AUS DER ABTEILUNG FÜR UNFALLCHIRURGIE PROF. DR. MED. MICHAEL NERLICH
DER FAKULTÄT FÜR MEDIZIN DER UNIVERSITÄT REGENSBURG
MITTELFRISTIGE ERGEBNISSE NACH VERSORGUNG DISTALER RADIUSFRAKTUREN MIT DER WINKELSTABILEN PALMAREN
PLATTENOSTEOSYNTHESE
IM HINBLICK AUF DAS FRAKTURAUSMASS UND DIE BETEILIGUNG DES DISTALEN RADIOULNARGELENKS
Inaugural- Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades
der Medizin
der Fakultät für Medizin der Universität Regensburg
vorgelegt von Sebastian Altenberger
2011
AUS DER ABTEILUNG FÜR UNFALLCHIRURGIE PROF. DR. MED. MICHAEL NERLICH
DER FAKULTÄT FÜR MEDIZIN DER UNIVERSITÄT REGENSBURG
MITTELFRISTIGE ERGEBNISSE NACH VERSORGUNG DISTALER RADIUSFRAKTUREN MIT DER WINKELSTABILEN PALMAREN
PLATTENOSTEOSYNTHESE
IM HINBLICK AUF DAS FRAKTURAUSMASS UND DIE BETEILIGUNG DES DISTALEN RADIOULNARGELENKS
Inaugural- Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades
der Medizin
der Fakultät für Medizin der Universität Regensburg
vorgelegt von Sebastian Altenberger
2011
Dekan: ………...Prof. Dr. Bernhard Weber
1. Berichterstatter: ………...PD Dr. Reiner Hente
2. Berichterstatter: ………...Prof. Dr. Andreas Schreyer
Tag der mündlichen Prüfung:………17.Februar 2012
meiner Familie
1
Inhaltsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis ... 1
Einleitung... 1
1.1 Grundlagen der distalen Radiusfraktur... 3
1.1.1 Häufigkeit ... 3
1.1.2 Verteilung nach Alter und Geschlecht... 3
1.1.3 Risikofaktoren ... 4
1.2 Funktionelle Anatomie ... 5
1.2.1 Erste Komponente des Handgelenkes ... 5
1.2.2 Zweite Komponente des Handgelenkes ... 7
1.2.3 Belastung des Handgelenkes im Alltag ... 8
1.3 Unfallmechanismus ... 8
1.4 Begleitverletzungen ... 9
1.4.1 Knöcherner Abriss des Prozessus styloideus ulnae ... 9
1.4.2 Karpale Bandläsionen und karpale Instabilitäten... 10
1.4.3 Begleitende Verletzung des triangulären fibrokartilaginären Komplexes... 11
1.4.4 Instabilität des distalen Radioulnargelenkes... 11
1.4.5 Nervenverletzungen ... 12
1.4.6 Sehnenläsionen ... 12
1.4.7 Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)... 12
1.5 Grundlagen der Frakturheilung... 14
1.5.1 Indirekte Frakturheilung ... 14
1.5.2 Direkte Frakturheilung... 14
1.5.3 Biomechanische Aspekte der Frakturheilung ... 14
1.5.4 Vaskularisierung bei der Frakturheilung ... 15
1.6 Klassifikation... 15
1.6.1 AO- Klassifikation... 16
1.6.2 Frykmann- Klassifikation ... 17
1.7 Diagnostik ... 18
1.8 Der ältere Patient... 19
1.9 Therapieoptionen... 20
1.9.1 Konservative Therapie ... 22
1.9.2 Operative Therapie ... 24
2
1.10 Standard der Radiusfrakturbehandlung im Klinikum Bad Reichenhall... 37
2 Patienten/ Material und Methoden ... 39
2.1 Studiendesign ... 39
2.2 Osteosynthese... 39
2.3 Nachuntersuchung ... 39
2.3.1 Untersuchungsablauf ... 39
2.3.2 Krankheitsverlauf ... 40
2.3.3 Anamnese ... 40
2.3.4 Inspektion und Palpation... 40
2.3.5 Funktionelle Untersuchung ... 41
2.3.6 Radiologische Auswertung ... 41
2.3.7 Nachuntersuchungsbögen ... 44
2.3.8 Komplikationen... 46
2.4 Auswertung... 46
3 Ergebnisse ... 47
3.1 Patientenkollektiv... 47
3.2 Alter ... 47
3.3 Geschlecht... 47
3.4 Follow up ... 47
3.5 Nachuntersuchungszeitraum ... 48
3.6 Frakturverteilung... 48
3.7 Alter und Fraktur ... 49
3.8 Zusammenhang zwischen dominanter- und frakturierter Seite ... 50
3.9 Zeitraum zwischen Fraktur und Operation ... 51
3.10 Komplikationen... 51
3.11 Radiologische Auswertung... 52
3.11.1 Radiokarpale Gelenkstufen ... 53
3.11.2 Gelenkstufen distales Radioulnargelenk ... 54
3.11.3 Dehiszenz ... 55
3.11.4 Ulnavorschub... 55
3.12 Bewegungsausmaße... 57
3.12.1 Umwendbewegung in Supination und Pronation... 57
3.12.2 Dorsal- und Palmarflexion im Handgelenk ... 58
3.12.3 Ulnaduktion und Radialduktion ... 59
3
3.13 DASH- Score... 60
3.13.1 Outcome im Hinblick auf die AO- Klassifikation... 60
3.13.2 Outcome im Hinblick auf das distale Radioulnargelenk... 63
3.13.3 Outcome im Hinblick auf das radioulnare Repositionsergebnis ... 63
3.13.4 Outcome im Hinblick auf das radiokarpale Repositionsergebnis... 65
3.13.5 Outcome in Hinblick auf den seitlichen Radiusgelenkwinkel ... 66
3.13.6 Outcome im Hinblick auf den radioulnaren Gelenkwinkel ... 67
3.14 Gartland- and Werley- Score... 68
3.14.1 Outcome im Hinblick auf die AO- Klassifikation... 68
3.14.2 Outcome im Hinblick auf das distale Radioulnargelenk... 70
3.14.3 Outcome im Hinblick auf das radioulnare Repositionsergebnis ... 71
3.14.4 Outcome im Hinblick auf das radiokarpale Repositionsergebnis... 73
3.14.5 Outcome im Hinblick auf den seitlichem Radiusgelenkwinkel ... 74
3.14.6 Outcome im Hinblick auf den radioulnaren Gelenkwinkel ... 75
3.15 Mayo- Score ... 75
3.15.1 Outcome im Hinblick auf die AO- Klassifikation... 75
3.15.2 Outcome im Hinblick auf das distale Radioulnargelenk... 84
3.15.3 Outcome im Hinblick auf das radioulnare Repositionsergebnis ... 84
3.15.4 Outcome im Hinblick auf das radiokarpale Repositionsergebnis... 86
3.15.5 Outcome hinsichtlich des seitlichen Radiusgelenkwinkels ... 87
3.15.6 Outcome hinsichtlich des radioulnaren Gelenkwinkels... 87
4 Diskussion... 88
4.1 Studiendesign ... 88
4.1.1 Einleitung ... 88
4.1.2 Patienten ... 90
4.1.3 Datenerfassung... 90
4.2 Diskussion der Ergebnisse ... 93
4.2.1 Epidemiologische Parameter ... 93
4.2.2 Auswertung Bildgebung ... 95
4.2.3 Diskussion der Ergebnisse im Hinblick auf die AO- Klassifikation... 97
4.2.4 Diskussion der Ergebnisse hinsichtlich dem Radioulnargelenk... 104
5 Zusammenfassung ... 108
6 Fragebögen ... 110
6.1 Gartland- and Werley- Score... 110
4
6.2 DASH- Score ... 112
6.3 Mayo- Wrist- Score ... 116
7 Literaturverzeichnis... 117
8 Danksagung ... 130
9 Anhang ... 1
9.1 Lebenslauf ... 1
9.2 Erklärung zum Promotionsverfahren ... 3
1
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 Der knöcherne Aufbau des Handgelenkes ... 5
Abbildung 2 AO-Klassifikation an radiologischen Beispielen... 17
Abbildung 3 Beteiligung des distalen Radioulnargelenks (DRUG) ... 18
Abbildung 4 Bewegungsausmaß des Handgelenkes ... 41
Abbildung 5 Bestimmung des radioulnaren Gelenkwinkels... 42
Abbildung 6 Bestimmung des seitlicher Radiusgelenkwinkels ... 43
Abbildung 7 Bestimmung des Ulnavorschubs ... 43
Abbildung 8 Nachuntersuchungszeitraum in Monaten ... 48
Abbildung 9 Geschlechtsspezifisches Alter zum Frakturzeitpunkt in Jahren... 49
Abbildung 10 Geschlechtsspezifische Frakturinzidenz in Jahren... 50
Abbildung 11 Altersverteilung der AO-Frakturtypen ... 50
Abbildung 12 Radiokarpale Gelenkstufen hinsichtlich dem AO-Frakturtyp ... 54
Abbildung 13 Radioulnare Gelenkstufen hinsichtlich dem AO-Frakturtyp ... 55
Abbildung 14 Ulnavorschub in Millimetern hinsichtlich dem AO-Frakturtyp ... 56
Abbildung 15 Repositionsergebnis des seitlichen Radiusgelenkwinkels in Grad ... 57
Abbildung 16 Supination und Pronation im Vergleich zur Gegenseite in Grad ... 58
Abbildung 17 Palmar- und Dorsalflexion des frakturierten Handgelenkes in Grad... 59
Abbildung 18 DASH-Score Gesamtergebnis... 60
Abbildung 19 Ergebnis des DASH-Score hinsichtlich dem AO-Frakturtyp ... 61
Abbildung 20 Ergebnis der Kategorie "Schreiben" hinsichtlich dem AO-Frakturtyp ... 62
