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5.6 Mindestmengen in der Pankreaschirurgie

Die Fallzahlen des Klinikums Wolfenbüttel (95 PPPD und PD insgesamt in 11 Jahren) zeigen, dass die Prozeduren an der Grenze der Mindestmengen balancieren. Dank Linksresektionen und Pankreatektomien werden die Zahlen knapp erreicht, das liegt aber nur daran, dass die zwei Prozeduren zu den „komplexen Pankreaseingriffen“ angerechnet werden. Im Gegen-satz zu den GBA-Mindestmengen werden die Mindestmengen für DGAV-Zertifizierungen lange nicht erreicht: als Kompetenzzentrum (die erste Stu-fe) ist es erforderlich, 25 Pankreaskopfresektionen im Jahr nachzuweisen.

Die Mindestmengenregelungen sind für alle Krankenhäuser, die mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen dürfen, formal verbindlich. „Wird die erforderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht, dürfen ab dem Jahr des jeweiligen Inkrafttretens der

Tabelle 23: Entwicklung der Mindestmengen im Leistungsbereich „komplexe Pankreaseingriffe“ von 2005 bis 2011. Analyse der DRG-Daten (Peschke 2014).

Aus der Tabelle und demographischen Daten bezüglich der Entwicklung der Epidemiologie des Pankreaskarzinoms kann man annehmen, dass die Jahresfallzahlen steigen und der Anteil an behandelnden Einheiten sinkt.

Das bestätigt auch die Studie von Peschke, besonders bei Pankreaseingriffen. Der Anteil der Einheiten mit Fallzahlen über der Mindestmengenvorgabe ist von 2006 bis 2011 signifikant bei den Pankreaseingriffen von 35,4 % auf 51,3 % gestiegen (Peschke 2014).

Diesen Effekt konnte man bei den Fallzahlen in Wolfenbüttel nicht beobachten. Es wurde kein signifikanter Anstieg der operierten Patienten detektiert. Mit einer Berücksichtigung der Tatsache, dass die Inzidenz des Pankreaskarzinoms statistisch steigt, kann man schlussfolgern, dass sich einige Patienten aus dem Einzugsgebiet in anderen Einheiten behandeln lassen. Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass die

Mindestmengenregelungen in Deutschland – einheitlich gemessen anhand der abrechnenden Einheiten der DRG-Statistik – nur einen geringen Einfluss auf das Versorgungsgeschehen haben. Dies kann daran liegen, dass auf die Einheiten, die unterhalb der Mindestmengenvorgaben liegen, Ausnahmeregelungen anzuwenden sind. Es sind aber auch Schwächen hinsichtlich der Umsetzungskontrollen denkbar.

Die Ergebnisse der Pankreaschirurgie in Wolfenbüttel zeigen, dass die auf 10 Fälle pro Jahr festgelegte Mindestmenge der zu erwartenden Ergebnisqualität entsprechen kann.

6 Zusammenfassung

Pankreaschirurgie gehört zu den anspruchsvollsten Gebieten in der Chi-rurgie und die partielle Pankreatoduodenektomie ist ein Eingriff, den nicht jeder Chirurg in seinem OP-Katalog auflisten kann. Die „Achillesferse“ die-ser Operation ist die Anastomose zwischen Pankreasstumpf und dem Darmtrakt. Auf der Suche nach einer optimalen Anastomose wurden fast 80 verschiedene Varianten bzw. Modifikationen beschrieben, was bestä-tigt, dass es keine ideale Anastomose gibt. Die Zentralisierung der Pan-kreaschirurgie sollte den Patienten mehr Sicherheit durch den positiven Einfluss auf die postoperative Morbidität und Mortalität gewährleisten.

Diese Tendenz spiegelt sich in der Mindestmengenregelung (GBA) sowie auch in den Kriterien für die Anerkennung als Kompetenz-, Referenz- und Exzellenzzentrum (DGAV) wider.

