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Erhebungsbogen für Gesundheitsfachberufe

Ausfülldatum:

Patienten-Nummer

Bitte hier Etikett aufkleben!

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Development of ICF Core Sets for VI BITTE BEACHTEN SIE FOLGENDES:

x Bitte benutzen Sie zum Ausfüllen der Erhebungsbögen einen Kugelschreiber.

x Beantworten Sie bitte alle Fragen.

x Bitte schreiben Sie in Druckbuchstaben.

x Falls Ihnen ein Fehler beim Ausfüllen unterlaufen ist, streichen Sie diesen wie unten durch und notieren Sie anschließend die richtige Antwort.

Beispiel:

Ja Nein

x Wenn Sie ein Datum angeben, füllen Sie bitte so viele Zellen wie möglich aus.

Beispiel:

x Î Kategorien mit Pfeil: Bei diesen Kategorien sollte die Information von dem/der Patient/in eingeholt werden, bevor diese ICF Kategorie beurteilt wird.

2 1 0 9 1 9 5 0

T M J

0 9 1 9 5 0

T M J

1 9 5 0

T M J

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Development of ICF Core Sets for VI

Einschlusskriterien

Ja Nein

x ICD-Diagnose für Sehbehinderung (Visual Impairment) mit einem Visus von

0,3 und weniger (nach den WHO-Kriterien). ...

x Alter ≥ 18 ...

x Die/der Patientin/Patient wurde über die Ziele und Gründe der Studie

aufgeklärt und diese wurden von der/dem Patientin/en verstanden. ...

x Es liegt eine unterschriebene Einverständniserklärung der/des Patientin/en vor. ..

Angaben zur Berufstätigkeit der Gesundheitsfachkraft

Bitte geben Sie in den folgenden Zeilen Ihre aktuelle Berufsbezeichnung an:

Arzt / Ärztin ...

Anderes: ...

Die/Der Patient/in ist derzeit:

ambulant ...

in der Tagesklinik ...

stationär ...

Wenn Patient/in in Tagesklinik oder stationär ist, bitte das Aufnahmedatum angeben:

T M J

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Development of ICF Core Sets for VI Soziodemografische Angaben

Geburtsdatum:

nicht bekannt

T M J

Geschlecht: männlich weiblich

Derzeitiger Familienstand (bitte das am ehesten zutreffende ankreuzen):

ledig/nie verheiratet ... geschieden ...

derzeit verheiratet ... verwitwet ...

getrennt lebend ... Lebensgemeinschaft ...

nicht bekannt ...

Derzeitige Lebenssituation:

Lebt der/die Patient/in alleine? Ja Nein nicht bekannt

Höchster Schulabschluss (abgeschlossene Schulbildung):

keine formale Schulbildung ... höhere Schule abgeschlossen ...

weniger als Hauptschule ... (Fach-)Hochschule abgeschlossen ....

Hauptschule abgeschlossen ... postgraduierter Abschluss ...

Mittelschule abgeschlossen ... nicht bekannt ...

Jahre der offiziellen Bildung*: ____________________ nicht bekannt

*Grundschule, Hauptschule/Gymnasium/Realschule, Lehre, (Fach)Hochschule

Derzeitige Tätigkeit:

Bezahlte Arbeit ... Hausfrau/Hausmann ...

Selbstständigkeit ... Rentner ...

Nicht bezahlte Arbeit ... Erwerbslosigkeit

(z.B. Ehrenamt) ... (gesundheitlicher Grund) ...

Erwerbslosigkeit ... Student ...

(anderer Grund) ... nicht bekannt ...

Anderes ...

(bitte angeben)_______________________

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Krankheitsspezifische Angaben

Erstdiagnose Visual Impairment Datum Erstdiagnose:

T M J nicht bekannt

Sehschärfe re.

li.

Form der Visual Impairment

Geringere Sehbehinderung 0,3 0,1.. ...

Mittlere Sehbehinderung 0,1 – 0,05.. ...

Hochgradige Sehbehinderung 0.05 0,02 ...

Blindheit 0,02 ...

nicht bekannt ...

Vorbehandlungen

Intravitreale anti-VEGF_Therapie (Avastin, Macugen, Lucentis)………

Intravitreale Steroid-Injektion (Triamcinolon)……….

Photodynamische Therapie (PDT)...

Cataract- Operation………

Pars plana Vitrektomie (ppV)………..……

Kombinierte Operation (Cataract-OP mit ppV)……….