Abbildung 21 Ergebnis der Kategorie "Kribbeln" hinsichtlich dem AO-Frakturtyp ... 62
Abbildung 22 Ergebnis des DASH-Score im hinsichtlich der Beteiligung des DRUGs... 63
Abbildung 23 DASH-Score hinsichtlich der radioulnaren Reposition ... 64
Abbildung 24 Ergebnis des DASH-Score hinsichtlich der radiokarpalen Reposition... 66
Abbildung 25 Korrelation zwischen seitlichem Radiusgelenkwinkel und DASH-Score ... 66
Abbildung 26 Korrelation zwischen dem radioulnaren Gelenkwinkel und DASH-Score.... 68
Abbildung 27 Ergebnis des Garland-and Werley-Scores hinsichtlich dem AO-Frakturtyp 68 Abbildung 28 Einschränkung der Bewegungsausmaße und des Schmerzniveaus hinsichtlich der radiokarpale Gelenkbeteiligung ... 70
Abbildung 29 Ergebnis des Gartland- and Werley- Score hinsichtlich der Beteiligung des DRUG ... 71
Abbildung 30 Gartland- and Werley- Score hinsichtlich der radioulnaren Reposition ... 71
2 Abbildung 31 Einschränkung der Bewegungsausmaße und des Schmerzniveaus
hinsichtlich der radioulnaren Reposition ... 72
Abbildung 32 Bewegungsausmaß, Fingerfunktion und Nervenirritation hinsichtlich der radiokarpalen Reposition ... 73
Abbildung 33 Korrelation zwischen seitlichem Radiusgelenkwinkel und Gartland-and Werley-Score ... 74
Abbildung 34 Korrelation zwischen radioulnarem Radiusgelenkwinkel und Gartland-and Werley-Score ... 75
Abbildung 35 Ergebnis des Mayo-Scores... 76
Abbildung 36 Punkte des Mayo-Scores hinsichtlich dem AO-Frakturtyp ... 77
Abbildung 37 Ergebnis der Kategorie "Schmerz" hinsichtlich dem Mayo-Score ... 77
Abbildung 38 Ergebnis der Kategorie "Schmerz" hinsichtlich dem AO- Frakturtyp ... 78
Abbildung 39 Ergebnis der Kategorie "Zufriedenheit mit dem Behandlungsergebnis" ... 79
Abbildung 40 Ergebnis der Kategorie "Zufriedenheit mit dem Behandlungsergebnis" hinsichtlich dem AO-Frakturtyp... 80
Abbildung 41 Ergebnis der Kategorie "subjektive Minderung des Bewegungsumfangs" .. 81
Abbildung 42 Ergebnis der Kategorie "subjektive Minderung des Bewegungsumfangs" im Hinblick auf den AO- Frakturtyp... 82
Abbildung 43 Ergebnis der Kategorie "Minderung der Griffstärke"... 83
Abbildung 44 Ergebnis des Mayo-Score hinsichtlich der DRUG-Beteiligung ... 84
Abbildung 45 Mayo-Score Punkte hinsichtlich der radioulnaren Reposition ... 85
Abbildung 46 Ergebnisse des Mayo-Scores hinsichtlich dem radioulnaren Repositionsergebnis ... 85
Abbildung 47 Ergebnis des Mayo-Score hinsichtlich dem radiokarpalen Repositionsergebnis ... 86
Abbildung 48 Korrelation zwischen seitlichem Radiusgelenkwinkel und Mayo-Score ... 87
Abbildung 49 Korrelation zwischen radioulnarem Gelenkwinkel und Ergebnis ... 88
1
Einleitung
In den letzten Jahren kam es seit Einführung der winkelstabilen Plattenosteosynthesen zu einer Veränderung der Therapie der distalen Radiusfraktur. Ein besseres anatomisches und funktionelles Verständnis, sowie die gestiegenen Ansprüchen der Patienten an die Funktion des Handgelenkes und die unbefriedigenden Ergebnisse bisheriger Osteo- syntheseverfahren haben zur Entwicklung neuer Implantate und Therapiekonzepte ge- führt.
In der Zukunft ist mit einem deutlichen Anstieg der Radiusfrakturen zu rechnen: Grund ist einerseits die Zunahme von Hochrasanztraumen bei verändertem Freizeitverhalten jünge- rer Patienten und andererseits eine deutliche Steigerung osteoporotischer Frakturen durch die zu erwartende demographische Altersentwicklung.
Die Eruierung geeigneter Therapiestrategien sowohl für den jungen-, als auch für den ge- riatrischen Patienten stellen dabei die Medizin vor große Herausforderungen. Letztere be- finden sich in einem empfindlichen körperlichen und psychosozialen Gleichgewicht. Gera- de sie sind deshalb auf den Gebrauch der Hände und eine rasche Genesung nach der Fraktur angewiesen, während bei jungen Patienten die rasche soziale und berufliche Wie- dereingliederung von größter Wichtigkeit ist.
Nach Schätzungen werden aktuell etwa 90% der operierten distalen Radiusfrakturen mit- tels volarer winkelstabiler Plattenosteosynthese behandelt. Diese Osteosynthesen ähneln vom Design einer Platte, aber funktionieren nach dem Prinzip eines Fixateur- Interne.
Aufgrund der stabilen Retention einer erzielten Reposition, ist mit diesen Implantaten eine frühfunktionelle Beübung der frakturierten Extremität möglich. Dadurch werden bewe- gungslimitierende Kapsel- und Weichteilschrumpfungen, sowie Verklebungen von Sehnen reduziert bzw. vermieden. Auf eine postoperative Gipsruhigstellung kann teilweise oder weitgehend verzichtet werden. Im Vergleich zu bisherigen Therapieverfahren scheint es nach den bisherigen Erfahrungen zu weniger Komplikationen bei gleichzeitig besseren Therapieergebnissen zu kommen.
Hinsichtlich der Grenzen in der Anwendung der volaren winkelstabilen Plattenosteo- synthese bei der instabilen distalen Radiusfraktur gibt es keine eindeutigen Therapieemp- fehlungen. Über die Behandlungsergebnisse in Bezug auf den Frakturtypus ist nur wenig bekannt. In einer retrospektiven Nachuntersuchung an 94 Patienten und einem Follow-up von drei Jahren wurden die Behandlungsergebnisse im Hinblick auf den Frakturtyp sowie die erzielten Repositionsergebnisse untersucht. Zur Evaluierung der Behandlungsergeb-
2 nisse und zum Vergleich mit der aktuellen Literatur verwendeten wir gängige Nachunter- suchungsbögen, sowie klinische- und radiologische Parameter. Dabei sollte das erzielte Ergebnis mittels subjektiver und objektiver Parameter aus dem Blickwinkel des Untersu- chers und dem Blickwinkel des Patienten beschrieben und beurteilt werden. Des Weiteren wurde neben der isolierten Betrachtung des Handgelenkes, auch die Funktion der obere Extremität in ihrer Gesamtheit mit beurteilt.
3 1.1 Grundlagen der distalen Radiusfraktur
1.1.1 Häufigkeit
Bei der distalen Radiusfraktur handelt es sich mit 15-20% um die häufigste Fraktur des Menschen. Sie macht 14% aller Extremitätenverletzungen aus 1. 75% aller Unterarmfrak- turen beziehen sich auf das distale Radiusdrittel 2–4.
Alleine in den USA finden sich 640.000 Fälle pro Jahr mit einer Inzidenz von 280- 540 pro 100.000 Einwohner im Jahr 5,6.
Laut dem „Bureau of Labor Statistics“ macht die distale Radiusfraktur 10% der Frakturen im Rahmen von Arbeitsunfällen aus. Im Durchschnitt fallen die betroffenen Arbeiter, wel- che operativ versorgt wurden, für einen Zeitraum von mindestens 13 Wochen aus 7. Bei Frauen im Alter von 65 Jahren und älter zeigt sich eine Inzidenz von 7,3 auf 1000 Per- sonen pro Jahr 8. Aufgrund der zu erwartenden demographischen Entwicklung ist mit einer Zunahme dieser Fraktur um 50% bis zum Jahr 2030 zu rechnen 9.
1.1.2 Verteilung nach Alter und Geschlecht
Laut der KORA Frakturstudie Augsburg 10 zeigen sich zwei geschlechtsspezifische Häu- figkeitsgipfel für das Auftreten von distalen Radiusfrakturen:
Bei Männern findet sich ein Häufigkeitsgipfel im Alter zwischen 15 - 24 Jahren. Als Haupt- ursachen werden Arbeits-, Hochrasanz- und Sportverletzungen beschrieben 11,12.
Bei Frauen liegt die höchste frakturspezifische Inzidenzrate im Alter von 65 - 74 Jahren.