Das Ziel dieser Arbeit ist die Analyse der in Wolfenbüttel in den Jahren 2004 bis 2014 operierten Patientengruppe hinsichtlich OP-Indikationen, postoperativer Morbidität und Mortalität sowie Risikofaktoren für das Pankreaskarzinom und für postoperative Komplikationen. Alle Patienten haben bei der Resektion initial eine transpankreatische Pankreatojeju-nostomie erhalten, die damit auch ausgewertet wird. Anschließend sollte die Frage beantwortet werden, ob die in einem Haus der Grund- und Re-gelversorgung erreichte Ergebnisqualität der zu erwartenden bei der Min-destmengenregelung in der Pankreaschirurgie entspricht.

Methodik: Es erfolgte die retrospektive Auswertung von 95 Patienten, die in den Jahren 2004 bis 2014 im Klinikum Wolfenbüttel eine partielle Pan-kreatoduedenektomie nach Kautsch-Whipple oder Traverso-Longmire er-halten haben. Der Vergleich der Ergebnisse erfolgte mittels zweier aner-kannter High-volume-Zentren und der aktuellen internationalen Literatur.

Kriterien: Partielle Pankreatoduodenektomie mit transpankreatischer Pankreatojejunostomie „End-zu-Seit“ in einem Haus mit geringen OP-Zahlen. Endpunkte: postoperative Pankreasfistel (POPF), Magenentlee-rungsstörung (DGE), Hämorrhagie, Mortalität. Nebenziele: Ein Beitrag zur Diskussion über Mindestmengenregelung, statistische Auswertung der Risikofaktoren für das Pankreaskarzinom und postoperative Komplikatio-nen.

Ergebnisse: Das mediane Patientenalter war mit 72 Jahren höher als in den Vergleichsgruppen aus Freiburg (65,5 Jahre) und Hamburg (65 Jahre).

Die häufigste Indikation für eine Resektion war das Pankreaskarzinom in 54,73% der Fälle (FR: 45,2 %, HH: 60,3 %). Die Operationszeit betrug im Median 263 Min. (FR: 435 Min., HH: 317 Min.), die Pfortaderresektion er-folgte bei 4,2% (FR: 26,1%, HH: k.A.), der durchschnittliche intraoperative Blutverlust betrug 400 ml (FR: k.A., HH: 350 ml), intraoperative Transfusi-onen erfolgten bei 19,5% der Patienten (FR: 27,8%, HH: k.A.), Transfusio-nen von Erythrozytenkonzentraten 1,23 (HH: 1,1-1,4) Einheiten. Die R-1 Resektion wurde bei 8,5% Patienten detektiert (15% der resezierten A-denokarzinome). Die Morbidität betrug: POPF 10,5% (FR: 17%, HH: 22%),

DGE 22,1 % (FR: 59,4%, HH: k.A), Hämorrhagie 3,2 % (FR: 12%, HH: 7,1 %).

Die Mortalität lag bei 2,1 % (FR: 2%, HH: 5%). Risikofaktoren für das Pan-kreaskarzinom waren Diabetes mellitus (p 0,019), weibliches Geschlecht (p 0,028) nicht aber Nikotinkonsum. Risikofaktoren für die POPF waren männliches Geschlecht (p 0,065) und Rauchen (p 0,093), allerdings nicht statistisch signifikant. Die kardiologischen Vorerkrankungen waren nicht relevant für eine POPF.

Fazit: Eine standardisierte transpankreatische Pankreatojejunostomie in modifizierter Matratzentechnik nach Neuhaus in den Händen eines erfah-renen Chirurgen erzielt auch bei niedrigen OP-Zahlen, allerdings unter Einhaltungen der Mindestmengen, in einem Regelversorgungs- Kranken-haus die Kriterien einer sicheren Anastomose. Die Morbidität und Morta-lität sind nicht höher als in der Literatur und in den Zentren. Ein exakter Vergleich zwischen verschiedenen Kliniken ist sehr schwierig und mangels notwendiger Indikatoren und Daten praktisch nicht beurteilbar. Bei nied-rigen jährlichen Fallzahlen sollte man mindestens 80 Eingriffe bezüglich der Mortalität auswerten, um eine statistische Power von 60% zu errei-chen und diese vergleichbar zu maerrei-chen.