Trabekulektomie……….

Laserkoagulation………

Andere_____________________________________________________________

___________________________________________________________________

Häufigkeit stationärer Behandlungen (inkl. Rehabilitationseinrichtungen) aufgrund von VI 0 ...

1 ...

2 ...

3 ...

4 ...

5t ...

nicht bekannt ...

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Development of ICF Core Sets for VI

Medizinische Diagnosen

Hauptdiagnose(n): Diagnose(n), die ursächlich mit der Erkrankung zusammenhängen, für die das ICF Core Set entwickelt werden soll.

Nebendiagnosen sind weitere Diagnosen, die nicht ursächlich mit der Erkrankung, für die das ICF Core Set entwickelt werden soll, in Zusammenhang stehen.

Liste der ICD10 Gruppen diagnose Haupt- diagnose

Neben-Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten Neubildungen

Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe sowie bestimmte Störungen mit Beteiligung des Immunsystems

Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Psychische und Verhaltensstörungen

Krankheiten des Nervensystems

Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes Krankheiten des Kreislaufsystems

Krankheiten des Atmungssystems Krankheiten des Verdauungssystems Krankheiten der Haut und der Unterhaut

Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Krankheiten des Urogenitalsystems

Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett

Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und Chromosomenanomalien Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind

Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität

Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen

Sonstiges (bitte kurz beschreiben)

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Development of ICF Core Sets for VI BEEINTRÄCHTIGUNG DER KÖRPERFUNKTIONEN

Bitte bewerten Sie das Ausmaß der Schädigung der auf den folgenden Seiten aufgelisteten KÖRPERFUNKTIONEN der/des Patientin/en unter Berücksichtigung aller erhobenen anamnestischen und diagnostischen Informationen. Zusätzliche Informationen sind durch direkte Beobachtung und Befragung der/s Patientin/en oder der Angehörigen der/s Patientin/en zu erheben.

Körperfunktionen sind die physiologischen Funktionen von Körpersystemen (einschließlich psychische Funktionen).

Schädigungen sind Beeinträchtigungen einer Körperfunktion im Sinn einer wesentlichen Abweichung oder eines Verlustes.

Mittels folgender Skala ist das Ausmaß der Schädigungen der Körperfunktionen zu beurteilen.

0 Keine Schädigung heißt, dass die Person kein Problem hat

1 Leichte Schädigung heißt, dass ein Problem weniger als 25% der Zeit mit einer Intensität vorliegt, die die Person tolerieren kann und das in den letzten 30 Tagen selten auftrat

2 mäßige Schädigung heißt, dass ein Problem weniger als 50% der Zeit mit einer Intensität vorliegt, die die Person in ihrer täglichen Lebensführung stört und das in den letzten 30 Tagen gelegentlich auftrat

3 erhebliche Schädigung heißt, dass ein Problem mehr als 50% der Zeit mit einer Intensität vorliegt, die die tägliche Lebensführung der Person teilweise unterbricht und das in den letzten 30 Tagen häufig auftrat

4 vollständige Schädigung heißt, dass ein Problem mehr als 95% der Zeit mit einer Intensität vorliegt, die die tägliche Lebensführung der Person vollständig unterbricht und das täglich in den letzten 30 Tagen auftrat

8 Nicht spezifiziert heißt, dass die Informationen unzureichend sind, um einen Schweregrad anzugeben

9 Nicht anwendbar heißt, dass die Angabe eines Kodes unangebracht ist (z.B. b650 Menstruationsfunktionen bei Frauen in der Prämenstruationsphase oder Post-Menopause) C Comorbidität heißt, das beurteilte Problem ist ausschließlich auf die Komorbidität zurückzuführen,

nicht auf die Visual Impairment

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Unterstrichene Kategorien sind Kategorien der Extended Checklist

Keine Schädigung Leichte Schädigung Mäßige Schädigung Erhebliche Schädigung Vollsndige Schädigung Nicht spezifiziert Nicht anwendbar Schädigung bedingt durch Komorbidität

b1 MENTALE FUNKTIONEN

b110 Funktionen des Bewusstseins

Allgemeine mentale Funktionen, die die bewusste Wahrnehmung und

Wachheit einschließlich Klarheit und Kontinuität des Wachheitszustand betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b114 Funktionen der Orientierung

Allgemeine mentale Funktionen, die Selbstwahrnehmung, Ich-Bewusstsein und realistische Wahrnehmung anderer Personen sowie der Zeit und der Umgebung betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b117 Funktionen der Intelligenz

