Erhebungsmethoden

Auf Grund der Vielfalt der untersuchten Elemente und ihren spezifischen Eigenschaften kommen unterschiedliche Methoden zur Anwendung, die qualitative und quantitative Auswertungen ermöglichen. Veränderungen des Systems werden vor allem quantitativ und durch eine zusammenfassende Beschreibung der untersuchten Fachklinik erfasst. Dabei werden einerseits unterschiedliche Elemente mit gleichen Methoden untersucht. Die quantitative Inhaltsanalyse der Leitfadengespräche mit den Patienten und den Mitarbeitern ergibt Vergleichsmöglichkeiten und erschließt Zusammenhänge zwischen diesen Elementen.

Andererseits ergeben sich durch verschiedene Methoden, die auf ein Element angewendet werden, unterschiedliche Perspektiven. So zeigen im Element „Patienten“ substituierte und nicht-substituierte Patienten kaum objektive Unterschiede in Messwerten zur funktionalen Gesundheit oder in anderen hier erhobenen Merkmalen. Im quantifizierten soziometrischen Status, der sich durch „Wahlen“ der Patienten untereinander (s. Kapitel 8) ergibt, finden sich

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jedoch erhebliche Gruppenunterschiede. Die Zusammenhänge zwischen den beobachteten Unterschieden und Veränderungen werden durch die qualitative Auswertung plausibel.

Folgende Erhebungsmethoden werden eingesetzt:

Leitfadengespräche

Leitfadengespräche werden vor allen Dingen eingesetzt, um Hypothesen zu entwickeln, um seltene oder interessante Gruppen zu analysieren, die nur in kleiner Zahl vorhanden sind, sowie generell als Instrument einer qualitativen Sozialforschung (vgl. Schell et al. 2008).

Vorteile von Leitfadengesprächen sind die offene Gesprächsführung und die Erweiterung von Antwortspielräumen. Die Befragung wird auf Basis eines Interviewleitfadens durchgeführt, so dass alle relevanten Themen besprochen werden. Die Ausformulierung und die Reihenfolge der Themenbearbeitung werden vom Interviewer geleistet, um einen möglichst natürlichen Prozess zu ermöglichen. Die Leitfadengespräche werden durch Notizen des Interviewers während der Befragung protokolliert. Ein Nachteil von Leitfadengesprächen ist die Schwierigkeit, einerseits das Kommunikationsverhalten des Befragten zu fördern, andererseits das Informationsinteresse gleichzeitig zu kontrollieren und zu unterdrücken. (vgl. Schell et al.

2008). Hier ermöglichen Leitfadengespräche vor allem die Durchführung einer großen Anzahl von Interviews, die einer ähnlichen Struktur folgen. Die Datenmenge wird durch die Struktur des Leitfaden und die Form der Datenerfassung reduziert. Die Interviews können dann sowohl mit der quantitativen Inhaltsanalyse als auch qualitativ ausgewertet werden. Die quantitative Analyse erlaubt die Identifizierung von Kategorien, mit denen das untersuchte Element beschrieben und Veränderungen zwischen den Messzeitpunkten auch quantitativ sichtbar gemacht und gegebenenfalls auf statistische Signifikanz überprüft werden können

Narrativ-episodisches Interview

Bei dem narrativen episodischen Interview berichtet der Interviewte frei und möglichst ausführlich von seinen Eindrücken, Erlebnissen, Sichtweisen, Erfahrungen, Emotionen, Gedanken etc. zu einem nur grob vorgegebenen Thema. In diesem Fall ist die Vorgabe eine Reflexion über den Therapieprozess und die Bedeutung der Substitutionsbehandlung für den Therapieprozess. Alle narrativen Interviews werden auf Tonband mitgeschnitten und anschließend verschriftlicht. Die narrativen Interviews werden mit den substituierten Patienten geführt. Ihre subjektive Sicht auf die Behandlung ist von besonderer Bedeutung für die Beantwortung der Frage, ob die Aufnahme von substituierten Patienten mit allen

Veränderungen, die dies für die Fachklinik als Ganzes bedeutet, „eine kontinuierliche Weiterentwicklung des Drogen- und Suchthilfesystems im Interesse der Klienten“ (Barsch 2001, S. 3) darstellt.

Mini-ICF-APP (Mini-ICF-Rating für Aktivitäts- und Partitzipationsstörungen bei psychischen Erkrankungen, vgl. Linden et al. 2009).