Auch bei grenzwertigem Erreichen der Mindestmenge kann eine gute Er-gebnisqualität erreicht werden.

7 Literaturverzeichnis

Alsfasser G, Leicht H, Günster C, Rau BM, Schillinger G, Klar E (2016): Volume-outcome relationship in pancreatic surgery. Br J Surg 103, 136-43

Ansorge C, Strömmer L, Andrén-Sandberg Å, Lundell L, Herrington MK, Segersvärd R (2012). Structured intraoperative assessment of pancreatic gland characteristics in predicting complications after pancreaticoduodenectomy. Br J Surg 99, 1076-82

Aranha GV, Hodul P, Golts E, Oh D, Pickleman J, Creech S (2003): A comparison of pan-creaticogastrostomy and pancreaticojejunostomy following pancreaticoduodenecto-my. J Gastrointest Surg 7, 672-82

Barnes B, Bertz J, Buttmann-Schweiger N, Fiebig J, Jordan S, Kraywinkel K,Niemann H, Nowossadeck E, Poethko-Müller C, Prütz F et al. (2016): Bericht zum Krebsgeschehen in Deutschland 2016, Robert-Koch-Institut, 61-64

Bassi C, Butturini G, Molinari E, Mascetta G, Salvia R, Falconi M, Gumbs A, Pederzoli P (2004): Pancreatic fistula rate after pancreatic resection. The importance of defini-tions. Dig Surg 21, 54-9

Bassi C, Dervenis C, Butturini G, Fingerhut A, Yeo C, Izbicki J, Neoptolemos J, Sarr M, Traverso W, Buchler M (2005): Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery 138 , 8-13

Batignani G, Fratini G, Zuckermann M, Bianchini E, Tonelli F (2005): Comparison of Wirsung-jejunal duct-to-mucosa and dunking technique for pancreatojejunostomy after pancreatoduodenectomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 4 , 455

Berger AC, Howard TJ, Kennedy EP, Sauter PK, Bower-Cherry M, Dutkevitch S, Hyslop T, Schmidt C (2009): Does type of pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenec-tomy decrease rate of pancreatic fistula? A randomized, prospective, dual-institution trial. J Am Coll Surg 208, 738-47

Buia A , Hanisch K (2015): Leserbrief zum "Mindestmengen in der Chirurgie". Chirurg 86, 181-182

Butturini G, Stocken DD, Wente MN, Jeekel H, Klinkenbijl JH, Bakkevold KE, Takada T, Amano H, Dervenis C, Bassi C (2008): Influence of resection margins and treatment on survival in patients with pancreatic cancer: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Surg 143, 75-83

Chandrasegaram MD, Goldstein D, Simes J, Gebski V, Kench JG, Gill AJ, Samra JS, Mer-rett ND, Richardson AJ, Barbour AP (2015): Meta-analysis of radical resection rates and margin assessment in pancreatic cancer. Br J Surg 102, 1459–1472

Chirletti P, Caronna R, Fanello G, Schiratti M, Stagnitti F, Peparini N, Benedetti M, Mar-tino G (2009): Pancreaticojejunostomy with application of fibrinogen/thrombin-coated collagen patch (TachoSil) in Roux-en-Y reconstruction after pancreaticoduodenectomy.

J Gastrointest Surg 13, 1396-8

Chromik AM, Sülberg D, Belyaev O, Uhl W (2011): Anastomosentechniken am Pan-kreas. Chirurg 12, 14-24

Clavien PA (2009): The Clavien-Dindo classification of surgical complications: the five-years experience. Ann Surg 250, 187-96

Connolly MM, Dawson PJ, Michelassi F, Moossa AR, Lowenstein F (1987): Survival in 1001 patients with carcinoma of the pancreas. Ann Surg 206, 366-73

Connor S, Alexakis N, Garden OJ,Leandros E, Bramis J, Wigmore SJ (2005): Metaanaly-sis of the value of somatostatin and its analogues in reducing complications associated with pancreatic surgery. Br J Surg 92, 1059-67

Crist DW, Cameron JL (1992): The current status of Whipple operation for periampul-lary carcinoma. Adv Surgery 25 , 21-49

D'Andrea AA, Costantino V, Sperti C, Pedrazzoli S (1994): Human fibrin sealant in pan-creatic surgery: it is useful in preventing fistulas? A prospective randomized study. Ital J Gastroenterol 26, 283-6.