Hauptursache sind dabei Stürze im privaten Umfeld. 59% aller Brüche werden bei Frauen durch einen Sturz verursacht, bei Männern nur 33% 10. Als wichtigste Sturzursachen fin- den sich in der Literatur muskuläre Schwäche im Rahmen des körperlichen Abbaus im Al- ter, Sturzneigung bei Gleichgewichtsstörungen und Störungen des Gangbildes. Bei einem Sturz dieser Patienten kommt es in 5-10% der Fälle zu einer Fraktur (Radius, Schenkel- hals, Becken, Wirbelkörper).
Ferner ist die Inzidenz auch von der Jahreszeit und dem Lebensalter abhängig. So nimmt die Zahl der Stürze bei schlechtem Wetter und zunehmenden Lebensalter zu 4. Dement- sprechend findet sich der jahreszeitliche Gipfel der distalen Radiusfraktur im Winter bei Schnee und Glatteis.
4 1.1.3 Risikofaktoren
Ab dem 70. Lebensjahr dominiert das weibliche Geschlecht mit dem Faktor 3,2:1. Kausal steht hier die Osteoporose im Vordergrund. So führen bei Menschen dieser Altersgruppe bereits Bagatelltraumen aufgrund der osteoporotischen Knochenstruktur zu einer Fraktur
13.
In Deutschland leiden 6 Mio. Menschen an Osteoporose. Betroffen sind 10% der Männer und 30% der Frauen ab dem 50. Lebensjahr. Ab dem 60.-64. Lebensjahr steigt das Frak- turrisiko bei Frauen um das 6-fache an. Das männliche Risiko ist in allen Altersstufen ge- ringer 2, denn während der endostale Knochenabbau in beiden Geschlechtern ähnlich ist, scheinen Männer diesen durch einen höheren periostalen Knochenaufbau zu kompensie- ren 14.
Nichtvertebrale Frakturen nach dem 50. Lebensjahr sind bei Frauen und Männern ein mä- ßiger, von Knochendichte und Alter unabhängiger Risikofaktor für osteoporotische Fraktu- ren. Der relative kausale Anteil einer übermäßig hohen Krafteinwirkung und einer zu ge- ringen Knochenfestigkeit an der Frakturentstehung lässt sich in der Praxis anamnestisch meistens nicht ausreichend abschätzen. Das trägt dazu bei, dass einzelne periphere Frak- turen als Risikofaktor für zukünftige Frakturen nicht die gleiche Stärke besitzen wie schwe- re oder multiple Sinterungsfrakturen der Wirbelsäule, die eindeutiger mit einer verminder- ten Knochenfestigkeit assoziiert sind. Die Leitlinie für Osteoporose aus dem Jahr 2010 15 sieht für nicht vertebralen peripheren Frakturen des Bewegungsapparates welche nach dem 50. Lebensjahr auftreten bei Frauen ab dem 60. Lebensjahr und bei Männern ab dem 70. Lebensjahr eine Indikation zu Basisdiagnostik.
Die WHO 16 empfahl schon im Jahr 2000 eine Messung der Knochendichte im Falle einer postmenopausalen Radiusfraktur. Bei der Auswertung der nationalen Versicherungsda- tenbank zeigt sich jedoch, dass nur 3% dieser Patientinnen eine Knochendichtemessung empfohlen wird.
Bei 27% der distalen Radiusfrakturen besteht eine intraartikuläre Beteiligung (Typ B und C nach AO), 73% sind rein extraartikulär. Die lokale Knochendichte steht dabei in direktem Zusammenhang mit der Frakturart und der vorliegenden Instabilität 17.
Bei Patientinnen mit der Begleiterkrankung Diabetes mellitus besteht eine doppelt so ho- hes Risiko einer intraartikulären Beteiligung 8. Als weitere direkt prädisponierende Fakto- ren für eine distale Radiusfraktur werden Quadrizepskraft und körperliche Aktivität, Alter, postmenopausale Latenz, Körpergröße und Körpergewicht beschrieben 18.
5 1.2 Funktionelle Anatomie
Das Handgelenk kann durch ein „Drei- Komponentensystem“ beschrieben werden:
Dabei besteht die erste Komponente aus dem Radius und der Ulna, die zweite Kompo- nente aus der proximalen Handwurzelreihe und die dritte Komponente aus der distalen Handwurzelreihe 19.
Abbildung 1 Der knöcherne Aufbau des Handgelenkes
1.2.1 Erste Komponente des Handgelenkes
Die erste Komponente setzt sich aus dem Radius und der Ulna zusammen. Diese sind über das distale Radioulnargelenk (DRUG) und das proximale Radioulnargelenk (PRUG), sowie die Membrana interossea miteinander verbunden. Dadurch werden Umwendbewe- gungen des Unterarmes in Supination und Pronation ermöglicht. Die Ulna ist im Vergleich zum Radius in der Aufsicht im Durchschnitt um 4 mm kürzer. Diesbezüglich besteht jedoch eine hohe physiologische Varianz. Etwa 60% der Durchschnittsbevölkerung weisen kei- nen Längenunterschied oder sogar eine Ulna- Plus Variante mit Ulnavorschub bis 4 mm auf 20,21.
Der Ulnakopf ist durch den Diskus ulnokarpalis, der Teil des triangulärer fibrokartilaginären Komplexes (TFCC) darstellt, bedeckt. Dadurch wird der radioulnare Längenunterschied ausgeglichen und eine homogene, stufenfreie Gelenkfläche entsteht. Des Weiteren wird
6 dadurch im DRUG ein reibungsarmes Gleiten zwischen Radius, Ulna und proximaler Handwurzelreihe bei Umwendbewegungen des Unterarmes möglich. Die Unversehrtheit des DRUG ist Voraussetzung für eine freie Unterarmdrehbewegung. Bei Gelenkstufen kann es zu einem schmerzhaften radioulnaren Impingement kommen 19.
Die Radiusgelenkfläche fällt in der Aufsicht (anterior-posteriorer Strahlengang) um durch- schnittlich 20–30 Grad zur Senkrechten der Radiusachse Richtung Ulna ab. Dies wird als
„radioulnarer Gelenkwinkel“ „radiale Inklination“ oder „Radiusbasalwinkel“ beschrieben. In der Seitenansicht ist die radiale Gelenkfläche um durchschnittlich 8-10 Grad palmarwärts geneigt. Dieser Winkel wird als „palmarer Neigungswinkel“ oder „distaler Radiusgelenk- winkel“ bezeichnet 22.
Auf der Radiusgelenkfläche zeigen sich mit der Fossa scaphoidea und der Fossa lunata zwei konkav gewölbte Gelenkfacetten.
Das „Drei- Säulenmodell“ von Rikili 23 ist ein biomechanisches Konzept, wonach die funk- tionelle Einheit Radius und Ulna aus drei Säulen besteht:
Die radiale Säule setzt sich aus dem Prozessus styloideus radii und der Fossa scaphoidea zusammen, die intermediäre Säule aus der Fossa lunata und der Incisura ulnaris radii, dem radialen Anteil der DRUG. Die ulnare Säule besteht aus der Ulna und dem TFCC.
Jeder Säule wird dabei eine charakteristische Eigenschaft zugesprochen:
Die radiale Säule besitzt durch den radioulnaren Winkel bezüglich des Handgelenks eine stabilisierende Funktion. Daneben setzen dorsal und palmar am Proz. styl radii wichtige stabilisierende extrinsische Bandstrukturen an 21.
Die ulnare Säule stellt eine fixe Achse dar, um welche sich der Radius bei der Supination und Pronation dreht. Durch den TFCC werden das ulnokarpale und das radioulnare Ge- lenk voneinander in einzelne Kompartimente unterteilt, wodurch unabhängige Bewegun- gen in beiden Gelenken möglich werden. Bei einer Verkleinerung des ulnokarpalen Rau- mes folgt eine schmerzhaftes „Ulna- Impaction- Syndrom“ zwischen Ulna und Os lunatum
19.
Durchschnittlich 15-30% der Handwurzelbelastung wird beim gesunden Handgelenk über die ulnare Säule auf den Unterarm übertragen. Die intermediäre Säule wird über die Fos- sa lunata mit etwa 70% belastet 24. In der Incisura ulnaris radii findet die Roll- Gleitbewe- gung des DRUG statt. Bei intraartikulären Frakturen kommt es häufig zu einer Spaltung der intermediären Säule in einer dorsoulnares und palmoulnares Fragment 23.
7 1.2.2 Zweite Komponente des Handgelenkes
Die zweite Komponente des Handgelenkes ist der ersten Komponente sowie der starren dritten Komponente zwischengeschaltet. Sie besteht aus der proximalen Handwurzelreihe.
Diese setzt sich aus dem Os scaphoideum, dem Os lunatum und dem Os triquetrum zu- sammen.
Bei der Handgelenksbewegung agiert die zweite Komponente als sogenannter „variabler geometrischer Kondyl“: Durch mögliche Veränderung der Form, passt sich dieser den bei- den benachbarten starren Komponenten bei der Handgelenksbewegung an.