Das Mini-ICF-Rating für Aktivitäts- und Partizipationsstörungen bei psychischen Erkrankungen wurde in Anlehnung an die internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit und das „Groningen Social Disabilities Schedule II, GSDS-II“ (vgl. WHO, 1987) entwickelt (vgl. Linden et al., 2009). Mit dem Mini-ICF-APP wird ein Fremdbeurteilungsinstrument zur Beschreibung und Quantifizierung von Fähigkeitsstörungen bei psychischen Störungen im Übergang von der Psychopathologie zur Teilhabestörung vorgelegt. Es soll vor allen Dingen bei Erwachsenen mit psychischen Störungen im Bereich der Rehabilitation, Psychiatrie, Psychosomatik und Sozialmedizin Anwendung finden, also auch bei Drogenabhängigen in einer stationären Fachklinik. Mit dem Mini-ICF-APP wird die Komponente „Aktivitäten und Partizipation“ der ICF abgebildet. Ausdrücklich wird die Eignung zur Veränderungsmessung z. B. in Form von Pre- und Postmessung im Rahmen einer Therapieverlaufskontrolle herausgestellt. Dabei wird eine fünfstufige Rating-Skala auf folgende Fähigkeiten angewendet:

1. Fähigkeit zur Anpassung an Regeln und Routinen 2. Fähigkeit zur Planung und Strukturierung von Aufgaben 3. Flexibilität und Umstellungsfähigkeit

4. Fähigkeit zur Anwendung fachlicher Kompetenzen 5. Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit

6. Durchhaltefähigkeit

7. Selbstbehauptungsfähigkeit 8. Kontaktfähigkeit zu Dritten 9. Gruppenfähigkeit

10. Fähigkeit zu familiären bzw. intimen Beziehungen 11. Fähigkeit zu Spontanaktivitäten

12. Fähigkeit zur Selbstpflege 13. Verkehrsfähigkeit

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Das Mini-ICF-APP ist auch als Eilverfahren entwickelt worden, um neue, fähigkeitsorientiertere Behandlungsansätze zu fördern, indem Fähigkeitsstörungen explizit bei der Therapiezielbestimmung berücksichtigt werden. Die Behandlung kann dann darauf abgestellt werden (vgl. Linden et al. 2009). In diesem Fall werden die Ergebnisse der Messungen jedoch nicht in die Behandlungen einbezogen, sondern das Mini-ICF-APP wird ausschließlich als Instrument zur Quantifizierung von Fähigkeitsstörungen eingesetzt. Mit einer Pre- und Postmessung werden Veränderungen erfasst. Für die vorliegende Arbeit ist das Mini-ICF-APP als Instrument geeignet, weil es sich in seiner Differenziertheit und Kürze der Anwendung und in seiner guten Handhabbarkeit von anderen Verfahren unterscheidet.

Außerdem können bei der Urteilsbildung ausdrücklich alle verfügbaren Informationen berücksichtigt werden, d. h. anamnestische und ggf. fremdanamnestische Angaben, Ergebnisse aus Mitarbeiterbesprechungen und Fallkonferenzen, eigene und fremde Untersuchungen, Beobachtungen im Alltag usw. können in die Beurteilung einfließen.

Bei der Auswertung ist die Betrachtung einzelner Dimensionen ebenso möglich wie eine zusammenfassende Einschätzung der Fähigkeitsstörungen durch einer Summenbildung über alle 13 Items im Sinne eines Globalwertes. Die Ankerdefinitionen, Ratinganweisungen und der Ratingbogen finden sich im Anhang.

Auf weitere Fragebögen, Leistungs- oder klinische Testungen wird verzichtet, da es Hinweise gibt, dass eine Reihe von Verfahren der Testdiagnostik nur eingeschränkt in der Rehabilitation von Drogenabhängigen bzw. beim Klientel in der untersuchten Fachklinik einsetzbar sind³¹.

31 Poy (2010) untersuchte die Lebenszufriedenheit, soziale Unterstützung, psychische Belastung und Zurückweisungsempfindlichkeit bei Drogenabhängigen mit verschiedenen standardisierten Instrumenten, u. a.

auch in der Fachklinik F42. Dabei kamen der Fragebogen zur Lebenszufriedenheit (Fahrenberg et al. 2000), die Kurzform des Fragebogens zur sozialen Unterstützung (Fydrich et al. 2009), die Kurzform der Symptom Checkliste (Klaghofer und Brähler 2008) und das Rejection Sensitivity Questionnaire (Staebler et al. 2010) sowie ein von Poy selbst entwickelter demografischer Fragebogen zum Einsatz. Die Ergebnisse entsprachen den Hypothesen: Drogenabhängige weisen eine geringere Lebenszufriedenheit, geringere soziale Unterstützung, höhere psychische Belastung und höhere Zurückweisungsempfindlichkeit als die Normalbevölkerung auf.

