5.6 Mindestmengen in der Pankreaschirurgie

Die Fallzahlen des Klinikums Wolfenbüttel (95 PPPD und PD insgesamt in 11 Jahren) zeigen, dass die Prozeduren an der Grenze der Mindestmengen balancieren. Dank Linksresektionen und Pankreatektomien werden die Zahlen knapp erreicht, das liegt aber nur daran, dass die zwei Prozeduren zu den „komplexen Pankreaseingriffen“ angerechnet werden. Im Gegen-satz zu den GBA-Mindestmengen werden die Mindestmengen für DGAV-Zertifizierungen lange nicht erreicht: als Kompetenzzentrum (die erste Stu-fe) ist es erforderlich, 25 Pankreaskopfresektionen im Jahr nachzuweisen.

Die Mindestmengenregelungen sind für alle Krankenhäuser, die mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen dürfen, formal verbindlich. „Wird die erforderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht, dürfen ab dem Jahr des jeweiligen Inkrafttretens der

Tabelle 23: Entwicklung der Mindestmengen im Leistungsbereich „komplexe Pankreaseingriffe“ von 2005 bis 2011. Analyse der DRG-Daten (Peschke 2014).

Aus der Tabelle und demographischen Daten bezüglich der Entwicklung der Epidemiologie des Pankreaskarzinoms kann man annehmen, dass die Jahresfallzahlen steigen und der Anteil an behandelnden Einheiten sinkt.

Das bestätigt auch die Studie von Peschke, besonders bei Pankreaseingriffen. Der Anteil der Einheiten mit Fallzahlen über der Mindestmengenvorgabe ist von 2006 bis 2011 signifikant bei den Pankreaseingriffen von 35,4 % auf 51,3 % gestiegen (Peschke 2014).

Diesen Effekt konnte man bei den Fallzahlen in Wolfenbüttel nicht beobachten. Es wurde kein signifikanter Anstieg der operierten Patienten detektiert. Mit einer Berücksichtigung der Tatsache, dass die Inzidenz des Pankreaskarzinoms statistisch steigt, kann man schlussfolgern, dass sich einige Patienten aus dem Einzugsgebiet in anderen Einheiten behandeln lassen. Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass die

Mindestmengenregelungen in Deutschland – einheitlich gemessen anhand der abrechnenden Einheiten der DRG-Statistik – nur einen geringen Einfluss auf das Versorgungsgeschehen haben. Dies kann daran liegen, dass auf die Einheiten, die unterhalb der Mindestmengenvorgaben liegen, Ausnahmeregelungen anzuwenden sind. Es sind aber auch Schwächen hinsichtlich der Umsetzungskontrollen denkbar.

Die Ergebnisse der Pankreaschirurgie in Wolfenbüttel zeigen, dass die auf 10 Fälle pro Jahr festgelegte Mindestmenge der zu erwartenden Ergebnisqualität entsprechen kann.

6 Zusammenfassung

Pankreaschirurgie gehört zu den anspruchsvollsten Gebieten in der Chi-rurgie und die partielle Pankreatoduodenektomie ist ein Eingriff, den nicht jeder Chirurg in seinem OP-Katalog auflisten kann. Die „Achillesferse“ die-ser Operation ist die Anastomose zwischen Pankreasstumpf und dem Darmtrakt. Auf der Suche nach einer optimalen Anastomose wurden fast 80 verschiedene Varianten bzw. Modifikationen beschrieben, was bestä-tigt, dass es keine ideale Anastomose gibt. Die Zentralisierung der Pan-kreaschirurgie sollte den Patienten mehr Sicherheit durch den positiven Einfluss auf die postoperative Morbidität und Mortalität gewährleisten.

Diese Tendenz spiegelt sich in der Mindestmengenregelung (GBA) sowie auch in den Kriterien für die Anerkennung als Kompetenz-, Referenz- und Exzellenzzentrum (DGAV) wider.

Das Ziel dieser Arbeit ist die Analyse der in Wolfenbüttel in den Jahren 2004 bis 2014 operierten Patientengruppe hinsichtlich OP-Indikationen, postoperativer Morbidität und Mortalität sowie Risikofaktoren für das Pankreaskarzinom und für postoperative Komplikationen. Alle Patienten haben bei der Resektion initial eine transpankreatische Pankreatojeju-nostomie erhalten, die damit auch ausgewertet wird. Anschließend sollte die Frage beantwortet werden, ob die in einem Haus der Grund- und Re-gelversorgung erreichte Ergebnisqualität der zu erwartenden bei der Min-destmengenregelung in der Pankreaschirurgie entspricht.