De Carlis LG, Sguinzi R, Ferla F, Di Sandro S, Dorobantu BM, De Carlis R, Cusumano C, Giacomoni A, Ferrari C (2014): Pancreatoduodenectomy: Risk Factors of Postoperative Pancreatic Fistula. Hepatogastroenterology 61 , 1124-32

Diener MK, Heukaufer C, Schwarzer G, Seiler CM, Antes G, Buchler M, Knaebel HP (2008): Pancreaticoduodenectomy (classic Whipple) versus pylorus-preserving

aticoduodenectomy (pp Whipple) for surgical treatment of periampullary and pancre-atic carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 16(2): CD006053, doi:

10.1002/14651858.CD006053.pub2.

Dindo K (2004): Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 240(2), 205-13

Duffas JP, Suc B, Msika S, Fourtanier G, Muscari F, Hay JM, Fingerhut A, Millat B, Ra-dovanowic A, Fagniez PL (2005): A controlled randomized multicenter trial of pancre-atogastrostomy or pancreatojejunostomy after pancreatoduodenectomy. Am J Surg 189(6):720-9

Gooiker GA, van Gijn W, Wouters MW, Post PN, van de Velde CJ, Tollenaar RA (2011):

Systematic review and meta-analysis of the volume-outcome relationship in pancreatic surgery. Br J Surg 98, 485–494

Greene FL (2003): TNM staging for malignancies of the digestive tract: 2003 changes and beyond. Semin Surg Oncol. 21(1), 23-9

Grobmyer SR, Kooby D, Blumgart LH, Hochwald SN (2010): Novel pancreaticojejunos-tomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. J Am Coll Surg 210, 54-9

Hashimoto Y, Traverso LW (2010): Pancreatic anastomotic failure rate after pancreati-coduodenectomy decreases with microsurgery. J Am Coll Surg 211 , 510-521.

Huang DY, Wang XF, Zhou W, Xin Y, Mou YP, Cai XJ (2008): Polypropylene mesh-reinforced pancreaticojejunostomy for periampullar neoplasm. World J Gastroenterol 13 , 6072-5

Huxley R, Ansary-Moghaddam A, Berrington de Gonzalez A, Barzi F, Woodward M.

(2005): Type-II diabetes and pancreatic cancer: a meta-analysis of 36 studies. Br J Can-cer 92 , 2076-2083

Ibrahim S, Tay KH, Launois B, Ta NC (2006): Triple-layer duct-to-mucosa pancreati-cojejunostomy after pancreaticoduodenectomy. Dig Surg 23 , 296-302

Jähne J (2007): Mindestmengen in der Chirurgie. Chirurg 78 , 987-988

Kahlert C, Büchler MW, Weitz J (2008): Extendierte Lymphknotendissektion und Ge-fäßresektion beim Pankreaskarzinom. Chirurg 79: 1115

Kapoor VK, Sharma A, Behari A, Singh RK (2006): Omental flaps in pancreaticoduode-nectomy. JOP 7 , 608-615

Kausch W (1912): Das Carcinom der Papilla duodeni und seine radikale Entfernung.

Beiträge zur klinischen Chirurgie 78, 439-451

Kennedy EP, Brumbaugh J, Yeo CJ (2010): Reconstruction following the pylorus pre-serving Whipple resection: PJ, HJ, and DJ. J gastrointest Surg 14 , 408-415

Klempnauer J, Ridder GJ, Bektas H, Pichlmayr R (1995): Multivariate Analyse von Prog-nosefaktoren nach Resektion duktaler Pankreaskarzinome. Langenbecks Arch Chir 380, 133-138

Kuroki T, Tajima Y, Kitasato A, Adachi T, Kanematsu T (2011): Stenting versus non-stenting in pancreaticojejunostomy: a prospective study limited to a normal pancreas without fibrosis sorted by using dynamic MRI. Pancreas 40 , 25-9