Allerdings sind die Unterschiede zur Normalbevölkerung gering. Deutlich war eine starke Tendenz der untersuchten Patienten, die Fragebögen zur Selbstdarstellung zu nutzen und zu funktionalisieren. Es ist zu überlegen, ob nicht die Umstände des Drogenkonsums und die des „Lebens auf der Szene“ dazu führen, dass Fragen nicht naiv oder realistisch auf den Fragegegenstand bezogen beantwortet werden, sondern eher im Hinblick auf fantasierte oder tatsächliche Konsequenzen, in aller Regel mit der Tendenz sich selbst „normaler“

zu präsentieren.

Netzwerkanalyse/Soziometrie

Die Netzwerkanalyse ist eine Forschungsstrategie, „deren Anliegen in der Beschreibung und Erklärung von sozialen Beziehungen und daraus resultierenden Handlungen besteht“ (Schell et al. 2008, S. 258). Sie ist damit ein Mittel, die Interaktionen zwischen den Elementen bzw.

zwischen den einzelnen Beteiligten innerhalb der Elemente darzustellen.

Netzwerke sind oft nicht klar voneinander abzugrenzen. Grundsätzlich ist auch hier davon auszugehen, dass alle Patienten und alle Mitarbeiter der Fachklinik in irgendeiner Art und Weise miteinander interagieren und Beziehungen zueinander eingehen. Hier werden zur Reduktion der Interaktionen beispielhaft die Interaktionen zwischen den substituierten und nicht-substituierten Patienten untersucht. Durch die Untergliederung der Fachklinik in Bezugsgruppen ergibt sich für die vorliegende Arbeit eine günstige Ausgangssituation. Die Bezugsgruppen haben einen engen organisatorischen und inhaltlich-therapeutischen Zusammenhalt. Der strukturbeschreibende Ansatz der Netzwerkanalyse macht in der Regel nur Sinn, wenn alle Einheiten eines Netzwerks auch als Informanten zur Verfügung stehen (vgl. Schell et al. 2008). Auch dies ist für die vorliegende Arbeit der Fall.

„Der Begründer der Netzwerkanalyse ist Jakob Moreno“ (Schnegg 2010, S. 23). Moreno entwickelte die Soziometrie³² und formulierte das sogenannte erste soziometrische Gesetz das feststellt, dass die Beziehungen in einem sozialen Netzwerk offensichtlich anderen Gesetzmäßigkeiten als der Normalverteilung gehorchen. Die Erhebung der Beziehungen zwischen den definierten Mitgliedern einer sozialen Gruppe geschieht anhand von relativ einfachen Fragen, die von allen Personen einer Gruppe zu beantworten sind. Dabei geht es im Wesentlichen um die Bevorzugung und Ablehnung anderer Gruppenmitglieder. Die Antworten werden in eine Soziomatrix übertragen, die mit verschiedenen mathematischen Operationen ausgewertet werden kann. So lassen sich aus der Anzahl der erhaltenen

„Wahlen“ verschiedene soziometrische Indizes ermitteln³³.

32 Die Soziometrie dient dazu, Beziehungen zwischen Mitgliedern einer Gruppe in einer so genannten Soziomatrix zu erfassen. Damit kann ein Soziogramm graphisch dargestellt und dann mit unterschiedlichen Kennzahlen analysiert werden. Die Kennzahlen werden mit Formeln berechnet, z. B. Status eines Einzelnen, soziales Integrationsmaß etc. (vgl. Moreno 1996).

33 Für einen Überblick über praktische Anwendungsmöglichkeiten (vgl. Dollase 1973). Für ein praktisches Beispiel zur Therapieevaluation (vgl. Remmert 1991). Für umfangreiche, zum Teil weit über die eigentliche Soziometrie hinausgehende Anwendungen (vgl. Stegbauer und Häußling 2010) dar. Zum Überblick über die Bedeutung von sozialen Netzwerken in der Rehabilitation und im Gesundheitswesen (vgl. Kardorff 2010). Zur Operationalisierung von Begriffen wie „soziale Unterstützung“ und „soziales Netzwerk“ (vgl.

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Hier geschieht Darstellung der Beziehungen zwischen substituierte und nicht-substituierten Patienten anhand von zwei Schlüsselfragen innerhalb einer Bezugsgruppe mit soziometrischen Methoden. Die aus den sozialen Beziehungen der Patienten untereinander resultierenden Handlungen sind im Rahmen einer Gruppentherapie relevant. Die gefundene Gleichrangigkeit oder die gefundenen Unterschiede im soziometrischen Status der Patienten untereinander werden in Bezug zu den Ergebnissen der narrativen Interviews und Leitfadengespräche und zu den objektiven Unterschieden zwischen den Patientengruppen (substituierte vs. nicht-substituierte) gesetzt. Hierdurch sollen Interaktionen zwischen den in den Leitfadengesprächen erhobenen Einstellungen der nichtsubstituierten Patienten und den Therapieverläufen der substituierten Patienten deutlich werden.

