6 Erfahrungen mit Substitutionstherapie in Fachkliniken zur Rehabili- Rehabili-tation von Drogenabhängigen
9.1 Beschreibung und Verlauf
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9 Die substituierten Patienten
In Kapitel 8 wurde gezeigt, dass die substituieren Patienten trotz des nach ihrer Aufnahme erfolgten Abbaus von Vorurteilen bei Mitpatienten und Therapeuten und zum Teil stark positiver Wahrnahme durch die Therapeuten eine abgrenzbare Subgruppe bleiben. Hier werden jetzt die Biografien der substituierten Patienten beschrieben um gegebenenfalls Gemeinsamkeiten außer der Substitution zu identifizieren. Anschließend werden die mit den substituierten Patienten durchgeführten Interviews ausgewertet. Wichtige Themen der substituierten Patienten und ihr subjektives Erleben der Behandlung werden dargestellt.
Name Alter b.
Aufn.
Berufser fahrung
Hafter-fahrung
Entlas sungs-form85
Dauer Abhgk
86
Weitere Diagnosen
ICF Aufn87 .
ICF ICF Entl.
§ 3588
W. 49 J 15 J 2 J Reg. 30 J Depression
Coxathrose
20 13 Nein
C. 42 J 10 J 3 J Abb. 23 J Hep C 18 20 Ja
H. 52 J 11 J 17 J Disz. 35 J HIV
Hep C Bandscheib envorf.
19 12 Ja
S. 30 J 6 J 2 J Reg. 10 J - 14 14 Ja
T. 33 J 4 J 1 J Reg. 12 J - 14 7 Ja
K. 34 J 8 J 4 J Lfd. 16 J Hep. C 16 11 Nein
B. 40 J 8 J 5 J Lfd. 10 J Bandscheib
envorfall, Depression, Restless-leg-Syndr.
18 16 Ja
Tabelle 9.1: Die substituierten Patienten
Herr W.; 49 Jahre
Herr W. nahm seit Oktober 2010 an der Vorbereitungsgruppe für substituierte Patienten teil.
Er hatte nach einer stationäre Behandlung in der Fachklinik F42 vier Jahre abstinent gelebt.
Nach Rückfall folgten eineinhalb Jahre Substitutionstherapie, zunächst mit Methadon, seit Sommer 2010 mit Buprenorphin (Subutex®). Es gab mehrere Entzugsversuche, die letztlich erfolglos waren und viele Rückfälle mit Alkohol und Heroin, zuletzt in der Weihnachtszeit
85 Reg.: Regulär. Abb.: Behandlungsabbruch durch den Patienten. Diss.: Disziplinarisch durch die Fachklinik.
Lfd.: Behandlung läuft noch zum Ende der Datenerhebung.
86 Dauer der Abhängigkeit von Drogen seit Ausprägung eines Abhängigkeitssyndroms nach ICD 10. Bei Herrn
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2010. Herr W. wurde deshalb wieder auf 10 mg Buprenorphin/Tag hoch dosiert, nachdem er vorher schon ambulant bis auf 2 mg herunter dosiert war.
Herr W. wuchs mit zwei Geschwistern bei den Eltern auf. Die familiäre Atmosphäre erlebte er als wenig förderlich und gewalttätig. Die Kinder wurden häufig vom Vater misshandelt.