Allgemeine mentale Funktionen, die erfordelich sind, die verschiedenen mentalen Funktionen einschließlich aller kognitiven Funktionen zu verstehen und konstruktiv zu integrieren sowie diese über die gesamte Lebensdauer hinweg fortzuentwickeln

0 1 2 3 4 8 9 C

b126

Î

Funktionen von Temperament und Persönlichkeit

Allgemeine mentale Funktionen, die das anlagebedingte Naturell einer Person betreffen, individuell auf Situationen zu reagieren, einschließlich der psychischen Charakteristika, die eine Person von einer anderen unterscheiden

0 1 2 3 4 8 9 C

b130 Funktionen der psychischen Energie und des Antriebs Allgemeine mentale Funktionen, die physiologische und psychologische Vorgänge betreffen, welche bei einer Person ein nachhaltiges Streben nach Befriedigung bestimmter Bedürfnisse und die Verfolgung allgemeiner Ziele verursachen

0 1 2 3 4 8 9 C

b1301 Motivation

mentale Funktionen, die sich in einem Anreiz zu handeln und in einer bewussten oder unbewussten Antriebskraft zu Handlungen äußern

0 1 2 3 4 8 9 C

b134 Funktionen des Schlafes

Allgemeine mentale Funktionen, die sich in einer periodischen, reversiblen und selektiven physischen und mentalen Loslösung von der unmittelbaren Umgebung äußern, und die von

charakteristischen physiologischen Veränderungen begleitet sind

0 1 2 3 4 8 9 C

b140 Funktionen der Aufmerksamkeit

Spezifische mentale Funktionen, welche die Fokussierung auf einen externen Reiz oder auf innere Vorgänge für eine geforderte Zeitspanne betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b144 Funktionen des Gedächtnisses

Spezifische mentale Funktionen, welche die adäquate Registrierung, die Speicherung und den Abruf von Informationen betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b152 Emotionale Funktionen

Spezifische mentale Funktionen, die im Zusammenhang mit Gefühlen und den affektiven Komponenten von

Bewusstseinsprozessen stehen

0 1 2 3 4 8 9 C

b156 Funktionen der Wahrnehmung

Spezifische mentale Funktionen, welche die Erkennung und Interpretation sensorischer Reize betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b160 Funktionen des Denkens

Spezifische mentale Funktionen, die im Zusammenhang mit dem formalen und inhaltlichen Ablauf des Denkens stehen

0 1 2 3 4 8 9 C

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Development of ICF Core Sets for VI

Unterstrichene Kategorien sind Kategorien der Extended Checklist

Keine Schädigung Leichte Schädigung Mäßige Schädigung Erhebliche Schädigung Vollsndige Schädigung Nicht spezifiziert Nicht anwendbar Schädigung bedingt durch Komorbidität b164 Höhere kognitive Funktionen

Spezifische mentale Funktionen, die insbesondere von den Frontal-lappen des Gehirns abhängen, einschließlich komplexe

zielgerichtete Verhaltensweisen wie Entscheidungen treffen, abstrakt denken sowie einen Plan aufstellen und durchführen, mentale Flexibilität, sowie entscheiden, welche Verhaltensweisen unter welchen Umständen angemessen sind (häufig „exekutive Funktionen“ genannt)

0 1 2 3 4 8 9 C

b167 Kognitiv-sprachliche Funktionen

Spezifische mentale Funktionen, die das Erkennen und Verwenden von Zeichen, Symbolen und anderen Teilbereichen einer Sprache betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b2 SINNESFUNKTIONEN UND SCHMERZ

b210

Î Funktionen des Sehens (Sehsinn)

Sinnesfunktionen bezüglich der Wahrnehmung von Licht sowie von Form, Größe, Gestalt und Farbe des visuellen Reizes

0 1 2 3 4 8 9 C

b2100 Die Sehschärfe (Visus) betreffende Funktionen

Sehfunktionen, die die beidäugige (binokulare) und einäugige (monokulare) Wahrnehmung von Formen und Konturen im Nah- und Fernbereich betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b21000 Binokulare (beidäugige) Sehschärfe in der Ferne Sehfunktionen, die die Wahrnehmung von Größe, Form und Kontur eines entfernten Objektes mit beiden Augen betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b21002 Sehschärfe im Nahbereich bei beidäugigem (binokularem) Sehen

