Überlegungen zur Arzt-Patient-Beziehung bei der stationären Therapie der Anorexia nervosa

Otte, Hilka

Überlegungen zur Arzt-Patient-Beziehung bei der stationären

Therapie der Anorexia nervosa

Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie 29 (1980) 6, S. 243-246

urn:nbn:de:bsz-psydok-28114

Erstveröffentlichung bei:

http://www.v-r.de/de/

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INHALT

AusPraxisund

_Forschung

F. Bittmann:Motivationale

Bedingungen

des_Leistungs¬ verhaltens von Heimkindern und Familienkindern

(Conditions for Achievement Behaviour) 124 G.

Bovensiepen,

R. _Oesterreich, K. Wilhelm u. M.

Arndt: Die elterliche

_{Erziehungseinstellung}

als Aus¬ druck der

Familiendynamik

bei KindernmitAsthma bronchiale

(Asthmatic

Children: Parental Child-Rear-ing Attitudes and

_{Family Dynamics)}

163

G. Brandt:

Symbolik

und

_{Symptomatik (Symbolism}

and

Symptoms)

79

G.Bronder,K. Böttcher und

Siegrid

Rohlfs:

Diagnose:

Entwicklungsstillstand

—Ein

Therapiebericht

(Diag-nosis:

Developmental

Arrest •— A

Therapeutic Pro¬

gram) 95

A. K. S. Cattell, S. E.

Krug

u. G. Schumacher: Sekun¬

däre Persönlichkeitsfaktoren im Deutschen HSPQ

und ihr Gebrauchswert für die

Diagnose,

für inter¬ kulturelle

_Vergleiche,

für eine

empirische Überprü¬

fung

tiefenpsychologischer Modellvorstellungen

sowie für die Konstruktvalidität desHSPQ

(Second

Stratum of the GermanHSPQ and their Value for

Diagnosis

Cross-Cultural-Comparisons,

Verification of

Analytic

Theory

and for Conceptual

Validity

ofthe _HSPQ) 47 R._Castell,A._Biener,K.Artneru.C. Beck:Artikulation

und

_{Sprachleistung}

bei drei- bis

_{siebenjährigen}

Kin¬ dern.

Ergebnisse

der

_Untersuchung

einer Zufalls¬

stichprobe

aus der _Bevölkerung

(Articulation

and

Language

Development

in

_Children)

203 W.Ferdinand: Über Merk-male der _{Ersterinnerungen}

verhaltensgestörter

und

_psychosozial

integrierterKin¬ der

(Earliest

Recollections of

Psychosocially

Well

Integrated

Children and of Disturbed

Children)

... 51

H.-P.Gilde, G. Gutezeit:

_Ergebnisse

einer

vergleichen¬

den

_Untersuchung

zuvisuellen

_{Perzeptionsleistungen}

von Risikokindern im Vorschulalter

(Results

from a

Comparative

Study on Visual

Perception

in

Pre-School-Children Who Had Been Premature Infants) 213 W.

_Göttinger:

Ein_Konzept für dieBeratung vonStot¬

ternden

_{(A Concept}

for the Guidance ofStutterers) 55 R.Haar:

_{Gruppentherapie}

mit Kindern und

Jugend¬

lichen in Klinik und Heim

_{(Group Psychotherapy}

with Children and Adolescentsin

_Hospital

_Treatment) 182

G.

_Haug:

Enuresisin

_{langfristiger Familienbeobachtung}

(Enuretics in Long-Term Observation in Their

Fa-milies)

90

F. _Henningsen:Die

_psychische

_Belastung

desKnochen¬

markspenders

und die _Bedeutung

_begleitender

_Psy¬

chotherapie

(The

Psychological

Stresson Bone Mar-rowDonors andthe Contributions of AttendantPsy¬

chotherapy)

37

B._Hobrücker, V.Rambow, G.Schmitz: Problemana¬

lyse

beiweiblichen

_Jugendlichen

nachSuizidversuchen (Problem

Analysis

on Female Adolescents after

At-tempted Suicide)

218

F.Hofmannu.H. Kind:Ein

eineiiges Zwillingspaar

dis-kordant für Anorexia nervosa

_(Monozygotic

Twins

Discordant for Anorexia Nervosa—A Contribution

tothe

_Pathogenesis

froma Case

_History)

292

K.Krisch: Eine

_{vergleichende Untersuchung}

zum

„En-kopretischen

Charakter"

_(A

Comparative

Study

onthe

"Encopretic

Character") 42

K.Krisch: Diestationäre

_Behandlung

dreier

Enkopre-tiker:

_Planung,

Verlaufund

Ergebnisse

einer verhal¬

tenstherapeutischen

Intervention

(In-patient Therapy

withThere

_Encopretics:

Design,Courseof Treatment

and Results ofa BehavioralIntervention) 117

F.

Mattejat,

G.

Niebergall

u. V.Nestler:

Sprachauffäl¬

ligkeiten

von Kindern bei

_aphasischer

_Störung des Vaters —¦Eine

entwicklungspsycholinguistische

Fall¬

studie

(Speech

Disorders inChildren withan

_Aphasie

Father—a Case

Study

in

_{Developmental}

Psycholin-guistics)

83

W. Mall:

_{Entspannungstherapie}

mit Thomas(Relaxation Therapy with Thomas—First

Steps

_{on a} New Path) 298 J.-E. Meyer: Die

Bedeutung

der Adoleszenz für die

Klinik der Neurosen

(The

Influence of Adolesccncc

onthe Clinical

Development

ofNeuroses) 115

T.Neraal: Autonomie—•ein

Mehrgenerationenproblcm

am

_Beispiel

einer

analytischen

Familienberatung

(Au-tonomy—A

Multi-Generational Problem—A _case of

analytic family counseling)

286

H.Otte:

_{Überlegungen}

zur _{Arzt-Patient-Beziehung}bei

derstationärenTherapiederAnorexianervosa

(Consi-derations on the

Patient-Therapist-Relationship

in

Connection with In-Patient Treatment of Anorexia

Nervosa)

243

H. Rau u. Chr. Wolf: Zusammenarbeit mit Eltern in

Einrichtungen

der öffentlichen

Jugendhilfe

— Dar¬

stellung

einer

speziellen

Familienbehandlung (Co¬

operation

with Parents in Youth Weifare) 8 U.Rauchfleisch:Zur

Entwicklung

und Struktur des Ge¬

wissens dissozialer Persönlichkeiten

(Development

and Structureofthe Conscience in Dissocial Persona¬

lities)

271

A.Reineltu.M. Breiter:

Therapie

einerTrichotillomanie

(TherapyofaCase Trichotillomania) 169

A.

Salanczyk:

Das

_prosoziale

Kind (Prosocial

Activity

in the

Pre-school-child)

1

H.Sasse,G.Stefan,A.v.Taubeu.R.Uliner: Zuunserer

ArbeitmitbehindertenundnichtbehindertenKindern

(Open Integration

of

Handicapped

and Not

Handi-capped

Children) 63

V. Schandl u. E.Löschenkohl: Kind im Krankenhaus:

Evaluierung

eines

Interventionsprogrammes

bei Ver¬

haltensstörungen (The Childin the

Hospital:

Evalua¬

tion ofanIntervention _Program on Behavioral Dis¬

orders) 252

G. M. Schmitt:Klientenzentrierte

Gruppenpsychothera¬

pie in der

Behandlung

der

Pubertätsmagersucht

(Client-Centered

Group Psychotherapy

in the Treat¬

mentofAnorexiaNervosa) 247

L.Verhofstadt-Deneve: Adoleszenzkrisen und soziale Integration im frühen Erwachsenenalter _(Crises in Adolescence and Social Integration in

_Early

Adult-hood—A

_{Psycho-Dialectic Approach}

with Clinical

Implications)

278

B.Wiesler: Zur

Psychologie

des Serienhelden _(The

Psychology

ofa HeroCalled Lassiter) 175

Pädagogik, Jugendpflege, Fürsorge

S. Bäuerleu. H.Kury: Streß inder Schule.Eineexperi¬

mentelle

Untersuchung

an

13-16jährigen

Schülern

(School Stress) 70

P.Birkel:

Intelligenzentwicklung

und Intelligenzmes¬

sungen bei

körperbehinderten

Kindern (Cognitivc

Development

and Measurement of Intelligence in

Physically Handicapped

Children) 264 R.

_{Bodenstein-Jenke:}

Eine

vergleichende

Untersuchung

psychomotorischer Testleistungen

von _{autistischen,}

lern- und

_{geistigbehinderten}

Schülern mit Hilfe des

LOS aus der Testbatteric für

Geistigbehinderte

(A

Comparative Study

of

_{Psycho-motoric}

Test Perfor¬

mances

_by

_Autistic,

_Mentally

and

Educationally

IV Namenverzeichnis

Handicapped

School-Children with the

_Help

of the

LOSMethod fromthe Test

_Battery

forthe

_Mentally

Handicapped)

24

Ch.Ertle:

_Schwierige

Kinder undihreErzieherinnen—

Praxisanleitung

als konkrete

_{Weiterbildung}

—

(Ped-agogic Personnel inConfrontation with

_Emotionally

Disturbed Children—Practice Related

Supervision

as a Form of

On-the-Job Training)

308 J.

Jungmann:

Adoption

unter Vorbehalt? Zur

_psychi¬

schen Problematik von

Adoptivkindern (Adoption

with Reservations?OnPsychic Problemsin

_Adopted

Children) 225

J.Kahlhammer:Das

_{Leistungsverhaken}

von

Schihaupt¬

schülern

_(Achievement

Behaviour in _Pupils at the

"Schihauptschule")

100

U.Klein:Lehrerund

_{suchtgefährdete}

Schüler

(Teachers

and School-children in

_Danger

of

_Addiction)

302 H.

Kury,

W. Dittmaru. M.Rink: Zur

Resozialisierung

Drogenabhängiger

—Diskussion

bisheriger

Behand¬

lungsansätze

(OnResocializationof

_Drug

Addicts—A Discussion ofCurrent

_Approaches

to _Treatment) .. 135 M. Müller: Bericht über die Mitarbeit des

_{Schulpsycho¬}

logischen

Dienstes

Spandau

im Rahmender

_psycho¬

logisch-therapeutischen Betreuung

von verhaltens¬

problematischen

(verhaltensgestörten)

Schülern in

Beobachtungs-Klassen

im

_{Schuljahr 1977/78}

_(Report

onthe Collaborationofa

_{Psychological}

School

Advi-sory Board in "Observation-Classes"

1977/78;

Psy-chological-Therapeutic

Workwith

_{Malajusted Pupils)}

13 M.Müller: 20 Jahre

Schulpsychologischer

Dienst im

Bezirk

_Spandau

vonBerlin

(20

Years ofSchool

_Psy¬

chological

Service in

_{Berlin-Spandau)}

231 M._Nagy:DieArbeit des

_{Psychotherapeutischen}

Kinder¬

heimes

_Wolfshagen

im Harz

_(A

Multimethodical

Ap-proach

Including Family-Therapeutic

Goals

_Applied

toInstitutional Care) 152

W.Schmidt: Ein

Beitrag

zur _Frage der

Eignung

von

Adoptionsbewerbern (The

Qualificationfor

_Adoption)

66 R.

_{Westphal: Erfahrungen}

mit strukturierter

_Gruppen¬

arbeit in der Teestube einerKontakt- und Beratungs¬ stelle für

Jugendliche

(Experiences with Structured

Groupwork

in the

_Teashop

ofa

Counceling-Service

forAdolescents) 194

J.Wienhues: Krankenhausaufenthalt aus der Sicht er¬

krankterSchulkinderderSekundärstufeI.Ergebnisse

einer

_{Fragebogenuntersuchung (Hospitalization}

from

the Point ofViewof Childrenin

_{Secondary-School—}

Results froma

_{Questionaire)}

259

H. Zern: Zum

_Prestige

des

_gewählten

Berufes bei Er¬ zieherinnen in der

_Ausbildung

_{(The Prestige}

of the Chosen Profession in Trainees at

_{Training Colleges}

forWellfare_Workers) 132

Tagungsberichte

H.