Kusnierz K, Mrowiec Z, Lampe P (2011): The pancreatojejunostomy after pancre-atoduodenectomy. The review of techniques including our own method of the anas-tomosis. Borgis - Postępy Nauk Medycznych s1 , 51-56

Kusnierz K, Mrowiec S, Lampe P (2015): A Comparison of Two Invagination Techniques for Pancreatojejunostomy after Pancreatoduodenectomy. Gastroenterol Res Pract 894292

Langrehr JM, Bahra M, Jacob D, Glanemann M, Neuhaus P (2005): Prospective ran-domized comparison between a new mattress technique and Cattell (duct-to-mucosa) pancreaticojejunostomy for pancreatic resection. World J Surg 29 ,1111-1119

LaPar DJ, Kron IL, Jones DR, Stukenborg GJ, Kozower BD (2012): Hospital procedure volume should not be used as a measure of surgical quality. Ann Surg 256, 606-15 Lee SE, Yang SH, Jang JY, Kim SW (2007): Pancreatic fistula after pancreaticoduodenec-tomy: a comparison between the two pancreaticojejunostomy methods for approxi-mating the pancreatic parenchyma to the jejunal seromuscular layer: interrupted vs continuous stitches. World J Gastroenterol 13, 5351-6

Li D, Xie K, Wolff R, Abbruzzese JL (2004): Pancreatic cancer. Lancet 363, 1049-1057 Lillemoe KD, Cameron JL, Kim MP, Campbell KA, Sauter PK, Coleman JA, Yeo CJ (2004):

Does fibrin glue sealant decrease the rate of pancreatic fistula after pancreaticoduo-denectomy? Results of a prospective randomized trial. J Gastrointest Surg 8, 766-772 Liu ZM, Yang WJ, Feng YC (2004): One-layer pancreaticojejunostomy for prevention of pancreatic fistulae. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 3, 140-3

Lowenfels AB, Maisonneuve P (2006): Epidemiology and risk factors for pancreatic cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol 20, 197-209

Martin RC, Scoggins CR, Egnatashvili V, Staley CA, McMasters KM, Kooby DA (2009): Arterial and venous resection for pancreatic adenocarcinoma: operative and long-term outcomes. Arch Surg 144(2): 154-9

Michaud DS, Giovannucci E, Willett WC, Colditz GA, Stampfer MJ, Fuchs CS (2001):

Physical activity,obesity, height, and the risk of pancreatic cancer. JAMA 286 , 921-929 Millikan KW, Deziel DJ, Silverstein JC, Kanjo TM, Christein JD, Doolas A, Prinz RA.

(1999): Prognostic factors associated with resectable adenocarcinoma of the head of the pancreas. Am Surg 65, 618-23

Mita K, Ito H, Fukumoto M, Murabayashi R, Koizumi K, Hayashi T, Kikuchi H (2011):

Pancreaticojejunostomy using a fibrin adhesive sealant (TachoComb) for the preven-tion of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. Hepatogastroenterology 58, 187-191

Oettle H, Post S, Neuhaus P, Gellert K, Langrehr J, Ridwelski K, Schramm H, Fahlke J, Zuelke C, Burkart C (2007): Chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA 297, 267-277

Oettle H, Neuhaus P, Hochhaus A, Hartmann JT, Gellert K, Ridwelski K, Niedergeth-mann M, Zülke C, Fahlke J (2013): Adjuvant chemotherapy with gemcitabine and long-term outcomes among patients with resected pancreatic cancer: the CONKO-001 ran-domized trial. JAMA 310, 1473-81

Oida T, Mimatsu K, Kano H, Kawasaki A, Kuboi Y, Fukino N, Kida K, Amano S (2013):

Delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy in diabetes mellitus. ANZ J Surg 83, 973-7

Oussoultzoglou E, Bachellier P, Bigourdan JM, Weber JC, Nakano H, Jaeck D (2004):