Sehfunktionen, die die Wahrnehmung von Größe, Form und Kontur eines nahen Objektes mit beiden Augen betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b2101 Das Gesichtsfeld betreffende Funktionen

Sehfunktionen, die sich auf den gesamten Bereich, der mit fixiertem Blick gesehen werden kann, beziehen

0 1 2 3 4 8 9 C

b2102 Qualität des Sehvermögens

Sehfunktionen, die an Lichtempfindung, Farbsehvermögen, Kontrastempfindung und allgemeiner Bildqualität beteiligt sind

0 1 2 3 4 8 9 C

b21020 Lichtempfindung (Lichtsinn)

Sehfunktionen, die die Wahrnehmung einer geringen Lichtintensität (Helligkeitsminimun) und eines minimalen Helligkeitskontrasts (Kontrastschwelle) betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b21022 Kontrastempfindung

Sehfunktionen, die die Unterscheidung eines Objekts vom Hintergrund mit der geringsten Leuchtdichte, die dafür erforderlich ist, betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b215 Funktionen von Strukturen, die in Verbindung mit dem Auge stehen

Funktion der Strukturen im Auge und um das Auge herum, die das Sehen ermöglichen

0 1 2 3 4 8 9 C

b220 Mit dem Auge und angrenzenden Strukturen verbundene Empfindungen

Empfindungen vom Augenermüdung, von trockenen, juckenden

Augen oder änhliche Gefühle

0 1 2 3 4 8 9 C

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Unterstrichene Kategorien sind Kategorien der Extended Checklist

Keine Schädigung Leichte Schädigung Mäßige Schädigung Erhebliche Schädigung Vollsndige Schädigung Nicht spezifiziert Nicht anwendbar Schädigung bedingt durch Komorbidität b230 Funktionen des Hörens (Hörsinn)

Sinnesfunktionen bezüglich der Wahrnehmung von Tönen oder Geräuschen und der Unterscheidung von deren Herkunftsort, Tonhöhe, Lautstärke und Qualität

0 1 2 3 4 8 9 C

b235 Vestibuläre Funktionen

Sinnesfunktionen des Innenohrs, die Lage, Gleichgewicht und Bewegung betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b240 Mit dem Hör- und vestibulären Funktionen verbundene Empfindungen

Schwindelgefühl, Gefühl des Fallens, Ohrgeräusche (Tinnitus) und Schwindel (Vertigo)

0 1 2 3 4 8 9 C

b260

Die Propriozeption betreffende funktionen

Sinnesfunktionen, die die Wahrnehmung der Position der einzelnenKörperteile in Relation zum Körper betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b265 Funktionen des Tastens (Tastsinn)

Sinnesfunktionen, die das Erkennen von Oberflächen sowie deren Beschaffenheit oder Qualität betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b280 Schmerz

Empfinden eines unangenehmen Gefühls, das mögliche oder tatsächliche Schäden einer Körperstruktur anzeigt

0 1 2 3 4 8 9 C

b3 STIMM-UND SPRECHFUNKTIONEN

b310 Funktionen der Stimme

Funktionen, welche die Bildung verschiedener Laute während der Luftpassage durch den Kehlkopf betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b4 FUNKTIONEN DES KARDIOVASKULÄREN,

HÄMATOLOGISCHEN, IMMUN- UND ATMUNGSSYSTEMS b410 Herzfunktionen

Pumpfunktionen des Herzens zur Sicherstellung der Blutzufuhr zum Körper mit adäquatem oder erforderlichem Volumen und Druck

0 1 2 3 4 8 9 C

b415 Blutgefäßfunktionen

Funktionen, die den Bluttransport durch den Körper betreffen 0 1 2 3 4 8 9 C b420 Blutdruckfunktionen

Funktionen, welche die Aufrechterhaltung des arteriellen Blutdrucks betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b430 Funktionen des hämatologischen Systems Funktionen, welche die Blutbildung, den Sauerstoff- und Metaboliten-Transport sowie die Blutgerinnung betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b435 Funktionen des Immunsystems

Schutzfunktionen des Körpers mittels spezifischer oder unspezifischer Immunantwort gegen Fremdsubstanzen, einschließlich Infektionen

