Child and Adolescent Psychiatry, Department of Child and Adolescent Psychiatry, Centre of Psychosocial Medicine University of Heidelberg, Heidelberg, Germany d Instituto Médico Schilkrut, Santiago, Chile e University Hospital of Child and Adolescent Psychiatry and Psychotherapy, University of Bern, Bern, Switzerland f Millennium Institute for Research in Depression and Personality, MIDAP, Santiago, Chile b. A RT ICLE INFO. ABSTRACT. Keywords: Psychotherapy process Borderline personality pathology Process-outcome Alliance Psychophysiology Early intervention. Underage patients with Borderline Personality Pathology (BPP) are in need of specialised psychotherapeutic treatment. A handful of these treatments, including Adolescent Identity Treatment (AIT) and Dialectical Behavior Therapy for Adolescents (DBT-A), have been adapted for adolescent patients. Psychotherapy research has shown that the outcome of different psychotherapeutic approaches can be very similar despite conceptual and practical differences between the theoretical models. Therefore, to understand what really works in psychotherapy, it is necessary to investigate the psychotherapeutic process and its effects on the patient. This paper presents a study design for process-outcome research, integrating (1) a classical outcome design, comparing AIT and DBT-A in a non-inferiority trial assessing changes in psychosocial functioning at 12 months after baseline as primary outcome; and (2) a process research design, addressing multiple BPP and psychotherapy relevant factors. These factors include well-studied generic variables such as the psychotherapeutic alliance, more recent approaches such as video-based identification of significant therapeutic events, as well as more experimental approaches such as psychophysiological markers measured during the therapeutic sessions. The use of repeated measures and the methodological pluralism which includes event and micro-process analyses has been recommended for psychotherapy research aiming at a better understanding of the interplay of factors at work to narrow the gap between research and practice in this field.. 1. Introduction It is important to diagnose personality disorders (PD) already in adolescence [1–3]. Tackett et al. [4] have outlined the usefulness of a life span perspective on personality pathology from early childhood to later life. Reliability, validity, temporal stability and prevalence of the borderline personality disorder (BPD) diagnoses in adolescents are similar to those in adulthood [5–7]. The prevalence of BPD in adolescents is estimated between 1 and 5% [2]. BPD is associated with clinically significant impairments in social, occupational, and other areas of. functioning [5,7,8]. Experts broadly agree on the necessity of specialised interventions and the importance of early treatment to limit deficits in psychosocial functioning [5,9–11]. Various treatment programs for BPD have been developed in the last decades [12–14]. Most of them have been adapted for adolescents. Alongside patients with full syndrome BPD the current study also allows for inclusion of patients who only fulfil a subset of the required criteria to target young patients who present with (yet) milder (sub-threshold) forms. To designate this population the term Borderline Personality Pathology (BPP) is used in the following. At least four manualized therapeutic approaches for. Corresponding author. Child and Adolescent Psychiatric Hospital, Schanzenstrasse 13, CH-4056, Basel, Switzerland. E-mail addresses: ronan.zimmermann@unibas.ch (R. Zimmermann), mkrause@uc.cl (M. Krause), sindy.weise@med.uni-heidelberg.de (S. Weise), nathalie.schenk@upkbs.ch (N. Schenk), lukas.fuerer@upkbs.ch (L. Fürer), christian.schrobildgen@upkbs.ch (C. Schrobildgen), susanne.schlueter-mueller@upkbs.ch (S. Schlüter-Müller), nlvaldes@uc.cl (N. Valdes), julian.koenig@med.uni-heidelberg.de (J. Koenig), michael.kaess@upd.ch (M. Kaess), klaus.schmeck@upkbs.ch (K. Schmeck). ∗. https://doi.org/10.1016/j.conctc.2018.10.007 Received 4 May 2018; Received in revised form 2 October 2018; Accepted 28 October 2018 Available online 31 October 2018 2451-8654/ © 2018 The Authors. Published by Elsevier Inc. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/BY-NC-ND/4.0/)..