An der proximalen Handwurzelreihe setzen keine Sehnen an, so dass deren Ansteuerung nicht über Muskeln erfolgt. Die einzelnen Handwurzelknochen sind durch straffe intrinsi- sche Bänder miteinander rotatorisch verbunden. Die Koordination der einzelnen Knochen erfolgt durch den extrinsischen Bandapparat. Dieser setzt sich aus zwei palmaren V- Bändern und einem dorsalseitigen V-Band zusammen. Das zentralliegende Os lunatum weist die straffste Bindung gegen den Radius und den ulnaren Komplex auf.
Gesteuert durch die in- und extrinsischen Bänder, sowie durch die Gelenkflächen der ein- zelnen Handwurzelknochen zueinander, kommt es während der Bewegung des Handge- lenks bei Radial- und Ulnaduktion, sowie bei Palmar- und Dorsalflexion zu einem schrau- benartigen Ineinander-, bzw. Auseinandergleiten von Triquetrum und Hamatum und kom- plexer Flexions- Rotations- Translationsbewegung des Scaphoids. Das Os lunatum führt bei der Palmar- bzw. Dorsalflexion in der Fossa lunata radii eine dorsale-, bzw. palmare Translation durch. Auf die dritte Komponenete des Handgelenkes, sowie die Bewegung zwischen zweiter und dritter Komponente wird hier nicht weiter eingegangen 19.
Kommt es in Folge einer Radiusfraktur zu einer nicht therapierten Verletzung der in- bzw.
extrinsischen Bänder des Handgelenkes, folgen Bewegungseinschränkungen und schwe- re degenerative Veränderungen 25.
In einer kinematischen Untersuchung des Handgelenks bei Flexion, bzw. Extension unter- suchte Patterson 26 die Bewegungsausmaße zwischen Radius, Os lunatum, Os capitatum und Os metakarpale III. Es zeigte sich, dass bei der Palmarflexion die meiste Bewegung radiolunär und bei der Dorsalflexion capitolunär erfolgt. Pogue 27 untersuchte den Einfluss einer in Dislokation verheilten Radiusfraktur auf die Handgelenksmechanik. Dabei verglich er das physiologische Handgelenk mit simulierten radialen Fehlstellungen unterschiedli- cher Ausmaße: Bei der Radiusverkürzung > 2mm zeigte sich ein signifikanter Anstieg der radiocarpalen Kontaktfläche in der Fossa lunata.
8 Bei einer palmaren oder dorsalen Abkippung der radialen Gelenksfläche um mehr als 20 Grad, kam es in der Fossa lunata und scaphoidea zu einem Dorsal- bzw. Palmarshift der Hochdruckzone. Bei einer Abflachung des radioulnaren Winkels, folgte eine Druckzunah- me in der Fossa lunata und Abnahme des Anpressdrucks in der Fossa scaphoidea.
1.2.3 Belastung des Handgelenkes im Alltag
Die axiale Belastung des Handgelenkes durch Sehnenzug beträgt bei Flexion und Exten- sion 100N 28–30. Bei Faustschluss kommt es durch die Fingerbeuger zu einer durchschnitt- lichen Sehnenzugbelastung von 250N. Der Muskelzug der langen Handgelenksbeuger und – Strecker ist dabei nicht mit einbezogen.
Die 250N bei Faustschluss setzen sich aus 39–196N Sehnenzug des M. flexor digitorum superficialis und 12-147N Sehnenzug des M. flexor digitorum profundus zusammen. Die Varianz der oben genannten Werte bezieht sich auf den Unterschied zwischen lockerem- und forciertem Faustschluss.
Pro Finger zeigt sich in einer in vivo Messung ein Sehnenzug von durchschnittlich 51N 31. Um das Handgelenk zu balancieren, müssen die Muskeln der Flexoren- und Extensoren- gruppe bei Pronationsstellung 14N und in Supinationsstellung 65N aufwenden 32.
1.3 Unfallmechanismus
Die klassischen Unfallmechanismen für die Entstehung einer distalen Radiusfraktur ist der Sturz auf die dorsalextendierte oder palmarflektierte Hand, sowie das Einwirken einer axialen Belastung bei Neutralstellung des Handgelenkes.
Darunter finden sich 90% der Stürze auf das dorsal extendierte Handgelenk 33. Meist kommt es zu einem dorsalen Abkippen des distalen Radius- Gelenkblockes mit spongiö- ser Einstauchung und einer metaphysären Trümmerzone im Bereich der dorsalen Kortika- lis.
In 6,9% der Fälle findet sich eine palmar abgekippter Gelenkblock mit dorsaler Trümmer- zone. Ursächlich ist meist ein Sturz auf das palmarflektierte Handgelenk, wie z. B. bei ei- nem Radsturz über den Lenker 34.
Axiale Stauchungstraumata sind mit 3% eher selten. Sie führen meist zu einer Fraktur durch den Prozessus styloideus radii oder zu einer Impressionsfraktur der Fossa lunaris
9 durch das Os lunatum. Häufig findet sich dabei eine Aufspaltung der Fossa lunata radii in ein dorsales und palmares Fragment und damit Beteiligung des DRUGs 35.
In einer biomechanischen Untersuchung am Kadavermodell konnte Pechlaner 36 jedoch zeigen, dass alle Frakturtypen durch die Krafteinwirkung auf ein dorsal hyperflektiertes Handgelenk erzeugt werden können. In seinem Versuch kam es bei 63 Leichenunteramen zu 42 dorsalen-, 14 zentralen- und 7 palmaren Stauchungszonen. Entscheidend für die Art der Fraktur scheint folglich der Anpressdruck der proximalen Handwurzelreihe gegen die dorsale-, zentrale- und volare Gelenkfläche zu sein.
Bei einer Dorsalflexion des Handgelenkes von 40-90 Grad kommt es bei einem Mann da- bei einer durchschnittlichen Krafteinwirkung von 300kp (2943N) zu einer distalen Radius- fraktur, bei einer erwachsenen Frau bereits bei 200kp (1962N). Bei einem osteoporotisch veränderten Radius genügen beim Mann im Durchschnitt 150kp (1471,5N) und bei der Frau 100kp (981N)37,38.
1.4 Begleitverletzungen
1.4.1 Knöcherner Abriss des Prozessus styloideus ulnae
Die mit 40% häufigste Begleitverletzung ist der knöcherne Abriss des Prozessus styloi- deus ulnae. Es handelt sich dabei um einen Knochenvorsprung am distalen Ende des Ca- put ulnae von 2-6 mm Länge. An dessen Basis setzen wichtige Strukturen wie das Lig. ra- dioulnare dorsale und palmare, sowie der Diskus ulnokarpalis an. Diese sind biomecha- nisch für die Stabilität des distalen Radioulnargelenkes entscheidend. Da der Prozessus styloideus ulnae meist nicht basisnah frakturiert, ist die Läsion in den meisten Fällen asymptomatisch, obwohl sie in 77,5% der Fälle in einer Pseudoarthrose ausheilt. Bei einer basisnah dislozierten Fraktur oder bei Vorliegen einer klinischen Instabilität des distalen Radioulnargelenkes sollte dieser operativ reponiert und stabilisiert werden 39,40.
Lichtmann und Joshi 41 teilen die Fraktur entsprechend als stabil, partiell stabil und instabil ein. Die dislozierte Basisfraktur wird dabei als instabil eingeordnet und sollte offenen repo- niert und stabilisiert werden.
Wird dies nicht erkannt, folgt eine dauerhafte Subluxationsstellung des distalen Radioul- nargelenkes mit resultierender Inkongruenz bei Supination und Pronation des Unterarmes und es kommt häufig zu einer Arthrose des distalen Radioulnargelenkes.
10 1.4.2 Karpale Bandläsionen und karpale Instabilitäten
Bei einem Sturz auf das Handgelenk kann es zu einer Hyperextension kommen. Dabei wird das Scaphoid gegen die dorsale Lippe der Fossa scaphoidea gedrückt. Durch die straffe intrinsische Bandverbindung zwischen Os scaphoideum und Os lunatum rotiert Letzteres soweit mit, bis es durch das angespannte kräftige palmare radiolunare V- Band eingebremst wird. Wird die Hyperextension fortgesetzt, kommt es entweder zu einem Zer- reißen der intrinsischen scapholunären Bandstrukturen (SL-Band), oder einer Fraktur des Scaphoids. In der Literatur werden SL-Bandläsionen bei 25%- 49% der intraartikulären Radiusfrakturen beschrieben 25.
Bleibt eine Fraktur des Scaphoids aus, rupturiert beim Fortsetzten der Hyperextension ne- ben dem SL-Band schließlich auch dar radiolunäre Schenkel des palmaren V-Bandes und letztlich auch der radiotriquetrale Schenkel sowie die Bandstrukturen zwischen dem Os lunatum und Os triquetrum.
Da das Os lunatum weiterhin gut mit dem Radius verankert ist, folgt bei weiter fortsetzen- der Hyperextension eine Luxation der intrinsisch weiter miteinander verbundenen Hand- wurzelknochen Scaphoid, Capitatum und Hamatum nach dorsal. Dies wird als perilunäre Luxation bezeichnet.
Aus therapeutischer Sicht ist die Schwere der Bandverletzung und der daraus resultieren- den Instabilität ein wichtiges Kriterium. Je früher die Diagnose gestellt wird, desto besser sind die Ergebnisse 42.