Methodik: Es erfolgte die retrospektive Auswertung von 95 Patienten, die in den Jahren 2004 bis 2014 im Klinikum Wolfenbüttel eine partielle Pan-kreatoduedenektomie nach Kautsch-Whipple oder Traverso-Longmire er-halten haben. Der Vergleich der Ergebnisse erfolgte mittels zweier aner-kannter High-volume-Zentren und der aktuellen internationalen Literatur.

Kriterien: Partielle Pankreatoduodenektomie mit transpankreatischer Pankreatojejunostomie „End-zu-Seit“ in einem Haus mit geringen OP-Zahlen. Endpunkte: postoperative Pankreasfistel (POPF), Magenentlee-rungsstörung (DGE), Hämorrhagie, Mortalität. Nebenziele: Ein Beitrag zur Diskussion über Mindestmengenregelung, statistische Auswertung der Risikofaktoren für das Pankreaskarzinom und postoperative Komplikatio-nen.

Ergebnisse: Das mediane Patientenalter war mit 72 Jahren höher als in den Vergleichsgruppen aus Freiburg (65,5 Jahre) und Hamburg (65 Jahre).

Die häufigste Indikation für eine Resektion war das Pankreaskarzinom in 54,73% der Fälle (FR: 45,2 %, HH: 60,3 %). Die Operationszeit betrug im Median 263 Min. (FR: 435 Min., HH: 317 Min.), die Pfortaderresektion er-folgte bei 4,2% (FR: 26,1%, HH: k.A.), der durchschnittliche intraoperative Blutverlust betrug 400 ml (FR: k.A., HH: 350 ml), intraoperative Transfusi-onen erfolgten bei 19,5% der Patienten (FR: 27,8%, HH: k.A.), Transfusio-nen von Erythrozytenkonzentraten 1,23 (HH: 1,1-1,4) Einheiten. Die R-1 Resektion wurde bei 8,5% Patienten detektiert (15% der resezierten A-denokarzinome). Die Morbidität betrug: POPF 10,5% (FR: 17%, HH: 22%),

DGE 22,1 % (FR: 59,4%, HH: k.A), Hämorrhagie 3,2 % (FR: 12%, HH: 7,1 %).

Die Mortalität lag bei 2,1 % (FR: 2%, HH: 5%). Risikofaktoren für das Pan-kreaskarzinom waren Diabetes mellitus (p 0,019), weibliches Geschlecht (p 0,028) nicht aber Nikotinkonsum. Risikofaktoren für die POPF waren männliches Geschlecht (p 0,065) und Rauchen (p 0,093), allerdings nicht statistisch signifikant. Die kardiologischen Vorerkrankungen waren nicht relevant für eine POPF.

Fazit: Eine standardisierte transpankreatische Pankreatojejunostomie in modifizierter Matratzentechnik nach Neuhaus in den Händen eines erfah-renen Chirurgen erzielt auch bei niedrigen OP-Zahlen, allerdings unter Einhaltungen der Mindestmengen, in einem Regelversorgungs- Kranken-haus die Kriterien einer sicheren Anastomose. Die Morbidität und Morta-lität sind nicht höher als in der Literatur und in den Zentren. Ein exakter Vergleich zwischen verschiedenen Kliniken ist sehr schwierig und mangels notwendiger Indikatoren und Daten praktisch nicht beurteilbar. Bei nied-rigen jährlichen Fallzahlen sollte man mindestens 80 Eingriffe bezüglich der Mortalität auswerten, um eine statistische Power von 60% zu errei-chen und diese vergleichbar zu maerrei-chen.

Auch bei grenzwertigem Erreichen der Mindestmenge kann eine gute Er-gebnisqualität erreicht werden.

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8 Danksagung

Mein ganz besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. Heinrich Keck für die Bereitstellung des Themas, für die grenzlose Geduld, seine ständige Er-reichbarkeit, kompetente und engagierte Betreuung sowie zügige Korrek-tur meiner Arbeit.

Weiterhin möchte ich mich ganz außerordentlich bei Dr. med. Ekkehart Möbius bedanken für die Motivation und die Hilfe bei dem Aufbau dieser Arbeit.

Frau Xenia Schulz aus der Zentralen Serviceeinheit des Instituts für Medi-zinische Statistik der Universitätsmedizin Göttingen danke ich für die Hilfe bei den statistischen Auswertungen der Daten.

Herrn Dr. med. Michael Meier und Herrn Wolfgang Krumschmidt aus dem Medizincontrolling des Klinikum Wolfenbüttel danke ich herzlich für die Hilfe bei der Datenerhebung aus dem Orbis-System.

Im Dokument Die transpankreatische Pankreatojejunostomie nach partieller Duodenopankreatektomie in einem Haus der Grund- und Regelversorgung. (Seite 67-80)