Andreas Beck
Angiographie der Hand
Diagnostik und Therapie
Mit 266 Abbildungen und 44 Tabellen
Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo Hong Kong Barcelona Budapest
Priv.-Doz. Dr. med. Dr. theol. Andreas Beck
Institut fUr Rontgendiagnostik und Nuklearmedizin Krankenanstalten, Spitalstiftung Konstanz
LuisenstraBe 7, 78461 Konstanz
ISBN-13: 978-3-642-78924-3 DOl: 10.1007/978-3-642-78923-6
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e-ISBN -13: 978-3-642-78923-6
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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1994 Softcover reprint of the hardcover 1 st edition 1994
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Meinen Lehrern
Dr. Wilhelm Beck und Prof Dr. Werner Wenz
in groBer Dankbarkeit
Geleitwort
Methodische Fortschritte in der bildgebenden Diagnostik existieren nicht nur bei den axialen Verfahren, sondern auch auf dem Gebiet der rantgenologischen GefaBdarstellung. Dieser Fortschritt kommt be- reits im Umfang des vorliegenden Buches zum Ausdruck: Konnten wir selbst 1976 noch die gesamte ExtremiHitenarteriographie monogra- phisch aufrund 150 Seiten darlegen, so benotigt heute der Autor aIle in fUr die Hand fast das Doppelte.
Mein frtiherer Mitarbeiter, Priv.-Doz. Dr. Dr. A. Beck demonstriert aus einer immensen Erfahrung, die er an meinem Freiburger Institut sammeln konnte, den aktuellen Wissensstand auf dies em Gebiet. Der Autor schaut dabei weit tiber den Tellerrand der Rontgendiagnostik und praktiziert klinische Radiologie unter ausfUhrlichem Hinweis auf nicht radiologische Untersuchungsverfahren und die daraus resultie- renden therapeutischen Konsequenzen. Die sorgfaltige Illustration auch des seltenen Krankheitsbildes durch meist personlich angefertig- te Angiogramme erweist sich als Fundgrube fUr den Erfahrenen ebenso wie fUr den angiographischen Lehrling.
Der technische Fortschritt ist abzulesen am modernen Instrumenta- rium yom Ftihrungsdraht bis zum Subc1avia-Spezialkatheter, von den notwendigen apparativen Voraussetzungen bis zu den Aufzeichnungs- methoden insbesondere der DSA, fUr die er eigene Studien zur QuantiHit der benotigten Kontrastmittel anfUhrt.
An der oberen Extremitat hat die Pharmakoangiographie eine wesent- lich hahere Bedeutung als an den Beinen. Die Besprechung der zahlreichen Vasodilatativa (Tolazolin, Glucagon usw.) und Vasokon- striktiva (Epinephrin, Angiotensin usw.) leitet tiber zur entscheiden- den Wandlung der diagnostischen Angiographie in die interventionel- Ie Katheteruntersuchung, z. B. der intraarteriellen Behandlung der verschiedenen Raynaud-Formen. Diese sind in umfassender Weise mit ihren bekannten und weniger bekannten Synonymen aufgelistet und dargestellt.
Absolut neu in dies em Bereich ist der Einsatz der MR-Angiographie und der Angioskopie, fUr deren Realisierung der Autor unschatzbare Pionierarbeit geleistet hat und die er ebenso wie die Rotationsangio- plastik und Thrombusextraktion experimentell mit eigenen Ideen bereichern konnte.
VIII Geleitwort
Ein Buch, das umfassend uber die Angiographie der oberen Extremi- Hit informiert, in dem sich zahlreiche Details finden, die im Problem- fall weiterhelfen und das aus der selbsterlebten Praxis fUr die Praxis geschrieben ist. Ich wunsche ihm eine weite Verbreitung bei allen angiographisch Tatigen.