Moschtaghi

u.J.Besch: Bericht über die 6.

_Tagung

der ISSPvom2. 9. bis6.9.1979 in Basel

(Report

on

the 6th ISSP-Conference from

_September

2nd-6th

1979inBasel) 108

H.Remschmidt: Bericht über die 16. wissenschaftliche

Tagung

der Deutschen GesellschaftfürKinder- und

Jugendpsychiatrie

in Münster vom 26. 9. bis 29.9. 1979 _(Reportonthe16th Sessionofthe GermanSo¬

cietyfor Child- and Juvenile

Psychiatry

inMünster,

Sept. 16-29,

1979)

31

BerichtausdemAusland

T.Nanakos:

_Wege

der

_{Heilpädagogik}

in

_{Nordgriechen¬}

land — Tessaloniki

(Methods of

_{Medico-Pedagogic}

Treatment inNorthern Greece —

Tessaloniki)

111 Literaturberichte:

_{Buchbesprechungen}

Benedetti,

Gaetano:

Psychodynamik

der

Zwangsneurose

201

Duska, Ronaldu. Whelan,Mariellen:

Wertentwicklung

— eine

Anleitung

zu _Piaget und

_Kohlberg

316

Fenichel,

Otto: Neurosenlehre Band1, 2,3 159f. Friedrich, H., Fränkel-Dahlmann, L,

Schaufelberger,

H.-J.,

Streeck,U.: Soziale

_Deprivation

undFamilien¬

dynamik

160f.

Fürstenau, Peter:Zur Theorie

_{psychoanalytischer}

Praxis 201

Grüttner,Tilo:

Legasthenie

ist ein

Notsignal

201f.

Spitz,

Ren6 A.: Eine

_genetische

Feldtheorie der Ich¬

bildung

158f.

Werry,

J.S.

(Ed.):

Pediatric

_{Psychopharmacology.}

The Use ofBehavior

_Modifying

Drugs in Children .... 161

Mitteilungen (Announcements)

34, 76, 113, 161, 202, 242, 269, 317

NAMENSVERZEICHNIS

Die

_{fettgedruckten}

Seitenzahlenbeziehen sich auf

_{Originalarbeiten,}

die mit einemTund Rversehenen auf

_{Tagungsberichte}

undReferatentetl

Adler,A. 52 Ähren,Y.R201f. Aichhorn,A. 115

Albert-Joppich,

E.204 Angermeier, M. 84 f. Arndt,M. 163 ff. Arnold,G. E. 62, 100 Artner,K. 203ff.

Asperger,

H. 43 Bäuerle, S. 70 ff. Beck,A.T.219 Beck, C. 203 ff. Bellman,M.44 Berg,M.220 Besch, J.T108ff. Benedetti, G. R. 201 Bettelheim, 179 Biebel, D.T110 Biener,A. 203 ff. Biesalski, P. 208 Birkel, P. 264 ff. Bittmann,F. 124ff.

Bodenstein-Jenke,

R. 24 ff. Böttcher,K. 95 ff. Bohman,M. 226

Bovensiepen,

G. 163ff. Brand, G. 79 ff. Breitner, M. 169 ff. Bronder, G. 95ff. Butler,N. R. 208 Byrne,D.67 Caruso,I.A. T110 Castell,R. 203 ff. Catell,A.K.S.47 ff. Cohen273

Colby,

A. 274 Craft,M. 272 Cratty,B._J. 100

Crystal,

D. 208 f.

Diepold,

B.R160f. Dittmar,W. 135 ff. Dührssen, A. 92, 130f. Durkheim, E. 272 Duska, R. R316 Erikson,E. H. 115, 283 Ertle,Ch.308 ff.

Eysenck,

H.J.49 Fenichel,O.R159f. Ferdinand, W. 51 ff. Fernau-Horn,H. 57 Fränkel-Dahlmann, I. R160 f. Freud,A. 115 Freud,S._49, 79f. Friedemann,A. 183

Vandenhoeck&Ruprecht (1980)

Praxis

der

_{Kinderpsychologie}

und

_{Kinderpsychiatrie}

Zeitschrift für

_analytische

Kinder-

und

_{Jugendpsychologie, Psychotherapie, Psychagogik}

und

Famihentherapie

in

Praxis

und

Forschung

29.

_Jahrgang

_Gottingen,

Oktober 1980 Heft 7

Aus Praxis und

_Forschung

Ausder

Psychosomatischen

Abteilung

derMedizinischen Hochschule Hannover (Leiter. Prof. Dr H.

_Freyberger)

Überlegungen

zur

Arzt-Patient-Beziehung

bei der

stationären

_Therapie

der

Anorexia

nervosa""

VonHilkaOtte

Zusammenfassung

Die

_Entwicklung

des Anorexia

_{nervosa-Syndroms}

wird erklart auf der

_Grundlage

der

_{Famihenstruktur-Theone,}

der Kommunikations- und Lerntheorie. Das

_Hungern

wird verstanden als eine Kombination aus

phobischem

und

Problemlosungsverhalten,

entstanden in einer familiären

Doppelbindungssituation.