0 1 2 3 4 8 9 C

b440 Atmungsfunktionen

Funktionen, die Inspiration, Gasaustausch zwischen Luft und Blut sowie Exspiration betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b455 Funktionen der kardiorespiratorischen Belastbarkeit Funktionen, welche die Kapazität des respiratorischen und kardiovaskulären Systems zur Erbringung von Ausdauerleistungen betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b460 Mit dem kardiovaskulären und Atmungssystem verbundene Empfindungen

Empfindungen wie bei Aussetzen des Herzschlages, Herzklopfen, Kurzatmigkeit

0 1 2 3 4 8 9 C

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Unterstrichene Kategorien sind Kategorien der Extended Checklist

Keine Schädigung Leichte Schädigung Mäßige Schädigung Erhebliche Schädigung Vollsndige Schädigung Nicht spezifiziert Nicht anwendbar Schädigung bedingt durch Komorbidität

b5 FUNKTIONEN DES VERDAUUNGS-, DES STOFFWECHSEL- UND DES ENDOKRINEN SYSTEMS

b515 Verdauungsfunktionen

Funktionen, die den Transport von Speisen durch den Verdauungskanal, die Aufschlüsselung und Absorption von Nährstoffen betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b525 Defäkationsfunktionen

Funktionen, welche die Ausscheidung von Schlacken und unverdauten Speisen als Stuhl betreffen sowie entsprechende Funktionen

0 1 2 3 4 8 9 C

b530 Funktionen der Aufrechterhaltung des Körpergewichts Funktionen, die das Aufrechterhalten eines angemessenen Körpergewichts einschließlich Gewichtszunahme während der Körperentwicklung betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b535 Mit dem Verdauungssystem verbundene Empfindungen Empfindungen, die durch Essen, Trinken und entsprechende Verdauungsfunktionen entstehen

0 1 2 3 4 8 9 C

b540 Allgemeine Stoffwechselfunktionen

Funktionen, die die Regulierung der notwendigen

Nahrungsbausteine wie Kohlenhydrate, Eiweiße und Fette sowie deren Umwandlung in Energie betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b545 Funktionen des Wasser-, Mineral- und Elektrolythaushaltes Funktionen, die die Regulation von Wasser, Mineralien und Elektrolyten im Körper betreffen

...0 1 2 3 4 8 9 C

b555 Funktionen der endokrinen Drüsen

Funktionen, welche die Produktion und Regulation der

Hormonspiegel im Körper einschließlich zyklischer Veränderungen betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b6 FUNKTIONEN DES UROGENITAL- UND REPRODUKTIVEN SYSTEMS

b620 Miktionsfunktionen

Funktionen, welche die Beförderung des Urins aus der Harnblase nach außen betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b640 Sexuelle Funktionen

Mentale und physische Funktionen, die mit dem

Geschlechtsakt einschließlich der Stadien der Erregung, des Vorspiels, des Orgasmus und der Entspannung im Zusammenhang stehen

0 1 2 3 4 8 9 C

b7 NEUROMUSKULOSKELETALE UND

BEWEGUNGSBEZOGENE FUNKTIONEN b710 Funktionen der Gelenkbeweglichkeit

Funktionen, die den Bewegungsumfang und die Leichtigkeit des Bewegungsablaufes betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b730 Funktionen der Muskelkraft

Funktionen, die im Zusammenhang mit der Kontraktionskraft eines Muskels oder von Muskelgruppen stehen

0 1 2 3 4 8 9 C

b735 Funktionen des Muskeltonus

Funktionen, die im Zusammenhang mit dem Ruhetonus der Muskeln und dem Widerstand bei passiver Bewegung stehen

0 1 2 3 4 8 9 C

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Development of ICF Core Sets for VI

Unterstrichene Kategorien sind Kategorien der Extended Checklist

Keine Schädigung Leichte Schädigung Mäßige Schädigung Erhebliche Scdigung Vollsndige Scdigung Nicht spezifiziert Nicht anwendbar Scdigung bedingt durch Komorbidität b765 Funktionen der unwillkürliche Bewegungen

Funktionen, welche die unbeabsichtigten, nicht- oder halbzweckgerichteten unfreiwilligen Kontraktionen von Muskeln oder Muskelgruppen betreffen

0 1 2 3 4 8 9 C

b780 Mit den Funktionen der Muskeln und der Bewegung im Zusammenhang stehende Empfindungen

Empfindungen, die mit den Muskeln oder Muskelgruppen des Körpers und ihren Bewegungen verbunden sind

0 1 2 3 4 8 9 C

b8 FUNKTIONEN DER HAUT UND DER HAUTANHANGSGEBILDE 0 1 2 3 4 8 9 C

Zusätzliche relevante* KÖRPERFUNKTIONEN:

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

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__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

* Relevant im Sinne von notwendig, um die Funktionsfähigkeit und Behinderung umfassend zu beschreiben.