Pancreaticogastrostomy decreased relaparotomy caused by pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy compared with pancreaticojejunostomy. Arch Surg 139(3):327-35

Parmar A, Sheffield M, Vargas G, Pitt H, Kilbane M, Hall B, Riall T (2013): Factors asso-ciated with delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy. HPB (Oxford) 15, 763–772

Peschke D, Nimptsch U, Mansky T (2014): Umsetzung der Mindestmengenvorgaben:

Analyse der DRG Daten. Deutsches Ärzteblatt 111, 33-34

Pieper D, Mathes T, Neugebauer E, Eikermann M (2013): State of evidence on the rela-tionship between high-volume hospitals and outcomes in surgery: a systematic review of systematic reviews. J Am Coll Surg 216, 1015-1025

Pieper D, Eikermann M, Mathes T, Prediger E, NeugebauerE (2014): Mindestmengen auf dem Prüfstand. Chirurg 85, 121-124

Poon RT, Fan ST, Lo CM, Ng KK, Yuen WK, Yeung C, Wong J (2007): External drainage of pancreatic duct with a stent to reduce leakage rate of pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized trial. Ann Surg 246, 425-33 Robert Koch-Institut (2003): Surveillance von postoperativen Wundinfektionen in Ein-richtungen für das ambulante Operieren . Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 46, 791-795

Rosso E, Casnedi S, Pessaux P, Oussoultzoglou E, Panaro F, Mahfud M (2009): The role of "fatty pancreas" and of BMI in the occurrence of pancreatic fistula after pancreati-coduodenectomy. J Gastrointest Surg 13, 1845-51

Schlitt HJ, Schmidt U, Simunec D, Jäger M, Aselmann H, Neipp M, Piso P (2002): Mor-bidity and mortality associated with pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy following partial pancreatoduodenectomy. Br J Surg 89(10):1245-51

Schnelldorfer T, Michael G, Sarr MD (2009): Alessandro Codivilla and the First Pancre-atoduodenectomy. Arch Surg 144, 1179-1184

Seufferlein T, Porzner M, Becker T, Budach V, Ceyhan G, Esposito I, Fietkau R, Follmann M, Friess H, Galle P et al. (2013): S3-guideline exocrine pancreatic cancer. Z Gastro-enterol. 51, 1395-1440

Stehr AK: Konventionelle Dissektionsmethoden versus Ultraschalldissektion im Rah-men der Whipple`schen Operation- prospektiv randomisierte Studie. Med. Diss. Ham-burg-Eppendorf 2012

Strobel O, Büchler MW (2015): Pankreaskarzinom. Chirurg 87, 71

Sugiyama M, Suzuki Y, Abe N (2009): Pancreatic duct holder for facilitating duct-to-mucosa pancreatojejunostomy after pancreatoduodenectomy. Am J Surg 197, 18-20 Suzuki S, Kaji S, Koike N (2009): Pancreaticojejunostomy of duct to mucosa anastomo-sis can be performed more safely without than with a stenting tube. Am J Surg 198, 51-54

Suzuki Y, Fujino Y, Tanioka Y, Hiraoka K, Takada M, Ajiki T, Takeyama Y, Ku Y, Kuroda Y.

(2002): Selection of pancreaticojejunostomy techniques according to pancreatic tex-ture and duct size. Arch Surg 137, 1044-1047

Tien YW, Lee PH, Yang Cy,Ho MC,Chiu IF (2005): Risk factors of massive bleeding relat-ed to pancreatic leak after pancreaticoduodenectomy. J Am Coll Surg 201, 554-9 Uzunoglu FG, Stehr A, Fink JA, Vettorazzi E, Koenig A, Gawad KA, Vashist YK, Kutup A, Mann O, Gavazzi F et al. (2012): Ultrasonic dissection versus conventional dissection techniques in pancreatic surgery: a randomized multicentre study. Ann Surg 256(5), 675-9

Van den Broeck A, Sergeant G, Ectors N, Van Steenbergen W, Aerts R, Topal B (2009):

Patterns of recurrence after curative resection of pancreatic ductal adenocarcinoma.