Eswird versucht

_darzulegen,

daß die

_{Schwierigkeiten}

in der

Behandlung

der Anorexie teil¬

weise aus einer

Doppelbindungssituation

des

Therapeuten

resultieren. Die

_Konsequenzen

fur die

_Behandlung

werden diskutiert.

Die

_{Psychotherapie}

der Anorexia nervosa-Patienten

_gilt

im

Vergleich

zur

Therapie

anderer

psychosomatischer

Erkrankungen

als eineder muhevollsten und

schwierigsten.

Das

_objektive

Kriterium fur

_Erfolg

oder

_Mißerfolg

der

Therapie

inFormder

Gewichtsskala,

der Druckzumschnel¬

len,

oft „lebensrettenden"

Erfolg

und die im besten Falle

höchst ambivalente

Therapiemotivation

bzw. die

_mangelnde

Krankheitseinsicht der Patienten setzen den

_Therapeuten

einerseits unter starken

Leistungsdruck

in seiner Rolle als

„Helfer", stellen aber im Verhältnis zum Patienten

_gerade

seineHelferfunktion immerwieder in

_Frage.

Einen

_Zugang

zum Verständnis dieset besonderen

_{Rollenproblematik}

sehe ich in dem

verhaltensanalytisch

(verhaltenstherapeutisch)-familienstrukturellen Ansatz

(vgl.

Ltebman et al.

_1974,

Basler et al. 1979), durch den die aktuellen

Handlungs/

Be/iehungsmuster

der Patienten und die sie aufrecht erhal¬

tenden

_Bedingungen

(Verstarker)

offengelegt

werden,

wodurch dem

_Therapeuten

seine_eigeneRolleim

_System

der Patientenleichter durchschaubar wird.

Untersuchungen

uber dieAnorexianervosa

haben,

soweit

derweiterefamiliäre Rahmen

überhaupt

mitindie

Betrach-*

Referat, gehaltenaufdem_{Symposion„Behandlungsmethoden}in

derstationären _{Psychotherapie"} am 25 November 1978 im Nds

Landeskrankenhaus Tiefenbrunn b.Gottmgen

tung

einbezogen

wurde,

mit bemerkenswerter

_Häufigkeit

eine

typische

familiäre Konstellation zutage

gefordert

Die

Familien sind meistäußerlich intakt und werden von allen

Familienmitgliedern,

insbesonderevon den

Eltern,

als har¬

monisch beschrieben. Konflikte innerhalb der Familiewer¬

den „mitdem Mantel der Liebe"

zugedeckt.

Die dominie¬ rende Person innerhalb der Familie ist in der

Regel

die

Mutter, diese

_{Rollenverteilung}

wird

_jedoch

wie ein

Fami-hengeheimms

behandelt. Mitdem Vater,der der

Gefahrde-tere in der Ehe _ist, wird oft

_geradzu

ein _{gewisser „Kult"}

betrieben, um ihn in seiner Rolle als

Familienoberhaupt

äußerlichzu

bestätigen.

Die Anorexia nervosa-Mutter leiden oftmals unter dem

Gefühl,

expansiveTendenzen zugunsten des Ehemanns/der

Familie unterdruckt zu haben oder unter einem

Schuldge¬

fühl, weil sie diese Tendenzen nicht _genug unterdruckt zu

haben

_{glauben. Gleichzeitig}

fühlen sie sich durch die tra¬

gende

Rolle inder Familieoftmals überfordert und belastet

Die _{Vater reagieren}mit

_Ruckzug

und Passivitätimfamiliä¬ renBereich.Die

Beziehung

zwischen derPatientin undihrem

Vater sehwankt oft zwischen zärtlicher

_{Anhänglichkeit}

und

Besorgtheit

und einer

unterschwellig

verächtlichen Ableh¬

nung als „machtloses

Anhangsei"

Die

_Beziehung

zurMut¬

ter ist charakterisiert durch eineArthilflose

Bewunderung,

kombiniert mit latenter

_Auflehnung.

In den

_Beziehungen

zu

den Geschwistern herrschtmeist eine _{ausgeprägte Rivalität}

um die Gunst der Eltern

(Bruch

_{1976, 1977; Liebmann,}

Minuchin et al. _{1974, 1975,}

_Sperling

_1970,

_Morgan

_1975,

Baba1976,

Moldofskt

und

Garftnkel

1974, Kehrer ₁₉₇₅₎ Diese_pnmaraus der Partnerschaft der Eltern resultieren¬

den Konflikte werden dadurch

_„gelost",

daßin der Familie

relativ_starre,äußere

_{Rollenzuschreibungen erfolgen (aufop¬}

ferungsvolle

Mutter, beruflich angestrengter,

schonungsbe¬

dürftiger

Vater,

liebes,

tüchtiges

kleines _Madehen), daß offene

Konfhktaustragung

und

_{Protesthainingen generell}

tabuisiertwerden;daß die Kinder,zumeist die Patientin,zu

Ersatzpartnern

gemacht

werden

Der

_{Entwicklungsspielraum}

fur die Kinderistdamit stark eingeengt; erwachende

Selbstandigkeitsstrebungen

odergar

244 HilkaOtte

Überlegungen

zurArzt-Patient-Beziehung

Protesthaltungen

auf selten des Kmdes werden von beiden

Elternteilen

_abgewertet

mit meist subtilen Hinweisen „zu

klein,

zu schwach, zu heb".