Herr W. rebellierte gegen Autoritäten und versuchte, eine Identität in Abgrenzung zu
„normalen bürgerlichen“ Lebenswelten zu finden. Drogen wurden ab dem 16. Lebensjahr eingesetzt, um ein mangelndes emotionales Erleben und Gefühle von Wertlosigkeit auszugleichen und um eine eigene Identität und eine Rolle im Leben zu finden. Die Schule und eine Lehre wurden abgebrochen. Mit 19 Jahren wurde Herr W. erstmals inhaftiert. In Haft holte er den Schulabschluss nach und begann mit einem Tischlerlehrgang. Er bemühte sich um Stabilität durch berufliches Engagement, verlor jedoch zunehmend die Kontrolle über den Substanzkonsum, wurde arbeitslos und ab dem 35. Lebensjahr auch obdachlos bis zum Zeitpunkt der ersten Behandlung im Jahr 2003. Danach lebte Herr W. mehrere Jahre abstinent, zuerst in einer Nachsorgewohngemeinschaft, später in einer eigenen Wohnung. Er war durchgehend weiter berufstätig. Im Rahmen einer Betriebsfeier wurde er alkoholrückfällig. Kurze Zeit später konsumierte er erneut Heroin. Entzugsbehandlungen scheiterten und eine dann begonnene Substitutionsbehandlung brachte kaum eine Stabilisierung.
Der Patient konnte die Entwöhnungsbehandlung gut für sich nutzen. Die Abdosierung vom Substitut erfolgt komplett und komplikationslos. Der Patient schloss eine Adaptionsbehandlung an die Entwöhnungsbehandlung an. Die Behandlung war letztlich durch große soziale Ängste des Patienten dominiert, der nur wenig in der Lage war, außerhalb der Fachklinik Kontakte aufzubauen.
Herr C.; 42 Jahre
Herr C. nahm über mehrere Monate an der Vorbereitungsgruppe teil. Während dieser Zeit erfolgte eine Abdosierung auf 30 mg Methadon/Tag.
Herr C. wurde in der Türkei geboren. Seine Kindheit verbrachte er bis zum 12. Lebensjahr bei seinen Großeltern. Seine Eltern lebten als Gastarbeiter in Deutschland. Der Vater war Alkoholiker und gewalttätig, eine positive Beziehung zu seinen Eltern baute er nie auf. Das Fehlen von emotionaler Wärme und ein Mangel an Sicherheit und Wertschätzung ziehen sich
durch Kindheit und Jugend. Ab dem 16. Lebensjahr lebte er vor allem auf der Straße und dort zunehmend in der Drogenszene. Mit 19 Jahren begann er Heroin zu konsumieren, war ab dem 22. Lebensjahr drei Jahre inhaftiert und lebte dann nach der Abschiebung aus Deutschland zehn Jahre in der Türkei. In dieser Zeit wurden kein Heroin, aber exzessiv Alkohol und zunehmend Benzodiazepine und Codein konsumiert. Nach einer Eheschließung kehrte er nach Deutschland zurück. Er fühlte sich überfordert und konsumierte verschiedene Drogen, Alkohol sowie intravenös Heroin. Eine Reihe von Entzugsbehandlungen wurde sämtlich abgebrochen.
Herr C. begann während der Behandlung die Hintergründe seiner Drogenabhängigkeit zu reflektieren. Er zeigte sich allerdings durchgehend stark in seiner Fixierung auf körperliche Symptome gefangen. Er bestand auf einer sehr langsamen Reduktion des Substituts. Häufig äußerte er den Wunsch, das Substitut früher am Tag (sechs Uhr) zu erhalten. Herr C. war nicht in der Lage, sich vom Substitut zu „verabschieden“, und brachte jedes Missempfinden in Zusammenhang mit der Abdosierung. Herr C. brach die Behandlung ab, als die letzte Reduzierung von 10 mg Methadon auf „Null“ bevorstand.
Herr H.; 53 Jahre
Vor der Aufnahme nahm der Patient seit Dezember 2010 an der Vorbereitungsgruppe für substituierte Patienten teil. Die Substitution bestand seit 1992 mit zuletzt 40 mg Methadon/Tag.
Herr H. wurde in Berlin geboren und wuchs bei den Eltern auf. Seinen alkoholabhängigen Vater, der Inhaber einer großen Malerfirma war, beschrieb er als ehrgeizig und sehr streng. Er sei sehr oft von seinem Vater geschlagen worden. Seine Mutter sei eher unscheinbar und zurückhaltend gewesen.
In der Schule fiel ihm das Lernen schwer. Nach der achten Klasse verließ er die Hauptschule.