(24) Contemporary Clinical Trials Communications 12 (2018) 182–191. R. Zimmermann et al.. adolescents with BPP are available: Dialectical Behavior Therapy for Adolescents (DBT-A), Mentalization Based Treatment for Adolescents (MBT-A), Adolescent Identity Treatment (AIT) and Schema-focused Psychotherapy for Adolescents (SFT-A) [15–18]. The effects of different psychotherapeutic approaches can be very similar despite conceptual and practical differences between the models (equivalence paradox or dodo bird verdict) [19]. This effect has been observed in multiple meta-analyses and has led to a paradigmatic shift in psychotherapy research from outcome to process research [20–22]. Pure outcome designs focus on post therapeutic change compared to baseline. Therefore, the actual psychotherapeutic processes remain in a “blackbox”. Change process research is needed alongside randomised controlled trials [23] to understand common and specific factors at work in different types of psychotherapy [20,24]. A better understanding of these factors might help improving therapeutic interventions, designing optimal treatments for specific patient populations and improving the translation of psychotherapeutic models into clinical practice [25,25]. Here, we present the design of a process-outcome study investigating the psychotherapeutic treatment of adolescents with BPP using two specialised approaches: AIT and DBT-A. These approaches differ in their concepts and goals. Psychosocial functioning, that has been shown to be highly impaired in adolescent patients with BPD [26] and presents an important target for health care interventions, has been selected as main outcome variable for the outcome comparison. In accordance with the dodo bird verdict [19], relative equivalence in the improvement of psychosocial functioning due to both DBT-A and AIT is expected. Beyond this outcome comparison, the psychotherapeutic process is investigated to reach a better understanding of the change mechanisms of AIT and DBT-A. The relative difference of both models regarding their theoretical foundation, bears promise to identify and uncover shared and specific factors. Well investigated generic measures of the psychotherapeutic process as well as more experimental assessments were included in the study design, to cover a broad range of potential variables of interest.. patient does not want to continue the treatment or does not comply to the respective therapeutic framework. Dropouts will be asked to participate in follow-up assessments. To improve participant retention, patients receive a financial compensation. In Basel and Heidelberg patients receive financial compensations after each scientific assessment outside of routine clinical care. The amounts vary according to the length of the respective assessment. In Basel patients receive a total of (the equivalent to) $400; in Heidelberg $295. In Santiago the treatment is offered free of charge for study participants. Differences between centres are due to regional economic and health care system differences. The required sample size for the outcome part was calculated for the primary endpoint at 12 months after baseline using the Clinical Global Assessment Scale (CGAS) [31] (psychosocial functioning) as measure of primary outcome. The sample size calculation assumes a mean CGAS score of 50 points (SD = 7.5) at baseline and 62 points at the primary endpoint. As previously no psychotherapy studies on adolescent BPP patients used psychosocial functioning as primary outcome, these assumptions are based on a landmark study on adolescents with another severe mental disorder (major depressive disorder) by Vitiello et al. [32] which employed the CGAS as primary outcome. Furthermore, it has been assumed that the CGAS scores are multivariate normally distributed (covariance: 0.7). The sample size was calculated based on data simulation. For every sample size ni = 1,...,26 = 10, ..., 60, artificial patient data were generated R = 500 times. To test how the unknown treatment difference between AIT and DBT-A affects the required sample size, the treatment effect of AIT has been variated from 9.3 to 21.3 points. For each simulation, the difference of the treatment success has been estimated together with the 95% confidence interval using a linear model to check whether the confidence interval describing the difference of the two study arms was completely above the predefined margin of −7.5. Assuming that AIT and DBT-A perform equally well, a sample size of n = 23 patients would be sufficient to have the confidence interval of their difference above the margin of −7.5 in 80% of the cases (power of 0.8). Additionally, expecting a dropout rate of 20%, a sample size of 29 patients per study arm is needed.. 2. Methods. 