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Development of ICF Core Sets for VI

BEEINTRÄCHTIUNG DER KÖRPERSTRUKTUREN

Bitte bewerten Sie das Ausmaß der Schädigung der unten aufgelisteten KÖRPERSTRUKTUREN der/des Patientin/en unter Berücksichtigung aller erhobenen anamnestischen und diagnostischen Informationen.

Körperstrukturen sind anatomische Teile des Körpers, wie Organe, Gliedmaßen und ihre Bestandteile.

Schädigungen sind Beeinträchtigungen der Struktur im Sinn einer wesentlichen Abweichung oder eines Verlustes.

Mittels folgender Skala ist das Ausmaß der Schädigungen der Körperstrukturen zu beurteilen.

0 Keine Schädigung heißt, dass die Person kein Problem hat

1 Leichte Schädigung heißt, dass ein Problem weniger als 25% der Zeit mit einer Intensität vorliegt, die die Person tolerieren kann und das in den letzten 30 Tagen selten auftrat

2 mäßige Schädigung heißt, dass ein Problem weniger als 50% der Zeit mit einer Intensität vorliegt, die die Person in ihrer täglichen Lebensführung stört und das in den letzten 30 Tagen gelegentlich auftrat

3 erhebliche Schädigung heißt, dass ein Problem mehr als 50% der Zeit mit einer Intensität vorliegt, die die tägliche Lebensführung der Person teilweise unterbricht und das in den letzten 30 Tagen häufig auftrat

4 vollständige Schädigung heißt, dass ein Problem mehr als 95% der Zeit mit einer Intensität vorliegt, die die tägliche Lebensführung der Person vollständig unterbricht und das täglich in den letzten 30 Tagen auftrat

8 Nicht spezifiziert heißt, dass die Informationen unzureichend sind, um einen Schweregrad anzugeben

9 Nicht anwendbar heißt, dass die Angabe eines Kodes unangebracht ist (z.B. die Kategorie s6301 Gebärmutter ist bei Patienten nicht anwendbar, sondern nur bei Patientinnen)

C Comorbidität heißt, die beurteilte Schädigung ist ausschließlich auf die Komorbidität zurückzuführen, nicht auf die Visual Impairment

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Unterstrichene Kategorien sind Kategorien der Extended Checklist

Keine Schädigung Leichte Schädigung Mäßige Schädigung Erhebliche Schädigung Vollsndige Schädigung Nicht spezifiziert Nicht anwendbar Schädigung bedingt durch Komorbidität

s1 STRUKTUREN DES NERVENSYSTEMS

s110 Struktur des Gehirns 0 1 2 3 4 8 9 C

s120 Struktur des Rückenmarks und mit ihr im Zusammenhang stehende Strukturen

0 1 2 3 4 8 9 C

s2 DAS AUGE, DAS OHR UND MIT DIESEN IN ZUSAMMENHANG STEHENDE STRUKTUREN

s210 Struktur der Augenhöhle (Orbita) 0 1 2 3 4 8 9 C

s220 Struktur des Augapfels (Bulbus) 0 1 2 3 4 8 9 C

s230 Strukturen um das Auge herum 0 1 2 3 4 8 9 C

s240 Struktur des äußeren Ohres 0 1 2 3 4 8 9 C

s250 Struktur des Mittelohres 0 1 2 3 4 8 9 C

s260 Struktur des Innenohres 0 1 2 3 4 8 9 C

s3 STRUKTUREN, DIE AN DER STIMME UND DEM SPRECHEN BETEILIGT SIND

s310 Struktur der Nase 0 1 2 3 4 8 9 C

s320 Struktur des Mundes 0 1 2 3 4 8 9 C

s330 Struktur des Pharynx 0 1 2 3 4 8 9 C

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Unterstrichene Kategorien sind Kategorien der Extended Checklist