Freiburg, im April1994 Prof. Dr. Werner Wenz
Vorwort
Sinn und Zweck dieses Buches war es gewesen, den interessierten Kollegen die Problematik der VerschluBerkrankung der oberen Extre- mitat aus radiologischer Sicht nahezubringen. Die arterielle Ver- schluBerkrankung der oberen Extremitat ist im Vergleich zur "Aller- welts-AVK" der unteren Extremitat eine seltene klinische Erschei- nung, die einer Systematik und diagnostischen Vertiefung bedarf. Es lag mir in erster Linie daran, die radiologischen Methoden der Untersuchung, die vaskulare Anatomie und die klinischen Befunde den angiographischen Diagnosen der wichtigen GefaBerkrankungen der oberen Extremitat zu korrelieren.
Die Untersuchungsmethoden der peripheren VerschluBerkrankung der oberen Extremitat sind in den letzten Jahren vielfaltig geworden, nachdem sie tiber 50 Jahre der konventionellen Blattfilmangiographie vorbehalten waren.
Vor allen technischen Diagnostika ist die akribische korperliche Untersuchung, die mit allen Sinnen des untersuchenden Arztes vorgenommen werden muB, stets der Anfang der Diagnose und der Therapie. Einfache Mittel wie die Blutdruckmessung, der Pulsstatus mit oder ohne Doppler sind Basisvoraussetzungen vor jeder Bildge- bung.
Die in diesem Buch verwendeten Untersuchungsmethoden und Ergeb- nisse entstammen z. T. meiner langjahrigen oberarztlichen Tatigkeit in der Universitatsklinik Freiburg unter Herrn Prof. Dr. med. Werner Wenz und seit Ende 1991 der eigenen rontgenologischen Abteilung am Klinikum Konstanz.
Voraussetzung fUr das Zusammentragen der 680 Angiographien sowie der tibrigen Untersuchungsmethoden war die exzellente interdiszipli- nare Zusammenarbeit an der Universitatsklinik Freiburg mit Herrn Prof. H. W. Heiss und Prof. H. J. Just (Angiologie), Herrn Prof. Dr.
med. V. Schlosser (GefaBchirurgie) und der Radiologischen Klinik unter Herrn Prof. Dr. med. Werner Wenz.
Diese Arbeit wurde an den Krankenanstalten Konstanz weiter fortge- setzt mit meinen Kollegen von der Abdominal-, Thorax-, GefaB- und Unfallchirurgie, Herrn Prof. Dr. E. Roth, Herrn Prof. Dr. A. Betz, Herrn OA Dr. H. Wunsch sowie von der Abteilung der Medizinischen Klinik II unter Herrn Prof. Dr. A. Scholz sowie Herrn OA Dr.
X Vorwort
Th. Hannemann und Herrn Prof. Lesch von der Pathologie. Die interdisziplinare Zusammenarbeit ist die wesentlichste Voraussetzung fUr das Gelingen einer moglichst adaquaten Therapie fUr den Patien- ten, fUr das ich meinen oben genannten Mitarbeitern stets sehr dank bar bin.
Meine Arbeit ware sicherlich nicht durchfUhrbar gewesen ohne die Geduld, die U nterstutzung und die guten Ratschlage meiner radiologi- schen Kollegen, Herrn Priv.-Doz. Dr. A. Mundinger, Herrn Dr.
G. Grosser, Frau OA Gerlinde Bruker-Kuhn, Herrn OA Dr. O. Sten- gele, Herrn Dr. Th. Vogel. Die MR-Angiographien verdanke ich zum groBen Teil meinem Bruder Dr. Bernhard Beck sowie Herrn PD Dr.
Gunther Sigmund. Besonders bedanken mochte ich mich an dieser Stelle noch bei Herrn Kollegen Dr. Wladimir von Ostheim-Dzero- wycz, mit dem ich seit vielen lahren bestens zusammenarbeite, sowie bei meinem Kollegen Priv.-Doz. Dr. Ulrich Blum von der Universitats- klinik Freiburg, die mir beide interessante Falle zu diesem Buch zur VerfUgung gestellt haben. Ich mochte an dieser Stelle meiner Dokto- randin, Frau L. Simmel, herzlich fUr die Erstellung der Literatur sowie die Zusammensetzung der technischen Voraussetzungen der digital en Subtraktionsangiographien bei der Armangiographie danken. Ohne die kontinuierliche Zusammenarbeit mit den MTR's der Rontgenab- teilung der Universitatsklinik Freiburg und des Klinikums Konstanz ware die Arbeit nie moglich gewesen. Meiner Chefsekretarin, Frau H. Schmitt, mochte ich fUr die geduldige Schreibarbeit sowie das aufwendige Lesen der Korrekturen herzlich danken.