Karpale Instabilitäten werden in statische und dynamische unterteilt. Frische SL- Bandläsionen führen häufig zu einer dynamischen Instabilität. Auf dem Nativ Röntgenbild sind sie nicht zu erkennen. Bei einer dynamischen Bewegungsuntersuchung des Handge- lenkes kommt radiologisch ein scapholunäres Aufklaffen zur Darstellung. Ursächlich ist eine Ruptur des intrinsischen SL-Bandes. Die straffe Folgebewegung der Handwurzelkno- chen ist unterbrochen.
Bei einer statischen Instabilität ist in der ap-Projektion ein mit >2mm erweiterter SL- Abstand („Terry-Thomas-Zeichen“) oder dreiecksförmiger SL-Spalt zu erkennen 25.
Geissler 43 teilte die SL- Bandruptur aus arthroskopischer Sicht in vier Schweregrade ein:
Grad 1 beschreibt eine Kontusion mit Einblutungen, Grad 2 eine Teilruptur, Grad 3 bezieht sich auf weit geöffneten SL- Abstand, so dass man mit den Arthroskop in den Zwischen- raum fahren kann. Bei Grad 4 kann das Arthroskop durch den SL- Raum in das Interkar- palgelenk geführt werden.
11 Durch das flektierte Scaphoid und das extendierte Lunatum (Dorsiflexed intercalated seg- ment instability, DISI-Stellung), lässt sich in der Seitaufnahme ein vergrößerter SL- Winkel ausmessen 44.
Das scapholunäre Auseinanderklaffen ist das Resultat des axial ausgeübten Drucks der distalen Handwurzelknochen. Reaktiv werden so das Scaphoid und das Lunatum ausein- andergedrängt.
Bei ausbleibender Therapie folgt eine Erweichung der intrinsischen Bandverbindung der distalen Handwurzelreihe. Es kommt zu einem karpalen Kollaps 19,45–47.
1.4.3 Begleitende Verletzung des triangulären fibrokartilaginären Komplexes In 23-78% der Radiusfrakturen kommt es zu einer begleitenden Läsion des triangulären fibrokartilaginären Komplexes (TFCC). Dabei besteht ein positiver Zusammenhang zwi- schen der Dislokation und Verkürzung des Radius. Palmer 48 klassifizierte das Verlet- zungsausmaß des TFCC. Eine Verletzung des TFCC ist eine der häufigsten Ursachen des ulnaren Schmerzsyndroms 49. Klinisch kann sich dew Weiteren eine radioulnare Instabili- tät, ein ulnares Impingement oder eine prall elastisch federnde Struktur im Bereich des di- stalen Ulna dorsal zeigen. Die Diagnose wird letztlich mittels MRT oder Handgelenkesar- throskopie gesichert 50. Je nach Verletzungsausmaß und Beschwerden reichen die Thera- pieoptionen von einer Ruhigstellung bis zu sechs Wochen, über eine operative Refixation, bzw. Debridement bis zu der Möglichkeit einer Verkürzungsosteotomie der Ulna 51. Re- konstruierende Eingriffe können dabei offen oder arthroskopisch durchgeführt werden.
Beide Methoden zeigten gute Ergebnisse 49.
1.4.4 Instabilität des distalen Radioulnargelenkes
Einer Instabilität des distalen Radioulnargelenkes folgt eine Luxation des Ulnaköpfchens nach dorsal und palmar. Bei der Umwendbewegung des Unterarmes kommt es physiolo- gisch zu einer Rollgleitbewegung im DRUG. Der Radius dreht sich dabei um die Ulna.
Rupturieren die stabilisierenden Bänder Lig. radioulnare dorsale und/ oder radioulnare palmare, folgt eine Subluxations- oder Luxationsstellung des DRUG mit inkongruenter Ar- tikulation, Schmerzen und Einschränkungen bei der Unterarmdrehbewegung 39.
12 1.4.5 Nervenverletzungen
Bei reinen Radiusfrakturen sind Nervenverletzungen mit einer Inzidenz von 0,2- 2,7%
eher selten 52. Meist betreffen sie den N. medianus. Dislokationsbedingt kann es zur des- sen Einengung kommen. Klinisch zeigen sich sensible und auch motorische Ausfälle.
Nach erfolgreicher Reposition sistiert meist die Funktionseinschränkung 53.
Der N. medianus ist der am häufigsten betroffene Nerv bei einer frakturbedingten Druck- erhöhung des Kompartments. Schon bei nur leichtem Anschwellen des Gewebes resultiert eine Druckerhöhung im Karpaltunnel. Diese korreliert mit dem posttraumatischen Häma- tom, dem zugefügten Trauma bei der Frakturreposition und dem Zeitintervall zwischen Trauma und OP.
In Neutralstellung des Handgelenkes herrscht im Karpalkanal ein durchschnittlicher Druck von 5 mmHg. Peterson 54 zeigte an 59 Patienten, dass dieser bei einer distalen Radiusex- tensionsfraktur auf durchschnittlich 24mmHg ansteigt. Während einer geschlossenen Re- position kommt es zu einem Druckanstieg auf 44 mmHg mit einer folgenden temporären Druckreduktion und erneutem Anstieg auf 34 mmHg nach 4 Stunden. Noch 12 Stunden nach Reposition lässt sich ein Druck von 26 mmHg nachweisen.
1.4.6 Sehnenläsionen
2,9% der distalen Radiusfrakturen führen zu Verletzungen der Sehne des M. extensor pol- licis longus. Dabei handelt es sich in den seltensten Fällen um direkte Verletzungen, als vielmehr um Störungen der Mikrozirkulation. Ursächlich ist meist eine posttraumatische Druckerhöhung des Kompartments. Noch nach Wochen bis Jahren kann es so zu nekro- sebedingten Rupturen kommen 55–57.
1.4.7 Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)
Das CRPS ist eine typische Komplikation aller Radiusfrakturen. Das Risiko eines CRPS bei distaler Radiusfraktur wird mit 8- 25% angegeben 58,59.
Bei dem CRPS wird zwischen einem Typ I (sympathische Reflexdystrophie, M. Sudek) und einem Typ II (Kausalgie) unterschieden. Typ I ist die Folge einer Verletzung im weite- ren Sinne, während Typ II einen Nervenschaden voraussetzt. Es werden dabei häufig drei Stadien unterschieden:
13 In der akuten Phase, dem Stadium I, dominiert der Schmerz. Klinisch zeigen sich eine Rötung, Schwellung, lokale Hyperthermie und schmerzhafte Bewegungseinschränkungen.
Pathophysiologisch scheint eine reduzierte Sauerstoffaufnahme des Gewebes vorzulie- gen. So zeigt sich im Vergleich zur gesunden Gegenseite ein signifikant höherer venöser Sauerstoffpartialdruck. In diesem Stadium besteht die Therapie in einer Ruhigstellung in Neutralstellung, Analgesie, Lymphdrainage und Ergotherapie.
Durchblutungsverbessernde Maßnahmen und eine Verbesserung der Gewebeoxygenie- rung scheinen erfolgversprechend zu sein.
Eine Behebung der Ursache, wie zum Beispiel die Reduktion einer forcierten ligamentären Distraktion bei Behandlung mit einem Fixateur externe oder die Revision einer nicht achsengerechten Reposition, ist entscheidend.
Das zweite Stadium wird als dystrophe Phase bezeichnet. Hier zeigen sich motorische Störungen und autonome Erscheinungen. Therapeutisch stehen die Remobilisierung der Versteifungen im Bereich des Handgelenkes und der Hand sowie das Unterbrechen der vegetativen Dystrophien im Vordergrund.
Das dritte Stadium wird als atrophe Phase bezeichnet. Es dominieren trophische Störun- gen, hochgradige Bewegungseinschränkungen, Einsteifungen und Kontrakturen.
Eine frühzeitige Diagnosestellung ist für die weitere Therapie und Prognose entscheidend, denn während die Stadien I und II reversibel sind, ist das Stadium III irreversibel. Meist sind der Lokalbefund und die Beschwerden richtungsweisend.
Die rechtzeitige Erkennung des CRPS ist oft erschwert, da es in der Phase der Frakturhei- lung zur Überlagerung der posttraumatischen Klinik wie Schmerz, Ödembildung oder Funktionseinschränkungen kommen kann. Zudem ist der Erkrankung kein eindeutiger Symptomkomplex zuzuordnen. Anzeichen wie Störungen der Sensorik, motorische Defizi- te oder autonome Störungen, zum Beispiel eine veränderte Durchblutung mit Temperatur- unterschied der Haut, können Hinweise sein. Dies erschwert das rechtzeitige Erkennen
60,61.
Die Behandlung besteht vornehmlich in der aktiven Beübung der Hand und des Handge- lenkes 62,63.
Studien zeigen 58,64, dass 2/3 der betroffenen Patienten nach sechs Monaten und 1/3 der Patienten nach einem Jahr noch immer nicht beschwerdefrei sind.
Ob beim CRPS eine Psychopathologie vorliegt wird kontrovers diskutiert. Entspannungs- übungen haben sich trotz allem bewährt 65.
14 1.5 Grundlagen der Frakturheilung
Im Rahmen der Frakturheilung kommt es zu einer Überwindung der Beweglichkeit im Frakturspalt durch Knochenneubildung. Dabei wird eine indirekte- von einer direkten Frak- turheilung unterschieden.