Im 14. Lebensjahr zog er aus dem elterlichen Haushalt aus. Gleichzeitig begann er mit dem Alkohol- und etwas später mit dem Cannabiskonsum.
Im väterlichen Betrieb absolvierte er eine Lehre als Maler und Lackierer, dabei fühlte er sich oft überfordert. Mit 19 Jahren begann der Heroinkonsum. Zunehmend beging er Straftaten
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denen kein Kontakt besteht, wurden 1982 und 1984 geboren. Wegen eines Tötungsdelikts war er langjährig inhaftiert. Nach der Haftentlassung begab der Patient sich in eine Substitutionsbehandlung. Seit sechs Jahren wurde kein Heroin mehr eingenommen. Täglich konsumierte Herr H. Cannabis und häufig Alkohol. Methadon wurde ca. einmal im Monat intravenös konsumiert.
Bei der Suchtentwicklung des Patienten spielen Modellernen (Alkoholkonsum des Vaters), mangelndes soziales Lernen sowie die frühe Frustration von Grundbedürfnissen nach Anerkennung und Wertschätzung eine Rolle. Herr H. lernte, eigene Wünsche und Bedürfnisse zu unterdrücken und Aufgaben zu vermeiden. Durch Anschluss an Drogen konsumierende Gleichaltrige erfuhr er Anerkennung und Zugehörigkeit. Dies beeinflusste seine Identitätsbildung wesentlich.
Der Patient trat die Therapie sehr motiviert an und suchte sowohl bei Therapeuten als auch bei Mitpatienten Anerkennung. Stärke zeigen und „endlich selbst etwas erreichen“ waren zentrale Themen für den Patienten. Die Auseinandersetzung mit der Identität als einerseits bürgerlich und wohlhabend aufgewachsener, „ordentlicher“ Mensch und der andererseits langjährigen Integration in kriminelle Lebenswelten nahm viel Raum ein. Die Abdosierung verlief scheinbar komplikationslos, allerdings zeigte eine Laborkontrolle des Urins dann einen positiven Wert für Methadonmetaboliten. Herr H. räumte den heimlichen Konsum von Methadon ein. Eine Verlegung in ein Krankenhaus scheiterte. Der Patient brach die Behandlung dort ab, bemühte sich aber sofort um eine erneute Behandlung.
Nach bewilligter Kostenübernahme gelang ihm im November die erneute Aufnahme der Rehabilitation ohne laufende Substitutionsbehandlung.
Herr S.; 30 Jahre
Herr S. besuchte über mehrere Wochen die Vorbereitungsgruppe und wurde mit 40 mg Methadon/Tag aufgenommen.
Herr S. kommt aus Thüringen. Seinen Vater hat er nie kennen gelernt. Er wuchs mit zwei Halbschwestern bei der Mutter auf, die häufig Partnerschaften einging, die durch Streit und Gewalt geprägt waren. Herr S. war erleichtert, als er ab dem 12. Lebensjahr auf Veranlassung des Jugendamts in einer Einrichtung des „Betreuten Wohnen“ leben konnte.
Ab dem 15. Lebensjahr konsumierte er regelmäßig THC. Kokain wurde sporadisch eingenommen. Mit 16 Jahren verließ er das „Betreute Wohnen“ und arbeitete in einer
„Drücker-Kolonne“, später in einem Schlachtbetrieb an der holländischen Grenze. Mit 20 Jahren kehrte er nach Berlin zurück und ging eine kurze Beziehung ein, aus der ein Sohn hervorging. Aus Überforderung habe er ab dem 23. Lebensjahr Heroin konsumiert. Eine weitere Beziehung scheiterte an gegenseitiger Gewalt. Seit 2007 wurden Substitutionstherapien durchgeführt und aus unterschiedlichen Gründen beendet. Der letzte intravenöse Heroinkonsum erfolgte 2008.