Eur J Surg Oncol 35, 600-4

Van Heek NT, Kuhlmann KF, Scholten RJ, de Castro SM, Busch OR, van Gulik TM, Ober-top H, Gouma DJ (2005): Hospital volume and mortality after pancreatic resection: a systematic review and an evaluation of intervention in the Netherlands. Ann Surg 242, 781–788

Wagner M, Redaelli C, Lietz M, Seiler CA, Friess H, Buchler MW. Curative resection is the single most important factor determining outcome in patients with pancreatic ad-enocarcinoma. Br J Surg 91(5), 586-594

Walker K, Neuburger J, Groene O, Cromwell DA, van der Meulen J (2013): Public re-porting of surgeon outcomes: low numbers of procedures lead to false complacency.

Lancet 382, 1628

Waugh JM , Clagett O (1946): Resection of the duodenum and head of the pancreas for carcinoma; an analysis of thirty cases. Surgery 20, 224-232

Wellner U: Pankreatogastrostomie versus Pankreatikojejunostomie- vergleichende retrospektive Studie zweier rekonstruktiver Operationsverfahren nach partieller Pan-kreatoduodenektomie. Med. Diss. Freiburg 2008

Wenger FA, Jacobi CA, Haubold K, Zieren HU, Müller JM (1999): Gastrointestinal quali-ty of life after duodenopancreatectomy in pancreatic carcinoma. Preliminary results of a prospective randomized study: pancreatoduodenectomy or pylorus-preserving pan-creatoduodenectomy. Chirurg 70(12): 1454-9

Wente MN, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, Izbicki JR, Neoptolemos JP, Padbury RT, Sarr MG, Büchler MW (2007): Delayed gastric emptying (DGE) after pan-creatic surgery: a suggested definition by the International Study Group of Panpan-creatic Surgery (ISGPS). Surgery 142,761-8

Whipple AO, Parsons WB, Mullins C (1935): Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater. Ann Surg 102, 763-767

Winter JM, Cameron JL, Campbell KA, Chang DC, Riall TS, Schulick RD, Choti MA, Cole-man J, Hodgin MB, Sauter PK (2006): Does pancreatic duct stenting decrease the rate of pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy? Results of a prospective randomized trial. Gastrointest Surg 10,1280-1290

Xu B (2015): Braun Enteroenterostomy Following Pancreaticoduodenectomy. Medicine (Baltimore) 94, e1254

Yekebas EF, Bogoevski D, Cataldegirmen G, Kunze C, Marx A, Vashist YK, Schurr PG, Liebl L, Thieltges S, Gawad KA et al. (2008): En bloc vascular resection for locally advanced pancreatic malignancies infiltrating major blood vessels: perioperative outcome and long-term survival in 136 patients. Ann Surg 247(2): 300-9

Yang YL, Xu XP, Wu GQ, Yue SQ, Dou KF (2008): Prevention of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy by modified Child pancreaticojejunostomy. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 7, 426-9

Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, Lillemoe KD, Pitt HA, Talamini MA (1997): Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, and outcomes. Ann Surg 226, 248–257

Z'graggen K, Uhl W, Friess H, Büchler MW (2002): How to do a safe pancreatic anasto-mosis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 9, 733-7

8 Danksagung

Mein ganz besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. Heinrich Keck für die Bereitstellung des Themas, für die grenzlose Geduld, seine ständige Er-reichbarkeit, kompetente und engagierte Betreuung sowie zügige Korrek-tur meiner Arbeit.

Weiterhin möchte ich mich ganz außerordentlich bei Dr. med. Ekkehart Möbius bedanken für die Motivation und die Hilfe bei dem Aufbau dieser Arbeit.

Frau Xenia Schulz aus der Zentralen Serviceeinheit des Instituts für Medi-zinische Statistik der Universitätsmedizin Göttingen danke ich für die Hilfe bei den statistischen Auswertungen der Daten.

Herrn Dr. med. Michael Meier und Herrn Wolfgang Krumschmidt aus dem Medizincontrolling des Klinikum Wolfenbüttel danke ich herzlich für die Hilfe bei der Datenerhebung aus dem Orbis-System.