Zuletzt mochte ich in groBer Dankbarkeit meinem alten Lehrer, Herrn Prof. Dr. med. Werner Wenz von der Universitatsklinik Freiburg gedenken, der mich vor vielen lahren auf die Fahrte der Angiographie gesetzt hat und mir yom Assistentenstatus bis zum Oberarzt durch sein immenses Wissen und seinen groBen Erfahrungsschatz diese Arbeit vor lahren bereits initiiert hat.
Es ware mein Wunsch, daB dieses Buch bei den angiographisch interessierten Kollegen als Hilfsmittel fUr die oft schwierige Diagno- stik der VerschluBerkrankung der oberen Extremitat Verwendung findet.
Konstanz, im April 1994 Priv.-Doz. Dr. med. Dr. theol.
Andreas Beck
Inhaltsverzeichnis
Einleitung ... .
Historischer Uberblick. . . 3
GefaBdarstellung der oberen ExtremiHit - von den Anfangen bis hin zur neuesten Methodik ... 3
Serienaufnahmetechnik ... 8
Punktions- und Kathetertechnik . . . 11
Kontrastmittel . . . 15
Niederosmolare ionische dimere Kontrastmittel ... . . 16
Nichtionische Kontrastmittel . . . 17
Anatomie der Arterien der oberen ExtremiHit . . . .. 20
Die Entwicklung der Armarterien. . . .. 21
Der Aortenbogen ... 22
Die Arterien des Oberarms ... 23
Arteria anonyma ... 23
Arteria subclavia ... 25
Arteria axillaris ... 25
Arteria brachialis . . . .. 27
Variationen . . . .. 28
Die Arterien des Unterarms... ... ... 29
Arteria radialis . . . .. 29
Arteria ulnaris ... 30
Persistierende Arteria mediana. . . .. 31
Die Arterien der Hand . . . .. 32
Arcus palmaris superficialis .... . . .. 32
Geschlossener Arcus palmaris superficialis . . . .. 32
Offener Arcus palmaris superficialis ... 33
Arcus palmaris profundus ... 33
Palmare Arterien der Finger. . . .. 35
XII Inhaltsverzeichnis
Technische Voraussetzungen . . . .. 37
Kontrastmittel . . . .. 37
Kontrastmittelgruppen ... 37
Nebenwirkungen ... 39
Qualitative und quantitative Kontrastmitteluntersuchung - in vitro und tierexperimentelle Studien . . . .. 41
Methoden. . . .. 42
Material . . . .. 44
Ergebnisse . . . .. 45
Vergleich von konventioneller Angiographie und digitaler Subtraktionsangiographie (DSA). . . .. 54
Vorteile ... . . . .. 54
Reduktion von Menge und Konzentration des Konstrastmittels . . . .. 54
Herabsetzung des U ntersuchungsrisikos . . . .. 54
Unmittelbare diagnostische Bildinformation ... 55
Kostenersparnis ... 56
Zeitersparnis . . . .. 56
Platzersparnis bei der Archivierung . . . .. 56
Nachteile . . . .. 56
Kleiner Bildausschnitt ... . . . .. 56
Artefaktanfalligkeit ... 57
Fehlende Skelettdarstellung ... 57
Informationsverlust bei der Archivierung . . . .. 57
Geringes Ortsauflosungsvermogen . . . .. 57
Intravenose digitale Subtraktionsangiographie (i.v.-DSA) . .. 60
Untersuchungstechnik eines Handangiogramms. . . .. 61
Derzeitige Indikationen zur Brachialisangiographie . . . .. 61
Durchfiihrung und Technik eines Handangiogramms in konventioneller und in DSA-Technik. . . .. . . .. . . .. 63
Vorbereitung und Pdimedikation . . . .. 63
Punktionsort . . . .. 66
Untersuchungsablauf . . . .. 68
Pharmakoangiographie . . . .. 72
Komplikationen der Brachialisangiographie ... 80