Der Therapieverlauf war durch die Selbstunsicherheit und starke Fixierung des Patienten auf körperliche Empfindungen und das Substitut gekennzeichnet. Andere wichtige Therapiethemen, z. B. die weitere Lebensgestaltung und die soziale und berufliche Integration, konnten wenig bearbeitet werden. Herrn S. gelang nur eine sehr langsame Abdosierung, die insgesamt drei Monate dauerte. Zuletzt wurde in 2 mg (entspricht 0,2 ml) Schritten von 8 mg Methadon/Tag (0,8 ml) in vier Wochen auf 0 reduziert. Nach 15 Tagen wurde mit Subutex® (4 mg) die Substitutionsbehandlung wieder aufgenommen. Der Patient zeigte sich erleichtert und konnte sich in der Folge besser mit Themen wie Konflikten mit Mitpatienten und sozialen Fragen beschäftigen. Eine Verhaltensänderung war jedoch kaum zu beobachten, die Auseinandersetzung im Rahmen der Psychotherapie blieb eher oberflächlich.
Der Patient formulierte große Enttäuschung über sich selbst, da er „schwach geworden sei“.
Herr T.; 33 Jahre
Herr T. nahm über mehrere Monate an der Vorbereitungsgruppe teil, eine Kostenübernahme wurde anfangs verweigert bzw. für eine Fachklinik ausgestellt, die dem Patienten nicht geeignet erschien, weil er den Kontakt zu seinem Sohn nicht hätte aufrecht erhalten können.
Seit 2010 wurde eine Substitutionsbehandlung mit Polamidon durchgeführt, zuletzt mit 30 mg Polamidon/Tag. Sporadisch konsumierte der Patient Heroin.
Herr T. wuchs in Berlin als Kind eines heroinabhängigen Vaters auf, der selten arbeitete und sich wenig an der Erziehung beteiligte. Die Mutter war berufstätig und arbeitete 33 Jahre als Monteurin in einer Lampenfirma und kümmerte sich in der übrigen Zeit um Herrn T. und seine zwei Brüder. Herr T. erreichte den Hauptschulabschluss und arbeitete anschließend
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zusammen mit dem Vater und dem jüngeren Bruder. Den Drogenkonsum führte er wesentlich auf das Vorbild des Vaters zurück.
2006 lernte er die Mutter seines Kindes kennen und distanzierte sich von der Drogenszene.
2007 wurde sein Sohn geboren, ab 2008 konsumierte er heimlich Heroin, ab 2009 wieder täglich. Herr T. empfand die Substitutionsbehandlung als wenig hilfreich, befürchtete zunehmenden Beigebrauch und Probleme mit der Partnerin und dem eigenen Sohn.
Die Behandlung war durch die Selbstdisziplin und die Bereitschaft des Patienten gekennzeichnet, Schwierigkeiten auszuhalten. Eigene Aktivitäten, konkrete Verhaltensänderungen oder der Erwerb zusätzlicher Kompetenzen fielen dem Patienten durchgehend schwer. Ein ganz wesentlicher Ansporn stellte der Wunsch dar, dem eigenen Sohn ein anderes Vorbild zu bieten, als er es selbst vom eigenen Vater erlebt hat. Der Patient konzentrierte sich auf die Überwindung des körperlichen Entzuges und verfolgte auch nach der Abdosierung nur sehr vorsichtig weitergehende Ziele.
Frau K.; 34 Jahre
Frau K. war vor der Aufnahme inhaftiert und konnte deshalb die Vorbereitungsgruppe nicht besuchen. Zum ersten Aufnahmetermin, direkt nach der Haftentlassung, erschien sie stark intoxikiert. Eine Aufnahme erfolgte dann mit 60 mg Polamidon®/Tag nach einer Entgiftung vom Beigebrauch.
Frau K. wurde in Stralsund geboren und im Alter von sechs Monaten von ihrer damals 17-jährigen Mutter zur Großmutter gegeben. Die Mutter ist Alkoholikerin, ihren Vater lernte sie nie kennen. Ein vier Jahre jüngerer Halbbruder wuchs bei der Mutter auf. Bis zum 18.