Zuwendung

und positive Ver¬

stärkung

vonbeiden Eltern und damit das Gefühl der Sicher¬

heit

_gibt

es in der

Regel

_nur, wenn die Patientin sich ange¬

paßt, ausgleichend

und bedürfnislos verhalt. Oft

_gibt

es in

diesen Familien auch vitalere

Geschwister,

die den Lei¬

stungsaspekt

der Familie

_verkörpern

und fur _expansiveres Verhalten belohnt, in ihrem

Leistungsstreben

aktiv unter¬ stützt _werden; es

gibt

also ein differentiell verstärkendes

Verhalten der Eltern,das die latente Rivalität zwischen den Geschwisternnoch verschärft.

Im Laute der

Entwicklung kippt

diese

_Beziehung

dann

jedoch

um, es kommt zu einer Sundenbockfunktion der

Patientin in dem Sinne, daß siebzw ihre

Unselbständigkeit

als Ursache des

_{Famihenproblems}

undsieselbst zunehmend

als

_Versager

und

_Belastung,

auch als

_{Enttäuschung}

_angese¬ hen wird mit dem

_Ergebnis,

daß latent oder auch manifest

erheblicher Druck zur

Verselbstandigung

auf sie

ausgeübt

wird

Mitdieser Konstellation istdanneine Art

Doppelbindung

geschaffen,

innerhalb derer die Patientinsich

_angesichts

der

paradoxen

Elternerwartungen

„Du sollst so zu unserer

Verfugung

stehen, wie wir Dich brauchen" und „Du sollst

selbständig

sein" nur falsch verhalten kann

(Watzlawick

et

al, 1974) DieSituation istlerntheoretischso zu interpretie¬ ren, daß es zu den Verhaltensklassen „fremdbestimmt

autonom" keine

_{systematischen}

_{Verstarkerkontingenzen}

gibt,

daß die Patientin also fur beide Verhaltensweisen

unsystematisch

bestraft wird, diesisteine Situation,die der

Erzeugung experimenteller

Neurosennichtunähnlichist.

Insolchen Situationen

gibt

esfur diePatientin zwei

_Mög¬

lichkeiten der

_{Angstreduktion}

Sie kann„klein bleiben"mit

der

_Folge,

daß sie einen

Kampf

_gegen die Zeitund die kör¬

perliche

Entwicklung

fuhren muß

_(phobische

_Reaktion), oder sie kann „erwachsen werden" und sich den damit

verbundenen Erfordernissen wie

Selbstbestimmung,

Unab¬

hängigkeit

und Selbstkontrolle aussetzen, wozu ihr

jedoch

wesentliche

_{Voraussetzungen}

fehlen

_{(coping-Reaktion).}

Diese

_{Möglichkeiten}

werden hier umder

größeren

Klarheit

willen als Alternativen

_dargestellt,

_spielen

aber vermutlich bei

_jeder

anorektisehen Reaktion mit unterschiedlicher

Gewichtung

eine Rolle

(Schafer

und Schwarz 1974).

Bei der

_phobischen

Reaktion steht die

_Angst

vor dem

Lrwachsenwerden im

Vordergrund,

die sich teilweiseanden

äußeren Merkmalen der

_Reifung

festmacht. Beieiner „nor¬

malen"

_phobischen

Reaktion wurde die Patientin solche

Rei/situationenvermeiden unddadurch ihre

Angst

reduzie¬

ren Dasie

jedoch

vorihrem_eigenen

_Korper

nicht

weglaufen

kann,

muß sie andere

Strategien

der

Reizvcrmeidung

ent¬

wickeln, namlich das

_Hungern

und die Gewichtsreduktion.

Dieses

_{Vermeidungsverhalten}

hat

_jedoch,

_abgesehen

vonder

Angstreduktion,

auch die positive

Konsequenz,

daß es als

selbstbestimmtes Verhalten

_überhaupt

vorhersehbare Kon¬

sequenzen hat, daß also die Patientin in einer Situation

allgemein

unklarer

_Beziehungen

und

Vcrhaltenskonsequen-zen _positiv erlebt, daß sie Kontrolle uber eine Situation

ausüben kann. Mankann dieses Geschehen also als

_doppelte

Verstärkung

interpretieren Es wird nichtnurder

_Angstreiz

beseitigt,

sondern auch die

Strategie

zur

_Beseitigung

von

Angstreizen

allgemein

verstärkt. Wenndann ein

pathologi¬

scher

_{Hungerzustand}

erreicht_ist, der auch furdiePatientin

bedrohliche und

_{angstauslosende Aspekte hat,}

wird sie

paradoxerweise

auf die

_Strategie

der

_{Angstreduktion}

zurückgreifen,

die am intensivsten und

_{eindeutigsten}

ver¬

stärkt worden _ist, namlich das

_{Hungern (nach}

dem Motto

„mehr-desselben",

Watzlawicku.a. 1974).Somitwäredann ein

pathologischer

Kreislauf

endgültig

geschlossen.

Diezweite

Reaktionsmoghchkeit

wäre zusehen als sozia¬

les Verhaltenim _engerenSinne, das inder

Beziehung

zu der

unmittelbaren

Umgebung

eine _ganz erhebliche Durch¬

schlagskraft

entwickelnkann. Die Patientin ist inder

Regel

konditioniert auf

_{angepaßt-abhangiges}

Verhalten durch liebevolle oder auch aggressive Kontrolle durch die Eltern.

Durch die

_Anpassung

_gewinntsie zwar ein_gewissesMaßan

Sicherheit, sieht dieses

_jedoch

wieder

_bedroht,

wenn mit

zunehmendem Alter der

_{Ablosungsdruck}

hinzukommt.

Wenn sie dann unter zusätzlichen Streß gerat

_(auslosende

Situation)und zunächstmit einernormalen

_{Appetitlosigkeit}

oder aber mit

Diatbemuhungen

im Sinne der ersten Reak¬

tionsweise_{reagiert, wird die}

Familie,

die ihrerseits sensibili¬ siert istfur abweichendes

Verhalten,

alarmiertseinundsich

bemuhen,

das fur die gesamte Familie

angsterzeugende

Verhalten abzustellen. Damit hatte die Patientin einen

Mechanismus,

der ihr_genaudas

sichert,

was sie zuverlieren

glaubte.