1.5.1 Indirekte Frakturheilung
Mittels Einsprossen von Granulations- und osteogenetischem Gewebe aus der Fraktur- umgebung wird Knorpelkallus gebildet. Dieser wird schrittweise mineralisiert. Es sprossen Gefäße ein und nachfolgende Osteoblasten bilden ein Faserknochengerüst 66–68. Dieses wird schrittweise durch Lamellenknochen ersetzt. Voraussetzung von indirekter Knochen- heilung ist damit die Bildung von Kallus.
1.5.2 Direkte Frakturheilung
Bei absolut stabiler Fixation der Fraktur kann es zu einer Heilung unter Ausbleiben von Kallus kommen. Dabei überbrücken vorwachsende Osteone direkt den Frakturspalt.
Verbleiben dabei Zwischenräume, so werden diese durch Geflecht- und Lamellenknochen ausgefüllt. Durch parallel zur Schaftachse ausgerichtete Osteone werden die ehemaligen Zwischenräume im Rahmen eines gesteigerten Knochenumbaus ersetzt. Dabei bauen Osteoklasten an der Spitze von Resorptionskanälen den Knochen ab, während Osteobla- sten in den Kanalwänden für den appositionellen Aufbau der neuen Knochensubstanz verantwortlich sind. Dieser Prozess wird als „Haversscher Knochenumbau“ bezeichnet.
Die direkte Knochenheilung wir nur bei absolut stabiler Osteosynthese beobachtet 69.
1.5.3 Biomechanische Aspekte der Frakturheilung
Kallusgewebe überbrückt im Rahmen der Heilung die Frakturfragmente. Er entsteht als dreidimensionales Gebilde sowohl endostal als auch periostal. Primär frakturfern, wächst er in Richtung der Fraktur vor. Dadurch kommt es zu einer Verringerung der interfrag- mentären Beweglichkeit. Die dynamisch verformbare Kallusmanschette bewirkt über eine Vergrößerung des Querschnitts eine Stabilisierung der Frakturregion. Durch die Kallusbil- dung wird dem Biegemoment ein zunehmend großes Gegenmoment entgegengesetzt. Es kommt zu einer Zunahme des Mineralsalzgehaltes im Kallus mit einer Differenzierung von
15 weichem Granulations- und Bindegewebe über Knorpel zu Knochengewebe. Die Steifig- keit korreliert dabei direkt mit der Struktursteifigkeit 70.
Der periostale Kallus stellt durch seine Distanz zur Biegeneutralachse ein wichtiges Stabi- lisierungsgewebe dar. Die Vergrößerung des Querschnitts führt zur Zunahme der Steifig- keit. Der endostale Kallus füllt den Markraum und hat keinen wesentlichen Abstand zur Neutralachse, so dass dieser nur eine geringe stabilisierende Wirkung besitzt. Durch die geringere Deformierung bei Bewegung ist die Toleranz gegenüber Instabilität erhöht.
Erst sehr spät entwickelt sich der interfragmentäre Kallus. Durch die kurze Distanz ist er sehr anfällig für bewegungsabhängige Deformierung. Durch Resorption der Fragmenten- den im weiteren Verlauf vermindert sich die Anfälligkeit 70.
Wolf 71 konnte zeigen, dass bei der direkten Knochenheilung in der frühen Phase bis 4 Wochen eine biomechanisch festere Frakturüberbrückung besteht als bei der indirekten Frakturheilung, in der späten Phase ist die indirekte Frakturheilung stabiler.
Maßgebend für die Stabilität ist der Mineralsalzgehalt. Bei sinkender Kallusmenge, steigt dieser an.
1.5.4 Vaskularisierung bei der Frakturheilung
Im Bereich der Fraktur kommt es beim initialen Trauma zum Zerreißen der Haversschen Gefäße und Markraumgefäße. Kortiklisbereiche sind damit von der Perfusion abgeschnit- ten. Zur Aufrechterhaltung der Perfusion folgt in den ersten sieben Tagen eine kompensa- torische Vasodilatation. Dies betrifft besonders das medulläre Gefäßsystem.
Der sich entwickelnde Kallus wird durch das umgebende Gewebe und dem Periost ver- sorgt. Das Periost wir durch ein separates Gefäßsystem versorgt.
In den folgende Wochen sprossen Markraumgefäße ein. Diese versorgen den subkortika- len Bereich bis in die Kortikalis. Anastomosen zwischen Periost- und Markraumgefäßen findet man nur im Frakturbereich, welcher durch den Haversschen Umbau aufgelockert ist.
Sie werden im weiteren Heilungsverlauf umorientiert und in die neu entstehenden Osteone integriert. Der lammelär umgebaute Kallus wird letztlich hauptsächlich von medullären Ge- fäßen versorgt 72.
1.6 Klassifikation
Frakturklassifikationen sollten unterschiedlichen Anforderungen gerecht werden.
16 Eine verständliche Beschreibung erleichtert die Kommunikation. Aus der Einteilung sollte sich auch ein Therapiekonzept ableiten lassen und es sollten Aussagen über Langzeitfol- gen getroffen werden können. Ein Vergleich einzelner Behandlungsformen wird dadurch möglich.
In den vergangenen Jahrzehnten wurde eine Vielzahl unterschiedlicher Klassifikationen vorgeschlagen.
Bereits in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts wurde die distale Radiusfraktur von Col- les 1841, Barton 1838 und Smith 1847 genau beschrieben. Die Frakturen wurden zur da- maligen Zeit lediglich mit einem Eigennamen versehen.
So wurde die die extraartikuläre metaphysäre Radiusfraktur mit dorsaler Verschiebung entsprechend nach dem Erstbeschreiber Abraham Colles benannt 73. Im französischen Sprachraum wird diese Frakturform nach dem Beschreiber von 1783 als Poutau- Fraktur
74 bezeichnet.
Die gegenteilige Fraktur mit palmarer Verschiebung wurde Smith-Fraktur 34 genannt.
Eine Fraktur mit Verschiebung des Karpus erhielt den Namen Barton-Fraktur 75. Dabei kommt es zu einem Abriss der dorsalen Radiuslippe. Die reversed-Barton-Fraktur ent- spricht einem Ausriss der palmaren Radiuslippe.
Die Chauffeur- Fraktur beschreibt die Pathogenese eines axialen Stauchungstraumas. Die Frakturlinie geht dabei durch den Prozessus styloideus radii.
Die „Die-Punch-Fraktur“ kommt auch durch ein axiales Trauma zustande. Dabei zeigt sich eine Impressionfraktur der Fossa lunata durch das Os lunatum. Häufig findet sich dabei eine Aufspaltung der Fossa lunata radii in ein dorsales- und palmares Fragment und da- mit einer Beteiligung des DRUG 35.
Unter den vielen Klassifikationen ist jene nach Jupiter 76, nach Frykman 77 und nach der AO 78 weit verbreitet:
1.6.1 AO- Klassifikation
In der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen wurde die AO- Klassifikation 78 erar- beitet. Sie wurde 1989 publiziert und ist weit verbreitet. Es handelt sich dabei um eine nu- merische Einteilung aller Frakturen der langen Röhrenknochen. Die Einteilung beschreibt die Fraktur nach der radioulnaren Beteiligung. Das distale Radioulnargelenk wird dabei im Gegensatz zur Frykman-Klassifikation nicht berücksichtigt.
17 Anhand der Klassifikation kann eine Aussage über den Schweregrad der Verletzung, The- rapieoptionen und mögliche Folgeschäden gestellt werden. Dem Radius wird dabei die Zif- fer 2 und dem distalen Drittel die Ziffer 3 zugeordnet. Die Buchstaben A, B und C bezie- hen sich auf die Gelenkbeteiligung. Typ A beschreibt dabei extraartikuläre Frakturen, Typ B partiell intraartikuläre und Typ C intraartikuläre Frakturen.Die Kombination 23 A bezieht sich auf eine extraartikuläre distale Radiusfraktur, die Kombinationen 23 B, oder 23 C auf Frakturen mit artikulärer Beteiligung. Die Zusatzziffern 1, 2, 3 beschreiben die jeweilige Komplexität der Fraktur.
Abbildung 2 AO-Klassifikation an radiologischen Beispielen
1.6.2 Frykmann- Klassifikation
Die Einteilung nach Frykman wurde 1967 beschrieben. Es werden dabei extra- und in- traartikuläre Frakturen mit und ohne Beteiligung des Proz. styloideus radii beschrieben.
Die Gruppen I- II beschreiben extraartikuläre Frakturen, die Gruppen III- IV intraartikuläre Frakturen mit Beteiligung des Radiokarpalgelenkes und die Gruppen V und IV intraartiku- läre Frakturen mit Beteiligung des Radioulnargelenkes. Unter den Gruppen VII und VIII werden Kombinationsverletzungen mit Beteiligung des Radiokarpal- als auch Radioulnar- gelenkes zusammengefasst.
Betrachtet man die Beiden Gruppen V und VI, so kommt es hierbei zu einer querverlau- fenden Fraktur im distalen Anteil des Radius. Das Radioulnargelenk ist mit einem Einriss der radioulnaren Bandverbindungen und der radioulnaren Gelenkfläche mit verletzt. Dies
18 ist auf Röntgenbildern des Handgelenkes in zwei Ebenen oft nur schwer zu diagnostizie- ren. Eine weiterführende MRT oder CT Diagnostik kann genaueren Aufschluss geben 33,79.