Lebensjahr lebte sie bei ihrer Großmutter, die sehr fürsorglich und beschützend war. Mit Beginn der Pubertät habe sie gehäuft unter Angstzustände mit Panikattacken gelitten. Mit 18 Jahren zog sie aus und begann sogenannte „Partydrogen“ (Entaktogene, Amphetamine, LSD) sowie Alkohol und Benzodiazepine zu konsumieren. Sie lernte einen drogenabhängigen Mann kennen und gebar 1999 ihren ersten Sohn. Während der Schwangerschaft sowie in den ersten Jahren nach der Geburt nahm die Patientin kaum Drogen. Nach dem Ende der Beziehung zum Kindsvater und einer gescheiterten Ausbildung wurden ab 2002 erneut verschiedene Drogen eingenommen. 2004 wurde ihr zweiter Sohn geboren, bis 2007 lebte Frau K. alleine mit ihren Kindern. Wegen durch Frau K. nie näher benannter „Erziehungsprobleme“ wurde das
Sorgerecht für die Kinder durch das Jugendamt dem Kindsvater bzw. der Großmutter zugesprochen, wo die Kinder dann auch lebten. Frau K. begann Heroin nasal zu konsumieren.
Ab 2007 wurde eine Substitutionsbehandlung durchgeführt, jedoch mit hohem Beikonsum, u.
a. ab 2009 mit intravenösem, fast täglichem Heroinkonsum. Frau K. war mehrfach inhaftiert wegen Trunkenheitsfahrten und Diebstählen.
Frau K. zeigte einen ängstlich-vermeidenden Interaktionsstil mit Defiziten im Selbstvertrauen und in sozialen Kompetenzen. Der Therapieverlauf war durch Ängstlichkeit und eine deutliche Funktionalisierung der Abdosierung und der Entzugserscheinungen gekennzeichnet, die häufig herangezogen wurden, um therapeutische Aufgabenstellungen zu vermeiden.
Gleichzeitig legte die Patientin viel Wert darauf, nicht „aufzufallen“ und sich angemessen zu verhalten. Emotionale Probleme und soziale Schwierigkeiten versuchte sie teilweise durch Beziehungen zu Mitpatienten zu vermeiden oder zu lösen.
Herr B.; 40 Jahre
Herr B. besuchte mit viel Engagement die Vorbereitungsgruppe für substituierte Patienten.
Entzugsversuche in Akutkrankenhäusern waren im Vorfeld gescheitert. Bei Aufnahme wurde Herr B. mit 60 mg Polamidon®/Tag substituiert und bekam zusätzlich Antidepressiva (Lyrica®, Trimipramin®).
Herr B. wurde in Berlin geboren. Zusammen mit einem älteren Bruder wuchs er wechselnd bei seiner Mutter und im Heim auf. Im Heim erwarb er den Hauptschulabschluss und absolviert zweieinhalb Jahre eine Ausbildung als Maurer. Einschneidend war der Unfalltod des Bruders 1993. Damals verstärkte sich der im Heim begonnene Cannabiskonsum, zusätzlich wurde massiv Kokain konsumiert. Gleichzeitig wurde der Kontakt zur Mutter intensiver und andere Kontakte aufgegeben. Während einer Haftstrafe begann er im 35.
Lebensjahr den Heroinkonsum. Anschließend lebte Herr B. mit seiner Mutter zusammen, die zunehmend seine Angelegenheiten regelte.
Von Beginn an zeigte der Patient wenig Interesse und Bereitschaft, sich inhaltlich an der Therapie zu beteiligen. Gruppen- und Einzeltherapien wurden vermieden. Der Patient konzentrierte sich auf die Mitbehandlung der somatischen Beschwerden. Eine begleitende Schmerztherapie wurde diskutiert. Eine Abdosierung im Behandlungszeitraum erschien kaum
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9.2 Ergebnisse der qualitativen Auswertung der Interviews mit den substituierten