Voneinembestimmten Punkt des aktiven

_Hungerns

und zunehmender

_{Essensmanipulation}

ab wird sich

_jedoch

bei den Fltern außer

_Sorgen

_{und positiver}

_Beachtung

auch

Wutuber das

_mampulative

Vethalten der Tochtereinstellen,

womitzwardie

Beachtung

weiterhin

_gesichert

ist, aber das Konfliktklima vetscharft wird. Als positive Konsequenz erlebt diePatientinauchhierbei die

Beachtung

undvorallem

die

_Möglichkeit

der Kontrolle der

_Durchsetzung

_gegen die Eltern.

_Gleichzeitig

wirkt der

_Arger

derEltern

_jedoch

angst¬

auslosend,

was bei ihr wiederum die

Ohnmachtsgefuhle

steigert und im Sinne des sich einschleichenden Circulus

vitiosus dazu

fuhrt,

daß sie die eben

erfolgreich

erprobte

Strategie

zur

Sicherung

von

Beachtung

und

Sorge

mit

größe¬

rerWahrscheinlichkeiteinsetzenwird.

DieGewichtsabnahme derPatientin

_bringt

nundie Eltern

in eine

Doppelbindungssituation,

da sie sowohl durch

liebevolle

_Zuwendung

als auch durch

_{ärgerliche Ablehnung}

oder Kontrolle das

_{pathologische}

Verhalten

verstärkten,

aber auch nicht „nicht

reagieren"

können, da der immer

bedrohlicher werdende Zustand ihrer TochtereineNichtbe¬

achtung

nicht zulaßt. In diesem Stadium der

Entwicklung

beherrscht diePatientindann das Feld.

Dieenorme_Kraft, die die Patientin in diesem Geschehen

aufzubringen

scheint,

um _gegen den _primären Trieb des

Hungers

anzukämpfen,

wird m.E. nur

verstandlich,

wenn

man sichvor

_{Augen fuhrt,}

daß

a) ein sehr potenter Lernmechanismus am Werk ist.

_„Je

schneller der

_Erfolg,

desto starker die

_Verfestigung

der

Verhaltenstendenz",

daß also die

kurzfristige

Angst¬

reduktion bzw. das unmittelbar erlebte soziale

_Erfolgser¬

lebnis der

_{Nahrungsverweigerung}

erheblich starkerwir¬

ken als die

Bedrohungen

in der ferneren

Zukunft,

und

Vandenhoeck&Ruprecht (1980)

HilkaOrte

_{Überlegungen}

zur_{Ar/t-Patient-Beziehung} 245

daß die

_{Nahrungsverweigerung}

deshalb im Laufe der

Zeit selbsteinenstarken

Belohnungscharakter

bekommt,

b)

die Patientin dadurcheine

Verhaltensstrategie

lernt,

mit

der sie auch die durch das Verhalten selbst erzeugten

Angste

und

_{Belastungen bekämpfen}

_kann,

_allerdings

im

SinneeinesCirculus vitiosus, und

c) sie unter einem eklatanten

Mangel

an anderen

Verhal-tenstrategien zur

Angstreduktion

und

Durchsetzung

leidet.

Diese aus so zahlreichen und sich teilweise scheinbar

gegenseitig ausschließenden Motiven heraus verstärkte

rigide

Verhaltenstendenz und die double-bmd-Situation der direkten

_{Bezugsperson,}

also auch des

Therapeuten,

sind _es, die den

_{therapeutischen}

_Zugang

soschwer machen.

Konkreter

gesprochen

gibt

esmeinerAnsichtnach bei der

Anorexia

_{nervosa-Therapie}

vor allem die beiden

folgenden

Schwierigkeiten:

1. DasGesetz desHandelns muß wieder auf den

Therapeu¬

ten

_übergehen,

obwohl er sich zunächst einmal in der

gleichen

hilflosen,

erpreßbaren

Situation wie die Eltern

befindet.

_{Therapeutische}

Methoden,dienurmitliebevol¬

ler

_Zuwendung

odernurmitDruck und Kontrolle arbei¬

ten,werden zumindestin der

Anfangsphase

inder

Regel

nicht

_erfolgreich

sein, da sie leichtin den Circulus vitio¬ sus

hereingeraten.

Am schlimmsten

jedoch

durfte ein

unbedachtes Wechselbad zwischen Druck und Zuwen¬

dung

sein, da die

Manipuherbarkeit

des

Therapeuten

hierbei besonders deutlich zutage tritt.

2. Eine

_„Loschung"

_(im

_{verhaltenstherapeutischen}

_Sinne)

des

_{unangepaßten}

Verhaltens durch

_{Nichtbeachtung}

ist

meines Erachtens nicht

möglich, solange

der

Therapeut

nicht bereit ist, ein ernsthaftes Risiko

einzugehen.

Er

kann also

_ebensowenig

wiedie Eltern „nicht

_reagieren",

diePatientin kann sichimZweifel die

Beachtung

erzwin¬

gen Dies durfte zumindest fur alle die Falle

gelten,

in

denen sich ein anorektischer Circulus vitiosus bereits etabliert hat.