Abbildung 3 Beteiligung des distalen Radioulnargelenks (DRUG)
1.7 Diagnostik
Cole 80 untersuchte die radiologische Beurteilbarkeit von distalen Radiusfrakturen. Dabei wurden 16 Untersuchern unterschiedlicher Ausbildungsgrade Standardröntgenbilder des Handgelenkes in zwei Ebenen vorgelegt. Bei extraartikulären Frakturen war bezüglich der Gelenkwinkel und der Radius-, sowie Ulnalänge eine hohe Treffsicherheit nachweisbar.
Anders stellte sich die Beurteilung von Gelenkbeteilung und Gelenkstufen auch bei erfah- renen Untersuchern dar. Bei Messungen von Gelenkstufen ergaben sich sogar beim sel- ben Untersucher Unterschiede bis 2 mm. Im Vergleich zum CT über- oder unterschätzten erfahrene Radiologen den Schweregrad der vorgelegten Frakturen bis zu 30%.
Ergibt sich bei der Standardröntgendiagnostik des Handgelenkes in zwei Ebenen der Ver- dacht einer intraartikulären Beteiligung mit Hinweis von Gelenkstufen sollte deshalb eine weitere Abklärung mittels CT erfolgen. Nur so können die Frakturen entsprechend klassifi- ziert und optimal therapiert werden. Gelenkstufen >2mm stellen nach den aktuellen Er- gebnissen bereits eine Präarthrose dar 81 .Bei Verdacht intrinsischer Bandverletzungen sollte zum Nachweis dynamischer und statischer Verletzungen eine kinematische Rönt- genuntersuchung des Handgelenks in Ulna- und Radialduktion durchgeführt werden.
In den letzten Jahren hat sich auch in der Akutversorgung die Handgelenksarthroskopie bewährt. Dabei können die Gelenkflächen, sowie die Weichteilstrukturen unter Sicht gut beurteilt und auch therapiert werden 82. Viele SL- Bandläsionen können nur so diagnosti-
19 ziert werden. Dies spielt besonders im Rahmen der frühfunktionellen Beübung eine Rolle, da SL- Bandläsionen bis Grad II nach Geissler 43 konservativ mittels 5- wöchiger Ruhig- stellung therapiert werden müssen. Werden diese Verletzungen übersehen, kann sich mangels Ruhigstellung eine Handwurzelknocheninstabilität entwickeln 83.
MRT sowie Arthrographien spielen in der Erstversorgung von Radiusfrakturen aktuell nur eine untergeordnete Rolle.
1.8 Der ältere Patient
Die Alterstraumatologie nimmt aufgrund der speziellen demographischen Entwicklungen in den Industrienationen überdurchschnittlich zu. Physiologische Altersphänomene lassen eine pauschale Übernahme von Therapiekonzepten für den geriatrischen Patienten nicht zu.
Durch das physiologische Altern kommt es zu einer Alterierung des zellulären Gleichge- wichtes zwischen Aufbau und Abbau. Die Skelettbilanz wird Richtung Abbau verschoben.
Es erfolgt durch das Überwiegen der Osteoklasie eine Rarefizierung der Trabekel mit aus- reichender Mineralisierung. Diese primäre Altersosteoporose mit reduzierter trabekulärer Dichte pro Volumeneinheit muss von der präsenilen, postmenopausalen Osteoporose und der altersunabhängigen lokalen oder generalisierten Osteoporose abgegrenzt werden 84. Die Altersosteoporose ist radiologisch durch eine Aufsplitterung der Kompakta, die als se- kundäre Spongoisierung bezeichnet wird und Auflockerung der spongiösen Strukturzei- chung zu erkennen. Diese Auflockerung kann bis zu Höhlenbildung gehen 85.
Auf Bindegewebsebene kommt es zu einer Verminderung der Kollagen-, Faserprotein- und Mukopolysacceridsyntheserate. Die Elastizität und Tonizität wird dadurch reduziert.
Die nachlassende Haltekraft des Bandapparates trifft die einwirkenden Zugkräfte. Es fol- gen ein gehäuftes Auftreten von Distorsionen und Rupturen 86.
Die generalisierte Muskelatrophie im Alter führt zu einer Verminderung der Muskelmasse um ca. 40% zwischen dem 20. und 70. Lebensjahr. Die Belastbarkeit und Leistungsfähig- keit des Skelettsystems ist dadurch deutlich reduziert
Eine verlangsamte Frakturheilung im Alter kann klinisch nicht beobachtet werden. Bier 86 schrieb schon 1913, dass der atrophische Knochen besonders schnell heilt. Die sekundä- re Spongiosierung der Kompakta erspart eine aufwändige Resorptionsphase des kompak- ten, lamellären jugendlichen Knochens bei der Frakturheilung87.
20 Die Ursache der oft häuslichen Stürze liegt in einer nicht altersgerechten Bauweise der Wohnungen in Kombination mit physiologischen Einschränkungen bezüglich der Sinnes- leistungen. Wird dadurch ein Krankenhausaufenthalt nötig, sind nur noch 50% dieses Pa- tientenkollektivs ein Jahr später am Leben 88.
Ziel der Behandlung des älteren Menschen ist die rasche Versorgung um ihn möglichst schnell in seine gewohnte Umgebung zu reintegrieren. Das labile körperliche und soziale Gleichgewicht des Patienten sollte möglichst wenig beeinträchtigt werden. Die Kürze der präoperativen Phase lassen den Patienten Unfall und Operation als ein Trauma erleben, an welche sich die Rehabilitation anschließt.
Studien an Femurfrakturen zeigen, dass im Falle einer operativen Frakturversorgung in- nerhalb der ersten acht Stunden eine Halbierung der Letalität und Verbesserung der Funk- tion um bis zu 20% erreicht werden kann 89. Die Operation sollte dabei einzeitig und defini- tiv erfolgen. Diese Studie bezieht sich jedoch rein auf den Femur. Aussagen zum Radius werden dabei nicht getroffen.
Trotz des häufigen Vorkommens der distalen Radiusfraktur sind die Heilungsergebnisse in der Literatur nicht befriedigend 90. Ursächlich sind die Zertrümmerung des osteoporoti- schen Knochens, das Erhöhte Auftreten von CRPS und die dünne Weichteildeckung. Ein weiterer Grund liegt in der häufig notfallmäßigen Versorgung mit Hinnahme einer subopti- malen Reposition unter fälschlicher Annahme verringerter Ansprüche.
1.9 Therapieoptionen
Das Therapieziel der distalen Radiusfraktur ist eine möglichst anatomische und stufenfreie Retention bis zur Ausheilung. So führt eine schlechte Reposition zu einem schlechten funktionellem Ergebnis 91.
Die Wahl eines geeigneten Therapieverfahrens richtet sich nach der Frakturklassifikation, der Knochenqualität, der Weichteile und dem Allgemeinzustand des Patienten.
Die Patientencompliance und die Erfahrung des Behandlers, sowie die logistischen Vor- aussetzungen spielen ebenso eine wichtige Rolle.
Entscheidend für das Behandlungsergebnis ist die möglichst anatomische Rekonstruktion der Gelenkfläche, sowie das Vorhandensein von Begleitverletzungen. So führt zum Bei- spiel die Verletzung des intrinsischen Bandapparates der Handwurzelknochen zu schwe- ren degenerativen Schäden, wenn diese übersehen werden 25.
21 Park 92 zeigte an biomechanischen Untersuchungen bei in Fehlstellung unterschiedlicher Ausmaße verheilten Extensionsfrakturen, dass sich die Handwurzelknochen individuell un- terschiedlich verhalten. Es zeigten sich dorsale Subluxationen, DISI- Instabilitäten bis zu einer Luxation des gesamten Karpus.
Des Weiteren folgt bei zunehmender dorsaler Abkippung des distalen Fragmentes eine Spannungszunahme der Membrana interossea mit zunehmender Inkongruenz im distalen Radioulnargelenk. Dies führt zu Einschränkungen der Supination und Pronation, was von den betroffenen Patienten als sehr einschränkend empfunden wird 93.
Kommt es im Rahmen einer „Die-Punch- Fraktur“ zu Gelenkstufen im distalen Radioulnar- gelenk, folgt bei ausbleibender Reposition oder bei verbliebenen Gelenkstufen schon früh eine sekundäre Arthrose mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung bei der Umwend- bewegung des Unterarmes.
Jenkins 94 bestätigte einen direkten Zusammenhang zwischen Kraftminderung, Bewe- gungseinschränkungen und sagittalem Winkelverlust.
Eine Radiusverkürzung um 2 mm führt bereits zu einer Verdopplung der Ulnabelastung auf 30- 60%. Bei einer Dorsalkippung des Gelenkblocks um 20 Grad resultiert eine Bela- stungssteigerung der Ulna um 50%, wodurch ein „Ulnaimpactionsyndrome“ folgen kann 24. Bereits ab einer Radiusverkürzung von einem Millimeter reduziert sich die Kontaktfläche im DRUG auf 77%, ab zwei Millimeter auf 58% und ab 4 mm auf 52%. Eine Dorsalkippung des Gelenkblocks um 5 Grad verursacht eine Kontaktflächenreduktion des DRUGs auf 55%, um 5 Grad nach palmar auf 29%. Ab einer Verkürzung von 14 mm ist die Umwend- bewegung vollständig Aufgehoben 95.
