Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin

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Klinik für Pneumologie und Beatmungsmedizin

Station 52

Züricher Straße 40 28325 Bremen

Anmeldebogen für die Weaning-

und Beatmungsstation

GESUNDHEIT NORD

KLINIKUM BREMEN-OST

11.~ LUNGEN ZENTRUM

U 'JJ

AM KLINIKUM BREMEN-OST

Ansprechpartner: OÄ Frau Dr. Bcrgcr Stationspflegeleitung Station 52

Tel.: 0421 408 1842 Tel.: 0421 408 2834 Tel.: 0421 408 1832 Fax: 0421 408 1833 E-Mail: station52@klinikum-bremen-ost.de

Per Fax bitte an +49 (0) 421 408- 2843

V erlegende Klinik Patient

Name Name

Straße Vorname

PLZ/ Stadt Geb.-Datum

Ansprechpartner Straße

Telefon PLZ/ Straße

Fax Angehöriger

e-Mail Betreuung Ja

I I

^Nein

I

Anthropometrische Daten Versorgungsstatus vor KH-Aufn.

Größe Selbstständig

Gewicht Angehörige

BMI Pflegedienst

Diagnosen Aktueller Befund

1. Wach

2. Kooperativ

3. Unkooperativ

4. Schläfrig

s.

Komatös

Stationärer Verlauf Aktuelle Medikation

Aufnahme Datum Intubation Datum Tracheotomie Datum

Perkutan

I

Chirurgisc1

Spontanatmung seit Dauer

NIV seit Katecholamiene Ja Nein

Dauer i.v. Sedativa Ja Nein

Erstellt von: Dana Gieß Oktober 20 16; Y2.0 Seite I von 2

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Patientendaten:

Antibiotische Vorbehandlung Mobilität

1. bettlägerig Bettkante

von I

^{] bis}

I

steht läuft

2. von I I

bis

I

3.

Mobi-Stuhl Hilfsmittel

von I I

bis

I

Aktuelle BGA

^Spontan ^Beatmung

Motivation

Psychischer Zustand Fi02/ L 02/ min

Sehr gut normal p02

gut depressiv pC02

mäßig suizidal pH

Gar nicht aggressiv Sa02

Aktuelles Labor Ventilatoreinstellung

CRP Na Modus

Hb Leucos Pinsp

Krea Thrombos PEEP

Harnstoff Bili Fi02/L 02/min

K GPT ^AF

I:E

Zugänge

^Tinsp

Arterie Ja Nein Geätemodell

Venenzugang ^Peri ZVK

pher

Blasenkatbeter Transurethral

Bemerkungen:

Suprabubisch

Ernährung MS PEG

Sonstb,~es

Decubitus Ja Nein

Lokaliesation

Schluckstörung Ja Nein Multiresist, Keime Ja Nein MRE Screening I. v. Ja Nein

Ubernahme

Aufnahme geplant am

Terminverschiebung mögl. Ja

I I

Nein

I

Erstellt von: Dana Gieß Oktober 2016; Y2.0 Seite 2 von 2