Erfahrungsberichte

Die Eindrücke bei Besuchen, Interviews und die gegebenenfalls zur Verfügung gestellten schriftlichen Materialien der untersuchten Fachkliniken werden jeweils in Erfahrungsberichten zusammengefasst dargestellt und zur besseren Übersichtlichkeit und Vergleichbarkeit zusätzlich tabellarisch abgebildet. Durch die erhobenen Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen den Einrichtungen lassen sich Rückschlüsse auf günstige und ungünstige Rahmenbedingungen für die Substitution in der Rehabilitation ziehen und darauf, welche Kernprozesse durch die Aufnahme von substituierten Patienten beeinflusst werden.

Gleichförmigkeiten lassen sich in kontextgebundenen Regeln abbilden, die aus den Erfahrungsberichten durch Vergleiche abgeleitet werden können. Auswirkungen auf die Elemente „Patienten“ und „Mitarbeiter“, die in anderen Kliniken durch die Aufnahme von substituierten Patienten beobachtet wurden, können mit den Auswirkungen in der hier untersuchten Fachklinik verglichen werden. Dadurch können die Auswirkungen der Einführung von Substitutionstherapie in der untersuchten Klinik von Auswirkungen anderer in den Untersuchungszeitraum fallender Veränderungen unterschieden werden.

Quantitative und Qualitative Datenauswertung

Im Rahmen der soziometrischen Erhebungen werden für jeden Patienten Indizes aus der Summe der empfangenen positiven und negativen Wahlen errechnet. Diese Indizes dienen als Maß für den „Status“ des Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt innerhalb seiner Bezugsgruppe.

Während der Leitfragengespräche werden von Mitarbeitern und Patienten Einschätzungen zu zwei Skalen abgegeben. In der einen Skala wird das Verhältnis von Vor- und Nachteilen relativ zueinander bezogen auf hundert Prozent eingeschätzt. In der anderen Skala wird zwischen 0 (völlige Ablehnung) bis 10 (völlige Zustimmung) ein Wert zur Frage abgegeben, inwieweit als Patient oder Mitarbeiter die Aufnahme von substituierten Patienten in der Fachklinik begrüßt bzw. den Aufbau eines solchen Konzeptes für richtig hält. Diese Skalen werden mit einfachen mathematischen Operationen (z. B. Bildung des Mittelwertes) ausgewertet.

Der Mini-ICF-APP wird entsprechend der Vorgaben von Baron et al. (2009) ausgewertet. Die erhobenen numerischen Werte sind ein Maß für die „funktionale Gesundheit“ der Patienten.

Die erhaltenen Werte sind mit einfachen mathematischen Mitteln zwischen verschiedenen Patientengruppen und verschiedenen Messzeitpunkten zu vergleichen. Darüber hinaus werden weitere statistische Daten der Patientengruppen (Länge der Abhängigkeit, Anzahl weiterer rehabilitationsrelevanter Diagnosen usw.) ausgewertet. Die Ergebnisse der Leitfadengesprächen mit den Mitarbeitern und Patienten der Einrichtung werden einer quantitative Inhaltsanalyse unterzogen, dabei werden die Antworten in den relevanten Kategorien zu verschiedenen Messzeiträumen gezählt. Die quantitativen Maße belegen Veränderungen, sagen aber nur wenig über die gegenseitige Beeinflussung der Elemente des Systems aus und erlauben kaum eine Identifizierung möglicher Kausalzusammenhänge.

Hierfür werden deshalb qualitative Datenauswertungen vorgenommen. Die durchgeführten episodisch-narrativen Interviews werden mit der Methode der qualitativen Inhaltsanalyse ausgewertet. Dabei wird überwiegend die zusammenfassende Inhaltsanalyse gewählt. „Bei der systematischen zusammenfassenden Inhaltsanalyse wird das Allgemeinheitsniveau des Materials vereinheitlicht und schrittweise höher gesetzt“ (Mayring 2002, S. 95). Zuerst erfolgt eine Paraphrasierung, in der alle nicht-inhaltstragenden Textbestandteile gestrichen werden und inhaltstragende Textteile auf eine einheitliche Sprachebene gebracht werden.

In einer zweiten Phase werden die Gegenstände der Paraphrasen neu formuliert, so dass eine definierte Abstraktionsebene erreicht wird. In einer ersten Reduktionsphase werden bedeutungsgleiche Paraphrasen gestrichen, zentrale inhaltstragende Paraphrasen werden beibehalten. In einer zweiten Reduktionsphase werden ähnliche Paraphrasen

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zusammengefasst. Dieses schrittweise Vorgehen wird auch für die qualitativen Inhaltsanalyse der Leitfadengespräche mit Patienten und Mitarbeitern der Fachklinik gewählt.