Bei einer Malrotation um 10 Grad in Pronation wurde eine Kontaktreduktion um 33% beo- bachtet. Dem Problem der Rotationsfehlstellung wird in der Literatur bisher nur wenig Be- achtung geschenkt 96.
Doch auch anatomisch ausgeheilte Radiusfrakturen können zu Einschränkungen in der Bewegung, besonders in der Umwendbewegung führen. Hier spielt eventuell eine Schrumpfung und Fibrosierung der Gelenkkapsel eine Rolle. So findet man zum Beispiel physiologischerweise eine Aussackung der palmaren Kapsel des DRUG, in welche der Ulnakopf bei Supination hineintranslatiert. In Abhängigkeit der Ruhigstellung schrumpft diese und schränkt so die Supination durch Behinderung der Ulnatranslation nach palmar ein 97.
22 Wenn trotz deutlicher Fehlstellung die Umwendbewegung nicht wesentlich beeinträchtigt ist, so könnte dies an einem Drehfehler der distalen Fragmentes liegen. Der Kontaktflä- chenverlust im DRUG kann auf diese Weise sogar vollständig ausgeglichen werden 96.
1.9.1 Konservative Therapie
Die Domäne der konservativen Therapie ist die extraartikulär- metaphysäre Extensions- fraktur ohne Trümmerzone 98.
Bei dislozierten Frakturen erfolgt das Aushängen in einem Mädchenfänger. Die Reposition wird in Bruchspaltanästhesie durchgeführt. Im Anschluss wird in noch hängender Position und bei 10- 20 Grad dorsalflektiertem Handgelenk eine dorsale Schiene angelegt. Nach 4 Tagen wird ein gespaltener Gips angepasst. Dieser beginnt zwei Querfinger distal der El- lenbogenbeugefalte und endet in der distalen Beugefalte der Hohlhand auf Höhe der Me- takarpaleköpfchen.
Eine freie Beweglichkeit im Ellenbogengelenk, Umwendbewegungen des Unterarmes so- wie der vollständige Faustschluss müssen möglich sein.
Das Repositionsergebnis wird im Anschluss radiologisch kontrolliert. 24h nach Gipsanla- ge, sowie bei jedem folgenden Gipswechsel, muss eine klinische Kontrolle der ruhigge- stellten Extremität durchgeführt werden. Nach Abschwellen des Handgelenkes kann der Gips zirkuliert werden. Bei Schmerzen oder Druck ist er zügig zu wechseln.
Radiologische Verlaufskontrollen sollten in regelmäßigen Abständen, z.B. Tag 4/ 7/ 14 und bei Abschluss der Ruhigstellung erfolgen. Bei einer sekundären Dislokation ist das Verfah- ren zu wechseln.
Der Zeitraum der Ruhigstellung variiert vom Frakturtyp, der Ausprägung der Dislokation und dem Alter, dem radiologischen Konsolidierungszeichen und der Klinik. Klinisch hat sich eine Ruhigstellung zwischen 4- 6 Wochen durchgesetzt. Von Beginn der Therapie muss eine freie Beübung von Schulter, Ellenbogen und Finger erfolgen 98,99. Eine intensi- ve schmerzadaptierte funktionelle Nachbehandlung nach Gipsabnahme ist für das Ergeb- nis wichtig 100.
Bezüglich verschiedener konservativer Behandlungsmethoden gibt es in der Literatur nur wenige systematische Übersichtsarbeiten.
Im Rahmen von Metaanalysen verschiedener Repositionstechniken 101 und verschiedener konservativer Behandlungsmethoden 102 konnte wegen methodischer Schwächen und He- terogenität der vorhandenen Studien keine Therapieempfehlung gegeben werden.
23 Stabile Radiusfrakturen zeigen bei der konservativen Therapie gute Ergebnisse. Bei nicht dislozierten Frakturen ist die konservative Therapie häufig besser als bei einer Osteo- synthese. Qualitätsentscheidend sind gute Gips- und Casttechniken, die funktionelle Nachbehandlungsmöglichkeit und die Patientencompliance 103.
1995 wurde die distale Radiusfraktur in dem Modellprojekt „köperferner Speichenbruch“
durch den Landesverband Südwestdeutschland der gewerblichen Berufsgenossenschaf- ten 9 als Domäne der konservative Therapie bezeichnet. Dabei wird die Indikation einer konservativen Therapie durch das Wissen einer möglichen Sinterung der Frakturzone und damit Verkippung des distalen gelenktragenden Fragmentes geleitet.
Zur Beurteilung der Stabilität wurden die Instabilitätskriterien nach Jupiter 104 hinzugezo- gen. Wenn davon mehr als ein Kriterium auf die Frakturmorphologie zutrifft, gilt die Fraktur als instabil und sollte nicht konservativ ausbehandelt werden.
Nach der AO- Klassifikation sind die Typen A2 und B1 für die konservative Therapie ge- eignet. C1 Frakturen sind nur im nicht dislozierten Zustand als stabil anzusehen. Bedürfen sie einer Reposition, gelten sie aufgrund der fehlenden dorsalen Abstützung als instabil
105,106.
Nach der Reposition müssen Gelenkfläche, Radiuslänge und das distale Radioulnarge- lenk wiederhergestellt sein.
Zeigt sich radiologisch eine sekundäre Dislokation, so ist bei erneuter Reposition und fort- geführter konservativer Therapie mit 20- 30% unbefriedigender Ergebnisse zu rechnen
107,108. In einer Studie von Leung 109 bestätigt sich dies an 111 konservativ behandelten jungen Patienten mit intraartikulärer Beteiligung. Es fanden sich bei 28% ein Repositions- verlust. Bei wiederholtem Repositionsversuch konnte dieser über den weiteren Verlauf nicht gehalten werden. Nur 33% der nachreponierten Frakturen zeigten nach zwei Jahren ein gutes Ergebnis.
Handoll 102 führte eine Metaanalyse bezüglich der konservativen Therapie bei älteren Frauen mit Osteoporose durch. Welches konservative Vorgehen für diese Patientengrup- pe das Beste ist, konnte aus der aktuellen Literatur nicht evaluiert werden. Gerade alte Menschen sind aber zum Erhalt ihrer Mobilität bei arthrotischen Veränderungen der unte- ren Extremität auf den Gebrauch der Hände angewiesen. So muss an die Frage der The- rapie unter Berücksichtigung der Begleitumstände kritisch herangegangen werden 107. Das hohe Alter und eine Osteoporose sind weder für die konservativen- oder operativen The- rapie Ausschlusskriterien 104.
24 1.9.2 Operative Therapie
In den letzten zehn Jahren kam es von der konservativen Therapie, über Kirschnerdrahto- steosynthesen und Plattenosteosynthesen zu einem erheblichen Wandel in der Behand- lung der distalen Radiusfraktur. Die Behandlungsresultate haben sich durch bessere Klas- sifikationen und dem jeweils adaptierten Osteosyntheseverfahren entsprechend verbes- sert 1.
Bei Sturz auf das dorsalextendierte Handgelenk kommt es häufig zu einer Zertrümmerung der dorsalen metaphysären Kortikalis, spongiöser Einstauchung und dorsaler Abkippung der Gelenkfläche. Bei der geschlossenen Reposition wird die posttraumatisch stabile- in eine instabile Situation umgewandelt. Dadurch kann die Reposition häufig nicht gehalten werden, so dass es zu einer Ausheilung in Fehlstellung kommen kann. Dieses Wissen hat dazu geführt, dass die einstige Domäne der konservativen Therapie verlassen wurde.
Instabile Frakturen nach der Klassifikation von Jupiter 104 müssen operativ versorgt wer- den. Ebenso Flexionsfrakturen vom Typ „Smith“ und Typ „Reversed Barton“. Bei diesen beiden Frakturtypen liegt zu jeder Zeit eine instabile Situation vor. Um ein anatomisches Ausheilen zu ermöglichen, müssen sie operativ stabilisiert werden 110.
Eine notfallmäßige operative Therapie muss bei massivem Weichteilschaden, drohendem- oder manifestem Kompartmentsyndrom, Nervenläsionen oder bei erheblichen, nicht repo- nierbaren Dislokationen erfolgen 111.
Handoll untersuchte im Rahmen einer Metaanalyse verschiedene operative- und konser- vative Therapieverfahren. Es wurden 48 randomisierte und quasirandomisierte Studien mit 3371 Patienten mit einbezogen. 25 Studien befassten sich mit Vergleichen unterschiedli- cher operativer Therapien. Die Studien bezogen sich auf die Behandlung mit Fixateur ex- terne, perkutane K- Draht- Osteosynthese, offene dorsale-, palmare-, winkelstabile und nicht winkelstabile Verfahren. 25 Studien verglichen konservative- mit operativen Verfah- ren. Wegen der Heterogenität war jedoch keine Zusammenfassung der Studien möglich.
Bezüglich der anatomischen Rekonstruktion zeigten die chirurgischen Verfahren bessere Ergebnisse. Ob dies aber zu einer besseren Funktion und Klinik führt, konnte nicht ausrei- chend geklärt werden. Aufgrund mangelnder Evidenz kann deshalb keine Therapieform als überlege Behandlung empfohlen werden 112.