2.2. Psychotherapeutic interventions and setting. The study is registered at clinicaltrials.gov (NCT02518906) [27]. Ethical approval for this study was obtained from the local ethics committees. All adolescents and their therapists provide their written informed consent prior to participation in the trial. Post-trial care is ensured by the local clinical teams. The methods section first describes the targeted population, the interventions and the setting. The outcome and process questions and methods are outlined in separate sections.. Psychotherapists are psychologists or physicians who underwent or are currently undergoing psychotherapy training to obtain the specialist degree. Additionally, all psychotherapists received specific training for AIT or DBT-A. Regular supervisions of the psychotherapeutic work are taking place at each centre to ensure the psychotherapists’ adherence and competence. 2.2.1. Adolescent Identity Treatment (AIT) AIT [17] is a psychodynamic approach for the treatment of PD in adolescents that integrates modified elements of Transference-Focused Psychotherapy (TFP) [33] with psychoeducation, behaviour-oriented home plans, and work with parents. Like in TFP, the main techniques are clarification, confrontation and interpretation, with an emphasis on the affects in the here and now, as well as the dominant object relationship dyads. During the psychoeducation part of the treatment, both patients and parents are informed about the etiology and course of PD symptoms in adolescents, as well as the specificities of relationship building and maintaining, autonomy, limit setting, and affect regulation in adolescent BPD patients. A written homeplan organizes the overt behavioural interactions between the adolescent and his/her family, provides rewards and consequences for behaviour and clarifies discrepancies of perception between the adolescents and their family. Parents are intensively included in the therapeutic process. AIT is a manualized outpatient approach. In this study, it contains 25 weekly face-to-face sessions with the adolescents, and 5–8 sessions with their parents. Time points of these parent sessions are planned. 2.1. Population The targeted patients are adolescents with Borderline Personality Pathology (BPP) and identity diffusion, a core symptom of different types of PD [28]. The following inclusion criteria are applied: age 13–19 years; ≥ 3 BPD criteria present (assessed with the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders, (SCID-II) [29]); identity diffusion (Assessment of Identity Development in Adolescence (AIDA) Total T-score > 60) [30]. Exclusion criteria are: an intelligence quotient < 80; psychotic disorders; pervasive developmental disorders; severe somatic or neurological disorders; severe and persistent substance addiction; antisocial PD (omitting the age criteria); and necessity of inpatient treatment. The instruments used for determining the inclusion/exclusion criteria are listed in Table 1 under “screening”. Necessity for inpatient treatment was evaluated during screening by a psychiatrist. Both male and female patients are enrolled. Patients drop out of the study if they require prolonged inpatient treatment (> 2 weeks) beyond short-term crisis intervention, if a 183.

(25) Assessment of Identity Development in Adolescence (AIDA) Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SKID-II) Wechsler Intelligence Scale for Children (HAWIK) OR Reynolds Intellectual Screening Test (RIST)a Mini International Neuropsychiatric Interview for Children and Adolescents (MINI-KID) Children Global Assessment Scale (CGAS)b Columbia Impairment Scale - Parent Version (CIS-P) Columbia Impairment Scale - Youth Version (CIS-Y) Clinical Global Impressions Scale (CGI) School Functioning Rating (SFR) Beck Depression Inventory II (BDI-II) Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) Movie for the Assessment of Social Cognition (MASC) KIDSCREEN Levels of Personality Functioning Questionnaire (LoPF-Q 12–18) Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) Parenting Stress Index (PSI) Borderline Symptom List (BSL-23) Self- Injurious Thoughts and Behaviors Interview (SITBI) Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder (ZAN-BPD) Session Evaluation Questionnaire for the Patient (SEQ) Session Evaluation Questionnaire for the Therapist (SEQ) Youth Outcome Questionnaire Self-Report (YOQ-SR) Working Alliance Inventory for Patients (WAI) Working Alliance Inventory for Therapists (WAI) Credibility/Expectancy Questionnaire Parents (CEQ) Credibility/Expectancy Questionnaire Patients (CEQ) Generic Change Indicators (GCI) Ruptures & Resolutions (R&R) Therapist Interventions. Pre- and Post Therapy Assessments. 184. Process Research Video Observer Ratings. Process Research Questionnairesc. Instrument. Type. Table 1 Outcome instruments.. x. x. x x x. x. x. x x. x. x. x. x. x. x. x. x. x x x. x x x. x. x. x. x. x x. x. x. x x. x x x. x x x. x x x x x. x. x. x x x. x. x x. x. x. x x. x. x. x. x. x. x. x. x. x x. x. x x. x. x. 24 Months after Baseline. (continued on next page). 12 Months after Baseline. x x. x. Post Therapy. x x. x. 13 th Session. x. Turn of each Month. x. After each Session x. During each Session. Follow-up. x. Before each Session. 3rd Session. Screening. Baseline. Therapeutic Process. Pre Assessment. R. Zimmermann et al.. Contemporary Clinical Trials Communications 12 (2018) 182–191.