Keine Schädigung Leichte Schädigung Mäßige Schädigung Erhebliche Schädigung Vollsndige Schädigung Nicht spezifiziert Nicht anwendbar Schädigung bedingt durch Komorbidität

s4 STRUKTUREN DES KARDIOVASKULÄREN, DES IMMUN- UND DES ATMUNGSSYSTEMS

s410 Struktur des kardiovaskulären Systems 0 1 2 3 4 8 9 C

s420 Struktur des Immunsystems 0 1 2 3 4 8 9 C

s430 Struktur des Atmungssystems 0 1 2 3 4 8 9 C

s5 MIT DEM VERDAUUNGS-, STOFFWECHSEL- UND ENDOKRINEN SYSTEM IN ZUSAMMENHANG STEHENDE STRUKTUREN

s510 Struktur der Speicheldrüsen 0 1 2 3 4 8 9 C

s520 Struktur der Speiseröhre 0 1 2 3 4 8 9 C

s530 Struktur des Magens 0 1 2 3 4 8 9 C

s540 Struktur des Darms 0 1 2 3 4 8 9 C

s550 Struktur der Bauchspeicheldrüse 0 1 2 3 4 8 9 C

s560 Struktur der Leber 0 1 2 3 4 8 9 C

s570 Struktur der Gallenwege 0 1 2 3 4 8 9 C

s580 Struktur der endokrinen Drüsen 0 1 2 3 4 8 9 C

s6 MIT DEM UROGENITAL- UND DEM REPRODUKTIONSSYSTEM IN ZUSAMMENHANG STEHENDE STRUKTUREN

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Unterstrichene Kategorien sind Kategorien der Extended Checklist

Keine Schädigung Leichte Schädigung Mäßige Schädigung Erhebliche Scdigung Vollsndige Scdigung Nicht spezifiziert Nicht anwendbar Scdigung bedingt durch Komorbidität s610 Struktur der ableitenden Harnwege 0 1 2 3 4 8 9 C

s630 Struktur der Geschlechtsorgane 0 1 2 3 4 8 9 C

s7 MIT DER BEWEGUNG IN ZUSAMMENHANG STEHENDE

STRUKTUREN

s710 Struktur der Kopf- und Halsregion 0 1 2 3 4 8 9 C

s720 Struktur der Schulterregion 0 1 2 3 4 8 9 C

s730 Struktur der oberen Extremitäten 0 1 2 3 4 8 9 C

s740 Struktur der Beckenregion 0 1 2 3 4 8 9 C

s750 Struktur der unteren Extremitäten 0 1 2 3 4 8 9 C

s760 Struktur des Rumpfes 0 1 2 3 4 8 9 C

s8 STRUKTUREN DER HAUT UND HAUTANHANGSGEBILDE 0 1 2 3 4 8 9 C

Zusätzliche relevante* KÖRPERSTRUKTUREN:

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__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

* Relevant im Sinne von notwendig, um die Funktionsfähigkeit und Behinderung umfassend zu beschreiben.

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AKTIVITÄTEN & PARTIZIPATION [TEILHABE]

Bitte bewerten Sie das Ausmaß der Beeinträchtigung der auf den folgenden Seiten aufgelisteten Aktivitäts- und Partizipationskategorien [Teilhabe] der/des Patientin/en unter Berücksichtigung aller erhobenen anamnestischen und diagnostischen Informationen. Zusätzliche Informationen sind durch direkte Beobachtung und Befragung der/s Patientin/en oder der Angehörige der/s Patientin/en zu erheben.

Eine Aktivität ist die Durchführung einer Aufgabe oder einer Handlung (Aktion) durch einen Menschen.

Eine Beeinträchtigung der Aktivität ist eine Schwierigkeit oder die Unmöglichkeit, die ein Mensch haben kann, die Aktivität auszuführen.

Partizipation [Teilhabe] ist das Einbezogensein in eine Lebenssituation.

Eine Beeinträchtigung der Partizipation [Teilhabe] ist ein Problem, das ein Mensch in Hinblick auf sein Einbezogensein in Lebenssituationen erleben kann.

Mittels folgender Skala ist das Ausmaß der Beeinträchtigung der Aktivitäts- und Partizipationskategorien zu beurteilen.