Esistdavon

auszugehen,

daß diePatientinihre innerhalb des familiären Rahmens „bewahrte"

Verhaltensstrategie

auch in der

therapeutischen Beziehung

einsetzen wird. Aus

diesen

_{Überlegungen}

_ergibt

sich,

daß der

_Therapeut

der

Patientin auch auf einer Verhaltensebene

begegnen

muß,

wenn erden Teufelskreis durchbrechen

will,

daßeralso die

therapeutische Beziehung

in besonderer Weise

gestalten

muß. Ich betone das

„auch"

in diesem

Zusammenhang

deshalb,

weil hier der Dissens /wischen den

psychoanalyti¬

schen und den

_{verhaltenstherapeutischen}

Methoden besteht und weil

_gerade

die

_{Verhaltenstherapeuten}

den

_phobischen,

also den

Angst-/Erlebmscharakter

der Anorexia nervosa zu

oft ignoriert

haben,

ebensowiedie

Analytiker

meinesErach¬

tens den Verhaltenscharakter und seine

_{eigenständigen}

Gesetzmäßigkeiten

unterschätzthaben.

Der

_Therapeut

muß also zweierleitun Ermuß einmal die Situation,die

_Beziehungen,

die

_{Verhaltenskonsequenzen}

fur die Patientin

_möglichst

einfach,

klar und durchschaubar

machen,

um so den

therapeutischen

Gegensatz

zu den Ver¬

haltnissenimElternhauszu

schaffen,

undermuß selbsteine

Verhaltensstrategie

entwickeln,

die er der

_Strategie

der

Patientin _{entgegensetzen}

kann,

um im Sinne der Sicherheit

der Patientin die

_Zügel

inderHandzubehalten.Frmuß also

den

_{Doppelbindungstendenzen}

derPatientin eine Artthera¬

peutische Doppelbindung

entgegensetzen und die Situationa

priori so

konstelheren,

daß die Patientin sich im Sinneder

Therapeutenerwartungen „richtig"

verhalten muß

Auf der Verhaltensebene muß der

Therapeut

ihrstruktu¬

rierte Hilfen bei der Gewichtszunahme

_geben,

er muß die

Konsequenzen

der

_{Nahrungsaufnahme}

bzw _Verweigerung deutlich machen und der Patientin dabei einen _gewissen

Spielraum

belassen.Diesist mitHilfe der_operanten

(Beloh

nungs-)

Methoden der

_{Verhaltenstherapie möglich}

_(Otte

u.a. _1978);

gleichzeitig

muß er der

_{Nahrungsverweigerung}

und den oftmals mitihr verbundenen

_{Mampulationsversu}

chen der Patienten den sozialen

_{Durchsetzungscharakter}

dadurch

nehmen,

daßervon

_Anfang

an eine

_{problematische}

Therapienentwicklung

mit weiterem

_{Gewichfsruckgang}

oder zumindest

_Stagnation

als die wahrscheinlichste

Fnt-wicklung

bezeichnet,

und zwar nicht

deshalb,

weil die

Patientin seine „effizienten"

Therapiemethoden

aus Bösar¬

tigkeit

unterlauft,

sondern weil nach seiner

therapeutischen

Erfahrung

all die

_{möglichen negativistischen Erscheinungen}

bei derPatientin zu dem Krankheitsbild

gehören

Er mani¬

puliert

damit die

_Beziehung

nur teilweise

dadurch,

daß er

zweckvoll so offen seine _eigene

therapeutische

Realität mit

allseinen

Befürchtungen

und auch

Verdächtigungen darlegt

Ich

_glaube,

daß dievom

_Therapeuten

von

Anfang

an_geäu¬

ßerte

_Skepsis

uber den Verlaufeiner ansich gut und flexibel

geplanten Therapie

nicht demoralisierend_wirkt,sondern fur beideeine _gewisse Stutze bedeutet,weil sieder Realität der

Anorexianervosa

_Rechnung

_tragt.WenndiePatientindurch

einen relativ

komplikationslosen Therapieverlauf

die _pessi¬

mistischen

_Erwartungen

des

_Therapeuten

_„Lugen

_straft", dann ist dies im Sinne des

Therapieziels.

Wenn

jedoch

die

Therapie

nicht zu funktionieren scheint, so ist es insofern

auch gut, als sich diese

Entwicklung

im Rahmen der Thera¬

peutenerwartungen

bewegt

und nicht deshalb

erfolgt,

weil der

_Therapeut

oderdie

_Therapie

oder

-wie es _ja meistens

von beiden verstanden wird — die Patientin schlecht sind

Von allem

_Anfang

an muß also meines Erachtens uber

mögliche

Mampulationsversuche

der Patientin,wie heimli¬

ches

Erbrechen,

Laxantienabusus, Wassertrinken vor dem

Wiegen

und

_{dergleichen, gesprochen}

werden, ebenso wie

uber

_mögliche

Selbstmordversuche und den _vorzeitigen Abbruch der

_Therapie

durch die Patientin Der

Therapeut

muß sichvon

_Anfang

anklar darübersein, wie eraufsolche

möglichen

Verhaltensweisen der _{Patientin reagieren} wird und dies der_Patientin,und natürlich auch ihren

_Beziehungs¬

personen, mitteilen. In einer so

geklarten Beziehung

wird auch die Sonde viel von ihrem dramatischen

_Vergewalti¬

gungscharakter

verlieren und wieder zu der nüchternen

medizinischen

_{Notwendigkeit}

_werden, als diesie_ja auch zu

betrachten ist. Die

_Ankündigung

der

_{möglichen Schwierig¬}

keiten durch den

_Therapeuten

istnatürlich keine Garantie, daß diese

_{Schwierigkeiten}

nicht auftreten;sie dientinerster

LiniederSicherheitvonPatientinund

Therapeuten,

weil der

mögliche Machtkampf

von beiden verstandenistund damit

derPatientin eine _gewisse

Basissympathie

und ein

Mmdes-maßanverständnisvoller

Zuwendung

seitensdes

_Therapeu¬

ten

_sichert,

daer selbstvondem

_Erfolgszwang

entlastetist.