(26) Contemporary Clinical Trials Communications 12 (2018) 182–191. R. Zimmermann et al.. x. x x. x. x. x x. x. x. x. Post Therapy 13 th Session. 2.2.2. Dialectical behavior treatment for adolescents (DBT-A) DBT-A [15] is an adaptation of the manualized treatment program DBT that has originally been developed for adults with BPD. While DBT is based on the therapeutic principles of Cognitive Behaviour Therapy, the major modification lies in the integration of Zen Buddhist oriented ideas to accept the specific vulnerabilities of BPD patients as being resistant to change. Thus, the dialectical approach alters between the focus on change of behaviours and attitudes on the one hand, and the focus on accepting the vulnerabilities on the other hand. In line with the adult version, DBT-A comprises a combination of an outpatient individual therapy and a skills training in groups. For DBT-A, skills taught were modified, with some skills removed and a new module called “Walking the Middle Path” was added to help achieve a balance between validation and change in family environments. Overall, DBT-A includes simplified materials and has a stronger focus on working with caregivers and other systems involved. In this study, DBT-A contains 25 individual sessions as well as 20 sessions of skills training. These sessions are also carried out within 6–8 months.. x x x. x. x. Electrocardiogram Patient (ECG) Electrocardiogram Therapist (ECG) Electrodermal Activity Patient (EDA) Electrodermal Activity Therapist (EDA) Saliva Cortisol Patient & Therapist Saliva Cortisol Patient Hair Cortisol Patient Psychophysiology. References of instruments can be seen in Appendix A. a If no other intelligence measure (Wechsler or HAWIE) is available from clinical routine. b Instrument for primary endpoint. c Alliance and expectancy measures were taken at 3rd instead of 1st session to give time to patient and therapist to get to know each other.. x x x x x. Before each Session 3rd Session Baseline Screening. Instrument Type. Table 1 (continued). Pre Assessment. Therapeutic Process. During each Session. After each Session. Turn of each Month. Follow-up. 12 Months after Baseline. 24 Months after Baseline. according to the needs of the individual patients in accordance with the therapeutic process. Duration of an AIT therapy is 6–8 months approximately, with times of holidays or missed appointments considered.. 2.2.3. Setting Recruitment takes place at three centres, each carries out one of the investigated treatment approaches:. • AIT centre 1: Child and Adolescent Psychiatric Hospital of the Psychiatric University Hospitals Basel, Switzerland. • AIT centre 2: Schilkrut Medical Institute (A. Borzutzky, P. Foelsch) •. jointly with the Millennium Institute for Research in Depression and Personality, Santiago, Chile. DBT-A centre: Clinic of Child and Adolescent Psychiatry, Centre for Psychosocial Medicine, University of Heidelberg, Germany.. 2.3. Outcome research Interplay of outcome and process research is illustrated in Fig. 1. The outcome part of the study addresses the following questions: In adolescents suffering from BPP, does an intensive outpatient treatment with the new approach AIT lead to an outcome that is comparable (noninferior) to an intensive treatment with DBT-A? The non-inferiority design was chosen since DBT-A already has been established as an effective treatment [15,34,35]. Outcome parameters are collected at 4 visits: Baseline (before therapy), Post treatment (immediately after the end of therapy, time from baseline can vary according to therapy length), a First Follow-up (1 year after Baseline, 1yFU) and a Second Follow-up (2 years after Baseline, 2yFU). 1yFU is defined as primary end-point. Post Treatment and 2yFU are used to illustrate symptom course and stability of improvement over time. 2.3.1. Outcome parameters The main outcome criterion is psychosocial functioning, assessed with the CGAS [31]. This scale has a range of 1–100 points, with a score < 10 signifying that the patient needs constant supervision. while a score of > 80 describes a good or even very good level of functioning. For a holistic assessment, secondary outcome parameters represent the domains general psychopathology, personality functioning, borderline specific symptoms, patient's quality of life and stress of the parents. An overview of all outcome parameters is given in the upper part of Table 1. Hypothesis A. AIT is not inferior to DBT-A in terms of improvement in psychosocial functioning. 185.