0 Keine Beeinträchtigung heißt, dass die Person kein Problem hat

1 Leichte Beeinträchtigung heißt, dass ein Problem weniger als 25% der Zeit mit einer Intensität vorliegt, die die Person tolerieren kann und das in den letzten 30 Tagen selten auftrat 2 mäßige Beeinträchtigung heißt, dass ein Problem weniger als 50% der Zeit mit einer Intensität

vorliegt, die die Person in ihrer täglichen Lebensführung stört und das in den letzten 30 Tagen gelegentlich auftrat

3 erhebliche Beeinträchtigung heißt, dass ein Problem mehr als 50% der Zeit mit einer Intensität vorliegt, die die tägliche Lebensführung der Person teilweise unterbricht und das in den letzten 30 Tagen häufig auftrat

4 vollständige Beeinträchtigung heißt, dass ein Problem mehr als 95% der Zeit mit einer Intensität vorliegt, die die tägliche Lebensführung der Person vollständig unterbricht und das täglich in den letzten 30 Tagen auftrat

8 Nicht spezifiziert heißt, dass die Informationen unzureichend sind, um einen Schweregrad anzugeben

9 Nicht anwendbar heißt, dass die Angabe eines Kodes unangebracht ist (z.B. die Kategorie d760 Familienbeziehungen ist nicht anwendbar, wenn die/der Patientin/Patient keine Familie hat) C Comorbidität heißt, das beurteilte Problem ist ausschließlich auf die Komorbidität zurückzuführen,

nicht auf die Visual Impairment

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Unterstrichene Kategorien sind Kategorien der Extended Checklist

Keine Schädigung Leichte Schädigung Mäßige Schädigung Erhebliche Schädigung Vollsndige Schädigung Nicht spezifiziert Nicht anwendbar Schädigung bedingt durch Komorbidität

d1 LERNEN UND WISSENSANWENDUNG

d110 Zuschauen

Absichtsvoll den Sehsinn zu benutzen, um visuelle Reize wahrzunehmen, wie einer Sportveranstaltung oder dem Spiel von Kindern zuschauen

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d115 Zuhören

Absichtsvoll den Hörsinn zu benutzen, um akustische Reize wahrzunehmen, wie Radio, Musik oder einen Vortrag hören

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d120 Andere bewusste sinnliche Wahrnehmungen

Absichtsvoll andere elementare Sinne zu benutzen, um Reize wahrzunehmen, wie die materielle Struktur tasten und fühlen

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d140 Lesen lernen

Die Fähigkeit zu entwickeln, Geschriebenes (einschließlich Braille) flüssig und richtig zu lesen, wie Zeichen und Buchstaben erkennen, Wörter in richtiger Betonung äußern sowie Wörter und Wendungen verstehen

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d145 Schreiben lernen

Die Fähigkeit zu entwickeln, Symbole zu produzieren, die der Darstellung von Lauten, Wörtern oder Wendungen dienen, um Bedeutungen zu vermitteln (einschließlich schreiben in Braille), wie richtig buchstabieren und die Grammatik korrekt verwenden

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d150 Rechnen lernen

Die Fähigkeit zu entwickeln, mit Zahlen umzugehen sowie einfache und komplexe mathematischen Operationen auszuführen, wie mathematischen Zeichen für Addition und Subtraktion benutzen sowie die richtige mathematische Operation auf ein Problem anwenden

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d155 Sich Fertigkeiten aneignen

Elementare und komplexe Fähigkeiten für integrierte Mengen von Handlungen und Aufgaben zu entwickeln, um die Aneignung einer Fertigkeit anzugehen oder zu Ende zu bringen, wie Werkzeuge handhaben oder Spiele wie Schach spielen

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d163 Denken

Ideen, Konzepte und Vorstellungen - seien sie zielgerichtet oder nicht - zu formulieren und zu handhaben, allein oder mit anderen, wie eine Fiktion entwickeln, ein Theorem beweisen, mit Ideen spielen, Brainstorming betreiben, meditieren, Vor- und Nachteile abwägen, Vermutungen anstellen, überlegen

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d166 Lesen

Aktivitäten im Zusammenhang mit der Erfassung und Interpretation von Texten (z.B. Bücher, Anweisungen oder Zeitungen (auch in Braille) durchzuführen, um allgemeines Wissen oder besondere Informationen zu erlangen

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d170 Schreiben

Symbole oder Sprache zu verwenden oder zu produzieren, um Informationen zu vermitteln, wie schriftliche Aufzeichnungen von Ereignissen oder Ideen produzieren oder einen Brief entwerfen

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d172 Rechnen

Berechnungen unter Anwendung mathematischer Prinzipien durchzuführen, um in Worten beschriebene Probleme zu lösen und die Ergebnisse zu produzieren oder darzustellen, wie die Summe aus drei Zahlen berechnen oder das Ergebnis der Division einer Zahl durch eine andere finden

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