Lokale Komplikationen . . . .. 80
Systemische Komplikationen ... 82
Radiologische Diagnostik der GefaBerkrankungen ... 86
Primare GefaBerkrankungen . . . .. 86
Kongenitale und erworbene vaskulare Lasionen und GeschwUlste ... 86
Inhaltsverzeichnis XIII
Arteriosklerose . . . .. 90
Steal-Phanomene . . . .. 98
Thrombangiitis obliterans. . . .. 105
Morbus Raynaud versus Raynaud Symptom. . . .. III Sklerodermie . . . .. 116
Rheumatoide GefaBveranderungen . . . .. 122
Lupus erythematodes ... 124
Fibromuskulare Hyperplasie ... 130
Riesenzellarteriitis ... 132
Toxische Schadigung der ArmgefaBe ... 135
GefaBveranderungen bei Lues ... 139
Panarteriitis nodosa . . . .. 140
Churg-Strauss-Syndrom ... 143
Sekundare GefaBveranderungen ... 144
Diagnostik der traumatischen GefaBerkrankungen der oberen Extremitat ... 144
Arterielle GefaBlasionen ... 144
Angiographisches Vorgehen und Ergebnisse ... 155
Das Hypothenar-Hammer-Syndrom ... 159
Thenar-Hammer-Syndrom ... 162
Vibrations-Lasionen . . . .. 164
Arterielle Embolie . . . .. 166
Das "Thoracic-outlet-Compression"-Syndrom ... 175
Nicht-vaskulare Tumoren . . . .. 183
Angioskopische Diagnostik von GeHi6erkrankungen der oberen Extremitiit .... . . .. 193
Material und Methode ... 194
Ergebnisse der angioskopischen Diagnostik ... 197
Angioskopie des gesunden menschlichen GefaBes . . . .. 197
Das pathologisch veranderte menschliche GefaB ... 197
Die Arteriosklerose ... 199
Die lokale GefaBthrombose ... 201
Die entzundliche GefaBveranderung . . . .. 203
Die aktinische GefaBschadigung . . . .. 204
Angioskopische Ergebnisse nach PTA ... 206
Die angioskopisch gesteuerte und kontrollierte lokale Lyse . 208 Angioskopisch kontrollierte Stentimplantation (eigene Stententwicklung nach BeckjNanko) ... 208
Rotationsangioplastie und mechanische Thrombusextraktion unter angioskopischer Kontrolle und angioskopischer Laser-Rekanalisationskontrolle ... 209
XIV Inhaltsverzeichnis
MR-Angiographie der oberen Extremitiit .... 214
Interventionelle Therapieverfahren der oberen Extremitiit . . . .. 222
Die Katheterrekanalisation und Dilatation . . . .. 222
Lokale Lysetherapie von akuten und subakuten Unterarm-, Hand- und Fingerarterienverschlussen . . . .. 227
Therapie des Raynaud-Phanomens durch Prostaglandin ... 237
Zusammenfassung ... 239
Alters- und Geschlechtsverteilung. . . .. 239
Anatomische Varianten ... 239
Kontrastmittel . . . .. 240
Pharmakoangiographie, Beseitigung des Vasospasmus ... 242
Methodenvergleich der konventionellen Angiographie sowie der intraarteriellen DSA ... 242
Die intravenose digit ale Subtraktionsangiographie ... 244
Die Wertigkeit der radiologisch-morphologischen Befunde der Brachialisangiographie . . . .. 245
Diagnosen unter Berucksichtigung radiologisch-morphologischer und klinischer Parameter im Vergleich mit anderen Untersuchungen ... 248
Komplikationen der Brachialisangiographie . . . .. 248
Angioskopische Diagnostik . . . .. 249
Die MR-Angiographie der oberen Extremitat ... 250
Dilatation und Lyse ... 252
Intravasale Therapie und PGE ... 253
Literatur . . . .. 254
Sachverzeichnis ... 277