246 HilkaOtte

_{Überlegungen}

zurArztPatient-Beziehung

Ich mochte hier noch einen _ganz kurzen Exkurs zu der

Doppelbindungssituation

einfugen

Der entscheidende „Vorteil" dererwachsenen Patientin

_gegenüber

dem Thera¬ peuten ist, daß sie im Grunde keinem wirklichen

double-bind unterworfen ist, zu dem außer der

paradoxen

Hand

lungsaufforderung

auch

_gehört,

daß das

„Opfer"

des dou¬ ble bind nicht ausdem Felde

gehen

kann Eine erwachsene

Patientin kann ausdem Felde

gehen,

indemsiedie Station

verlaßt,

zumeist

legitimiert

dadurch, daßsie den

Therapeu

ten zuvor zu einem schlechten, d h bösen oder

unfähigen

Therapeuten, gemacht

hat

Der

_Therapeut

kann sich

_dagegen

natürlich nur sehr

schwach _schützen, er kann a) das Aus

dem-Felde-gehen

dadurch_verhindern, daßerdiePatientindurch harte Sedie

tung quasi außer Gefecht setzt

_(Prinzip

der

„chemischen

Keule") und daßerden Kontaktzuden Eltern uber

längere

Zeiträumenicht

zulaßt,

oderb) er kannvon

Anfang

andas

Weglaufen

derPatientinals eine

mögliche

Formder Beendi¬

gungder

Therapie

offen

ansprechen

Dazumußersich selbst

und seiner Patientin deutlich

machen,

daß seine Methode

auch nicht dem

_Anspruch

nacheine_{omnipotente, d h einzig}

mögliche

Methode ist und daß er sich deshalb nicht unter

Erfolgszwang

setzen und in einen

Machtkampf

hineinma novneren

laßt,

sondern diePatientin im Zweifeltatsächlich

eintach

_gehen

laßt Dabei muß derPatientin natürlich auch klarwerden, daßsiemitdem Abruch der

Therapie

uber den

Essensmachtkampf

auch die anderen

_{Therapieangebote}

im

emotionalen und sozialen Bereich

_aufgeben

mußte

Diesistfur den

_Therapeuten

imZweifelsfalleineaußeror

dentheh

_{schwierige Entscheidung,}

wenn er, bei kritischen

Gewichtsverhaltnissen,

nichtwirklich riskieren

will,

daß die

Patientin _stirbt, so kann er das „Gehenlassen" nur dann

riskieren, wenn

sichergestellt

_ist, daß andere Formen der

Therapie,

die dann in der

Regel

Zwangscharakter

haben,

einsetzen können Auch dies muß der Patientin vorher deutlich sein Eine solche

_Losung

wurde

jedoch

eine sehr

engeKooperation zwischen der

_{psychosomatischen}

undder internistischen Station sowie dem Hausarzt voraussetzen

Ich

_glaube

aber nicht, daß beide Formen der

Anorexie-Therapie

auf ein und derselben Station realisiert werden können, namlich einmal eine

psychothetapeutisch

oder

verhaltenstherapeutisch ausgerichtete Therapie,

die beide zumindest ein Minimum an

Kooperationsbereitschaft

der

Patientin _voraussetzt,und eine

Zwangstherapie,

die zumin

dest am

Anfang

_gegen den erklarten Willen der Patientin

überhaupt

stattfindet

Die

_{Notwendigkeit}

einer

möglichst

klaren und fur beide

durchschaubaren Struktur derPatient

Therapeut Beziehung

und der damit verbundenen

_konsequenten

_Haltung

des

Therapeuten,

die man auch Verläßlichkeit nennen konnte,

darf sich naturlich nicht nur auf die negativen Seiten der

Therapie,

die in der

Regel

mit dem Eßverhalten verbunden

sind, beziehen,sondernmuß den sozial emotionalen Bereich

miteinschließen und somit auch die

_{längerfristigen}

Thera-picziele

bzw

_Perspektiven

Auch hieristes meinesErachtens

nutzlich,

wenn dieseZieleineinzelneüberschaubare Schritte

und Teilbereiche

_gegliedert

werden und die Patientin nicht

mit

_{allgemeinen Vorstellungen}

wie

„Selbstandigwerden"

konfrontiert witd Der Sinn der

_{Gesamttherapie}

und auch

die Erreichbarkeit müssen deutlich werden Ich

denke,

daß

vieles dafür

_spricht,

einenPatienten,derdurcheinZuvielan

unklarer Kontrolle krank

geworden

ist, zunächst nicht mit

einem Zuviel an

Selbstbestimmung

zu

konfrontieren,

son¬

dern das

_{Gleichgewicht}

zwischen Fremd- und Selbstkon¬ trolle

_langsam,

aber durchschaubar zugunsten

größerer

Autonomiezuverschieben Ich habebei_einigen

Anorexiepa-tientinnen

_erlebt,

daßsiesichtrotzaller Widerstände nach

dem

_{verhaltenstherapeutischen}

Plan,

der Aufsicht durch die Schwestern und_sogarnach der Sonde

_{zurückgesehnt}

_haben,

weil ihnen die Aussicht auf Selbstkontrolleso

beängstigend

erschien

Hierin, denke

ich,

liegen

die besonderen Chancen einer

gut durchdachten

Verhaltenstherapie

Summary

Considerations on the

Patient-Therapist-Relationship

in

Connection withIn-Patient Treatment

_of

AnorexiaNervosa

The

_development

of the anorexia nervosa

Syndrome

is

explamed

onthe basis of

family

structure

_theory,

a commu

nication

_theory,

and an

learmng theory

The rejection of

food is understood as a combination of

phobic

and _coping

reactions, arising from a double bmd-situation in the

patient's

family

The difficultiesinthe

therapy

of the

anorec-tic are seen to some extend as a result of a double-bind

Situation onthe part of the

therapist

Some essentialsin the

patient

doctor-relationship

arediscussed

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3000 Hannover 61